Diclofenac (Systemic)

Upozornění

Před zahájením léčby tímto lékem zvažte potenciální přínosy a rizika léčby diklofenakem i alternativní terapie. Použijte nejnižší účinnou dávku a nejkratší dobu trvání léčby v souladu s cíli léčby pacienta.

NSAIA (selektivní inhibitory COX-2, prototypové NSAIA) zvyšují riziko závažných nežádoucích kardiovaskulárních trombotických příhod (např. MI, mrtvice) u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním nebo bez něj nebo s rizikovými faktory kardiovaskulárního onemocnění .

Zjištění přehledu observačních studií FDA, metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií a další publikované informace naznačují, že NSAIA mohou zvýšit riziko takových příhod o 10–50 % nebo více, v závislosti na lécích a studované dávky.

Zdá se, že relativní zvýšení rizika je podobné u pacientů s nebo bez známého základního kardiovaskulárního onemocnění nebo rizikových faktorů kardiovaskulárního onemocnění, ale absolutní výskyt závažných kardiovaskulárních trombotických příhod spojených s NSAIA je vyšší u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním nebo rizikovými faktory pro kardiovaskulární onemocnění kvůli jejich zvýšenému výchozímu riziku.

Zvýšené riziko se může objevit brzy (během prvních týdnů) po zahájení léčby a může se zvýšit s vyššími dávkami a delší dobou užívání.

V kontrolovaných studiích bylo během prvních 10–14 dnů po operaci CABG pozorováno zvýšené riziko IM a cévní mozkové příhody u pacientů užívajících selektivní inhibitor COX-2 pro analgezii.

U pacientů užívajících NSAIA po IM bylo pozorováno zvýšené riziko reinfarktu a úmrtí počínaje prvním týdnem léčby.

Zvýšená jednoletá mortalita pozorovaná u pacientů užívajících NSAIA po IM; absolutní míra úmrtnosti se po prvním roce po IM poněkud snížila, ale zvýšené relativní riziko úmrtí přetrvávalo nejméně po další 4 roky.

Některé systematické přehledy kontrolovaných observačních studií a metaanalýzy randomizovaných studií naznačují, že naproxen může být spojen s nižším rizikem kardiovaskulárních trombotických příhod ve srovnání s jinými NSAIA. FDA uvádí, že omezení těchto studií a nepřímá srovnání znemožňují definitivní závěry týkající se relativních rizik NSAIA.

Zjištění z některých metaanalýz a systematických přehledů také naznačují, že kardiovaskulární riziko diklofenaku, zejména při vyšších dávkách (např. ≥150 mg denně), je podobná jako u selektivních inhibitorů COX-2. Některé úřady (např. Health Canada) doporučují, aby systémové dávkování diklofenaku nepřekročilo 100 mg denně (s výjimkou prvního dne léčby dysmenorey). (Viz Dávkování v části Dávkování a způsob podání.)

Používejte NSAIA s opatrností a pečlivým sledováním (např. sledujte rozvoj kardiovaskulárních příhod během léčby, a to i u pacientů bez předchozích kardiovaskulárních příznaků) a při nejnižší účinné dávce pro co nejkratší dobu.

Někteří lékaři naznačují, že může být rozumné vyhnout se užívání NSAIA, kdykoli je to možné, u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Vyhněte se použití u pacientů s nedávným infarktem myokardu, pokud se neočekává, že přínosy terapie převáží riziko rekurentních kardiovaskulárních trombotických příhod; pokud je použit, monitorujte srdeční ischemii. Kontraindikováno při operaci CABG.

Žádný konzistentní důkaz, že současné užívání nízkých dávek aspirinu zmírňuje zvýšené riziko závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod spojených s NSAIA. (Viz Specifická léčiva v části Interakce.)

S varovnými příznaky nebo bez nich se může objevit vážná, někdy fatální, gastrointestinální toxicita (např. krvácení, ulcerace, perforace jícnu, žaludku nebo tenkého či tlustého střeva) .

Riziko gastrointestinálního krvácení se zvýšilo více než desetinásobně u pacientů s anamnézou peptického vředu a/nebo gastrointestinálního krvácení, kteří dostávají NSAIA, ve srovnání s pacienty bez těchto rizikových faktorů.

Další rizikové faktory gastrointestinálního krvácení zahrnují současné užívání perorálních kortikosteroidů, antikoagulancií, aspirinu nebo SSRI; delší trvání terapie NSAIA (krátkodobá terapie však není bez rizika); kouření; užívání alkoholu; vyšší věk; špatný celkový zdravotní stav; a pokročilé onemocnění jater a/nebo koagulopatie.

Většina spontánních hlášení fatálních nepříznivých GI účinků se týká geriatrických nebo oslabených pacientů.

Frekvence vředů horního GI traktu souvisejících s NSAIA, hrubého krvácení nebo perforace je přibližně 1 % u pacientů užívajících NSAIA po dobu 3–6 měsíců a 2–4 ​​% po jednom roce.

Používejte v nejnižší účinné dávce po co nejkratší nezbytnou dobu.

Vyhněte se použití více než jednoho NSAIA současně. (Viz Specifická léčiva v části Interakce.)

Neužívejte NSAIA u pacientů s vyšším rizikem gastrointestinální toxicity, pokud očekávaný přínos nepřeváží zvýšené riziko krvácení; zvážit alternativní terapie u vysoce rizikových pacientů a pacientů s aktivním gastrointestinálním krvácením.

U pacientů s vysokým rizikem komplikací GI ulcerací vyvolaných NSAIA (např. krvácení, perforace) zvažte současné použití misoprostolu; alternativně zvažte současné použití inhibitoru protonové pumpy (např. omeprazol) nebo použití NSAIA, které je selektivním inhibitorem COX-2 (např. celekoxib).

Monitorujte GI ulceraci a krvácení; ještě důkladnější monitorování gastrointestinálního krvácení se doporučuje u pacientů, kteří současně dostávají nízké dávky aspirinu pro srdeční profylaxi.

Pokud existuje podezření na závažnou nepříznivou GI příhodu, okamžitě zahajte hodnocení a přerušte podávání diklofenaku, dokud se nevyloučí závažná GI příhoda.

Další upozornění a opatření

Závažné jaterní reakce (někdy fatální nebo vyžadující transplantaci jater), včetně žloutenky, fulminantní hepatitidy, jaterní nekrózy a jaterního selhání, hlášené vzácně u diklofenaku.

Bylo hlášeno zvýšení ALT nebo AST v séru. V jedné velké, otevřené, kontrolované studii bylo zvýšení ALT/AST pozorováno častěji u diklofenaku než u jiných NSAIA. Zvýšení aminotransferáz bylo také pozorováno častěji u pacientů s osteoartrózou než u pacientů s revmatoidní artritidou. Během klinických studií byly během prvních 2 měsíců léčby diklofenakem pozorovány abnormality testů u 82 % pacientů, u kterých došlo ke značnému zvýšení aminotransferáz.

Retrospektivní populační, případová a kontrolní studie poškození jater vyvolaného léky navrhla současné užívání diklofenaku je spojeno se zvýšeným rizikem poškození jater (upravený poměr šancí 4,1) ve srovnání s neužíváním léku; nálezy také naznačovaly zvýšené riziko u žen ve srovnání s muži a při použití vyšších dávek (≥150 mg) a delší době léčby (>90 dnů).

Sledujte příznaky a/nebo známky naznačující dysfunkci jater. Změřte sérové ​​koncentrace aminotransferáz na začátku a 4–8 týdnů po zahájení léčby; pravidelně sledovat během dlouhodobé léčby.

Používejte v nejnižší účinné dávce po co nejkratší nutnou dobu; používat s opatrností u pacientů užívajících jiné potenciálně hepatotoxické léky (např. paracetamol, některá antibiotika, antikonvulziva).

Pokud abnormální výsledky jaterních testů přetrvávají nebo se zhorší, pokud klinické známky a příznaky odpovídají onemocnění jater, okamžitě přerušte vyvinout, nebo pokud se objeví systémové projevy (např. eozinofilie, vyrážka).

Hlášená hypertenze a zhoršení již existující hypertenze; kterákoli příhoda může přispět ke zvýšenému výskytu kardiovaskulárních příhod. Monitorujte krevní tlak během zahájení léčby diklofenakem a během léčby.

Může se objevit zhoršená odpověď na ACE inhibitory, antagonisty receptoru angiotenzinu II, β-blokátory a některá diuretika. (Viz Specifické léky v části Interakce.)

Hlášené zadržování tekutin a otoky.

NSAIA (selektivní inhibitory COX-2, prototypové NSAIA) mohou zvyšovat morbiditu a mortalitu u pacientů se srdečním selháním.

NSAIA mohou snižovat kardiovaskulární účinky diuretik, ACE inhibitorů nebo antagonistů receptoru angiotenzinu II používaných k léčbě srdečního selhání nebo edému. (Viz Specifická léčiva v části Interakce.)

Výrobce doporučuje vyhnout se použití u pacientů se závažným srdečním selháním, pokud se neočekává, že přínosy terapie převáží riziko zhoršení srdečního selhání; pokud se použije, sledujte, zda se nezhoršuje srdeční selhání.

Někteří odborníci doporučují vyhnout se použití, kdykoli je to možné, u pacientů se sníženou ejekční frakcí levé komory a současnými nebo předchozími příznaky srdečního selhání.

Přímé poškození ledvin, včetně renální papilární nekrózy, hlášené u pacientů dlouhodobě léčených NSAIA.

Potenciál pro zjevnou renální dekompenzaci. Zvýšené riziko renální toxicity u pacientů s renálním nebo jaterním poškozením nebo srdečním selháním, u geriatrických pacientů, u pacientů s objemovou deplecí a u pacientů užívajících diuretika, ACE inhibitor nebo antagonistu receptoru angiotenzinu II. (Viz Porucha funkce ledvin v části Upozornění.)

Upravte vyčerpání tekutin před zahájením léčby diklofenakem; sledovat renální funkce během léčby u pacientů s poruchou ledvin nebo jater, srdečním selháním, dehydratací nebo hypovolémií.

Hyperkalémie hlášená u NSAIA, dokonce i u některých pacientů bez poruchy ledvin; u takových pacientů účinky přisuzované hyporenin-hypoaldosteronovému stavu.

Hlášeny anafylaktické reakce. Okamžitý lékařský zásah a přerušení léčby z důvodu anafylaxe.

Vyhněte se pacientům s aspirinovou triádou (citlivost na aspirin, astma, nosní polypy); u pacientů s astmatem, ale bez známé citlivosti na aspirin. sledovat změny v projevech astmatu.

Potenciálně fatální nebo život ohrožující syndrom multiorgánové hypersenzitivity (tj. léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky [DRESS]) hlášený u pacientů užívajících NSAIA. Klinická prezentace je variabilní, ale typicky zahrnuje eozinofilii, horečku, vyrážku, lymfadenopatii a/nebo otok obličeje, pravděpodobně spojený s postižením jiného orgánového systému (např. hepatitida, nefritida, hematologické abnormality, myokarditida, myositida). Příznaky mohou připomínat příznaky akutní virové infekce. V nepřítomnosti vyrážky mohou být přítomny časné projevy přecitlivělosti (např. horečka, lymfadenopatie). Pokud se objeví známky nebo příznaky DRESS, přerušte podávání diklofenaku a okamžitě pacienta vyhodnoťte.

Hlášeny závažné kožní reakce (např. exfoliativní dermatitida, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza); může nastat bez varování. Přestaňte užívat při prvním výskytu vyrážky nebo jakýchkoli jiných příznaků přecitlivělosti (např. puchýře, horečka, svědění).

Anémie hlášená vzácně. Může být způsobeno okultní nebo hrubou ztrátou krve, zadržováním tekutin nebo neúplně popsaným účinkem na erytropoézu. Pokud se objeví známky nebo příznaky anémie nebo ztráty krve, určete koncentraci hemoglobinu nebo hematokrit.

NSAIA mohou zvýšit riziko krvácení. Pacienti s určitými souběžnými stavy (např. poruchy koagulace) nebo užívající souběžnou léčbu antikoagulancii, protidestičkovými látkami nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu mohou být vystaveni zvýšenému riziku; sledovat takové pacienty kvůli krvácení. (Viz Specifická léčiva v části Interakce.)

Může inhibovat agregaci krevních destiček a prodloužit dobu krvácení.

Nevystavujte ošetřované oblasti přirozenému nebo umělému slunečnímu záření. Lokální aplikace gelových formulací diklofenaku vedla ve studiích na zvířatech k časnému nástupu kožních nádorů souvisejících s ultrafialovým (UV) světlem. Potenciální účinky topického diklofenakového gelu nebo roztoku na kožní reakci na poškození UV zářením u lidí nejsou známy.

Aplikace na neporušenou pokožku může změnit absorpci a snášenlivost; aplikujte pouze na neporušenou pokožku.

Vyhněte se kontaktu s očima a sliznicemi. Pokud dojde ke kontaktu s očima, důkladně je vypláchněte vodou nebo fyziologickým roztokem. Pokud podráždění očí přetrvává déle než 1 hodinu, poraďte se s lékařem.

Zabraňte kontaktu s očima a sliznicemi. Pokud dojde ke kontaktu s očima, důkladně je vypláchněte vodou nebo fyziologickým roztokem. Pokud podráždění očí přetrvává déle než 1 hodinu, poraďte se s lékařem.

Neaplikujte na neporušenou nebo poškozenou pokožku.

Po odstranění jednoho transdermálního systému a před aplikací nového systému by se měl pacient vykoupat nebo osprchovat; transdermální systém by se neměl nosit během koupání nebo sprchování.

Transdermální systémy skladujte a zlikvidujte způsobem, který zabrání náhodné expozici nebo požití dětmi nebo domácími zvířaty.

Nadměrné užívání léků indikovaných k léčbě akutních záchvatů migrény (např. pravidelné užívání NSAIA, agonistů 5-HT1 receptorů, ergotaminu nebo opiátů po dobu ≥ 10 dnů v měsíci) může mít za následek každodenní bolesti hlavy podobné migréně nebo výrazné zvýšení frekvence záchvatů migrény. Může být nezbytná detoxikace, včetně vysazení nadměrně užívaných léků a léčby abstinenčních příznaků (které často zahrnují přechodné zhoršení bolestí hlavy).

Dodržujte obvyklá upozornění, opatření a kontraindikace spojené s misoprostolem terapie, když je diklofenak používán ve fixní kombinaci s misoprostolem.

Neužívejte současně více přípravků obsahujících diklofenak. Současné užívání lokálních lékových forem diklofenaku a perorálních NSAIA může zvýšit riziko nežádoucích účinků. (Viz Specifická léčiva v části Interakce.)

Není náhrada za léčbu kortikosteroidy; není účinný při léčbě adrenální insuficience.

Může maskovat určité známky infekce.

Během dlouhodobého používání pravidelně získávejte CBC a chemický profil.

Specifické populace

Užívání NSAIA během těhotenství přibližně ve 30. týdnu gestace může způsobit předčasné uzavření ductus arteriosus plodu; použití přibližně ve ≥ 20. týdnu těhotenství spojené s fetální renální dysfunkcí vedoucí k oligohydramniu a v některých případech k neonatálnímu poškození ledvin.

Účinky NSAIA na lidský plod během třetího trimestru těhotenství zahrnují prenatální konstrikci ductus arteriosus, trikuspidální inkompetenci a plicní hypertenzi; neuzavření ductus arteriosus během postnatálního období (které může být odolné vůči lékařskému řízení); a degenerativní změny myokardu, dysfunkce krevních destiček s následným krvácením, intrakraniální krvácení, renální dysfunkce nebo renální selhání, renální poškození nebo dysgeneze potenciálně vedoucí k prodlouženému nebo trvalému renálnímu selhání, oligohydramnion, GI krvácení nebo perforace a zvýšené riziko nekrotizující enterokolitidy.

Vyhněte se užívání NSAIA u těhotných žen přibližně ve 30. týdnu těhotenství; pokud je použití nutné mezi 20. a 30. týdnem těhotenství, použijte nejnižší účinnou dávku a nejkratší možnou dobu léčby a zvažte sledování objemu plodové vody pomocí ultrazvukového vyšetření, pokud léčba trvá >48 hodin; pokud se objeví oligohydramnion, vysaďte lék a sledujte podle klinické praxe. (Viz Rady pro pacienty.)

Fetální renální dysfunkce vedoucí k oligohydramniu a v některých případech k neonatálnímu poškození ledvin pozorované v průměru po dnech až týdnech užívání NSAIA matkou; vzácně oligohydramnion pozorovaný již 48 hodin po zahájení NSAIA. Oligohydramnion je často, ale ne vždy, reverzibilní (obvykle během 3–6 dnů) po vysazení NSAIA. Komplikace prodlouženého oligohydramnia mohou zahrnovat kontrakturu končetiny a opožděné dozrávání plic. V omezeném počtu případů se objevila neonatální renální dysfunkce (někdy ireverzibilní) bez oligohydramnia. Někteří novorozenci vyžadují invazivní postupy (např. výměnná transfuze, dialýza). Rovněž byla hlášena úmrtí spojená s neonatálním selháním ledvin. Omezení dostupných údajů (nedostatek kontrolní skupiny; omezené informace týkající se dávkování, trvání a načasování expozice léku; současné užívání jiných léků) znemožňují spolehlivý odhad rizika nepříznivých fetálních a neonatálních výsledků při užívání NSAIA matkou. Dostupné údaje o neonatálních výsledcích obecně zahrnovaly předčasně narozené děti; rozsah, v jakém lze rizika generalizovat na donošené děti, není jistý.

Údaje na zvířatech naznačují důležitou roli prostaglandinů ve vývoji ledvin a vaskulární permeabilitě endometria, implantaci blastocyst a decidualizaci. Ve studiích na zvířatech zvyšovaly inhibitory syntézy prostaglandinů pre- a postimplantační ztráty; také zhoršený vývoj ledvin v klinicky relevantních dávkách.

Diclofenac prochází placentou. Žádný důkaz teratogenity ve studiích na zvířatech; byla však pozorována fetální toxicita (např. snížená hmotnost, růst a přežití).

Účinky diklofenaku na porod a porod nejsou známy. Ve studiích na zvířatech NSAIA, včetně diklofenaku, zvýšily výskyt dystokie, opožděný porod a zvýšený počet mrtvě narozených dětí.

Fixní kombinace diklofenaku a misoprostolu: Kontraindikováno u těhotných žen. Misoprostol vykazuje abortivní aktivitu a může způsobit vážné poškození plodu.

Může být distribuován do mléka; zvážit vývojové a zdravotní přínosy kojení spolu s klinickou potřebou matky diklofenak a případnými nežádoucími účinky léku nebo základního stavu matky na kojené dítě.

NSAIA mohou být spojeny s reverzibilní neplodnost u některých žen. Reverzibilní zpoždění ovulace pozorované v omezených studiích u žen užívajících NSAIA; studie na zvířatech naznačují, že inhibitory syntézy prostaglandinů mohou narušit prostaglandiny zprostředkovanou rupturu folikulů potřebnou pro ovulaci.

Zvažte vysazení NSAIA u žen, které mají potíže s otěhotněním nebo podstupují vyšetření neplodnosti.

Bezpečnost a účinnost u dětí nebyla stanovena.

Dobré výsledky s perorálním diklofenakem dosažené u omezeného počtu dětí ve věku 3–16 let při léčbě juvenilní revmatoidní artritidy† [off-label].

Zvýšené riziko závažných nežádoucích kardiovaskulárních, GI a ledvinových účinků. Fatální nežádoucí GI účinky hlášené častěji u geriatrických pacientů než u mladších dospělých. Pokud očekávané přínosy převáží potenciální rizika, začněte na spodní hranici dávkovacího rozmezí a sledujte nežádoucí účinky.

Diclofenac sodný 1% gel: Žádný podstatný rozdíl v bezpečnosti a účinnosti u jedinců ve věku ≥ 65 let ve srovnání s mladšími jedinci; možnost vyšší citlivosti na léčivo u některých geriatrických jedinců.

Diclofenac sodný 1,5% topický roztok: Nebyly pozorovány žádné rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků související s věkem.

Transdermální systém diklofenak-epolamin: Nedostatečná zkušenost u jedinců ve věku ≥ 65 let ke stanovení, zda geriatričtí pacienti reagují jinak než mladší jedinci.

Perorální roztok diklofenaku draselného: Nedostatečné zkušenosti u jedinců ve věku ≥ 65 let, aby bylo možné určit, zda geriatričtí pacienti reagují jinak než mladší jedinci.

Používejte diklofenak s opatrností kvůli poklesu v závislosti na věku funkce ledvin. Může být užitečné pro sledování funkce ledvin.

Téměř úplně metabolizováno v játrech; může být nutné snížit perorální dávku.

Metabolity se vylučují hlavně ledvinami.

Může urychlit progresi renální dysfunkce u pacientů s již existujícím onemocněním ledvin. Sledujte pacienty s již existujícím onemocněním ledvin, zda nedochází ke zhoršení funkce ledvin.

Nepoužívejte u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin, pokud se neočekává, že přínosy převáží riziko zhoršení funkce ledvin; v případě použití se doporučuje pečlivé sledování funkce ledvin.