Diclofenac (Systemic)

Предупреждения

Прежде чем начинать терапию этим препаратом, рассмотрите потенциальные преимущества и риски терапии диклофенаком, а также альтернативные методы лечения. Используйте наименьшую эффективную дозировку и наименьшую продолжительность терапии, соответствующую целям лечения пациента.

НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2, прототипные НПВП) повышают риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых тромботических событий (например, ИМ, инсульт) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или без них или с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. .

Результаты обзора обсервационных исследований FDA, метаанализа рандомизированных контролируемых исследований и другая опубликованная информация указывают на то, что НПВП могут увеличивать риск таких событий на 10–50 % и более, в зависимости от препарата и препарата. изученных дозах.

Относительное увеличение риска, по-видимому, одинаково у пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний или без них, но абсолютная частота серьезных сердечно-сосудистых тромботических событий, связанных с приемом НПВП, выше у этих пациентов. с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний из-за их повышенного исходного риска.

Повышенный риск может возникнуть на раннем этапе (в течение первых недель) после начала терапии и может увеличиваться при более высоких дозах и длительности применения.

В контролируемых исследованиях повышенный риск ИМ и инсульта наблюдался у пациентов, получающих селективный ингибитор ЦОГ-2 для обезболивания в первые 10–14 дней после операции АКШ.

У пациентов, получающих НПВП. после ИМ повышенный риск повторного инфаркта и смерти наблюдался, начиная с первой недели лечения.

Повышение уровня смертности в течение 1 года наблюдалось у пациентов, получавших НПВП после ИМ; Абсолютный уровень смертности несколько снизился после первого года после ИМ, но повышенный относительный риск смерти сохранялся, по крайней мере, в течение следующих 4 лет.

Некоторые систематические обзоры контролируемых обсервационных исследований и метаанализы рандомизированных исследований показывают, что напроксен может быть связан с более низким риском сердечно-сосудистых тромботических событий по сравнению с другими НПВП. FDA заявляет, что ограничения этих исследований и непрямые сравнения не позволяют сделать окончательные выводы относительно относительных рисков НПВП.

Результаты некоторых метаанализов и систематических обзоров также свидетельствуют о том, что диклофенак имеет сердечно-сосудистый риск, особенно в более высоких дозах (например, ≥150 мг в день), аналогично тому, что наблюдается при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2. Некоторые органы (например, Министерство здравоохранения Канады) рекомендуют, чтобы системная доза диклофенака не превышала 100 мг в день (за исключением первого дня лечения дисменореи). (См. «Дозировка» в разделе «Дозировка и способ применения»).

Применяйте НПВП с осторожностью и под тщательным наблюдением (например, следите за развитием сердечно-сосудистых событий на протяжении всей терапии, даже у пациентов без предшествующих сердечно-сосудистых симптомов) и в минимальной эффективной дозе для лечения. необходимая самая короткая продолжительность.

Некоторые врачи предполагают, что было бы разумно избегать использования НПВП, когда это возможно, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Избегайте применения у пациентов с недавним ИМ, за исключением случаев, когда ожидается, что польза от терапии перевесит риск повторных сердечно-сосудистых тромботических событий; если используется, следите за сердечной ишемией. Противопоказано при проведении АКШ.

Нет убедительных доказательств того, что одновременное применение низких доз аспирина снижает повышенный риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, связанных с приемом НПВП. (См. «Конкретные препараты» в разделе «Взаимодействие»).

Серьезная, иногда смертельная, желудочно-кишечная токсичность (например, кровотечение, изъязвление, перфорация пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки) может возникать с предупредительными симптомами или без них. .

Риск желудочно-кишечных кровотечений увеличивается более чем в десять раз у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе и/или желудочно-кишечных кровотечений, получающих НПВП, по сравнению с пациентами без этих факторов риска.

Другие факторы риска желудочно-кишечного кровотечения включают одновременный прием пероральных кортикостероидов, антикоагулянтов, аспирина или СИОЗС; более длительная терапия НПВП (однако краткосрочная терапия не лишена риска); курение; употребление алкоголя; старший возраст; плохое общее состояние здоровья; и прогрессирующее заболевание печени и/или коагулопатия.

Большинство спонтанных сообщений о фатальных побочных эффектах на желудочно-кишечный тракт касаются пожилых или ослабленных пациентов.

Частота возникновения язв верхних отделов ЖКТ, массивных кровотечений или перфораций, связанных с приемом НПВП, составляет примерно 1% у пациентов, получающих НПВП в течение 3–6 месяцев, и 2–4% в течение одного года.

Используйте в минимальной эффективной дозе в течение минимально необходимого периода времени.

Избегайте использования более одного NSAIA одновременно. (См. «Конкретные препараты» в разделе «Взаимодействие».)

Избегайте использования НПВП у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечной токсичности, за исключением случаев, когда ожидаемая польза перевешивает повышенный риск кровотечения; рассмотреть альтернативные методы лечения у пациентов из группы высокого риска и пациентов с активным желудочно-кишечным кровотечением.

Для пациентов с высоким риском осложнений от язв ЖКТ, вызванных НПВП (например, кровотечение, перфорация), рассмотрите возможность одновременного применения мизопростола; в качестве альтернативы рассмотрите возможность одновременного применения ингибитора протонной помпы (например, омепразола) или применения НПВП, который является селективным ингибитором ЦОГ-2 (например, целекоксиба).

Следите за язвами и кровотечениями в желудочно-кишечном тракте; рекомендуется еще более тщательный мониторинг желудочно-кишечных кровотечений у тех, кто одновременно принимает низкие дозы аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

При подозрении на серьезные нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта немедленно начните обследование и прекратите прием диклофенака до тех пор, пока не будут исключены серьезные нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта.

Другие предупреждения и меры предосторожности

Тяжелые реакции со стороны печени (иногда со смертельным исходом или требующие трансплантации печени), включая желтуху, молниеносный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, редко наблюдались при приеме диклофенака.

Сообщено о повышении уровня АЛТ или АСТ в сыворотке. В одном крупном открытом контролируемом исследовании повышение АЛТ/АСТ наблюдалось чаще при приеме диклофенака, чем при приеме других НПВП. Повышение уровня аминотрансфераз также чаще наблюдалось у пациентов с остеоартритом, чем у пациентов с ревматоидным артритом. В ходе клинических исследований отклонения в тестах наблюдались в течение первых 2 месяцев терапии диклофенаком у 82% пациентов, у которых развилось заметное повышение уровня аминотрансфераз.

Ретроспективное популяционное исследование «случай-контроль» лекарственного поражения печени показало, что текущее использование диклофенака связано с повышенным риском повреждения печени (скорректированное отношение шансов 4,1) по сравнению с неиспользованием препарата; Результаты также свидетельствуют о повышенном риске у женщин по сравнению с мужчинами при использовании более высоких доз (≥150 мг) и более длительной терапии (>90 дней).

Наблюдайте за симптомами и/или признаками, указывающими на дисфункцию печени. Измерьте концентрацию аминотрансфераз в сыворотке исходно и через 4–8 недель после начала терапии; периодически контролировать во время долгосрочной терапии.

Использовать в минимальной эффективной дозе в течение минимально необходимого периода времени; следует использовать с осторожностью у пациентов, получающих другие потенциально гепатотоксичные препараты (например, ацетаминофен, некоторые антибиотики, противосудорожные средства).

Немедленно прекратите прием, если результаты тестов на функцию печени сохраняются или ухудшаются, если клинические признаки и симптомы соответствуют заболеванию печени. развиваются или возникают системные проявления (например, эозинофилия, сыпь).

Сообщается о гипертонии и ухудшении уже существующей гипертонии; любое событие может способствовать увеличению частоты сердечно-сосудистых событий. Монитор АД в начале приема диклофенака и на протяжении всей терапии.

Может возникнуть нарушение ответа на ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, β-блокаторы и некоторые диуретики. (См. «Конкретные препараты» в разделе «Взаимодействие».)

Сообщалось о задержке жидкости и отеках.

НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2, прототипы НПВП) могут увеличивать заболеваемость и смертность у пациентов с сердечной недостаточностью.

НПВП могут ослаблять сердечно-сосудистые эффекты диуретиков, ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II, используемых для лечения сердечной недостаточности или отеков. (См. «Конкретные препараты» в разделе «Взаимодействие».)

Производитель рекомендует избегать применения у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, за исключением случаев, когда ожидается, что польза от терапии перевесит риск ухудшения сердечной недостаточности; при использовании следить за ухудшением сердечной недостаточности.

Некоторые эксперты рекомендуют избегать использования, когда это возможно, у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и текущими или предшествующими симптомами сердечной недостаточности.

Прямое повреждение почек, включая почечный папиллярный некроз, зарегистрировано у пациентов, получающих длительную терапию НПВП.

Возможность явной почечной декомпенсации. Повышенный риск почечной токсичности у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью или сердечной недостаточностью, у пожилых пациентов, у пациентов с дегидратацией и у пациентов, получающих диуретики, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II. (См. «Почечная недостаточность» в разделе «Предостережения»).

Корректируйте потерю жидкости перед началом приема диклофенака; контролировать функцию почек во время терапии у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью, сердечной недостаточностью, обезвоживанием или гиповолемией.

При приеме НПВП сообщалось о гиперкалиемии, даже у некоторых пациентов без почечной недостаточности; у таких пациентов эффекты объясняются гипоренин-гипоальдостероновым состоянием.

Сообщалось об анафилактических реакциях. Немедленное медицинское вмешательство и прекращение приема при анафилаксии.

Избегать применения у пациентов с аспириновой триадой (чувствительность к аспирину, астма, полипы носа); у пациентов с астмой, но без известной чувствительности к аспирину. следить за изменением проявлений астмы.

Потенциально смертельный или опасный для жизни синдром полиорганной гиперчувствительности (т.е. реакция на лекарство с эозинофилией и системными симптомами [DRESS]) зарегистрирован у пациентов, получающих НПВП. Клиническая картина варьирует, но обычно включает эозинофилию, лихорадку, сыпь, лимфаденопатию и/или отек лица, возможно, связанные с поражением других систем органов (например, гепатит, нефрит, гематологические нарушения, миокардит, миозит). Симптомы могут напоминать симптомы острой вирусной инфекции. Ранние проявления гиперчувствительности (например, лихорадка, лимфаденопатия) могут присутствовать при отсутствии сыпи. Если развиваются признаки или симптомы DRESS, прекратите диклофенак и немедленно осмотрите пациента.

Сообщалось о серьезных кожных реакциях (например, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз); может произойти без предупреждения. Прекратите прием при первом появлении сыпи или других признаков гиперчувствительности (например, волдырей, лихорадки, зуда).

Об анемии сообщалось редко. Может быть следствием скрытой или массивной кровопотери, задержки жидкости или не полностью описанного влияния на эритропоэз. Определите концентрацию гемоглобина или гематокрит, если возникают признаки или симптомы анемии или кровопотери.

НПВП могут увеличить риск кровотечения. Пациенты с определенными сопутствующими заболеваниями (например, нарушениями свертываемости крови) или получающие сопутствующую терапию антикоагулянтами, антиагрегантами или ингибиторами обратного захвата серотонина могут подвергаться повышенному риску; следить за такими пациентами на предмет кровотечения. (См. «Специальные препараты» в разделе «Взаимодействие».)

Может ингибировать агрегацию тромбоцитов и продлевать время кровотечения.

Избегайте воздействия на обработанные участки естественного или искусственного солнечного света. В исследованиях на животных местное применение гелевых составов диклофенака привело к раннему возникновению опухолей кожи, связанных с ультрафиолетовым (УФ) светом. Потенциальные эффекты местного применения геля или раствора диклофенака на реакцию кожи на повреждение УФ-излучением у людей неизвестны.

Применение на неповрежденную кожу может изменить всасывание и переносимость; наносить только на неповрежденную кожу.

Избегайте попадания в глаза и на слизистые оболочки. При попадании в глаза тщательно промойте глаза водой или физиологическим раствором. Если раздражение глаз сохраняется более 1 часа, обратитесь к врачу.

Избегайте контакта с глазами и слизистыми оболочками. При попадании в глаза тщательно промойте глаза водой или физиологическим раствором. Если раздражение глаз сохраняется более 1 часа, обратитесь к врачу.

Не наносить на неповрежденную или поврежденную кожу.

Пациент должен принять ванну или душ после снятия одной трансдермальной системы и перед применением новой системы; трансдермальную систему нельзя носить во время купания или принятия душа.

Храните и утилизируйте трансдермальные системы таким образом, чтобы избежать случайного воздействия или проглатывания детьми или домашними животными.

Чрезмерное употребление препаратов, показанных для лечения острых приступов мигрени (например, регулярное использование НПВП, агонистов рецепторов 5-HT1, эрготамина или опиатов в течение ≥10 дней в месяц) может привести к ежедневным мигренеподобным головным болям или заметному увеличению частоты приступов мигрени. Может потребоваться детоксикация, включая отмену злоупотребляющих лекарств и лечение симптомов абстиненции (которые часто включают временное усиление головных болей).

Соблюдайте обычные предостережения, меры предосторожности и противопоказания, связанные с мизопростолом. терапия, когда диклофенак используется в фиксированной комбинации с мизопростолом.

Не используйте одновременно несколько препаратов, содержащих диклофенак. Одновременное применение форм диклофенака для местного применения и пероральных НПВП может увеличить риск побочных эффектов. (См. «Конкретные препараты» в разделе «Взаимодействие».)

Не заменяет кортикостероидную терапию; неэффективен при лечении надпочечниковой недостаточности.

Может маскировать определенные признаки инфекции.

Во время длительного использования периодически проводите общий анализ крови и химический профиль.

Конкретные группы населения

Применение НПВП во время беременности на сроке беременности ≥30 недель может вызвать преждевременное закрытие артериального протока плода; Применение препарата на сроке беременности ≥20 недель связано с дисфункцией почек плода, приводящей к маловодию и, в некоторых случаях, к неонатальной почечной недостаточности.

Влияние НПВП на плод человека в третьем триместре беременности включает пренатальное сужение артериального протока, недостаточность трикуспидального клапана и легочную гипертензию; незакрытие артериального протока в послеродовом периоде (которое может быть резистентным к медикаментозному лечению); и дегенеративные изменения миокарда, дисфункция тромбоцитов с последующим кровотечением, внутричерепное кровотечение, почечная дисфункция или почечная недостаточность, повреждение или дисгенезия почек, потенциально приводящие к длительной или постоянной почечной недостаточности, маловодию, желудочно-кишечному кровотечению или перфорации, а также повышенному риску некротизирующего энтероколита.

Избегайте применения НПВП беременным женщинам на сроке беременности ≥30 недель; если применение необходимо на сроке беременности от 20 до 30 недель, используйте минимальную эффективную дозу и максимально короткую продолжительность лечения, а также рассмотрите возможность мониторинга объема околоплодных вод с помощью ультразвукового исследования, если продолжительность лечения> 48 часов; Если возникает маловодие, прекратите прием препарата и наблюдайте в соответствии с клинической практикой. (См. «Рекомендации для пациентов».)

Почечная дисфункция плода, приводящая к маловодию и, в некоторых случаях, неонатальной почечной недостаточности, наблюдается в среднем через несколько дней или недель применения НПВП у матери; нечасто маловодие наблюдалось уже через 48 часов после начала приема НПВП. Маловодие часто, но не всегда, обратимо (обычно в течение 3–6 дней) после прекращения приема НПВП. Осложнения длительного маловодия могут включать контрактуру конечностей и задержку созревания легких. В ограниченном числе случаев неонатальная почечная дисфункция (иногда необратимая) протекала без маловодия. Некоторым новорожденным потребовались инвазивные процедуры (например, обменное переливание крови, диализ). Сообщалось также о случаях смерти, связанных с неонатальной почечной недостаточностью. Ограниченность имеющихся данных (отсутствие контрольной группы; ограниченная информация о дозировке, продолжительности и времени воздействия препарата; одновременное применение других препаратов) не позволяют надежно оценить риск неблагоприятных исходов для плода и новорожденного при использовании НПВП у матери. Имеющиеся данные о неонатальных исходах обычно касались недоношенных детей; Степень, в которой риски могут быть распространены на доношенных детей, неясна.

Данные на животных указывают на важную роль простагландинов в развитии почек и проницаемости сосудов эндометрия, имплантации бластоцисты и децидуализации. В исследованиях на животных ингибиторы синтеза простагландинов увеличивали потери до и после имплантации; также нарушается развитие почек при клинически значимых дозах.

Диклофенак проникает через плаценту. Никаких доказательств тератогенности в исследованиях на животных; однако наблюдалась токсичность для плода (например, снижение веса, роста и выживаемости).

Влияние диклофенака на роды не известно. В исследованиях на животных НПВП, включая диклофенак, увеличивали частоту дистоции, задержки родов и увеличения числа мертворождений.

Фиксированная комбинация диклофенака и мизопростола: противопоказана беременным женщинам. Мизопростол обладает абортивным действием и может нанести серьезный вред плоду.

Может проникать в молоко; учитывайте пользу грудного вскармливания для развития и здоровья, а также клиническую потребность матери в диклофенаке и любые потенциальные побочные эффекты препарата или основного заболевания матери на грудном вскармливании.

НПВП могут быть связаны с обратимое бесплодие у некоторых женщин. Обратимая задержка овуляции наблюдалась в ограниченных исследованиях у женщин, получавших НПВП; Исследования на животных показывают, что ингибиторы синтеза простагландинов могут препятствовать опосредованному простагландинами разрыву фолликула, необходимому для овуляции.

Рассмотрите возможность отмены НПВП у женщин, испытывающих трудности с зачатием или проходящих оценку бесплодия.

Безопасность и эффективность у детей не установлены.

Хорошие результаты перорального применения диклофенака получены у ограниченного числа детей в возрасте от 3 до 16 лет при лечении ювенильного ревматоидного артрита † [не по назначению].

Повышенный риск серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и почек. Смертельные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта чаще наблюдались у пожилых пациентов, чем у молодых людей. Если ожидаемая польза превышает потенциальный риск, начните с нижней границы диапазона доз и следите за побочными эффектами.

Гель диклофенака натрия 1%: существенных различий в безопасности и эффективности у лиц в возрасте ≥65 лет по сравнению с более молодыми людьми нет; возможность большей чувствительности к препарату у некоторых пожилых людей.

Диклофенак натрия 1,5% раствор для местного применения: возрастных различий в частоте побочных эффектов не наблюдается.

Трансдермальная система диклофенака эполамина: недостаточно опыта применения у лиц в возрасте ≥65 лет, чтобы определить, реагируют ли гериатрические пациенты иначе, чем молодые люди.

Раствор диклофенака калия для перорального применения: недостаточный опыт применения у лиц в возрасте ≥65 лет, чтобы определить, реагирует ли гериатрический пациент иначе, чем у более молодых людей.

Применяйте диклофенак с осторожностью из-за возрастного снижения почечная функция. Может быть полезно контролировать функцию почек.

Почти полностью метаболизируется в печени; может потребоваться сокращение пероральной дозы.

Метаболиты выводятся преимущественно почками.

Может ускорить прогрессирование почечной дисфункции у пациентов с уже существующим заболеванием почек. Мониторируйте пациентов с ранее существовавшим заболеванием почек на предмет ухудшения функции почек.

Избегайте применения у пациентов с запущенным заболеванием почек, если только ожидается, что польза не перевесит риск ухудшения функции почек; При использовании рекомендуется тщательный мониторинг функции почек.