Ketorolac (Systemic)

Предупреждения

Общая продолжительность терапии (включая парентеральные, пероральные и интраназальные формы) не должна превышать 5 дней.

НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2, прототипные НПВП) повышают риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых тромботических событий (например, ИМ, инсульт) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или без них или с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. .

Результаты обзора обсервационных исследований FDA, метаанализа рандомизированных контролируемых исследований и другая опубликованная информация указывают на то, что НПВП могут увеличивать риск таких событий на 10–50 % и более, в зависимости от препарата и препарата. изученных дозах.

Относительное увеличение риска, по-видимому, одинаково у пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний или без них, но абсолютная частота серьезных сердечно-сосудистых тромботических событий, связанных с приемом НПВП, выше у этих пациентов. с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний из-за их повышенного исходного риска.

Повышенный риск может возникнуть на раннем этапе (в течение первых недель) после начала терапии и может увеличиваться при более высоких дозах и длительности применения.

В контролируемых исследованиях повышенный риск ИМ и инсульта наблюдался у пациентов, получающих селективный ингибитор ЦОГ-2 для обезболивания в первые 10–14 дней после операции АКШ.

У пациентов, получающих НПВП. после ИМ повышенный риск повторного инфаркта и смерти наблюдался, начиная с первой недели лечения.

Повышение уровня смертности в течение 1 года наблюдалось у пациентов, получавших НПВП после ИМ; Абсолютный уровень смертности несколько снизился после первого года после ИМ, но повышенный относительный риск смерти сохранялся, по крайней мере, в течение следующих 4 лет.

Некоторые систематические обзоры контролируемых обсервационных исследований и метаанализы рандомизированных исследований показывают, что напроксен может быть связан с более низким риском сердечно-сосудистых тромботических событий по сравнению с другими НПВП. FDA заявляет, что ограничения этих исследований и непрямые сравнения не позволяют сделать окончательные выводы относительно относительных рисков НПВП.

Применяйте НПВП с осторожностью и под тщательным мониторингом (например, следите за развитием сердечно-сосудистых событий на протяжении всей терапии, даже у тех, у кого нет предварительного лечения). сердечно-сосудистые симптомы) и в минимальной эффективной дозе в течение минимально необходимого периода времени.

Некоторые врачи предполагают, что было бы разумно избегать использования НПВП, когда это возможно, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Избегайте применения у пациентов с недавним ИМ, за исключением случаев, когда ожидается, что польза от терапии перевесит риск повторных сердечно-сосудистых тромботических событий; если используется, следите за сердечной ишемией. Противопоказано при проведении АКШ.

Нет убедительных доказательств того, что одновременное применение низких доз аспирина снижает повышенный риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, связанных с приемом НПВП. (См. «Конкретные препараты» в разделе «Взаимодействие»).

Серьезная, иногда смертельная, желудочно-кишечная токсичность (например, кровотечение, изъязвление или перфорация пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки) может возникнуть как с предупреждением, так и без него. симптомы.

Риск желудочно-кишечных кровотечений увеличивается более чем в десять раз у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе и/или желудочно-кишечных кровотечений, получающих НПВП, по сравнению с пациентами без этих факторов риска.

Другие факторы риска желудочно-кишечного кровотечения включают одновременный прием пероральных кортикостероидов, аспирина, антикоагулянтов или СИОЗС; более длительная продолжительность терапии НПВП; курение; употребление алкоголя; старший возраст; плохое общее состояние здоровья; и запущенное заболевание печени и/или коагулопатия. (См. «Противопоказания» в разделе «Предупреждения»).

Пожилые или ослабленные пациенты, по-видимому, хуже переносят изъязвление и кровотечение, чем другие люди; большинство спонтанных сообщений о фатальных желудочно-кишечных эффектах касаются таких пациентов.

Используйте в минимальной эффективной дозе в течение минимально необходимого периода времени. Избегайте использования более одного NSAIA одновременно. (См. «Конкретные препараты» в разделе «Взаимодействие».)

Избегайте использования НПВП у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечной токсичности, за исключением случаев, когда ожидаемая польза перевешивает повышенный риск кровотечения; рассмотрите альтернативные методы лечения.

НПВП могут усугубить воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона); используйте с большой осторожностью у пациентов с подобным заболеванием в анамнезе.

Может ингибировать агрегацию тромбоцитов и продлевать время кровотечения. Применять с осторожностью и под тщательным наблюдением у пациентов с нарушениями свертываемости крови. (См. раздел «Противопоказания».)

Гематомы и другие признаки раневого кровотечения наблюдались у пациентов, получавших препарат в периоперационном периоде; проводить послеоперационное администрирование с осторожностью, когда гемостаз имеет решающее значение. (См. раздел «Противопоказания» в разделе «Предостережения»).

Повышенный риск внутримышечной гематомы после внутримышечного введения у пациентов, получающих антикоагулянты.

Назначать с осторожностью пациентам, получающим терапевтические дозы антикоагулянтов (например, гепарина, варфарина). Одновременное применение с профилактическими низкими дозами гепарина (2500–5000 единиц каждые 12 часов), варфарина или декстранов недостаточно изучено, но также может быть связано с повышенным риском кровотечения. Назначать с осторожностью, если потенциальная польза оправдывает возможные риски. (См. «Специальные препараты» в разделе «Взаимодействие».)

Повышенный риск кровотечения после тонзиллэктомии у педиатрических пациентов.

Прямое повреждение почек, включая почечный папиллярный некроз, зарегистрировано у пациентов, получающих длительную терапию НПВП. У пациентов, получающих кеторолак, наблюдались интерстициальный нефрит и нефротический синдром.

Возможность явной почечной декомпенсации. Повышенный риск почечной токсичности у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью или сердечной недостаточностью; у пациентов с уменьшением объема; у гериатрических пациентов; и у тех, кто получает диуретик, ингибитор АПФ или антагонист рецепторов ангиотензина II. (См. раздел «Нарушение функции почек, а также противопоказания в разделе «Особые указания»» и «Нарушение функции почек в разделе «Дозировка и применение»).

Коррекция гиповолемии перед началом терапии кеторолаком.

Другие предупреждения и меры предосторожности

Сообщалось о гипертонии и ухудшении уже существующей гипертонии; любое событие может способствовать увеличению частоты сердечно-сосудистых событий. Контролируйте АД.

Может возникнуть нарушение реакции на ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, β-блокаторы и некоторые диуретики. (См. «Конкретные препараты» в разделе «Взаимодействие».)

Сообщалось о задержке жидкости и отеках.

НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2, прототипы НПВП) могут увеличивать заболеваемость и смертность у пациентов с сердечной недостаточностью.

НПВП могут ослаблять сердечно-сосудистые эффекты диуретиков, ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II, используемых для лечения сердечной недостаточности или отеков. (См. «Конкретные препараты» в разделе «Взаимодействие».)

Производитель рекомендует избегать применения у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, за исключением случаев, когда ожидается, что польза от терапии перевесит риск ухудшения сердечной недостаточности; при использовании следить за ухудшением сердечной недостаточности.

Некоторые эксперты рекомендуют по возможности избегать использования у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и текущими или предшествующими симптомами сердечной недостаточности.

Сообщалось об анафилактоидных реакциях (например, анафилаксия, ангионевротический отек). Немедленное медицинское вмешательство и прекращение приема при анафилаксии.

Избегать применения у пациентов с триадой аспирина (чувствительность к аспирину, астма, полипы носа); осторожность у пациентов с астмой.

Потенциально смертельный или опасный для жизни синдром полиорганной гиперчувствительности (т.е. реакция на лекарство с эозинофилией и системными симптомами [DRESS]) зарегистрирован у пациентов, получающих НПВП. Клиническая картина варьирует, но обычно включает эозинофилию, лихорадку, сыпь, лимфаденопатию и/или отек лица, возможно, связанные с поражением других систем органов (например, гепатит, нефрит, гематологические нарушения, миокардит, миозит). Симптомы могут напоминать симптомы острой вирусной инфекции. Ранние проявления гиперчувствительности (например, лихорадка, лимфаденопатия) могут присутствовать при отсутствии сыпи. При появлении признаков или симптомов DRESS прекратите прием кеторолака и немедленно осмотрите пациента.

Сообщалось о серьезных кожных реакциях (например, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз); может произойти без предупреждения. Прекратите прием при первом появлении сыпи или других признаков гиперчувствительности (например, волдырей, лихорадки, зуда).

Тяжелые реакции, включая желтуху, фатальный молниеносный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность (иногда со смертельным исходом). редко сообщалось о НПВП.

Сообщено о повышении уровня АЛТ или АСТ.

Наблюдайте за симптомами и/или признаками, указывающими на дисфункцию печени; контролировать аномальные результаты тестов функции печени. Прекратите прием кеторолака, если это связано с аномальными результатами тестов функции печени.

Не заменяет терапию кортикостероидами; не эффективен при лечении надпочечниковой недостаточности.

Может маскировать определенные признаки инфекции или другого заболевания.

Конкретные группы населения

Применение НПВП во время беременности на сроке беременности ≥30 недель может вызвать преждевременное закрытие артериального протока плода; Применение препарата на сроке беременности ≥20 недель связано с дисфункцией почек плода, приводящей к маловодию и, в некоторых случаях, к неонатальной почечной недостаточности.

Влияние НПВП на плод человека в третьем триместре беременности включает пренатальное сужение артериального протока, недостаточность трикуспидального клапана и легочную гипертензию; незакрытие артериального протока в послеродовом периоде (которое может быть резистентным к медикаментозному лечению); и дегенеративные изменения миокарда, дисфункция тромбоцитов с последующим кровотечением, внутричерепное кровотечение, почечная дисфункция или почечная недостаточность, повреждение или дисгенезия почек, потенциально приводящие к длительной или постоянной почечной недостаточности, маловодию, желудочно-кишечному кровотечению или перфорации, а также повышенному риску некротизирующего энтероколита.

Избегайте применения НПВП беременным женщинам на сроке беременности ≥30 недель; если применение необходимо на сроке беременности от 20 до 30 недель, используйте минимальную эффективную дозу и максимально короткую продолжительность лечения, а также рассмотрите возможность мониторинга объема околоплодных вод с помощью ультразвукового исследования, если продолжительность лечения> 48 часов; Если возникает маловодие, прекратите прием препарата и наблюдайте в соответствии с клинической практикой. (См. «Рекомендации для пациентов».)

Почечная дисфункция плода, приводящая к маловодию и, в некоторых случаях, неонатальной почечной недостаточности, наблюдается в среднем через несколько дней или недель применения НПВП у матери; нечасто маловодие наблюдалось уже через 48 часов после начала приема НПВП. Маловодие часто, но не всегда, обратимо (обычно в течение 3–6 дней) после прекращения приема НПВП. Осложнения длительного маловодия могут включать контрактуру конечностей и задержку созревания легких. В ограниченном числе случаев неонатальная почечная дисфункция (иногда необратимая) протекала без маловодия. Некоторым новорожденным потребовались инвазивные процедуры (например, обменное переливание крови, диализ). Сообщалось также о случаях смерти, связанных с неонатальной почечной недостаточностью. Ограниченность имеющихся данных (отсутствие контрольной группы; ограниченная информация о дозировке, продолжительности и времени воздействия препарата; одновременное применение других препаратов) не позволяют надежно оценить риск неблагоприятных исходов для плода и новорожденного при использовании НПВП у матери. Имеющиеся данные о неонатальных исходах обычно касались недоношенных детей; Степень, в которой риски могут быть распространены на доношенных детей, неясна.

Данные на животных указывают на важную роль простагландинов в развитии почек и проницаемости сосудов эндометрия, имплантации бластоцисты и децидуализации. В исследованиях на животных ингибиторы синтеза простагландинов увеличивали потери до и после имплантации; также нарушалось развитие почек при клинически значимых дозах.

В исследованиях на животных кеторолак задержал роды и увеличил частоту дистоции. Исследования на животных, проведенные во время органогенеза, не выявили признаков вреда для плода.

Кеторолак может отрицательно влиять на кровообращение плода и подавлять сокращения матки во время родов, увеличивая риск маточного кровотечения. (См. «Противопоказания» в разделе «Предупреждения».)

Могут проникать в молоко в небольших количествах.

Учитывайте пользу грудного вскармливания для развития и здоровья, а также клиническую потребность матери в кеторолаке и любых других препаратах. потенциальное неблагоприятное воздействие на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, от препарата или основного заболевания матери.

Хотя у грудных детей не зарегистрировано никаких конкретных побочных эффектов, соблюдайте осторожность и советуйте женщинам обращаться к врачу, лечащему своего ребенка, если они наблюдают какие-либо побочные эффекты. .

НПВП могут быть связаны с обратимым бесплодием у некоторых женщин. Обратимая задержка овуляции наблюдалась в ограниченных исследованиях у женщин, получавших НПВП; Исследования на животных показывают, что ингибиторы синтеза простагландинов могут препятствовать опосредованному простагландинами разрыву фолликула, необходимому для овуляции.

Рассмотрите возможность отмены НПВП у женщин, испытывающих трудности с зачатием или проходящих оценку бесплодия.

Безопасность и эффективность кеторолака (перорального, парентерального или интраназального) не установлена ​​у педиатрических пациентов <17 лет. Производитель заявляет, что назальный спрей кеторолак не следует использовать у детей младше 2 лет.

Метаанализ данных 13 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивалась послеоперационная анальгетическая эффективность кеторолака (любая дозировка и любой путь введения). ) с плацебо или другим активным лечением после любого типа хирургического вмешательства у педиатрических пациентов в возрасте до 18 лет показало, что имеющиеся данные недостаточны для определения эффективности или оценки безопасности в этой группе населения.

Сообщения о кровотечениях после тонзиллэктомии . (См. раздел «Гематологические эффекты» в разделе «Предостережения»).

Повышенный риск серьезных неблагоприятных последствий для сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и почек. Смертельные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта чаще наблюдались у пожилых пациентов, чем у молодых людей. Частота и тяжесть желудочно-кишечных осложнений увеличиваются с увеличением дозы и продолжительности терапии.

В значительной степени выводится почками; риск побочных эффектов может быть выше у пациентов с нарушением функции почек; поскольку у пожилых пациентов чаще наблюдается снижение функции почек, рассмотрите возможность мониторинга функции почек.

Рекомендуются крайняя осторожность и тщательный клинический мониторинг. Если ожидаемая польза превышает потенциальный риск, начните прием кеторолака с нижней границы диапазона дозировки; отрегулируйте дозу и частоту введения в зависимости от реакции на первоначальную терапию. (См. раздел «Дозировка и администрация для пожилых пациентов»).

Возможны тяжелые реакции со стороны печени. С осторожностью применять у пациентов с печеночной недостаточностью или заболеваниями печени в анамнезе. (См. «Печеночная недостаточность в разделе «Дозировка и способ применения»).

Применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью или заболеванием почек в анамнезе, поскольку кеторолак является мощным ингибитором синтеза простагландинов, и препарат и его метаболиты выводятся из организма. преимущественно почками; внимательно следить. (См. «Противопоказания» в разделе «Предостережения»).

Клиренс может быть уменьшен. Коррекция дозы необходима пациентам с умеренно повышенным Scr. (См. «Почечная недостаточность» в разделе «Дозировка и способ применения»).

Пациенты с почечной недостаточностью подвергаются риску развития острой почечной недостаточности; рассмотрите риски и преимущества, прежде чем начинать терапию у этих пациентов.