Smallpox Vaccine Live

Závažné komplikace vakcinace a smrt

Živá vakcína proti neštovicím (ACAM2000) obsahuje živý virus vakcínie schopný replikace. Jedinci s největším rizikem výskytu závažných komplikací po obdržení replikační vakcíny proti pravým neštovicím jsou často těmi, kteří jsou nejvíce ohroženi úmrtím na pravé neštovice a riziko závažných komplikací očkování musí být zváženo s rizikem potenciálně smrtelné infekce pravými neštovicemi.

Závažné komplikace, které se mohou vyskytnout po základní vakcinaci nebo přeočkování živou vakcínou proti pravým neštovicím schopnou replikace, zahrnují myokarditidu a/nebo perikarditidu, encefalitidu, encefalomyelitidu, encefalopatii, progresivní vakcinie (vaccinia necrosum), generalizovanou vakcinii, těžké vakcinační kožní infekce, erythema multiforme major (včetně Stevens-Johnsonova syndromu), eczema vaccinatum a slepota. Tyto komplikace mohou vzácně vést k těžké invaliditě, trvalým neurologickým následkům a smrti. K úmrtí plodu může dojít, pokud je těhotným ženám podána živá vakcína proti pravým neštovicím (viz Těhotenství v části Upozornění).

Na základě klinických studií ACAM2000 byly zjištěny příznaky suspektní myokarditidy nebo perikarditidy (jako je bolest na hrudi, zvýšená troponin/kardiální enzymy nebo abnormality EKG) se vyskytují u 5,7 na 1000 primárních očkování (95% CI: 1,9-13,3). Tento nález zahrnuje případy akutní symptomatické nebo asymptomatické myokarditidy nebo perikarditidy nebo obojího.

Úmrtí po očkování živým virem vakcínie je historicky vzácná událost; přibližně 1 úmrtí na milion primárních očkování a 1 úmrtí na 4 miliony přeočkování došlo po očkování živým virem vakcinie. Smrt je nejčastěji důsledkem náhlé srdeční smrti, postvakcinální encefalitidy, progresivní vakcinie nebo eczema vaccinatum. Úmrtí bylo také hlášeno u neočkovaných kontaktů náhodně infikovaných jednotlivci, kteří byli očkováni.

Údaje o výskytu nežádoucích příhod mezi americkým vojenským personálem a civilními záchranáři očkovanými dříve dostupnou živou vakcínou proti neštovicím obsahujícím replikaci- kompetentní virus vakcínie (tj. kmen New York City Board of Health; Dryvax) během očkovacích programů zahájených v prosinci 2002 jsou uvedeny v tabulce 1. Výskyt nežádoucích příhod, kterým lze předejít (eczema vaccinatum, kontaktní přenos a autoinokulace), hlášených v těchto programech byl výrazně nižší ve srovnání s údaji shromážděnými v 60. letech, kdy bylo očkování proti neštovicím běžně doporučováno v populaci USA; tento rozdíl je pravděpodobně způsoben lepšími postupy screeningu očkování a rutinním používáním ochranných obvazů na místě očkování. Myokarditida a perikarditida nebyly běžně hlášeny po očkování proti neštovicím v 60. letech 20. století, ale objevily se jako častější událost založená na aktivnějším sledování ve vojenských a civilních programech.

Program ministerstva obrany od ledna 2005 (n = 730 580): 71 % primární očkování; 89 % muži; střední věk 28,5 let.

Program Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb k lednu 2004 (n = 40 422): 36 % primární očkování; 36 % muži; střední věk 47,1 let.

Nežádoucí příhoda

N

Výskyt na milion

N

Incidence na milion

Myokarditida/perikarditida

86

117,71

21

519,52

Postvakcinační encefalitida

1

1,37

1

24,74

Eczema vaccinatum

0

0,00

0

0,00

Generalizovaná vakcínie

43

58,86

3

74,22

Progresivní vakcínie

0

0,00

0

0,00

Fetální vakcínie

0

0,00

0

0,00

Přenos kontaktu

52

71,18

0

0,00

Automatická inokulace (neoční)

62

84,86

20

494,78

Oční vakcínie

16

21,90

3

74,22

Kardiovaskulární příhody

V klinických studiích zahrnujících 2983 jedinců, kteří dostali živou vakcínu proti pravým neštovicím (ACAM2000) a 868 jedinců, kteří dostali dříve dostupnou živou vakcínu proti pravým neštovicím (Dryvax), bylo 10 případů podezření na myokarditidu (7 z Bylo identifikováno 2983 příjemců ACAM2000 [0,2 %] a 3 z 868 příjemců Dryvaxu [0,3 %]). Průměrná doba do vzniku suspektní myokarditidy a/nebo perikarditidy po očkování byla 11 dní (rozmezí: 9–20 dní). Všichni jedinci, kteří zažili tyto srdeční příhody, byli vůči vakcínii naivní. Z těchto 10 případů byly 2 hospitalizovány; žádný ze zbývajících 8 nevyžadoval hospitalizaci nebo léčbu léky. Z 10 případů bylo 8 subklinických a detekovaných pouze abnormalitami EKG s přidruženým zvýšením srdečního troponinu I nebo bez něj. Tyto případy vymizely do 9 měsíců, s výjimkou jedné ženy ve skupině Dryvax, která měla přetrvávající hraniční abnormální ejekční frakci levé komory na EKG.

Nejlepší odhad rizika myokarditidy a perikarditidy u příjemců živé replikační vakcíny proti pravým neštovicím je odvozen z klinických studií fáze 3 porovnávajících ACAM2000 a Dryvax, kde bylo aktivní monitorování potenciální myokarditidy a perikarditidy . Mezi očkovanými osobami, které nebyly vakcínou infikovány, bylo identifikováno 8 případů podezření na myokarditidu a perikarditidu v obou skupinách vakcín, s celkovou incidencí 6,9 na 1000 očkovaných (8 z 1162). Míra pro skupinu ACAM2000 byla 5,7 (95% CI: 1,9-13,3) na 1000 očkovaných (5 z 873 očkovaných) a míra pro skupinu Dryvax byla 10,4 (95% CI: 2,1-30,0) na 1000 očkovaných (3 z 289 očkovaných). U 1819 dříve očkovaných jedinců nebyly zjištěny žádné případy myokarditidy a/nebo perikarditidy. Dlouhodobý výsledek myokarditidy a perikarditidy po očkování živou vakcínou proti neštovicím není v současné době znám.

Po očkování proti pravým neštovicím byly hlášeny ischemické srdeční příhody, včetně úmrtí; vztah těchto příhod, pokud existuje, k očkování nebyl prokázán. Kromě toho byly po očkování proti neštovicím hlášeny případy neischemické, dilatační kardiomyopatie; vztah těchto případů k očkování proti pravým neštovicím není znám.

Po očkování vakcínou proti pravým neštovicím může existovat zvýšené riziko nežádoucích účinků u jedinců se známým srdečním onemocněním, včetně těch, u kterých byl diagnostikován předchozí infarkt myokardu, angina pectoris, městnavá srdeční selhání, kardiomyopatie, bolest na hrudi nebo dušnost s aktivitou, mrtvice nebo přechodný ischemický záchvat nebo jiné srdeční stavy. Kromě toho může být riziko nežádoucích účinků zvýšeno u jedinců, u kterých byly diagnostikovány 3 nebo více z následujících rizikových faktorů ischemické choroby srdeční: vysoký krevní tlak, zvýšená hladina cholesterolu v krvi, diabetes mellitus nebo vysoká hladina cukru v krvi, příbuzný prvního stupně (např. , matka, otec, bratr, sestra), kteří měli srdeční onemocnění před dosažením 50 let nebo v minulosti kouřili cigarety.

Oční komplikace a slepota

Náhodná infekce oka (oční vakcinie) po očkování živou vakcínou proti pravým neštovicím schopnou replikace může vést k očním komplikacím včetně keratitidy, zjizvení rohovky a slepoty. Pacienti, kteří používají kortikosteroidní oční kapky, mohou mít zvýšené riziko očních komplikací.

Vrozené nebo získané poruchy imunitního deficitu

Po očkování vakcínou proti pravým neštovicím schopnou replikace se může u jedinců s oslabeným imunitním systémem, včetně pacientů s leukémií, objevit těžká lokalizovaná nebo systémová infekce vakcinie (progresivní vakcinie). lymfom, transplantace orgánů, generalizovaná malignita, HIV/AIDS nebo buněčná nebo humorální imunitní nedostatečnost a osoby, které dostávají radiační terapii nebo léčbu antimetabolity, alkylačními činidly, vysokými dávkami kortikosteroidů (více než 10 mg prednisonu denně nebo ekvivalent po dobu 2 týdnů nebo déle), nebo jiné imunomodulační léky. Živá vakcína proti neštovicím je kontraindikována u jedinců s těžkou imunodeficiencí (viz Kontraindikace v části Upozornění). Vakcíni s blízkým kontaktem, kteří mají tyto stavy, mohou být vystaveni zvýšenému riziku, protože živý virus vakcínie se může šířit a následně přenést z očkované osoby na tyto blízké kontakty.

Ekzém a další kožní onemocnění v anamnéze nebo přítomnosti

Jednotlivci s ekzémem jakéhokoli druhu, jako je atopická dermatitida, neurodermatitida a další ekzémové stavy, bez ohledu na závažnost onemocnění, a jedinci, kteří mají anamnézou těchto stavů kdykoli v minulosti, jsou vystaveni vyššímu riziku rozvoje eczema vaccinatum po očkování živou vakcínou proti pravým neštovicím schopnou replikace. Blízké kontakty s ekzémovými onemocněními mohou být vystaveny zvýšenému riziku, protože živý virus vakcinie se může šířit a následně přenést z očkované osoby na tyto blízké osoby.

Vakcíny s jinými aktivními akutními, chronickými nebo exfoliativními kožními poruchami ( např. popáleniny, impetigo, varicella zoster, acne vulgaris s otevřenými lézemi, Darierova choroba, lupénka, seboroická dermatitida, erytrodermie, pustulární dermatitida) nebo kontakty v domácnosti s takovými kožními poruchami mohou být také vystaveny vyššímu riziku eczema vaccinatum.

Hypersenzitivita na vakcínu nebo její složky

Živá vakcína proti neštovicím obsahuje stopová množství neomycinu a polymyxinu B. Jedinci alergičtí na tyto složky mohou být po očkování vystaveni vyššímu riziku nežádoucích účinků.

Řízení komplikací vakcinace proti neštovicím

Americké centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) může lékařům pomoci s diagnózou a léčbou pacientů s podezřením na komplikace očkování proti vakcínii (neštovicím). Imunoglobulin vakcínie (VIG) je indikován k léčbě určitých komplikací po očkování živou vakcínou proti pravým neštovicím schopnou replikace. Pokud je potřeba VIG a/nebo antivirotika nebo jsou vyžadovány další informace, měli by lékaři kontaktovat pohotovostní operační středisko CDC na čísle 770-488-7100.

Prevence přenosu živého viru vakcínie

Nejdůležitějším opatřením, jak zabránit neúmyslné autoinokulaci a kontaktnímu přenosu po očkování živou vakcínou proti pravým neštovicím schopnou replikace, je důkladné mytí rukou po výměně obvazu nebo po jakémkoli jiném kontaktu s místem očkování.

Měli by být identifikováni jedinci náchylní k nežádoucím účinkům viru vakcínie (tj. lidé se srdečním onemocněním, onemocněním očí, stavy imunodeficience [včetně infekce HIV], ekzémy, těhotné ženy, kojenci) a měla by být přijata opatření k zamezení kontaktu mezi takovými jedinci a těmi, kteří dostali živou replikačně kompetentní vakcínu proti pravým neštovicím a mají aktivní vakcinační léze.

Nedávno očkovaný zdravotnický personál by se měl vyhýbat kontaktu s pacienty, zejména těmi s imunodeficiencí, dokud se strup v místě vakcinace neoddělí od kůže. Pokud je však pokračování kontaktu s pacienty nevyhnutelné, očkovaní zdravotničtí pracovníci by měli zajistit, aby místo vakcinace bylo dobře pokryto a dodržovali správnou techniku ​​mytí rukou. V tomto nastavení lze použít více okluzivní obvaz. Semipermeabilní polyuretanové obvazy jsou účinnou bariérou proti vylučování vakcínie. Pod obvazem se však může hromadit exsudát a při výměně obvazu je třeba dbát na to, aby se zabránilo šíření viru. Navíc akumulace tekutiny pod obvazem může zvýšit maceraci kůže v místě vakcinace. Hromadění exsudátu lze snížit tak, že se místo vakcinace nejprve překryje suchou gázou a poté se na gázu přiloží obvaz. Obvaz by se měl měnit každé 1–3 dny.

Dárcovství krve a orgánů

Dárcovství krve a orgánů je třeba se vyhnout alespoň 30 dnů po očkování živou vakcínou proti pravým neštovicím schopnou replikace.

Interference laboratorních testů

Živá vakcína proti neštovicím (ACAM2000) může vyvolat falešně pozitivní testy na syfilis. Pozitivní výsledky testu rapid plasma reagin (RPR) by měly být potvrzeny pomocí specifičtějšího testu, jako je fluorescenční test protilátek proti treponemu (FTA).

Živá vakcína proti neštovicím (ACAM2000) může vyvolat dočasné falešně negativní výsledky pro tuberkulinový kožní test (purifikovaný proteinový derivát [PPD]) a může také ovlivnit krevní testy na tuberkulózu. Testování tuberkulinu by mělo být odloženo, pokud je to možné, o 1 měsíc po očkování proti neštovicím.

Omezení účinnosti vakcíny

Očkování živou vakcínou proti pravým neštovicím nemusí po expozici pravým neštovicím ochránit všechny příjemce.

Specifické populace

Živá vakcína proti neštovicím (ACAM2000) nebyla u těhotných žen studována. Živé vakcíny proti viru vakcínie mohou při podání těhotné ženě způsobit poškození plodu a smrt plodu. Po očkování živou vakcínou proti pravým neštovicím schopnou replikace byla pozorována vrozená infekce, vyskytující se hlavně během prvního trimestru, i když riziko může být nízké. Byla hlášena generalizovaná vakcinie plodu, předčasný porod mrtvě narozeného dítěte nebo vysoké riziko perinatální smrti.

Jediné prostředí, ve kterém by se mělo uvažovat o očkování těhotných žen, je situace, kdy se uvažuje o vystavení neštovicím pravděpodobně. Pokud je živá vakcína proti neštovicím podána těhotné ženě nebo pokud očkovaná osoba žije ve společné domácnosti s těhotnou ženou nebo je s ní v úzkém kontaktu, měla by být očkovaná osoba informována o potenciálním riziku pro plod. Těhotné ženy, které jsou v úzkém kontaktu s očkovanými osobami, mohou být vystaveny zvýšenému riziku, protože živý virus vakcinie se může šířit a následně přenést na blízké osoby.

Poskytovatelé zdravotní péče, státní zdravotnická oddělení a další pracovníci veřejného zdraví by měli hlásit Národní registr vakcíny proti neštovicím v těhotenství všechny těhotné ženy, které od 42 dnů před početím dostaly replikačně kompetentní vakcínu proti pravým neštovicím živou nebo měly úzký kontakt s jedincem, který dostal replikačně kompetentní vakcínu proti pravým neštovicím, žijí během předchozích 28 dnů. Civilní ženy by se měly obrátit na svého poskytovatele zdravotní péče nebo státní zdravotní oddělení a požádat o pomoc se zápisem do registru. Všechny civilní a vojenské případy by měly být hlášeny ministerstvu obrany USA telefonicky (619-553-9255), Defence Switched Network (DSN) 553-9255, faxem (619-533-7601) nebo e-mailem (NHRC [email protected]).

Živá vakcína proti neštovicím (ACAM2000) nebyla u kojících žen studována. Není známo, zda jsou vakcinační virus nebo protilátky distribuovány do lidského mléka.

Živý virus vakcinie se může neúmyslně přenést z očkované kojící matky na její dítě. Kojenci jsou vystaveni vysokému riziku rozvoje závažných komplikací v důsledku očkování živými vakcínami proti pravým neštovicím.

Bezpečnost a účinnost živé vakcíny proti pravým neštovicím (ACAM2000) nebyla stanovena ve věkových skupinách od narození do 16 let věku. . Použití vakcíny u všech dětských věkových skupin je podpořeno důkazy z adekvátních a dobře kontrolovaných studií u dospělých a dalšími historickými údaji o použití živých vakcín proti neštovicím virem vakcinie u dětí.

Před eradikací pravých neštovic Živá vakcína proti neštovicím byla rutinně podávána všem dětským věkovým skupinám, včetně novorozenců a kojenců, a byla účinná v prevenci onemocnění pravými neštovicemi. Během této doby byly živé vakcíny proti viru vakcínie příležitostně spojeny s vážnými komplikacemi u dětí, přičemž nejvyšší riziko bylo u kojenců mladších 12 měsíců.

Vakcíny, které jsou v úzkém kontaktu s kojenci (např. ) musí přijmout opatření, aby se zabránilo neúmyslnému přenosu živého viru vakcínie na kojence.

Klinické studie živé vakcíny proti neštovicím (ACAM2000) nezahrnovaly dostatečný počet jedinců ve věku 65 let nebo starších, aby bylo možné určit, zda jsou reagovat jinak než mladší jedinci. Neexistují žádné publikované údaje, které by podporovaly použití vakcíny u geriatrických jedinců starších 65 let.