Tacrolimus (Systemic)

Třída drog: Antineoplastická činidla

Použití Tacrolimus (Systemic)

Transplantace ledvin

Používá se v kombiNACi s jinými imunosupresivy k prevenci rejekce renálního aloštěpu.

Perorální přípravky s okamžitým uvolňováním a IV formulace jsou indikovány k profylaxi orgánové rejekce u dospělých a dětských pacientů po transplantaci ledviny. Tobolky takrolimu s prodlouženým uvolňováním (Astagraf XL) jsou indikovány k profylaxi rejekce orgánu u dospělých a dětských pacientů po transplantaci ledviny, kteří jsou schopni polykat tobolky neporušené. Tablety takrolimu s prodlouženým uvolňováním (Envarsus XL) jsou indikovány k profylaxi orgánové rejekce u de novo dospělých pacientů po transplantaci ledviny nebo pacientů, kteří přecházejí z lékových forem takrolimu s okamžitým uvolňováním.

Studie ukázaly, že takrolimus je lepší než cyklosporin pro prevenci akutní rejekce a zlepšení přežití aloštěpu po transplantaci ledviny, ale zvyšuje míru potransplantačního diabetu a neurologických a GI nežádoucích účinků.

Účinnost a bezpečnost formulací s prodlouženým uvolňováním srovnatelná s tobolkami s okamžitým uvolňováním pro prevenci odmítnutí transplantátu u pacientů po transplantaci ledviny de novo.

Transplantace jater

Přípravky s okamžitým uvolňováním a IV přípravky používané v kombinaci s jinými imunosupresivy k prevenci rejekce jaterního aloštěpu u dospělých a dětských pacientů.

Užívání sirolimu s takrolimem u pacientů s de novo transplantací jater spojené s nadměrnou mortalitou, ztrátou štěpu a trombózou jaterní artérie a není doporučeno.

Srdeční transplantace

Přípravky s okamžitým uvolňováním a IV přípravky používané v kombinaci s jinými imunosupresivy k prevenci rejekce srdečního aloštěpu u dospělých a dětských pacientů.

Transplantace plic

Přípravky s okamžitým uvolňováním a IV přípravky používané v kombinaci s jinými imunosupresivy k prevenci rejekce plicního aloštěpu u dospělých a dětských pacientů.

Crohnova choroba

Byla používána při léčbě fistulizující Crohnovy choroby† [off-label].

Směrnice American College of Gastroenterology o léčbě Crohnovy choroby u dospělých důrazně doporučuje, aby se takrolimus nepoužíval u středně těžké až těžké/středně až vysoce rizikové Crohnovy choroby. U perianálních a kožních fistulizujících onemocnění však může být takrolimus podáván krátkodobě; významná toxicita znemožňuje užívání takrolimu dlouhodobě.

Transplantace pankreatu

Prevence rejekce aloštěpů pankreatu† [off-label] (často prováděné současně s transplantací ledviny).

Konsenzuální doporučení ACCP, AST a ISHLT z roku 2022 pro použití udržovací imunosuprese při transplantaci solidních orgánů uvádějí, že takrolimus je lepší než cyklosporin v prevenci rejekce aloštěpu a je také lepší pro snížení závažnosti rejekce u transplantace slinivky břišní.

Doporučení také uvádí, že takrolimus je u transplantace slinivky břišní spojen s lepším přežitím aloštěpu ve srovnání s cyklosporinem.

Transplantace střev

Prevence odmítnutí střevních aloštěpů† [off-label].

Konsenzuální doporučení ACCP, AST a ISHLT z roku 2022 pro použití udržovací imunosuprese při transplantaci solidních orgánů uvádí, že takrolimus je lepší než cyklosporin v prevenci rejekce aloštěpu při transplantaci střeva.

Další použití

Prevence rejekce vaskulárních kompozitních aloštěpů† [off-label].

Transplantace – klinická perspektiva

Pokyny pro klinickou praxi KDIGO uvádí, že doporučení týkající se imunosupresivní medikace jsou složitá, protože se používají kombinace více tříd léků a výběr mezi různými režimy se určuje na základě hodnocení přínosů a škod.

Pro úvodní udržovací imunosupresi KDIGO doporučuje kombinaci imunosupresivních léků včetně kalcineurinového inhibitoru (tacrolimus – první linie) a antiproliferativní látky (mykofenolát – první linie), s nebo bez kortikosteroidů.

Konsenzuální doporučení ACCP, AST a ISHLT uvádějí, že neexistuje žádný standardizovaný přístup k udržovací imunosupresivní léčbě při transplantaci solidních orgánů a výběr látek může ovlivnit řada faktorů, včetně transplantovaného orgánu, protokoly specifické pro centrum, odbornost poskytovatele, pojištění a náklady a charakteristiky pacienta a snášenlivost terapie.

Konsenzuální doporučení poznamenávají, že takrolimus je lepší než cyklosporin v prevenci akutní rejekce u různých transplantací solidních orgánů.

Takrolimus je lepší než cyklosporin. také lepší než cyklosporin, pokud jde o snížení závažnosti rejekce u transplantací ledvin a slinivky břišní a je spojen se zlepšeným přežitím aloštěpu při transplantaci ledvin, slinivky břišní a jater.

Takrolimus může nabídnout výhodu oproti cyklosporinu při transplantaci plic ohledně prevence syndromu obliterující bronchiolitidy.

Související drogy

Jak používat Tacrolimus (Systemic)

Obecné

Prověření před ošetřením

  • Před transplantací a léčbou vyhodnoťte imunizace a podejte kompletní sadu potřebných vakcín.
  • Vyhodnoťte u pacientů anamnézu srdečních arytmií, symptomatické bradykardie, hypokalemie nebo hypomagnezémie, které by mohly zvýšit riziko torsades de pointes a/nebo náhlé smrti při užívání takrolimu.

    • Monitorování pacienta

  • Všem pacientům se doporučuje terapeutické monitorování léků. (Viz Terapeutické monitorování léků v části Dávkování a podávání.)
  • Nepřetržitě sledujte pacienty, kteří dostávají IV takrolimus, alespoň prvních 30 minut po zahájení infuze a poté v častých intervalech. Pokud se objeví známky nebo příznaky anafylaxe, zastavte infuzi.
  • Pravidelně kontrolujte pacienty na kožní změny.
  • Sledujte u pacientů známky a příznaky infekce.
  • Provádějte rutinní laboratorní testy (např. pro posouzení funkce ledvin a jater, pro sledování koncentrací glukózy a draslíku).
  • Sledujte u pacientů neurologické změny.
  • Pravidelně kontrolujte krevní tlak.

    • Opatření při výdeji a podávání

  • Takrolimus by měl být používán pouze pod dohledem poskytovatele se zkušenostmi s řízením imunosupresivní léčby. Změny mezi lékovými formami takrolimu s okamžitým a prodlouženým uvolňováním musí probíhat pod dohledem lékaře.
  • Při intravenózním podání takrolimu by měly být u lůžka k dispozici léky a vybavení, jako je epinefrin a kyslík.
  • Při ředění injekce nebo injekce se doporučuje nosit jednorázové rukavice. při přípravě perorální suspenze v nemocnici a při utírání případných rozlitých látek.
  • Zabraňte vdechování nebo přímému kontaktu prášku nebo granulí obsažených v tobolkách takrolimu a granulích takrolimu s kůží nebo sliznicemi , resp. Pokud k takovému kontaktu dojde, kůži důkladně omyjte mýdlem a vodou; pokud dojde ke kontaktu s očima, vypláchněte oči vodou. Pokud dojde k rozlití, otřete povrch vlhkou papírovou utěrkou.

    • Další obecné pokyny

  • Nepoužívejte současně s cyklosporin. Takrolimus nebo cyklosporin by měly být vysazeny nejméně 24 hodin před zahájením léčby jiným lékem. V případě zvýšených koncentrací takrolimu nebo cyklosporinu by mělo být dávkování s jiným lékem obvykle dále odloženo.

    • Podávání

    Podávejte perorálně (jako okamžité kapsle, granule pro suspenzi, kapsle s prodlouženým uvolňováním nebo tablety s prodlouženým uvolňováním) nebo IV infuzí v závislosti na konkrétní indikaci a na tom, zda je pacient schopen tolerovat perorální formulace.

    Pokud je léčba zahájena intravenózní formou, nahraďte perorální léčbu, jakmile to bude tolerováno. Perorální podávání takrolimu začněte 8–12 hodin po přerušení IV infuze.

    Vzhledem k rozdílům ve farmakokinetických vlastnostech nejsou přípravky ve formě kapslí a tablet s prodlouženým uvolňováním vzájemně zaměnitelné ani s kapslemi nebo granulemi takrolimu s okamžitým uvolňováním. suspenze. Při přechodu mezi kapslemi s okamžitým uvolňováním a granulemi pro přípravu suspenze by celková denní dávka měla zůstat stejná; při přechodu z lékových forem takrolimu se doporučuje terapeutické monitorování léku.

    Perorální podávání

    Kapsle s okamžitým uvolňováním

    Podávejte tobolky s okamžitým uvolňováním každých 12 hodin v konzistentní denní dobu, abyste minimalizovali variabilitu systémové expozice . Užívejte s jídlem nebo bez jídla stejným způsobem pro každou dávku. Tobolky neotevírejte ani nedrťte.

    U pacientů po transplantaci jater, srdce nebo plic podávejte počáteční dávku tobolek s okamžitým uvolňováním nejdříve 6 hodin po transplantaci. U pacientů po transplantaci ledvin lze počáteční dávku tobolek s okamžitým uvolňováním podat do 24 hodin po transplantaci, ale měla by být odložena, dokud se funkce ledvin neobnoví.

    Granule pro perorální suspenzi

    Používejte u pacientů, kteří mají potíže s polykáním kapsle. Podávejte suspenzi každých 12 hodin v konzistentní denní dobu. Užívejte s jídlem nebo bez jídla stejným způsobem pro každou dávku.

    Nesypejte granule takrolimu na jídlo před podáním. Vysypte celý obsah balíčku nebo balíčků potřebných pro předepsanou dávku do prázdné skleněné nádoby na pití; zkontrolujte, zda v balíčku nebo balíčcích nezůstaly žádné granule. Přidejte 15-30 ml pitné vody pokojové teploty do sklenice a promíchejte; granule se úplně nerozpustí. Okamžitě podejte suspenzi, poté sklenici opláchněte dalšími 15-30 ml vody o pokojové teplotě a tento dodatečný objem podejte pacientovi. Nepřipravujte suspenzi takrolimu v plastovém kelímku (obsahujícím PVC) ani nepoužívejte plastové HADičky, stříkačky nebo jiné vybavení během podávání; při přípravě suspenze takrolimu používejte skleněné nebo kovové materiály. Pro podávání mladším pacientům lze použít perorální stříkačku bez PVC. Nepřipravujte suspenzi takrolimu předem ani neskladujte po smíchání s vodou. Podrobné informace o přípravě a podávání granulí takrolimu pro perorální suspenzi najdete v označení výrobce a v pokynech.

    Kapsle s prodlouženým uvolňováním (Astagraf XL)

    Podávejte každé ráno nalačno, alespoň 1 hodinu před jídlem nebo alespoň 2 hodiny po jídle. každý den v konzistentní dobu, aby se minimalizovala variabilita systémové expozice. Tobolky s prodlouženým uvolňováním spolkněte celé a zapijte tekutinou; tobolky nežvýkejte, nerozdělujte ani nedrťte.

    Pokud vynecháte dávku tobolek takrolimu s prodlouženým uvolňováním do <14 hodin, podejte vynechanou dávku co nejdříve. Pokud dojde k vynechání dávky o ≥ 14 hodin, je třeba pokračovat v pravidelném schématu následující ráno; vynechaná dávka by se neměla podat později během dne a neměla by se podat další dávka, aby se vynechaná dávka nahradila.

    Tablety s prodlouženým uvolňováním (Envarsus XL)

    Podávejte každé ráno nalačno, alespoň 1 hodinu před jídlem nebo alespoň 2 hodiny po jídle. každý den v konzistentní dobu, aby se minimalizovala variabilita systémové expozice. Tablety s prodlouženým uvolňováním spolkněte celé a zapijte je tekutinou (nejlépe vodou); tablety nežvýkejte, nerozdělujte ani nedrťte.

    Pokud dojde k vynechání dávky takrolimu ve formě tablet s prodlouženým uvolňováním do <15 hodin, podejte vynechanou dávku co nejdříve. Pokud dojde k vynechání dávky o ≥ 15 hodin, je třeba pokračovat v pravidelném schématu následující ráno; vynechaná dávka by se neměla podat později během dne a neměla by se podat další dávka, aby se vynechaná dávka nahradila.

    Standardize 4 Safety

    Standardizované koncentrace pro takrolimus byly stanoveny prostřednictvím Standardize 4 Safety (S4S), národní iniciativy pro bezpečnost pacientů s cílem snížit chyby v medikaci, zejména během přechodu péče. Vzhledem k tomu, že doporučení z panelů S4S se mohou lišit od informací pro předepisování výrobce, doporučuje se opatrnost při používání koncentrací, které se liší od označení na štítku, zejména při použití informací o rychlosti ze štítku. Další informace o S4S (včetně aktualizací, které mohou být dostupné) naleznete na [Web].

    Tabulka 1: Standardizace 4 bezpečnostních standardů pro perorální tekuté přípravky pro Tacrolimus252

    Standard koncentrace

    1 mg/ mL

    IV podání

    Připravte infuzní roztoky ve skleněných nebo polyetylenových nádobách; vyvarujte se používání nádob z PVC. Pro podávání zředěnějších roztoků (např. pro dětské pacienty) používejte hadičky bez PVC.

    Nemíchejte ani nepodávejte současně s roztoky o pH 9 nebo vyšším (např. ganciklovir nebo acyklovir) kvůli chemické nestabilitě takrolimu v alkalickém médiu.

    Nepřetržitě pozorujte pacienta po dobu ≥ 30 minut po zahájení IV infuze a poté v častých intervalech pro možné alergické projevy.

    Ředění

    Před podáním musí být naředěno 0,9% chloridem sodným nebo 5% dextrózou na koncentraci 4–20 mcg (0,004–0,02 mg) na ml.

    Rychlost podávání

    Podávejte denní dávku po dobu 24 hodin kontinuální IV infuzí.

    Standardize 4 Safety

    Standardizované koncentrace pro takrolimus byly stanoveny prostřednictvím Standardize 4 Safety (S4S), národní iniciativy pro bezpečnost pacientů s cílem snížit chyby v medikaci, zejména během přechodu péče. Vzhledem k tomu, že doporučení z panelů S4S se mohou lišit od informací pro předepisování výrobce, doporučuje se opatrnost při používání koncentrací, které se liší od označení na štítku, zejména při použití informací o rychlosti ze štítku. Další informace o S4S (včetně aktualizací, které mohou být dostupné) naleznete na [Web].

    Tacrolimus není zahrnut ve standardech kontinuální infuze pro dospělé

    Tabulka 2: Standardizace 4 bezpečnostních standardů kontinuální infuze pro Tacrolimus249

    Populace pacientů

    Standard koncentrace

    Dávkové jednotky

    Pediatričtí pacienti (<50 kg)

    0,02 mg/ml

    mg/kg/den

    Dávkování

    Dostupný jako bezvodý takrolimus; dávka vyjádřená jako bezvodé léčivo.

    Individualizujte dávkování na základě klinického hodnocení odmítnutí orgánu a snášenlivosti pacienta.

    Požadavky na dávkování obecně klesají s pokračující léčbou; k prevenci rejekce je nutné dlouhodobé podávání.

    Pediatričtí pacienti

    Děti obecně vyžadují vyšší dávky než dospělí na základě hmotnosti, aby bylo dosaženo srovnatelných koncentrací v krvi.

    Pro převedení z granulí takrolimu na tobolky takrolimu nebo z tobolek takrolimu na granule takrolimu by celková denní dávka měla zůstat stejná. Proveďte terapeutické monitorování léků po konverzi jedné formulace takrolimu na jinou.

    Transplantace ledvin Orální

    Tobolky nebo granule s okamžitým uvolňováním: Zpočátku 300 mcg/kg (0,3 mg/kg) denně, podávané ve 2 dílčích denních dávkách každých 12 hodin. Typické minimální koncentrace takrolimu v plné krvi by měly být 5–20 ng/ml 1–12 měsíců po transplantaci.

    Tobolky s prodlouženým uvolňováním (Astagraf XL) v kombinaci s Basiliximabem, mykofenolát mofetilem a steroidy: zpočátku 300 mcg/kg (0,3 mg/kg) jednou denně během 24 hodin po reperfuzi. Typické minimální koncentrace takrolimu v plné krvi by měly být 10–20 ng/ml v prvním měsíci a 5–15 ng/ml po prvním měsíci.

    Transplantace jater Orální

    Tobolky nebo granule s okamžitým uvolňováním: Zpočátku 150 –200 mcg/kg (0,15–0,2 mg/kg) denně, podávaných ve 2 dílčích denních dávkách každých 12 hodin. Typické minimální koncentrace takrolimu v plné krvi by měly být 5–20 ng/ml při měření v měsících 1–12 po transplantaci.

    IV

    Zpočátku 30–50 mcg/kg (0,03–0,05 mg/kg) denně .

    Orální transplantace srdce

    Tobolky nebo granule s okamžitým uvolňováním: Zpočátku 300 mcg/kg (0,3 mg/kg) denně, podávaných ve 2 dílčích denních dávkách každých 12 hodin. Pokud je podávána léčba indukcí protilátkou, podávejte 100 mcg/kg (0,1 mg/kg) denně ve 2 dílčích denních dávkách každých 12 hodin. Typické minimální koncentrace takrolimu v plné krvi by měly být 5–20 ng/ml při měření v měsících 1–12 po transplantaci.

    Transplantace plic Orální

    Tobolky nebo granule s okamžitým uvolňováním: Zpočátku 300 mcg/kg (0,3 mg/kg) denně, podávané ve 2 dílčích denních dávkách každých 12 hodin. Pokud je podávána indukční léčba protilátkami, podávejte 100 mcg/kg (0,1 mg/kg) denně ve 2 dílčích denních dávkách každých 12 hodin Typické minimální koncentrace takrolimu v plné krvi by měly být 10–20 ng/ml v týdnech 1–2 a 10 -15 ng/ml pro týden 2 až měsíc 12 po transplantaci.

    Dospělí

    Transplantace ledvin Orální

    Tobolky nebo granule s okamžitým uvolňováním: Zpočátku, v kombinaci s azathioprinem: 200 mcg/kg (0,2 mg/kg) denně, podáno ve 2 dílčích denních dávkách každých 12 hodin. Typické minimální koncentrace takrolimu v plné krvi by měly být 7–20 ng/ml a 5–15 ng/ml při měření v měsících 1–3 a 4–12 po transplantaci.

    Tobolky nebo granule s okamžitým uvolňováním: Zpočátku v kombinaci s mykofenolát mofetil/antagonista receptoru interleukinu 2: 100 mcg/kg (0,1 mg/kg) denně, podávané ve 2 dílčích denních dávkách každých 12 hodin. Typické minimální koncentrace takrolimu v plné krvi by měly být 4–11 ng/ml při měření v měsících 1–12 měsíců po transplantaci. Alternativně, v malé klinické studii, zpočátku v kombinaci s mykofenolát mofetil/antagonista receptoru interleukinu 2: 150–200 mcg/kg (0,15–0,2 mg/kg) denně. Pozorované koncentrace takrolimu byly 6–16 ng/ml a 5–12 ng/ml během 1.–3. měsíce a 4.–12. měsíce.

    Tobolky s prodlouženým uvolňováním (Astagraf XL): Zpočátku v kombinaci s basliximabem, mykofenolát mofetilem a steroidy: 150-200 mcg/kg (0,15 až 0,2 mg/kg) jednou denně před reperfuzí nebo do 48 hodin po dokončení transplantace. Typické minimální koncentrace takrolimu v plné krvi by měly být 7–15 ng/ml v prvním měsíci, 5–15 ng/ml v měsících 2–6 a ​​5–10 ng/ml ≥6 měsíců.

    Prodloužená tobolky s uvolňováním (Astagraf XL): V kombinaci s mykofenolát mofetilem a steroidy, bez indukce basiliximabem, první dávka (před operací) 100 mcg/kg (0,1 mg/kg) během 12 hodin před reperfuzí. Následné pooperační dávky 200 mcg/kg (0,2 mg/kg) jednou denně alespoň 4 hodiny po předoperační dávce a do 12 hodin po reperfuzi. Typické minimální koncentrace takrolimu v plné krvi by měly být 10–15 ng/ml, 5–15 ng/ml a 5–10 ng/ml při měření v měsíci 1, v měsících 2–6 nebo ≥6 měsíců po transplantaci, v daném pořadí .

    Tablety s prodlouženým uvolňováním (Envarsus XR): Zpočátku 140 mcg/kg (0,14 mg/kg) jednou denně. Typické minimální koncentrace takrolimu v plné krvi by měly být 6–11 ng/ml v prvním měsíci a 4–11 ng/ml po prvním měsíci. Chcete-li přejít z přípravku takrolimus s okamžitým uvolňováním, podávejte tablety s prodlouženým uvolňováním jednou denně v dávce, která představuje 80 % celkové denní dávky přípravku s okamžitým uvolňováním. Sledujte minimální koncentrace takrolimu v plné krvi a titrujte dávkování tablet s prodlouženým uvolňováním, abyste dosáhli minimálních koncentrací v plné krvi 4 až 11 ng/ml.

    IV

    Zpočátku 30–50 mcg/kg (0,03–0,05 mg/kg ) denně počínaje revaskularizací štěpu. Dospělí by měli dostávat dávku na spodní hranici tohoto rozmezí.

    Transplantace jater perorálně

    Tobolky nebo granule s okamžitým uvolňováním pouze v kombinaci s kortikosteroidy: Zpočátku 100–150 mcg/kg (0,1–0,15 mg/kg) denně, podávané ve 2 dílčích dávkách každých 12 hodin. Typické minimální koncentrace takrolimu v plné krvi by měly být 5–20 ng/ml při měření v měsících 1–12 po transplantaci.

    IV

    Zpočátku 30–50 mcg/kg (0,03–0,05 mg/kg) denně začínající po revaskularizaci štěpu. Dospělí by měli dostávat dávku na spodní hranici tohoto rozmezí.

    Transplantace srdce Orální

    Tobolky nebo granule s okamžitým uvolňováním: Zpočátku v kombinaci s azathioprinem nebo mykofenolátmofetilem: 75 mcg/kg (0,075 mg/kg) denně, podávaných ve 2 dílčích denních dávkách každých 12 hodin. Typické minimální koncentrace takrolimu v plné krvi by měly být 10–20 ng/ml a 5–15 ng/ml při měření v měsících 1–3 a ≥ 4 měsíce po transplantaci.

    IV

    Zpočátku 10 mcg /kg (0,01 mg/kg) denně u pacientů po transplantaci srdce, podávané jako kontinuální infuze.

    Transplantace plic Orální

    Tobolky nebo granule s okamžitým uvolňováním v kombinaci s azathioprinem nebo mykofenolát mofetilem: zpočátku 75 mcg/kg (0,075 mg/kg) denně, podávané ve 2 dílčích dávkách každých 12 hodin. Typické minimální koncentrace takrolimu v plné krvi by měly být 10–15 ng/ml a 8–12 ng/ml v 1.–3. měsíci a 4–12 měsíců po transplantaci.

    IV

    Zpočátku 10–12 30 mcg/kg (0,01–0,03 mg/kg) denně počínaje revaskularizací štěpu. Dospělí by měli dostávat dávku na spodní hranici tohoto rozmezí.

    Terapeutické monitorování léků

    Monitorování koncentrací takrolimu v plné krvi může být užitečné při hodnocení odmítnutí orgánů a toxicity, úpravě dávkování a stanovení dodržování. Mezi faktory ovlivňující frekvenci monitorování patří jaterní nebo renální dysfunkce, přidání nebo vysazení potenciálně interagujících léků, léková forma a doba od transplantace.

    Terapeutické monitorování léků nenahrazuje monitorování funkce ledvin a jater a tkáňové biopsie.

    Zdá se, že relativní riziko toxicity léku se zvyšuje s vyššími minimálními koncentracemi; doporučuje se monitorování minimálních koncentrací v plné krvi.

    Metody běžně používané pro stanovení koncentrací takrolimu zahrnují vysokoúčinnou kapalinovou chromatografii s tandemovou hmotnostní spektrometrickou detekcí (HPLC/MS/MS) a imunotesty.

    Další diskuzi o klinické užitečnosti monitorování koncentrace takrolimu naleznete ve specializovaných zdrojích.

    Farmakogenomické úvahy při dávkování

    Farmakogenetické změny v metabolismu takrolimu mohou ovlivnit požadavky na dávkování. Koncentrace takrolimu v krvi jsou silně ovlivněny genotypem CYP3A5.

    Směrnice CPIC doporučují, aby jedinci, kteří exprimují CYP3A5 (extenzivní nebo střední metabolizátoři), zvýšili doporučenou počáteční dávku 1,5–2krát (nesmí překročit 0,3 mg/kg denně). Ti, kteří neexprimují CYP3A5 (pomalí metabolizátoři), by měli zahájit léčbu standardní doporučenou dávkou. Terapeutické monitorování léků by mělo být použito jako vodítko pro úpravu dávky.

    Pokud jsou známy informace o genotypu, lze jej použít k individualizaci počátečního dávkování takrolimu a rychlejšímu dosažení terapeutických koncentrací léku. Zahájení léčby takrolimem by však nemělo být odloženo a čekat na výsledky genotypizačních testů.

    Limity předepisování

    Speciální populace

    Poškození jater

    Zahajte léčbu nejnižší dávkou v doporučeném rozmezí.

    Může být nutné další snížení dávky (např. u pacientů s těžkou poruchou funkce jater [Child-Pugh skóre ≥10]).

    Užívání u příjemců transplantovaných jater, kteří trpí potransplantačním poškozením jater, může být spojeno se zvýšeným rizikem rozvoje renální insuficience. Tyto pacienty pečlivě sledujte; zvažte úpravu dávkování.

    Poškození ledvin

    Zahajte léčbu nejnižší dávkou v doporučeném rozmezí. Může být nutné další snížení dávky.

    U pacientů po transplantaci ledviny s pooperační oligurií nepodávejte úvodní dávku dříve než 6 hodin a do 24 hodin po transplantaci; počáteční dávka může být odložena, dokud funkce ledvin nevykáže známky zotavení.

    Rasa nebo etnická příslušnost

    Černé pacienty může být nutné titrovat na vyšší dávky, aby bylo dosaženo srovnatelných minimálních koncentrací ve srovnání s bílými pacienty.

    Varování

    Kontraindikace
  • Známá přecitlivělost na takrolimus nebo kteroukoli složku přípravku (např. polyoxyl 60 hydrogenovaný ricinový olej [HCO-60] v přípravku IV).
    • Varování/Opatření

    Upozornění

    Lymfomy a jiné malignity

    Možný zvýšený rozvoj lymfomu nebo jiných malignit, zejména kůže. Riziko může souviset s intenzitou a délkou imunosuprese. (Viz upozornění v rámečku.)

    Potransplantační lymfoproliferativní porucha (PTLD), která se zdá být spojena s infekcí virem Epstein-Barrové (EBV), hlášenou u pacientů po transplantaci orgánů s potlačenou imunitou. Riziko této poruchy se zdá největší u malých dětí, které jsou ohroženy primární infekcí EBV při imunosupresi nebo u kterých je imunosupresivní režim změněn na takrolimus po dlouhodobé imunosupresivní léčbě. Během léčby sledujte sérologii EBV.

    Závažné infekce

    Možná zvýšená náchylnost k infekci, virové, plísňové a protozoální infekce, včetně oportunních infekcí, které mohou být závažné nebo smrtelné (viz Varování v rámečku).

    Hlášené závažné virové infekce zahrnují nefropatii spojenou s polyomavirem (PVAN), většinou způsobenou infekcí virem BK nebo reaktivací latentních virových infekcí. Pozorováno hlavně u pacientů po transplantaci ledviny (obvykle během prvního roku po transplantaci); může vést k těžké dysfunkci aloštěpu a/nebo ztrátě štěpu. Zdá se, že riziko koreluje spíše se stupněm celkové imunosuprese než s použitím specifického imunosupresiva. Pečlivě sledujte známky PVAN (např. zhoršení funkce ledvin); pokud se PVAN rozvine, zahajte včasnou léčbu a zvažte snížení imunosupresivní léčby.

    Při užívání takrolimu byla také hlášena progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML), oportunní virová infekce mozku způsobená virem JC. Použití více imunosupresivních látek může přispět k riziku PML. Zvažte možnou diagnózu PML u každého imunokompromitovaného pacienta, u kterého se rozvine progresivní neurologický deficit. Pokud se PML rozvine, zvažte snížení celkové imunosuprese.

    Pacienti po transplantaci séronegativního cytomegaloviru (CMV), kteří dostanou orgán od CMV-seropozitivního dárce, jsou vystaveni vyššímu riziku rozvoje CMV infekce a CMV onemocnění během léčby takrolimem. Sledujte vývoj infekce a zvažte změnu dávkování imunosupresiv, abyste vyvážili riziko infekce a riziko odmítnutí orgánu.

    Zvýšená úmrtnost u pacientek po transplantaci jater (kapsle s prodlouženým uvolňováním [Astragraf XL])

    Zvýšená mortalita hlášená u pacientek po transplantaci jater, které dostávaly tobolky s takrolimem s prodlouženým uvolňováním (Astragraf XL; viz upozornění v rámečku). Tento přípravek není označen pro použití při transplantaci jater.

    Reakce z citlivosti

    Anafylaxe

    Riziko anafylaxe spojené s IV terapií; rezerva pro pacienty, kteří nemohou pojmout perorální podání.

    Zajistěte, aby bylo vhodné vybavení a prostředky pro léčbu anafylaktických reakcí snadno dostupné, kdykoli je takrolimus podáván IV. Pokud dojde k anafylaxi, okamžitě přerušte IV infuzi a zahajte vhodnou terapii (např. adrenalin, kyslík).

    Obecná opatření

    Zaměnitelnost produktů s prodlouženým uvolňováním

    Hlášené chyby v medikaci, včetně chyb při substituci a dávkování, mezi produkty takrolimu s okamžitým uvolňováním a produkty takrolimu s prodlouženým uvolňováním. Chyby vedly k závažným nežádoucím reakcím, včetně odmítnutí štěpu, nebo jiným nežádoucím reakcím v důsledku nedostatečné nebo nadměrné expozice takrolimu.

    Přípravky s prodlouženým a okamžitým uvolňováním nahrazujte pouze pod dohledem lékaře.

    Poučte pacienty a ošetřovatele, aby rozpoznali vzhled jejich předepsané lékové formy a aby kontaktovali svého poskytovatele zdravotní péče, pokud je vydáván jiný přípravek nebo pokud se změnily pokyny k dávkování.

    Diabetes s novým výskytem

    Zvýšené riziko hyperglykemie nebo nově vzniklého, na inzulínu závislého potransplantačního diabetes mellitus hlášené při použití takrolimu v klinických studiích po transplantaci srdce, plic, ledvin a jater. Černošští a hispánští pacienti po transplantaci ledviny jsou nejvíce ohroženi rozvojem potransplantačního diabetes mellitus.

    Pravidelně sledujte koncentrace glukózy v krvi nalačno.

    Nefrotoxicita

    Potenciál nefrotoxicity, zejména při vysokých dávkách.

    Pravidelně monitorujte Scr a podle potřeby upravte dávkování nebo vysaďte takrolimus.

    Neurotoxicita

    Riziko neurotoxicity (např. třes, bolest hlavy, jiné změny motorických funkcí, duševního stavu nebo senzorických funkcí), zejména při vysokých dávkách.

    Pečlivě sledujte neurologické funkce a stav.

    Pokud se objeví neurotoxicita, zvažte snížení dávky nebo přerušte léčbu.

    Hyperkalémie

    Možná hyperkalémie (někdy závažná).

    Pravidelně sledujte koncentrace draslíku v séru; pečlivě zvážit současné užívání kalium šetřících diuretik, ACE inhibitorů nebo blokátorů receptorů pro angiotenzin.

    Pokud dojde k hyperkalemii, zaveďte vhodnou léčbu (např. omezení příjmu draslíku, podávání pryskyřice vázající draslík nebo mineralokortikoidů).

    Hypertenze

    Rozvoj hypertenze hlášený často; obecně je mírná až střední; může vyžadovat antihypertenzní léčbu. Pečlivě zvažte použití antihypertenziv souvisejících s hyperkalémií (např. draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, blokátory receptorů pro angiotenzin).

    Prodloužení QT intervalu

    Takrolimus může prodloužit QT interval a zvýšit riziko vyvolání torsades de pointes. Vyhněte se použití u pacientů se známým prodloužením QT intervalu. Zvažte pořizování elektrokardiogramů a pravidelné sledování elektrolytů (hořčík, draslík, vápník) během léčby u pacientů s městnavým srdečním selháním, bradyarytmií, u těch, kteří užívají léky, o kterých je známo, že prodlužují QT interval (např. antiarytmika třídy IA a III) a poruchy elektrolytů, jako je hypokalémie, hypokalcémie nebo hypomagnezémie.

    Při současném podávání s jinými substráty a/nebo inhibitory CYP3A4, které mají také potenciál prodloužit QT interval, snižte dávku takrolimu. Sledujte koncentrace takrolimu v plné krvi a prodloužení QT intervalu.

    Hypertrofie myokardu

    Riziko hypertrofie myokardu hlášené u kojenců, dětí a dospělých, zvláště těch s vysokými minimálními koncentracemi takrolimu; obecně reverzibilní po snížení dávky nebo vysazení léku.

    Pokud dojde k selhání ledvin nebo ke klinickým projevům komorové dysfunkce, zvažte provedení echokardiografického vyšetření.

    Pokud je diagnostikována hypertrofie myokardu, zvažte snížení dávkování nebo přerušení léčby.

    Imunizace

    Takrolimus může interferovat s bezpečností a účinností vakcín. Během léčby takrolimem se vyhněte použití živých vakcín. Inaktivované vakcíny, které jsou bezpečné pro podání po transplantaci, nemusí být během léčby takrolimem dostatečně imunogenní. Pokud je to možné, podejte před transplantací a léčbou takrolimem kompletní komplement vakcín.

    Čistá aplazie červených krvinek

    Byla hlášena čistá aplazie červených krvinek (PRCA). Všichni pacienti, u kterých se vyvinula PRCA, měli rizikové faktory, jako je infekce parvovirem B19, základní onemocnění nebo souběžná medikace spojená s PRCA.

    Pokud je diagnostikována PRCA, zvažte vysazení takrolimu.

    Specifické populace

    Těhotenství

    Může způsobit poškození plodu včetně nedonošenosti, vrozených vad/vrozených anomálií, nízké porodní hmotnosti a úzkosti plodu. Ženy s reprodukčním potenciálem by měly používat účinnou antikoncepci před zahájením a během léčby takrolimem. Muži, kteří mají partnerky, které mohou otěhotnět, by také měli používat účinnou antikoncepci před a během léčby takrolimem.

    TPRI je dobrovolný registr těhotenství, který monitoruje výsledky těhotenství u žen po transplantaci a u plodů příjemci mužského transplantátu vystavení imunosupresivům včetně takrolimu; lékařům se doporučuje, aby svým pacientům poradili, aby se zaregistrovali kontaktováním TPRI na čísle 1-877-955-6877 nebo jejich webových stránkách [Web].

    Může zvýšit hyperglykémii u těhotných žen s diabetem; pravidelně sledovat hladinu glukózy v krvi. Může také zhoršit hypertenzi u těhotných žen a zvýšit riziko preeklampsie; monitorovat a kontrolovat TK.

    Kojení

    Rozděluje se do lidského mléka; účinky na kojence nebo produkci mléka nejsou známy. Zvažte přínosy kojení spolu s významem takrolimu pro matku a případné nežádoucí účinky léku nebo základního stavu matky na kojené dítě.

    Ženy a muži s reprodukčním potenciálem

    Ženy v reprodukčním věku před zahájením a během léčby takrolimem. Muži, kteří mají partnerky, které mohou otěhotnět, by také měli používat účinnou antikoncepci před a během léčby takrolimem.

    Na základě nálezů na zvířatech může být ohrožena mužská a ženská plodnost.

    Pediatričtí pacienti. Použití

    Bezpečnost a účinnost byla stanovena u dětských pacientů po transplantaci jater, ledvin, srdce a plic.

    Pediatričtí pacienti obecně vyžadují vyšší dávky takrolimu k udržení minimálních koncentrací v krvi podobných dospělým pacientům.

    p> Geriatrické použití

    Nedostatečné zkušenosti u pacientů ve věku ≥ 65 let ke stanovení, zda geriatričtí pacienti reagují jinak než mladší dospělí; dávku vybírejte opatrně.

    Pokud existuje nebo se rozvine porucha funkce ledvin, upravte dávkování.

    Porucha funkce jater

    Snížená clearance u pacientů s těžkou poruchou funkce jater; upravit dávkování a pečlivě sledovat koncentrace v krvi u těchto pacientů.

    U pacientů po transplantaci jater, u kterých došlo po transplantaci k poškození jater, může být sekundární riziko poškození ledvin v důsledku vysokých koncentrací takrolimu v krvi; takové pacienty pečlivě sledujte a zvažte úpravu dávkování.

    Renální poškození

    Možnost nefrotoxicity; pacienta pečlivě sledovat. Doporučuje se úprava dávkování.

    Rasa

    Černí pacienti po transplantaci ledviny mohou vyžadovat vyšší dávky než pacienti jiné rasy, aby udrželi srovnatelné minimální koncentrace léku v plné krvi.

    Afroameričtí a hispánští pacienti mají zvýšené riziko nového nástupu onemocnění diabetes po transplantaci. Sledujte koncentrace glukózy v krvi a přiměřeně ji ošetřete.

    Časté nežádoucí účinky

    Transplantace ledvin (≥30 % pacientů užívajících produkty s okamžitým uvolňováním): infekce, třes, hypertenze, abnormální funkce ledvin, zácpa, průjem, bolest hlavy, bolest břicha, nespavost nauzea, hypomagnezémie, infekce močových cest, hypofosfatemie, periferní edém, astenie, bolest, hyperlipidemie, hyperkalemie a anémie. Nejčastější nežádoucí účinky hlášené u ≥ 30 % pacientů užívajících tobolky takrolimu s prodlouženým uvolňováním byly: průjem, zácpa, nauzea, periferní edém, třes a anémie. Nejčastější nežádoucí účinky hlášené u ≥ 30 % pacientů užívajících tablety takrolimu s prodlouženým uvolňováním byly: infekce a průjem.

    Transplantace jater (≥ 40 % pacientů užívajících přípravky s okamžitým uvolňováním): třes, bolest hlavy, průjem, hypertenze, nevolnost, abnormální funkce ledvin, bolest břicha, nespavost, parestézie, anémie, bolest, horečka, astenie, hyperkalémie, hypomagnezémie a hyperglykémie.

    Transplantace srdce (≥15 % pacientů, kteří dostávají okamžitou- produkty uvolňování): abnormální funkce ledvin, hypertenze, diabetes mellitus, infekce CMV, třes, hyperglykémie, leukopenie, infekce, anémie, bronchitida, perikardiální výpotek, infekce močových cest a hyperlipidémie.

    Transplantace plic: nežádoucí účinky hlášené případy pacientů užívajících přípravky s okamžitým uvolňováním byly podobné jako u pacientů po transplantaci ledvin, srdce nebo jater léčených takrolimem.

    Co ovlivní další léky Tacrolimus (Systemic)

    Metabolizováno izoenzymy CYP, hlavně CYP3A.

    Léky ovlivňující jaterní mikrozomální enzymy

    Farmakokinetické interakce jsou pravděpodobné s léky, které jsou silnými inhibitory nebo induktory CYP3A, což může vést ke zvýšení nebo snížené koncentrace takrolimu v krvi. Pokud se tyto léky užívají současně, sledujte koncentrace takrolimu v krvi a upravte dávkování podle potřeby.

    Specifické léky a potraviny

    Léky nebo potraviny

    Interakce

    Komentáře

    ACE inhibitory

    Riziko hyperkalemie

    Současné užívání pečlivě zvažte

    Alkohol

    Alkohol může ovlivnit rychlost uvolňování tobolek a tablet takrolimu a zvýšit riziko závažných nežádoucí reakce (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Poučte pacienty, aby se vyvarovali pití alkoholických nápojů

    Amiodaron

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi a riziko závažných nežádoucích reakcí (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Sledujte koncentrace takrolimu v krvi a podle potřeby upravte dávkování

    Blokátory receptoru angiotensinu (ARB)

    Riziko hyperkalemie.

    Současné užívání pečlivě zvažte.

    Antacida (obsahující hliník a hořčík)

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi a riziko závažných nežádoucích reakcí (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Monitorujte koncentrace takrolimu v krvi a podle potřeby upravte dávkování

    Antikonvulziva (karbamazepin, fenobarbital, fenytoin)

    Možné snížení koncentrací takrolimu v krvi; možné zvýšené koncentrace fenytoinu v séru

    Monitorujte koncentrace takrolimu v krvi a upravte dávkování podle potřeby

    Antimykotika, azoly (např. flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, vorikonazol)

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi a zvýšené riziko závažných nežádoucích reakcí (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Ketokonazol: Současné perorální užívání podstatně snižuje zjevnou clearance perorálního takrolimu; clearance iv takrolimu není podstatně změněna

    Časné a časté monitorování minimálních hladin takrolimu v plné krvi by mělo začít během 1-3 dnů; upravte dávkování podle potřeby

    Snižte dávku takrolimu (u vorikonazolu a posakonazolu podejte jednu třetinu původní dávky)

    Antimykobakteriální látky (rifabutin, rifampin)

    Možné snížené koncentrace takrolimu v krvi

    Monitorujte koncentrace takrolimu v krvi a upravte dávkování podle potřeby

    Látky blokující kalciový kanál (diltiazem, nikardipin, nifedipin, verapamil)

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi a riziko závažných nežádoucích účinků reakce (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Monitorujte koncentrace takrolimu v krvi a upravte dávkování podle potřeby

    Kaspofungin

    Možné snížené koncentrace takrolimu v krvi

    Monitorujte koncentrace takrolimu v krvi a upravte dávkování podle potřeby

    Chloramfenikol

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi

    Mělo by být zahájeno včasné a časté monitorování minimálních hladin takrolimu v plné krvi během 1-3 dnů; upravte dávkování podle potřeby.

    Cimetidin

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi a riziko závažných nežádoucích reakcí (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Monitorujte koncentrace takrolimu v krvi a upravte dávkování podle potřeby

    Cyklosporin

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi; aditivní/synergická nefrotoxicita

    Vyhněte se současnému užívání

    Nechte uplynout ≥24 hodin mezi vysazením cyklosporinu a zahájením léčby takrolimem a naopak; dále oddálit přechod na alternativní látku, pokud jsou koncentrace cyklosporinu nebo takrolimu v krvi zvýšené

    Přímá antivirová léčba (DAA)

    Farmakokinetika takrolimu může být ovlivněna změnami jaterních funkcí během terapie DAA, související s clearance viru HCV

    Monitorujte minimální koncentrace takrolimu v plné krvi během léčby a v případě potřeby upravte dávku takrolimu

    Danazol

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi a riziko závažných nežádoucích reakcí (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Monitorujte koncentrace takrolimu v krvi a upravte dávkování podle potřeby

    Diuretika, draslík šetřící

    Riziko hyperkalémie

    Současné užívání pečlivě zvažte

    Estrogeny (ethinylestradiol)

    Možná zvýšená koncentrace takrolimu v krvi a riziko závažných nežádoucích reakcí (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Monitorujte koncentrace takrolimu v krvi a upravte dávkování podle potřeby

    Grapfruit nebo grapefruitová šťáva

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi a riziko závažných nežádoucích reakcí (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Vyhněte se současnému užívání

    Inhibitory HIV proteázy (např. Nelfinavir, ritonavir)

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi a zvýšené riziko závažných nežádoucích reakcí (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Včasné a časté monitorování minimálních hladin takrolimu v plné krvi by mělo začít během 1–3 dnů ; upravit dávkování podle potřeby

    Imunosupresiva

    Riziko nadměrného potlačení imunitního systému a související náchylnost k infekci a riziko lymfomu

    Používejte opatrně

    Letermovir

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi a zvýšené riziko závažných nežádoucích reakcí (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Časné a časté monitorování minimálních hladin takrolimu v plné krvi by mělo začít během 1-3 dnů; upravte dávkování podle potřeby

    Makrolidová antibiotika (klaritromycin, erythromycin, troleandomycin)

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi a riziko závažných nežádoucích účinků (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Časné a časté monitorování minimálních hladin takrolimu v plné krvi by mělo začít během 1-3 dnů; upravte dávkování podle potřeby

    Methylprednisolon, prednisolon

    Možné snížené koncentrace takrolimu v krvi

    Monitorujte koncentrace takrolimu v krvi a upravte dávkování podle potřeby

    Metoklopramid

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi a riziko závažných nežádoucích reakcí (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Monitorujte koncentrace takrolimu v krvi a upravte dávkování podle potřeby

    Kyselina mykofenolová (MPA)

    Možná zvýšená expozice MPA

    Sledujte nežádoucí reakce spojené s MPA a podle potřeby snižte dávku produktu MPA.

    Nefazodon

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi

    Včasné a časté monitorování minimálních hladin takrolimu v plné krvi. Podle potřeby upravte dávkování

    Nefrotoxické léky (např. aminoglykosidy, amfotericin B, cisplatina, ganciklovir)

    Možné zvýšené riziko nefrotoxicity

    Používejte opatrně

    Inhibitory protonové pumpy (lansoprazol, omeprazol)

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi a riziko závažných nežádoucích reakcí (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Monitorujte koncentrace takrolimu v krvi a upravte dávkování podle potřeby

    Extrakty ze Schisandra sphenanthera

    Možné zvýšené koncentrace takrolimu v krvi a zvýšené riziko závažných nežádoucích reakcí (např. neurotoxicita, prodloužení QT intervalu)

    Časné a časté sledování minimálních hladin takrolimu v plné krvi by mělo začít během 1-3 dnů; upravit dávkování podle potřeby

    Sirolimus

    Možná snížená expozice takrolimu. Zvýšené riziko trombózy jaterní arterie, ztráty štěpu a úmrtí u příjemců transplantovaných jater de novo

    Zvýšené riziko poškození funkce ledvin u příjemců transplantátu srdce

    Současné užívání se nedoporučuje

    St. Třezalka tečkovaná

    Možné snížené koncentrace takrolimu v krvi

    Monitorujte koncentrace takrolimu v krvi a upravte dávkování podle potřeby

    Vakcíny

    Možná snížená odpověď na očkování

    Vyhněte se použití živých vakcín

    Inaktivované vakcíny nemusí být během léčby dostatečně imunogenní

    Odmítnutí odpovědnosti

    Vynaložili jsme veškeré úsilí, abychom zajistili, že informace poskytované na webu Drugslib.com jsou přesné a aktuální -datum a úplné, ale v tomto smyslu není poskytována žádná záruka. Informace o léčivech zde uvedené mohou být časově citlivé. Informace Drugslib.com byly sestaveny pro použití zdravotnickými lékaři a spotřebiteli ve Spojených státech, a proto Drugslib.com nezaručuje, že použití mimo Spojené státy jsou vhodné, pokud není výslovně uvedeno jinak. Informace o drogách na webu Drugslib.com nepodporují léky, nediagnostikují pacienty ani nedoporučují terapii. Informace o lécích na webu Drugslib.com jsou informačním zdrojem, který má pomáhat licencovaným lékařům v péči o jejich pacienty a/nebo sloužit spotřebitelům, kteří tuto službu vnímají jako doplněk, a nikoli náhradu za odborné znalosti, dovednosti, znalosti a úsudek zdravotní péče. praktikující.

    Neexistence varování pro daný lék nebo lékovou kombinaci by v žádném případě neměla být vykládána tak, že naznačuje, že lék nebo léková kombinace je pro daného pacienta bezpečná, účinná nebo vhodná. Drugslib.com nepřebírá žádnou odpovědnost za jakýkoli aspekt zdravotní péče poskytované s pomocí informací, které poskytuje Drugslib.com. Informace obsažené v tomto dokumentu nejsou určeny k pokrytí všech možných použití, pokynů, opatření, varování, lékových interakcí, alergických reakcí nebo nežádoucích účinků. Máte-li otázky týkající se léků, které užíváte, zeptejte se svého lékaře, zdravotní sestry nebo lékárníka.

    Populární klíčová slova