Tobramycin (Systemic)

Торговые марки: Tobi
Класс препарата: Противоопухолевые агенты

Использование Tobramycin (Systemic)

Инфекции костей и суставов

Лечение серьезных инфекций костей и суставов, вызванных чувствительными Staphylococcus aureus, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus или Pseudomonas aeruginosa. Используется как дополнение к другим соответствующим противоинфекционным средствам.

Интраабдоминальные инфекции

Лечение серьезных внутрибрюшных инфекций (включая перитонит), вызванных чувствительными Enterobacter, E. coli или Klebsiella. Используется как дополнение к другим соответствующим противоинфекционным средствам.

Менингит и другие инфекции ЦНС

Лечение инфекций ЦНС (менингита), вызванных чувствительными грамотрицательными бактериями.

Аминогликозиды не следует использовать отдельно для лечения менингита; обычно используется в качестве дополнения к другим противоинфекционным препаратам на начальном этапе лечения. Используется в сочетании с ампициллином для первоначального эмпирического лечения неонатального менингита, вызванного Streptococcus agalactiae (стрептококки группы B), или менингита, вызванного Listeria monocytogenes.

Инфекции дыхательных путей

Лечение серьезных инфекций дыхательных путей, вызванных чувствительными S. aureus, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Serratia или Ps. аэругиноза. Используется в качестве дополнения к соответствующему β-лактаму (например, цефтриаксону, цефотаксиму, цефепиму, пиперациллину и тазобактаму, тикарциллину и клавуланату) или карбапенему (например, имипенему, меропенему) для эмпирического лечения внутрибольничной пневмонии.

Применяют перорально ингаляционно через небулайзер для лечения бронхолегочного Ps. aeruginosa у пациентов с муковисцидозом в возрасте ≥6 лет. Безопасность и эффективность не установлены у педиатрических пациентов < 6 лет, у пациентов с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) <25% или >75% от прогнозируемого значения или у пациентов, колонизированных Burkholderia cepacia (ранее Ps. cepacia). ).

Септицемия

Лечение сепсиса, вызванного чувствительными E. coli, Klebsiella или Ps. аэругиноза.

Используется в качестве дополнения к соответствующему β-лактаму (например, цефтриаксону, цефотаксиму, цефепиму, пиперациллину и тазобактаму, тикарциллину и клавуланату) или карбапенему (например, имипенему, меропенему) для эмпирического лечения опасных для жизни заболеваний. сепсис.

Инфекции кожи и структур кожи

Лечение серьезных инфекций кожи и структур кожи, вызванных чувствительными S. aureus, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus или Ps. аэругиноза. Используется как дополнение к другим соответствующим противоинфекционным средствам.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

Лечение тяжелых, осложненных и рецидивирующих ИМП, вызванных чувствительными S. aureus, Citrobacter, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Providencia, Serratia или Ps. аэругиноза. Используется в качестве дополнения к другим соответствующим противоинфекционным средствам.

Не показано при неосложненных ИМП, если только возбудитель не устойчив к другим менее токсичным альтернативам.

Эмпирическая терапия у пациентов с лихорадочной нейтропенией

Эмпирическая противоинфекционная терапия предполагаемых бактериальных инфекций у пациентов с лихорадочной нейтропенией † [не по назначению]. Используется в сочетании с соответствующим антипсевдомонадным цефалоспорином (например, цефтазидимом, цефтриаксоном), пенициллином расширенного спектра действия (например, тикарциллином, пиперациллином и тазобактамом, тикарциллином и клавуланатом) или карбапенемом (например, имипенемом, меропенемом).

Ознакомьтесь с опубликованными протоколами лечения инфекций у пациентов с лихорадочной нейтропенией для получения конкретных рекомендаций относительно выбора первоначального эмпирического режима, момента изменения первоначального режима, возможных последующих режимов и продолжительности терапии у этих пациентов. Также рекомендуется проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям, знающим об инфекциях у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Родственные наркотики

Как использовать Tobramycin (Systemic)

Администрирование

Вводить внутривенно или внутримышечно.

Раствор тобрамицина для пероральных ингаляций вводят посредством небулайзера; раствор для пероральных ингаляций не следует вводить внутривенно, в/м, субQ или интратекально.

Внутривенная инфузия

Информацию о совместимости растворов и лекарств см. в разделе «Совместимость» в разделе «Стабильность».

> Восстановление и разведение

Приготовьте растворы для внутривенного вливания из аптечной упаковки в соответствии с инструкциями производителя.

Флаконы ADD-Vantage следует развести в соответствии с инструкциями производителя перед внутривенным введением.

IV инфузии готовят путем разведения расчетной дозы тобрамицина 50–100 мл совместимого раствора для внутривенных инфузий. У педиатрических пациентов объем инфузионного раствора зависит от потребностей пациента, но его должно быть достаточно, чтобы обеспечить период инфузии 20–60 минут.

Скорость введения

Внутривенные инфузии следует проводить в течение 20–60 минут. . Не следует использовать периоды инфузии длительностью <20 минут, поскольку они могут привести к достижению пиковых концентраций в сыворотке >12 мкг/мл.

В/м инъекции

Для внутримышечной инъекции следует отменить соответствующую дозу из флакона или их следует вводить непосредственно с помощью имеющегося в продаже предварительно заполненного шприца.

Растворы, приготовленные или коммерчески доступные в аптечных упаковках, растворы, доступные во флаконах ADD-Vantage, или коммерчески доступные растворы для инъекций с 0,9% раствором натрия. Хлорид не следует использовать для внутримышечного введения.

Поральная ингаляция

Введите раствор тобрамицина для пероральной ингаляции, используя небулайзер PARI LC PLUS (ручной распылитель многоразового использования), подключенный к аппарату DeVilbiss. Компрессор Pulmo-Aide.

Изучите информацию производителя, чтобы убедиться в полном ознакомлении с использованием и обслуживанием небулайзера и компрессора.

Вводите раствор для пероральной ингаляции, когда пациент сидит или стоит прямо и нормально дышит через мундштук. небулайзер; дыханию через рот можно облегчить использование зажимов для носа.

Для полного введения обычной дозы тобрамицина обычно требуется период обработки небулайзером около 15 минут.

Необходимо использовать раствор тобрамицина для пероральных ингаляций. не следует разбавлять перед введением и не следует смешивать с другими лекарственными средствами (например, дорназой альфа) в небулайзере.

Раствор тобрамицина для пероральных ингаляций обычно используется в сочетании с различными другими стандартными методами лечения, рекомендуемыми пациентам с муковисцидозом. Пациенты должны получать такую ​​терапию до приема доз раствора тобрамицина для пероральных ингаляций.

На основании протоколов, использованных в клинических исследованиях по оценке раствора тобрамицина для пероральных ингаляций, пациенты должны сначала получать дозы ингаляционных бронходилататоров, затем дорназу альфа, вводимую перорально, затем физиотерапию грудной клетки, затем раствор тобрамицина, вводимый перорально.

Если пациенту также показаны пероральные ингаляционные кортикостероиды, кромолин натрия или недокромил натрия, назначайте их после дозы тобрамицина.

Дозировка

Доступно в виде тобрамицина. сульфат или тобрамицин; Дозировка, выраженная в пересчете на тобрамицин.

Дозировка одинакова как для внутривенного, так и для внутримышечного введения.

Дозировка для парентерального введения должна определяться с учетом массы тела пациента до начала лечения и состояния почек.

Многие врачи рекомендуют определять парентеральную дозу с использованием соответствующих фармакокинетических методов для расчета требований к дозировке и фармакокинетических параметров, специфичных для пациента (например, константа скорости выведения, объем распределения), полученных на основе данных о концентрации в сыворотке во времени; восприимчивость возбудителя; тяжесть инфекции; а также иммунный и клинический статус пациента.

Периодически во время парентеральной терапии определяйте пиковые и минимальные концентрации тобрамицина в сыворотке. По возможности корректируйте дозировку для поддержания желаемых концентраций в сыворотке крови, особенно у пациентов с опасными для жизни инфекциями, подозреваемой токсичностью или отсутствием реакции на лечение, снижением или изменением функции почек и/или при увеличенном клиренсе аминогликозидов (например, пациенты с муковисцидозом, ожогами) или вероятна длительная терапия.

В целом желательные пиковые концентрации тобрамицина в сыворотке крови во время парентеральной терапии составляют 4–12 мкг/мл, а минимальные концентрации не должны превышать 1–2 мкг/мл. Некоторые данные свидетельствуют о том, что повышенный риск токсичности может быть связан с длительными пиковыми концентрациями тобрамицина в сыворотке >10–12 мкг/мл и/или минимальными концентрациями >2 мкг/мл.

Прием один раз в день† [выкл. -метка] парентеральных аминогликозидов по меньшей мере столь же эффективны, как и могут быть менее токсичными, чем обычные парентеральные схемы дозирования, включающие несколько ежедневных доз.

Обычная продолжительность парентерального лечения составляет 7–10 дней. При тяжелых и осложненных инфекциях следует переоценить использование тобрамицина, если рассматривается возможность лечения >10 дней.

Если прием препарата продолжается, внимательно контролируйте концентрацию тобрамицина в сыворотке крови, а также функции почек, слуха и вестибулярного аппарата.

Педиатрические пациенты

Общая дозировка для новорожденных внутривенно или внутримышечно

Производитель рекомендует вводить ≤4 мг/кг в день в 2 приема каждые 12 часов недоношенным или доношенным новорожденным <1 недели возраст.

Новорожденным в возрасте <1 недели: AAP рекомендует 2,5 мг/кг каждые 18–24 часа для лиц с массой тела <1,2 кг и 2,5 мг/кг каждые 12 часов для лиц с массой тела ≥1,2 кг.

Новорожденным в возрасте 1–4 недель: AAP рекомендует 2,5 мг/кг каждые 18–24 часа для лиц с массой тела <1,2 кг, 2,5 мг/кг каждые 8 ​​или 12 часов для лиц с массой тела 1,2–2 кг и 2,5 мг/кг/сут. кг каждые 8 ​​часов для людей с массой тела >2 кг.

Общая дозировка для младенцев и детей внутривенно или внутримышечно

Младенцы и дети старшего возраста: Производитель рекомендует 6–7,5 мг/кг в день в виде 3 или 4 поровну разделенных доз ( 2–2,5 мг/кг каждые 8 ​​часов или 1,5–1,89 мг/кг каждые 6 часов).

Детям в возрасте ≥1 месяца: AAP рекомендует 3–7,5 мг/кг ежедневно в 3 приема для лечения тяжелых инфекций. Не подходит для инфекций легкой и средней степени тяжести согласно AAP.

Ps. aeruginosa Инфекции у больных муковисцидозом Ингаляция

Дети ≥6 лет: 300 мг два раза в день в течение 28 дней. Дозы следует вводить с помощью рекомендованной системы небулайзера каждые 12 часов (или с интервалом, максимально близким к каждые 12 часов); дозы не следует вводить с интервалом <6 часов. За каждым 28-дневным режимом следует 28-дневный период, когда препарат не применяется.

Взрослые

Общая доза для взрослых Лечение серьезных инфекций внутривенно или внутримышечно

3 мг/кг в день в 3 поровну разделенных дозы каждые 8 ​​часов.

Лечение опасных для жизни инфекций внутривенно или внутримышечно

<5 мг/кг в день в 3 или 4 поровну разделенных дозах. При клинических показаниях дозировка может быть снижена до 3 мг/кг в день.

Пс. aeruginosa у больных муковисцидозом. Ингаляция

300 мг два раза в день в течение 28 дней. Дозы следует вводить с помощью рекомендованной системы небулайзера каждые 12 часов (или с интервалом, максимально близким к каждые 12 часов); дозы не следует вводить с интервалом <6 часов. За каждым 28-дневным режимом следует 28-дневный период, когда препарат не применяется.

Ограничения по назначению

Детские пациенты

Лечение инфекций внутривенно или внутримышечно

Максимум 4 мг/кг в день у новорожденных в возрасте до 1 недели.

Взрослые

Лечение опасных для жизни инфекций внутривенно или внутримышечно

Максимум 5 мг/кг в день, если не контролируется концентрация в сыворотке.

Особые группы населения

Почечная недостаточность

У пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы. По возможности контролируйте концентрацию тобрамицина в сыворотке крови.

Для определения дозировки аминогликозидов для пациентов с почечной недостаточностью использовались различные методы, и существуют большие различия в рекомендациях по дозировке для этих пациентов.

Производитель рекомендует начальную нагрузочную дозу 1 мг/ кг с последующей дозой, которая включает дозы 1 мг/кг, вводимые с интервалами (в часах), рассчитанными путем умножения равновесного уровня креатинина сыворотки пациента (в мг/дл) на 6.

Также был рекомендован метод дозирования Сарубби и Халла (основанный на скорректированном Clcr). Для получения конкретной информации о дозировке для пациентов с почечной недостаточностью следует обращаться к специализированным источникам информации.

Методы расчета дозировки не следует использовать у пациентов, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе.

У взрослых с почечной недостаточностью. Находящимся на гемодиализе некоторые врачи рекомендуют дополнительные дозы в размере 50–75% от начальной нагрузочной дозы в конце каждого периода диализа.

У пациентов, находящихся на диализе, следует контролировать концентрацию тобрамицина в сыворотке и корректировать дозировку для поддержания желаемой концентрации.

Генеральные пациенты

Подбирайте дозировку с осторожностью и внимательно следите за функцией почек из-за возрастного снижения функции почек.

Никакой коррекции дозы, за исключением случаев, связанных с нарушением функции почек. (См. «Почечная недостаточность» в разделе «Дозировка и применение»).

Предупреждения

Противопоказания
  • Гиперчувствительность или серьезные токсические реакции в анамнезе на тобрамицин или другие аминогликозиды.
    • Предупреждения/меры предосторожности

    Предупреждения

    Ототоксичность

    Пациенты, получающие аминогликозиды, должны находиться под тщательным клиническим наблюдением из-за возможной ототоксичности.

    Вестибулярная и постоянная двусторонняя слуховая ототоксичность чаще всего возникает у лиц с почечной недостаточностью в прошлом или в настоящее время, у тех, кто принимает другие ототоксичные препараты, а также у тех, кто получает высокие дозы или длительное лечение.

    По возможности следует получить серийные аудиограммы у пациентов, достаточно взрослых для проведения обследования, особенно у пациентов из группы высокого риска.

    Прекратите прием тобрамицина или скорректируйте дозировку, если есть признаки ототоксичности (головокружение, головокружение, шум в ушах, шум в ушах, потеря слуха) или нефротоксичности.

    Некоторые аминогликозиды при введении беременным женщинам вызывают ототоксичность для плода. (См. «Беременность с осторожностью».)

    Нефротоксичность

    Пациенты, получающие аминогликозиды, должны находиться под тщательным клиническим наблюдением из-за возможной нефротоксичности. Функцию почек следует оценивать до и периодически во время терапии.

    Нефротоксичность чаще всего возникает у лиц с почечной недостаточностью в прошлом или в настоящем, у тех, кто принимает другие нефротоксичные препараты, а также у тех, кто получает высокие дозы или длительное лечение.

    Снижение дозы может быть желательным, если возникают другие признаки почечной дисфункции (например, снижение Clcr, снижение удельного веса мочи, повышение уровня АМК или креатинина в сыворотке, олигурия).

    Если азотемия усиливается или происходит прогрессивное снижение диуреза, прекратите прием тобрамицина.

    Нервно-мышечная блокада

    При применении высоких доз тобрамицина (40 мг/кг) сообщалось о нервно-мышечной блокаде и дыхательном параличе. Следует учитывать возможность длительного или вторичного апноэ.

    Следует учитывать возможность нервно-мышечной блокады, особенно у пациентов, получающих анестетики или нервно-мышечные блокаторы (например, тубокурарин, сукцинилхолин, декаметоний) или у пациентов, получающих массивные переливания крови с цитратными антикоагулянтами.

    Соли кальция могут отменить нервно-мышечную блокаду, но может потребоваться механическая респираторная помощь.

    Реакции чувствительности

    Перекрестная чувствительность

    Перекрестная чувствительность возникает среди аминогликозидов.

    Чувствительность к сульфитам

    Инъекция тобрамицина содержит метабисульфит натрия, который может вызывать реакции аллергического типа (включая анафилаксию и опасные для жизни или менее тяжелые приступы астмы) у некоторых восприимчивых людей.

    Общие меры предосторожности

    Суперинфекция

    Возможно появление и чрезмерный рост невосприимчивых бактерий или грибков. В случае возникновения суперинфекции прекратите прием препарата и назначьте соответствующую терапию.

    Взаимодействия

    Из-за возможной аддитивной токсичности избегайте одновременного и/или последовательного применения других нейротоксичных или нефротоксичных препаратов (системных, пероральных или местных), особенно бацитрацина, цисплатина, амфотерицина B, цефалоридина (больше не доступен в продаже). США), паромомицин, виомицин, полимиксин B, колистин, ванкомицин или другие аминогликозиды.

    Не применять одновременно с сильными диуретиками (например, этакриновой кислотой, фуросемидом). (См. «Конкретные препараты» в разделе «Взаимодействие».

    Рассмотрите возможность нервно-мышечной блокады и дыхательного паралича у пациентов, получающих анестетики или нейромышечные блокаторы (например, тубокурарин, сукцинилхолин, декаметоний). (См. «Конкретные препараты» в разделе «Взаимодействие».)

    Применять с осторожностью у пациентов с мышечными расстройствами, такими как миастения или паркинсонизм, поскольку препараты, используемые у этих пациентов, могут усугублять мышечную слабость из-за их потенциального кураре-подобного эффекта на нервно-мышечные волокна. развязка.

    Местное применение

    Аминогликозид может абсорбироваться в значительных количествах с поверхности тела после местного применения † [не по назначению] и может вызывать нейротоксичность и нефротоксичность.

    Особые группы населения

    Беременность

    Категория D.

    Возможность причинения вреда плоду при введении беременной женщине. Полная необратимая двусторонняя врожденная глухота наблюдалась при применении во время беременности другого аминогликозида (например, стрептомицина).

    При использовании во время беременности или если пациентка забеременела во время приема тобрамицина, пациентку следует проинформировать о потенциальной опасности для плода.

    Лактация

    Низкие концентрации аминогликозидов могут проникать в молоко. Применять с осторожностью.

    Применение в педиатрических целях

    Применять с осторожностью у новорожденных и недоношенных детей, поскольку незрелость почек у этих пациентов может привести к увеличению периода полувыведения из сыворотки.

    Безопасность и эффективность тобрамицина при пероральном вдыхании у детей <6 лет не установлена.

    Гериатрическое применение

    Выбирайте дозировку с осторожностью и тщательно контролируйте функцию почек из-за возрастного снижения почечная функция.

    Мониторинг функции почек во время терапии аминогликозидами особенно важен у гериатрических пациентов. Clcr может быть более полезным, чем определение АМК или сывороточного креатинина.

    Нарушение функции почек

    Риск нейротоксичности (проявляющейся в виде вестибулярной и постоянной двусторонней слуховой ототоксичности) выше у пациентов с поражением почек, чем у других пациентов.

    Функция почек должна оцениваться до и во время терапии.

    Функция восьмого черепного нерва должна тщательно контролироваться, особенно у пациентов, у которых в начале лечения имеется известное или подозреваемое нарушение функции почек, а также у тех, у кого функция почек изначально нормальна, но у кого во время лечения развиваются признаки почечной дисфункции. уход.

    Распространенные побочные эффекты

    Ототоксичность или нефротоксичность.

    На какие другие лекарства повлияют Tobramycin (Systemic)

    Нейротоксичные, ототоксичные или нефротоксичные препараты

    Одновременное или последовательное применение с другими лекарственными средствами, оказывающими нейротоксическое, ототоксическое или нефротоксическое действие (например, аминогликозиды, ацикловир, амфотерицин B, бацитрацин, капреомицин, цефалоспорины, колистин, цефалоридин, виомицин, полимиксин B, колистин, цисплатин, ванкомицин) может привести к аддитивной токсичности, и его следует избегать, если это возможно.

    Из-за возможности повышенного риска ототоксичности из-за аддитивного эффекта или изменения концентрации аминогликозидов в сыворотке и тканях аминогликозиды не следует назначать одновременно с мощными диуретиками (например, этакриновой кислотой, фуросемидом).

    Конкретные препараты

    Лекарственные препараты

    Взаимодействие

    Комментарии

    Карбапенемы (имипенемы)

    Доказательства аддитивного или синергического антибактериального действия аминогликозидов in vitro в отношении некоторых грамположительных бактерий (E. faecalis, S. aureus, L. monocytogenes)

    Хлорамфеникол

    Некоторые данные in vitro антагонизма с аминогликозидами; антагонизм in vivo не был продемонстрирован, и препараты применялись одновременно без видимого снижения активности

    Клиндамицин

    Некоторые данные in vitro свидетельствуют об антагонизме с аминогликозидами; антагонизм in vivo не был продемонстрирован, и препараты применялись одновременно без видимого снижения активности.

    Диуретики (этакриновая кислота, фуросемид)

    Возможен повышенный риск ототоксичности (сами диуретики могут вызывать ототоксичность) или повышенный риск других побочных эффектов, связанных с аминогликозидами (диуретики могут изменять концентрацию аминогликозидов в сыворотке или тканях)

    β-лактамные антибиотики (цефалоспорины, пенициллины)

    Доказательства in vitro аддитивный или синергический антибактериальный эффект пенициллинов и аминогликозидов против некоторых энтерококков, Enterobacteriaceae или Ps. синегнойная палочка; используется с терапевтическим эффектом

    Возможно увеличение частоты нефротоксичности при применении некоторых цефалоспоринов; цефалоспорины могут ложно повышать концентрацию креатинина

    Потенциальная инактивация аминогликозидов in vitro и in vivo

    Не смешивать; вводить растворы препаратов внутривенно отдельно

    Мониторировать концентрацию аминогликозидов в сыворотке крови, особенно при использовании высоких доз пенициллина или при наличии у пациента почечной недостаточности

    Нейромышечные блокаторы и общие анестетики (сукцинилхолин, тубокурарин)< /п>

    Возможно усиление нервно-мышечной блокады и дыхательного паралича.

    Применять одновременно с осторожностью; внимательно следить за признаками угнетения дыхания

    НПВП

    Возможное повышение концентрации аминогликозидов в сыворотке крови, о котором сообщалось при применении индометацина у недоношенных новорожденных; может быть связано с уменьшением диуреза, вызванным индометацином.

    Тщательно контролируйте концентрацию аминогликозидов и соответствующим образом корректируйте дозировку.

    Пробенецид

    Не влияет на почечный канальцевый транспорт тобрамицина

    Тетрациклины

    Некоторые данные in vitro свидетельствуют об антагонизме с аминогликозидами; антагонизм in vivo не был продемонстрирован, и препараты применялись одновременно без видимого снижения активности

    Отказ от ответственности

    Мы приложили все усилия, чтобы гарантировать, что информация, предоставляемая Drugslib.com, является точной и соответствует -дата и полная информация, но никаких гарантий на этот счет не предоставляется. Содержащаяся здесь информация о препарате может меняться с течением времени. Информация Drugslib.com была собрана для использования медицинскими работниками и потребителями в Соединенных Штатах, и поэтому Drugslib.com не гарантирует, что использование за пределами Соединенных Штатов является целесообразным, если специально не указано иное. Информация о лекарствах на сайте Drugslib.com не рекламирует лекарства, не диагностирует пациентов и не рекомендует терапию. Информация о лекарствах на сайте Drugslib.com — это информационный ресурс, предназначенный для помощи лицензированным практикующим врачам в уходе за своими пациентами и/или для обслуживания потребителей, рассматривающих эту услугу как дополнение, а не замену опыта, навыков, знаний и суждений в области здравоохранения. практики.

    Отсутствие предупреждения для данного препарата или комбинации препаратов никоим образом не должно быть истолковано как указание на то, что препарат или комбинация препаратов безопасны, эффективны или подходят для конкретного пациента. Drugslib.com не несет никакой ответственности за какой-либо аспект здравоохранения, администрируемый с помощью информации, предоставляемой Drugslib.com. Информация, содержащаяся в настоящем документе, не предназначена для охвата всех возможных вариантов использования, направлений, мер предосторожности, предупреждений, взаимодействия лекарств, аллергических реакций или побочных эффектов. Если у вас есть вопросы о лекарствах, которые вы принимаете, проконсультируйтесь со своим врачом, медсестрой или фармацевтом.

    Популярные ключевые слова