Breztri inhalatory 160/7.2/5mcg AstraZeneca zmniejsza ostre rozszerzenie oskrzeli (120 dawek)

Postać farmaceutyczna Skrzynka
Specyfikacja Budezonid, glikopirronia, dihydrat fumaratowy formoterolowy
Składnik Produkcja AstraZeneca Dunkerque

Składnik

Thành phần cho 1 liều

Informacje o kompozycji	Treść
Budezonid	160mcg
Glikopyrronium	7.2mcg
FOMOTEROL Fumarat dihydrat	5mcg

Używa

Wskazania

Aerosfera Broztri są wskazane do leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).

Zastosowane ograniczenia: Aerosfery Broztri nie jest wskazane w celu zmniejszenia ostrego leczenia oskrzeli lub astmy oskrzelowej.

Pharmacology

Grupa farmakologiczna: leki stosowane w niedrożności oddechowej, która jest lekiem zawierającym 3 aktywne składniki: współczulne składniki aktywne w połączeniu z aktywnymi składnikami dla wice -sympatyki i kortykosteroidów.

ATC kod: R03AL11.

Mechanizm działania

Aerosfera Broztri zawiera budesonid, glikopirolan i fumarat formoterolu. Mechanizm działania opisano poniżej dla każdego składnika zastosowanego do aerosfery Broztri. Te aktywne składniki reprezentują trzy różne grupy leków (syntetyczny kortykosteroid, cholinergiczny lek przeciwcholinergiczny i beta -operacyjny, długi, ma różny wpływ na fizjologię kliniczną i wskaźniki zapalne w POChP.

Budesonid

Budezonid jest silnym przeciwzapalnym kortykosteroidami i słabą aktywnością mineralokortykoidów. W standaryzowanych badaniach in vitro i eksperymentalnym modelu zwierzęcego budesonid ma około 200 razy wyższy niż receptor glukokortykoidowy i ma 1000 razy wyższe działanie przeciwzapalne niż kortyzol (testy myszy na mysie). Aktywność przeciwzapalna ciała Budesonid jest 40 razy silniejsza niż kortyzol, gdy wstrzyknięcie podskórne i 25 razy silniejsze, gdy przyjmuje doustnie w miniaturowym mysim grasicy. Badania in vitro pokazują, że te dwie formy budesonidów nie są przekształcane.

Zapalenie jest ważnym składnikiem w patogenezie POChP. Kortykosteroidy mają szeroką aktywność przeciwzapalną hamującą wiele rodzajów poświęceń (na przykład komórki tuczne, eozynofilia, neutralne leukocyty, makrofagi i limfocyty) zaangażowane w reakcje podmuchowe i nietopalarki (na przykład, histaminę, eikosanoid, leukotreno i cytokinę) zaangażowane w reakcje podmuchowe i nielegalne. Aktywność przeciwzapalna kortykosteroidów może przyczynić się do skuteczności leku.

Glycopyrolat

Glikopirolanie jest długim aktywnym składnikiem, często określanym jako leki przeciwcholinergiczne. Glikopyrrolat ma podobne powinowactwo do podgrup receptorów muskarynowych od M1 do M5. W dróg oddechowych działanie farmakologiczne tego leku przejawia się przez hamowanie receptora M3 w prostym mięśniu, co prowadzi do oskrzeli. Konkurencyjna i odwracalna esencja antagonistycznych efektów objawia się na receptorach pochodzących od ludzi i zwierząt lub na narządach osobno oddzielonych. W badaniach przedklinicznych w VITO i in vivo wpływ zapobiegania oskrzeli spowodowanemu przez metylocholinę i acetylocholinę zależy od dawki i trwa dłużej niż 12 godzin. Znaczenie kliniczne tych wyników nie jest dobrze znane. Efekt rozszerzenia oskrzela po wdychaniu glikopirolatu ma głównie specyficzny efekt na miejscu.

Formoterol fumarat

Formoterol fumarat jest właścicielem beta2-adrenergicznym wybranym efektem długoterminowym i ma szybki początek. Formoterol Fumarat Forma działa w miejscu w kształcie płuc podobnym do rozszerzenia oskrzeli. Badania in vitro pokazują, że formoterol ma nasienie w receptorze beta2 ponad 200 razy wyższe niż w receptorze beta1. Selektywna esencja z receptorem beta2 jest wyższa niż beta1 formoterolu niż albuterol (5 razy), podczas gdy salmeterol ma wyższy stosunek selektywnego selekcji beta2 (3 razy) niż formoterol w in vitro.

Pomimo receptora beta receptory adrenergiczne znajdują się głównie w mięśniu oskrzelowym, a receptor beta2 jest głównie w sercu, ale ma również receptor beta1 w sercu człowieka, co stanowi 10% do 50% całkowitej liczby receptorów beta-adrenergicznych. Dokładna funkcja tych receptorów wciąż nie jest znana, ale prawdopodobne jest, że -właściciele beta, wysoce selektywni, mogą również działać na sercu.

Farmakologiczne działanie właścicieli transportu beta2, w tym fumarat formoterolu, uczestniczą w częściowej stymulacji wewnątrzkomórkowej cyklazy adenylowej, katalizatorowi konwersji trifosforanu adenozyny (ATP) w cykliczne-3 ', 5'-adenozynowe monofosforanu (pierścień AMP). Wzrost AMP AMP powoduje rozluźnienie mięśni rozbieżnych i hamuje uwalnianie chemicznych substancji pośrednich, szczególnie z komórek tucznych, powodując ostre reakcje nadwrażliwości.

Badania TQT nie odbywają się z aerosfery Broztri, ponieważ budesonid nie wpływa na zakres QT. Jednak zdolność do rozszerzenia zakresu QTC glikopyrrolat/fumarat formoterolu została oceniona w krzyżowym, podwójnym diecie, pojedynczej diecie i pozytywnym teście na 69 zdrowych ludzi. Maksymalna średnia różnica pierwotnej wartości QTC jest początkowo (wiarygodna limit ponad 90%) po 2 wdychaniu glikopyrolat/formoterol fumarat 9/4,8 mcg i glikopyrrolat/formoterol fumarat 72/19,2 mcg w porównaniu z placebo, odpowiadającym do 3,1 (4,7) ms i 7,6 (9,2) ms i braku odpowiednich 10.20,2 mcg -Posobowe istotne odpowiednie progi MS. Rejestrowano również wzrost częstości akcji serca zależnej od dawki. Maksymalna średnia różnica w skorygowanym częstości akcji serca z oryginałem (wiarygodny limit wynosi ponad 90%) w porównaniu z placebo wynosi 3,3 (4,9) uderzenia/minuty i 7,6 (9,5) rytmu/minuty zarejestrowane w ciągu 10 minut po 2 inhalach Fumarrol z glikopyrolanem/formoterolem fumarat 9/4,8 mcg i glikopyrrolat/formoterol Fumarat 72/19.2 McG. obturacyjna choroba płuc

Wpływ aerosfery broztri na tętno u pacjentów z POChP jest oceniany przez Holter 24 godziny po 16 tygodniach w teście 52 -dniowym (test 1).

Pacjenci z częstotliwością serca monitorowani przez Holtera w teście 1 obejmują 180 pacjentów za pomocą aerosfery Broztri 320 mcg/18 mcg/9,6 mcg, 160 pacjentów z glikopyrrolatem i formoterolem fumarat [BFF MDI 18 mcg/9,6 mcg) i 183 pacjentów przy użyciu budesonid/formoterol/formoterol/formoterol MDI 3202020202020202020 320. MCG/9.6 MCG]

Nie odnotowano skutków klinicznych na bicie serca.

Wpływ na oś HPA

Wpływ aerosfery broztri na osę HPA jest oceniany przez pomiar poziomów kortyzolu w surowicy 24 godziny na początku i po 24 tygodniach u pacjentów z POChP. Średni stosunek (tydzień 24/oryginał) aerosfery Broztri 320 mcg/18mcg/9,6 mcg i GFF MDI 18 mcg/9,6 mcg wynosi odpowiednio 0,86 (współczynnik zmienny (CV) = 39%) i 0,94 (CV = 36,6%).

Dynamiczna farmakokinetyka

Udowodniono liniowe równania farmakokinetyczne dla budesonidów (80 do 320 mcg), glikopirrolatu (18 do 144 mcg) i fumaratu formoterolu (2,4 do 38,4 mcg). Informacje na temat farmakokinetyki glikopirolatu i fumaratu formoterolu są określane na podstawie odpowiednich aktywowanych składników, glikopirronium i formoterolu. Farmakokinetyka budesonidu, glikopirronu i formoterolu w aerosferze broztri są równoważne farmakokinetyce budesonidu, glikopirronium i formoterolu, gdy jest stosowane w postaci budesonidu/formoterolu lub glikopyrolatu/formoterolu/formoterolu. Farmakokinetyka Każdy składnik w aerosfery Broztri przedstawiono poniżej.

Absorption

Budezonid: Po tym, jak pacjent zjedzie z aerosfery Broztri, CMAX jest w odległości 20 do 40 minut. Szacuje się, że stan stabilny jest osiągnięty po około 1 dniu powtarzanej dawki aerosfery broztri, jest określany poprzez analizę farmakokinetyki populacji, a AUC0-12 jest około 1,3 razy wyższa niż pierwsza dawka.

Glikopirolatu: Po u pacjentach zatywy aerosfery Broztri Cmax osiąga się w ciągu 2 do 6 minut. Szacuje się, że stabilny stan został osiągnięty po około 3 dniach powtarzanej dawki aerosfery broztri poprzez analizę farmakokinetyczną populacji i farmakokinetyki AUC około 1,8 razy wyższa niż po pierwszej dawce.

Fumarat formoterolu: Po tym, jak pacjent z POChP wdycha aerosfera Broztri, CMAX osiąga się w ciągu 20 do 60 minut.

Stabilny stan szacuje się po około 2 dniach powtarzanej dawki aerosfery broztri poprzez analizę farmakokinetyki populacji, a AUC0-12 jest około 1,4 razy wyższa niż pierwsza dawka.

Dystrybucja

Budesonid: Aplikacje szacunków Budesonida w stanie stabilnym u pacjenta z POChP wynosi około 1200 l, poprzez analizę farmakokinetyczną populacji. W stężeniu 1-100 nmol/L stosunek wiązania z białkami w osoczu średniego budezonidowego w zakresie od 86% do 87%.

Glikopyrolan: pozorny rozkład oszacowań glikopirronu w stabilnym stanie u pacjenta z POChP wynosi około 5500 l, poprzez analizę dynamiczną populacji. W stężeniu 2-500 nmol/L stosunek wiązania z białkami w osoczu wynosi od 43% do 54%.

Fumarat formoterolu: szacowany rozkład oszacowań formoterolu w stabilnym stanie u pacjenta z POChP wynosi około 2400 l, poprzez analizę analizy dynamicznej populacji. W stężeniu 10–500 nmol/L stosunek białka formoterolu w osoczu waha się od 46% do 58%.

eliminacja

Budesonid: Budezonid wydalany jest w moczu i stołku w postaci metabolitów. Tylko nieistotna ilość budezonidów nie metabolizowała w moczu. Skuteczny czas sprzedaży budesonidu u osób z POChP wynosi około 5 godzin, wyodrębnionych z analizy farmakokinetycznej populacji. Glikopyrolan: Po dożylnym wstrzyknięciu 0,2 mg oznaczania radioaktywnego oznaczania glikopirronium 85% leku występuje w moczu po 48 godzinach, a odrobinę radioaktywnej zaczerwienienia występuje również w żółci. Według analizy farmakokinetycznej populacji skuteczny czas sprzedaży glikopirronu u pacjentów z POChP wynosi około 15 godzin.

Fumarat formoterolu: wydalanie formoterolu zostało zbadane u 6 zdrowych osób po użyciu formoterolu jednocześnie oznaczającego cukier radioaktywny i dożyny. W tym badaniu 62% dawki leku formoterolu związanego z aktywnością radioaktywną wydalało się w moczu, podczas gdy 24% zostało wyeliminowanych w kale. Według analizy farmakokinetycznej populacji skuteczny czas sprzedaży u pacjentów z POChP wynosi około 10 godzin

Budesonid: Badania in vitro z ludzką tkanką wątroby płynu zawiesinowe pokazują, że budezonid jest metabolizowany i szybko przez wątrobę. Dwa główne metabolity budesonidu powstają poprzez metabolizm biochemiczny przez katalizator CYP3A4, które zostały wyizolowane i zidentyfikowane jako 16α-hydroksyprednisolon i 6ß-hydroksybudezonid. Aktywność kortykosteroidów każdego z tych metabolitów jest mniejsza niż 1% pierwotnego składnika aktywnego. Nie było różnicy w różnicach jakości między metabolizmem in vitro i in vivo. Bezczynność została zarejestrowana nieistotna na ludzkich płucach i preparatach w surowicy.

Glikopirolan: na podstawie istniejącej literatury i z Vitro w ludzkich badaniach komórek wątroby pokazuje, że metabolizm odgrywa niewielką rolę w procesie glikopirronu w ogóle. CYP2D6 jest enzymem zaangażowanym głównie w metabolizm glikopirronu.

Fumarat formoterolu: Główną metaboliczną ścieżką formoterolu jest bezpośredni glukuronid i poprzez reakcję redukcji mety w pozycji O-pozycji, a następnie połączona w nieaktywne metabolity. Wtórne drogi metaboliczne obejmują zmniejszenie kombinacji formylowych i siarczanów. CYP2D6 i CYP2C zostały zidentyfikowane jako główny katalizator enzymu dla procesu redukcji w pozycji.

Przed wzięciem Breztri inhalatory 160/7.2/5mcg AstraZeneca zmniejsza ostre rozszerzenie oskrzeli (120 dawek)

Jak używać

Preparation

Rozpocznij butelkę z aerosfery Broztri Aerosphere przed użyciem po raz pierwszy. Konieczne jest rozpoczęcie butelki z rozpylaczem, aby zapewnić odpowiednią ilość leków w każdej dawce. Rozpocznij spray Broztri Aerosfery, rozpylając 4 razy w obszar powietrza z dala od twarzy, drżąc dobrze przed każdym sprayem.

Jeśli spray nie jest używane przez dłuższe niż 7 dni, spray jest upuszczany lub po cotygodniowym myciu, uruchom ponownie spray, rozpylając 2 razy w powietrze od twarzy, drżąc na długo przed każdym sprayem.

liczba dawek leków

Pojemnik aerosfery Breztri Breztri zawiera część określoną dawką, wskazującą pozostałą ilość sprayu po każdym użyciu. Ekran alarmu dawki ma linię wskaźnika dawki, która porusza się po każdym sprayu. Gdy wskaźnik dawki znajduje się w Złotej Strefie, można zastosować prawie liczbę leków. Nie używaj aerosfery Broztri, gdy linia wskaźnika dawki znajduje się w zerowej pozycji w czerwonym obszarze. Dawka

Dawka

Broztri Aerosfery zaleca się, aby budesonid 320 mcg, glikopyrrolat 18 mcg i fumarat Fumarat 160 McG/9 McG/9 MCG] TURMUMERI) TURMUMERIMERIMINE Aerosfera [Budesonid/glikopyrolat. I noc w ustach. Nie używaj więcej niż dwóch oddechów dwa razy dziennie.

Udaje wodą po wdychaniu, ale nie połykanie.

Uwaga: Powyższa dawka jest wyłącznie w celach informacyjnych. Specyficzna dawka zależy od stanu i poziomu postępu choroby. Aby uzyskać odpowiednią dawkę, musisz skonsultować się z lekarzem lub specjalistą medyczną. Co

robi podczas przedawkowania? Aerosfera broztri zawiera budesonid, glikopirolan i fumarat formoterolu; Dlatego ryzyko związane z przedawkowaniem dla każdego indywidualnego składnika opisanego poniżej dotyczy aerosfery Broztri. Środki zarządzania przedawkowaniem obejmują zatrzymanie aerosfery broztri w połączeniu z objawowym leczeniem i/lub odpowiednim leczeniem wsparcia. Można rozważyć stosowanie wybranych blokerów receptorów beta w sercu, ale należy zauważyć, że ten lek może powodować rozszerzenie oskrzeli. Efekty sercowo -naczyniowe należy monitorować w przypadku przedawkowania.

Budesonid

Jeśli stosuje się do długich dawek, mogą wystąpić działanie kortykosteroidów ciała, takie jak energia nadnerczy.

Glycopyrolat

Wysokie dawki glikopirolatu, składnika aerosfery broztri, mogą prowadzić do objawów oporności cholinergicznej, takich jak nudności, wymioty, zawroty głowy, zawroty głowy, rozmyte widzenie, jaskra (ból, zaburzenia wzroku lub czerwone oko), ciężkie zaplątanie lub retencję moczową.

Formoterol fumarat

Przedawkowanie formoterolu fumarat może prowadzić do nadmiernych reakcji na własność beta2: konwulsje, dławiczka piersiowa, nadciśnienie, niedociśnienie, tachykardia, tachykardia i komora, stres, bóle głowy, drżenie, klatka piersiowa, nudności, nudności, zawroty głowy, zawroty głowy. Podobnie jak wszystkie sympatyczne, serca, a nawet śmierci leki mogą być powiązane z przedawkowaniem formoterolu fumarat.

W awarii zadzwoń do 115 Centrum awaryjnego lub udaj się do najbliższej lokalnej stacji zdrowia.

Co robić, kiedy zapomnisz 1 dawkę? Jeśli jednak czas na relaks z następną dawką jest zbyt krótki, pomiń dawkę i kontynuuj kalendarz leku. Nie używaj podwójnej dawki, aby zrekompensować pominiętą dawkę.

Skutki uboczne

Dane dotyczące bezpieczeństwa są związane z wpływem grupy kortykosteroidów, oporności cholinergicznej i stymulacji β2-adrenergicznej związanej z poszczególnymi składnikami w koordynacji. Najczęściej zgłaszane działanie niepożądane u pacjentów z tym lekiem są zapalenie płuc (4,6%), ból głowy (2,7%) i infekcje dróg moczowych (2,7%).

lista efektów cudzołóstwa

Lista efektów cudzołóstwa w tabeli bazowej na temat produktów o produktach z badań klinicznych i badań nad poszczególnymi składnikami.

Częstotliwość efektów jest określana zgodnie z następującą konwencją: bardzo powszechna (≥1/10); Powszechne (≥1/100 do

Ostrzeżenia

Przed użyciem leku musisz uważnie przeczytać instrukcje i zapoznać się z poniższymi informacjami.

Przeciwwskazane

Broztri Aerosfhere leki są przeciwwskazane w następujących przypadkach:

Przeciwwskazane do stosowania aerosfery Broztri u pacjentów z nadwrażliwością na budezonid, glikopyrolat, formoterol lub jakiekolwiek substancje substancji.

Uwaga przy użyciu

Poważne zdarzenia związane z astmą oskrzelową - hospitalizacja, intubacja, śmierć

Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności aerosfery broztri u pacjentów z astmą oskrzelową. Aerosfera Broztri nie jest wskazana w leczeniu astmy oskrzelowej.

Użyj samotnego działającego beta-adrenergicznego dla przedłużonego (labA) (nie w połączeniu z wziewnymi kortykosteroidami (ICS)] u pacjentów z astmą oskrzelową związaną ze zwiększonym ryzykiem śmierci astmy. Istniejące dane z kontrolowanych testów klinicznych pokazuje również, że stosowanie samotnej laba zwiększa się w ryzyku hospitalizacji i nastolatków. samodzielnie. Śmierć podczas korzystania z LABA u pacjentów z POChP

Poważny postęp choroby i ostre fazy

Nie rozpoczynaj leczenia aerosferem broztri u pacjentów z ciężką POChP, która może prowadzić do zagrażania życia. Brak badań nad aerosfery Broztri w grupie pacjentów z ciężkimi wybrzeżami. Dlatego zastosowanie aerosfery broztri w tym przypadku jest nieodpowiednie.

Aerosfera Broztri nie powinna być stosowana w celu zmniejszenia ostrych objawów, leczenia ostrych skurczów oskrzeli. Nie ma badań dotyczących zmniejszenia objawów rafinacji podczas stosowania aerosfery broztri i nie należy ich stosować do powyższych wskazań. Ostre objawy należy leczyć lekami translacji beta, krótkim efektem inhalacyjnym.

Rozpoczynając od leczenia aerosfery Broztri, pacjenci stosujący leki do przesyłania beta, krótkoterminowe efekty inhalacyjne (na przykład czterokrotnie dziennie) powinni zostać poinstruowani, aby regularnie przestać stosować te leki i stosować je tylko w celu zmniejszenia ostrych objawów oddechowych. Podczas przepisywania aerosfery Broztri personel medyczny powinien również przepisać właściciela transportu beta, krótkie wdychanie i poprowadzić pacjentów w celu korzystania. Zwiększając częstotliwość korzystania z własności beta, powstaje inhalacja, że choroba może być poważniejsza i wymaga opieki medycznej w czasie.

POChP może być ostro postępowy przez kilka godzin lub przekształcać w przewlekły przez kilka dni lub dłużej. Jeśli zastosowanie aerosfery broztri nie kontroluje już objawów lub właściciela transportu beta, krótki efekt wdychania staje się mniej skuteczny lub pacjent musi wdychać większą liczbę osób z beta, efekt krótszy niż zwykle, może to być oznaki, że choroba się pogarsza. W takim przypadku konieczne jest ponowne ocenianie stanu pacjenta jednocześnie z schematem leczenia POChP. Nie należy zwiększać dziennej dawki Breztri Aerosphere.

Unikaj przedawkowania aerosfery broztri i unikaj połączenia z innymi przedłużonymi właścicielami beta2

Podobnie do innych inhalatorów beta-adrenergicznych, aerosfera Breztri nie powinna być stosowana częściej niż zalecana częstotliwość, nie zalecana wyższe dawki lub w połączeniu z innymi lekami LABA z powodu przedawkowania. Pojawił się raport na temat niepożądanego wpływu na kliniczne i śmierć serca związane z stosowaniem zbyt wielu wdychanych leków współczulnych. Pacjenci używające aerosfery Broztri nie powinni stosować innego leku zawierającego LABA (na przykład: Salmeterol, formoterol fumarat, arformoterol Tartrat, indacaterol) z jakiegokolwiek powodu.

Candida Fungus Pharynx

Aerosfera Broztri zawiera budesonid, ICS. Zakażenie Candida albicans na jamie jamy ustnej i gardle wystąpiła u pacjentów leczonych inhalatorem doustnym zawierającym budezonid. Po zakażeniu pacjenci powinni być leczeni lekami przeciwgrzybiczymi na miejscu lub ogólnoustrojowym (a mianowicie doustnym), kontynuując stosowanie aerosfery broztri.

W niektórych przypadkach konieczne jest zawieszenie stosowania aerosfery broztri. Pacjenci z wodą spłukują wodą, ale nie połkną po użyciu aerosfery Broztri, aby zmniejszyć ryzyko gardła Candida.

zapalenie płuc

Pojawiły się doniesienia o infekcjach dolnych oddechowych, w tym zapalenie płuc, po zastosowaniu wziewnych kortykosteroidów. Lekarze powinni uważać na rozwój zapalenia płuc może wystąpić u pacjentów z POChP ze względu na cechy kliniczne zapalenia płuc i odtwarzania, które są często zduplikowane.

W teście 52 -dniowym u pacjentów z POChP (N = 8529) nowa częstość pneumonii potwierdzono, że w grupie pneumonii (N = 9,6 MCG (N. 9,6 MCG (N. 2144), 3,5% dla budesonidu, glikopyrrolatu i formoterolu fumarat [BGF MDF MDI MCG] (N = 2124), 2,3% dla GFF MDI 18 mcg/9,6 mcg (n = 2125) i 4,5% dla BFF MDI 320 MCG/9,6 McG (N = 2136). U 2 pacjentów stosujących BGF MDI 160 MCG/18 MCG/9,6 MCG, 3 pacjentów stosujących MDI 18 mcg/9,6 mcg i brak przypadków u pacjentów stosujących Aerosfera Broztri 320 mcg/18 mcg/9,6 mcg.

w badaniu 24 -dniowym u pacjentów z COPD (N = 1896), nowa istota pneumonia jest potwierdzona jako 1,9% dla Aerosfery BROZTRI. 320 mcg/18 mcg/9,6 mcg (n = 639), 1,6% dla glikopyrrolat i formoterol fumarat [GFF MDI 18 mcg/9,6 mcg] (n = 625) i 1,9% n = 625) i 1,9% n = 625). W przypadku fumarat budezonidów i formoterolu (BFF MDI 320 MCG/9,6 MCG] (n = 320). W badaniu nie ma przypadków śmierci z powodu zapalenia płuc.

immunosupresyjne i ryzyka infekcji

Pacjenci

stosujący leki immunosupresyjne mogą być bardziej podatni na infekcje niż zdrowe osoby. Na przykład Ospa wietrzna i odra mogą być poważniejsze lub nawet śmiertelne u dzieci lub wrażliwych dorosłych podczas stosowania kortykosteroidów. U dzieci lub dorosłych, którzy nigdy nie cierpiały z powodu tych chorób lub nie zostali w pełni zaszczepione, należy zwrócić szczególną uwagę, aby uniknąć narażenia. Wpływ dawkowania, cukru i leku nie został określony na ryzyko wystąpienia fali rozprzestrzeniania się infekcji. Patologia w tle i/lub poprzednie stosowanie kortykosteroidów, które wpływa na ryzyko, nie zostało wyjaśnione. Jeśli pacjent jest narażony na ospę wietrzną, leczenie profilaktyczne można wskazać za pomocą blalecznika ospy wietrznej immunoglobulin (VZIG). W przypadku ekspozycji na odrę, profilaktykę immunoglobuliny (IG) można wskazać (IG) domięśniowo (patrz odpowiednia instrukcja obsługi, aby poznać określone informacje o VZIG i IG). Jeśli pojawi się ospa wietrzna, może rozważyć leczenie lekami przeciw wirusowi.

należy ostrożnie stosować u pacjentów z gruźlicą postępującą lub ukrytą; Infekcje grzybicze, bakterie, wirusy lub pasożyty ogólnoustrojowe nie są leczone; lub infekcja opryszczki simplex w oku.

Transformacja leków u pacjentów, którzy przyjmują kortykosteroidy do efektów ogólnoustrojowych

hamowanie osi HPA/niewydolności nadnerczy

Zwróć szczególną uwagę na pacjentów, którzy przechodzą z kortykosteroidów na ciało na ICS z powodu śmierci z powodu niewydolności nadnerczy, które występują u pacjentów podczas przejścia z układowego kortykosteroidu na ICS, ma mniejszy wpływ na ciało. Po zatrzymaniu używania kortykosteroidów całego ciała, przywrócenie funkcji podwzgórza-nefropatii (HPA).

Poprzedni pacjenci, którzy są leczeni z powodu utrzymania prednizji 20 mg lub więcej dziennie (lub równoważnej zawartości), mają najwyższe ryzyko, szczególnie gdy pacjent zatrzymał kortykosteroidy, prawie całkowicie. Podczas hamowanej osi HPA pacjenci mogą pojawiać się objawy niewydolności nadnerczy podczas urazu, operacji lub zakażenia (zwłaszcza zapalenia błony śluzowej żołądka) lub innych stanów związanych z poważnymi awarii zasilania.

Chociaż aerosfera Broztri może pomóc w kontrolowaniu objawów POChP, zalecane dawki leku wytwarzają ogólnoustrojowe poziomy glukokortykoidów mniejsze niż ilość fizjologiczna premii i nie zapewnia ilości mineralokortykoidów, które mają niezbędną aktywność do radzenia sobie z powyższymi przypadkami.

W przypadku stresu lub ciężkiej gry POChP należy zatrzymać przy użyciu kortykosteroidów dla całego ciała, aby natychmiast używać doustnych kortykosteroidów (w dużej dawce) i skontaktować się z lekarzem w celu uzyskania dalszych instrukcji.

Należy również poinstruować, aby nosić kartę ostrzegawczą, że muszą uzupełnić ogólnoustrojowe kortykosteroidy podczas stresu lub ciężkiej POChP. Pacjenci potrzebują doustnych kortykosteroidów, powinni stopniowo zmniejszać stosowanie ogólnoustrojowych kortykosteroidów, po przejściu na aerosferę broztri. Stopniowo zmniejszaj prednison, zmniejszając dzienną dawkę Prednison do 2,5 mg w ciągu tygodnia, jednocześnie leczonym aerosferem Broztri. Funkcja płuc (objętość wysiłku w pierwszej sekundzie [FEV] lub szczyt porannego wydychanego (PEF)), stosowanie betterów i objawów POChP powinno być monitorowane przez nerki podczas zatrzymywania doustnych kortykosteroidów. Ponadto pacjenci muszą monitorować objawy niewydolności nadnerczy, takie jak zmęczenie, senność, osłabienie, nudności i wymioty, niedociśnienie.

bez referencji poprzedni stan alergiczny był kontrolowany przez układowe kortykosteroidy

Pacjenci

, którzy przechodzą od ogólnoustrojowych kortykosteroidów do aerosfery broztri, mogą nawracać wcześniej kontrolowane przez ogólnoustrojowe kortykosteroidy (na przykład zapalenie nosa, zapalenie spojówek, wyprysk, zapalenie stawów, eozynofilia).

Zespół kortykosteroidów

Niektórzy pacjenci mogą mieć objawy kortykosteroidów ciała w okresie zatrzymywania doustnych kortykosteroidów (takich jak ból mięśni i/lub stawy, zmęczenie, depresja), chociaż funkcja oddechowa pacjenta została utrzymana lub nawet poprawiono.

Zespół Cye i hamowanie nadnerczy

Wdychany budezonid jest wchłaniany podczas całkowitego krążenia i może powodować działanie całego ciała. Wpływ budesonidu na oś HPA nie zaobserwowano, gdy zastosowano w leczeniu budesonidu w aerosferze broztri. Jednak przekroczenie zalecanej lub skoordynowanej dawki z silnymi inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może prowadzić do dysfunkcji osiowej HPA.

, ponieważ ICS jest znacznie wchłaniany w krążeniu ogólnym, pacjenci leczeni aerosferą broztri powinni być ściśle monitorować jakiekolwiek dowody na układowe efekt kortykosteroidów. Należy szczególnie uważać na monitorowanie oznak, że nadnercza nie reagują w pełni u pacjentów po operacji lub podczas stresu.

Układowe działanie kortykosteroidów, takich jak wzmocnienie nadnerczy i inhibitory nadnerczy (w tym nagłe upośledzenie nadnerczy) mogą pojawić się u niewielkiej liczby pacjentów wrażliwych na te efekty. Jeśli wystąpią powyższe efekty, należy przyjmować odpowiednie leczenie w przypadku konieczności.

interaktywny lek z inhibitorami cytochromu p450 3A4

Bądź ostrożny podczas łączenia aerosfery broztri przez długi czas z ketokonazolem i innymi silnymi inhibitorami CYP3A4 (takimi jak rytonawir, atazanavir, klarytromycyna, indinawir, itrakonazol, Nefazodon, Nelfinavir, Saquavir, teithomycyna) z powodu istotnego efektu adekwatowego.

odwrotne skurcze oskrzelowe

Podobnie jak inne terapie śpiewające, aerosfera Broztri może powodować niegrzeczny rozszerzenie oskrzeli, które mogą zagrażać życiu. Jeśli ten stan wystąpi po zastosowaniu aerosfery Broztri, pacjenta należy natychmiast leczyć za pomocą szarchodilatorów z krótkim, hitem -form; Zatrzymaj aerosfera Broztri i zamiast tego użyj innych leków.

Reakcja nadwrażliwości obejmuje wstrząs anafilaktyczny

Wystąpił wyrafinowany raport reakcji nadwrażliwych po zastosowaniu budesonidu, glikopirolatu lub fumaratu formoterolu - składników aerosfery broztri. Jeśli wystąpią objawy reakcji alergicznych, w szczególności obrzęk naczynioruchowy (w tym duszność oddechu lub trudności w przełykaniu, obrzęku języka, ust i twarzy), pokrzywek lub wysypki, powinien natychmiast zatrzymać aerosferę broztri i rozważyć leki zastępcze.

Wpływ serca

Podobnie jak inni agoniści beta2, fumarat formoterolu może powodować kliniczny wpływ na serce kliniczne u niektórych pacjentów, w tym zwiększone tętno, skurczowe ciśnienie krwi lub rozkurczowe, zakłócające, takie jak tachykardia komorowa i dodatki.

Jeśli pojawią się te działanie niepożądane, aerosfery Broztri można zatrzymać. Ponadto zgłoszono, że właściciele wysypania beta powodują zmiany na elektrokardiogramie, takie jak tworzenie płaskich fal, rozszerzenie QTC i różnica segmentu ST, chociaż nie znają znaczenia klinicznego tych wyników. Dlatego konieczne jest zachowanie ostrożności przy użyciu aerosfery Broztri u pacjentów z zaburzeniami sercowo -naczyniowymi, zwłaszcza niewydolność serca, arytmia i nadciśnienie.

Zmniejsz gęstość kości

Zmniejszenie gęstości kości (BMD) odnotowano, gdy długoterminowe stosowanie leków zawierających ICS. Znaczenie kliniczne niewielkich zmian w BMD jest związane z długoterminowymi konsekwencjami, takimi jak nieznane złamania. Pacjenci z głównymi czynnikami ryzyka zmniejszają ilość minerałów w kościach, takich jak długoterminowa bezruch, historia osteoporozy w rodzinie, kobiety po menopauzie, palenie palenia, wysoki wiek, złe dieta lub długoterminowe stosowanie leków, które mogą zmniejszyć masę kości (na przykład przeciwwykodowani, doustne kortykosteroidy) powinny być monitorowane i leczone. Ponieważ pacjenci z POChP często mają wiele czynników ryzyka, które zmniejszają BMD, BMD ocenia przed rozpoczęciem stosowania aerosfery broztri, a później. Jeśli BMD jest znacznie zmniejszone, a aerosfera broztri jest nadal ważnym lekiem do leczenia POChP pacjenta, konieczne jest rozważenie zastosowania leczenia lub osteoporozy.

w teście 24 -tygodniowym i 28 -tygodniowym czasowi monitorowania bezpieczeństwa w indeksach BMD w małej grupie Aerosfery 320/18/19,6 mcg i GFF MDI 18/9,6 MCG jest ROZD MINET ROP. Ocena BMD dokonuje się na początku i po 52 tygodniach przy użyciu metody pomiaru wchłaniania podwójnych lat (DEXA). Procent średniej zmiany BMD w porównaniu z oryginałem wynosi - 0,1% dla aerosfery Broztri 320/18/9,6 mcg i 0,4% dla GFF MDI 18/9,6 mc.

jaskra i zaćma, jaskry ciężkiego ciśnienia kątowego

Pojawiły się doniesienia o jaskry, zwiększonym ciśnieniu wewnątrz oczu i zaćmy u pacjentów z POChP po długotrwałym stosowaniu IC lub przy użyciu wdychanych leków przeciwcholinergicznych. Zachowaj ostrożność podczas stosowania aerosfery Broztri u pacjentów z chorobą jaskrową o zamkniętym kącie. Przepisani lekarze, a pacjenci powinni być czujni o oznakach i objawach choroby jaskrowej ostrej kątów (na przykład ból lub dyskomfort w oczach, rozmyte widzenie, jasne obrazy aureoli lub wielokolorowe związane z czerwoną -ee z powodu spojówki i pokrycia rogówki). Poinstruuj pacjentów, aby natychmiast omówili z lekarzem, jeśli występują jakieś oznaki lub objawy jak wyżej. Jeśli pacjent ma objawy w oku lub używa aerosfery Broztri przez długi czas, powinien rozważyć poradę okulisty.

52 -dniowy test dla aerosfery Broztri 320/18/9,6 mcg, GFF MDI 18/9,6 MCG i BFF MDI 320/9,6 MC u pacjentów z POChP pokazują, że stosunek zaćmy wynosi od 0,7% do 1,0% w grupach.

ciężki progresja

Podobnie jak wszystkie leki przeciwcholinergiczne, bądź ostrożny przy stosowaniu aerosfery broztri u pacjentów z zatrzymaniem moczu. Lekarze i pacjenci powinni uważać na objawy wielkiej prostaty lub niedrożność szyi pęcherza (na przykład: trudność oddawania moczu, bolesne oddawanie moczu), szczególnie u pacjentów z przerostem prostaty lub niedrożnością pęcherza. Poinstruuj pacjentów, aby skonsultowali się z lekarzem, gdy tylko pojawią się jakiekolwiek oznaki lub objawy.

choroby nietrzymające

Podobnie do wszystkich sympatycznych leków zawierających amino muszą być ostrożne przy stosowaniu aerosfery broztri u pacjentów z konwulsjami lub toksycznością oraz osób z nieprawidłowymi reakcjami na sympatyczne aminy. Kiedy w grupie, gdy cukrzyca pogubka cukrzycę, receptor receptora beta, receptor receptora beta, pogrzebał cukrzycę i zwiększył powikłania zakażenia Ceton.

Hipokalemia i hiperglikemia

Właściciel transportu beta-adrenergicznego może powodować znaczną hipoglikemię u niektórych pacjentów, być może poprzez zastawki wewnątrzkomórkowe, powodując niekorzystny wpływ na serce. Niedociśnienie jest zwykle przejściowe, bez dodatkowych. U niektórych pacjentów właściciele transportu beta mogą zwiększyć przejściowy poziom cukru we krwi.

Specjalny obiekt pacjenta

Dzieci

Aerosfera Broztri nie jest wskazana dla dzieci. Bezpieczeństwo i skuteczność aerosfery broztri u pacjentów dzieci nie zostało udowodnione.

Elderly

Na podstawie istniejących danych nie trzeba dostosowywać dawki aerosfery broztri u pacjentów w podeszłym wieku, ale nie może wykluczyć niektórych osób starszych wrażliwych na leki.

w testach 1 i 2, 1100 osób i 343 osób, odpowiednio, są 65 lat i starsze przy użyciu aerosfery Bromtri 320 MCG/18 MCG/9,6 MCG dwa razy dziennie. W obu eksperymentach nie ma ogólnej różnicy bezpieczeństwa lub wydajności między tym obiektem a młodszym obiektem.

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Nie ma oficjalnych badań dotyczących farmakokinetyki aerosfery Broztri u pacjentów z upośledzeniem wątroby. Jednak ponieważ fumarat budesonidowy i formoterolu są głównie eliminowane przez metabolizm w wątrobie, upośledzona funkcja wątroby może prowadzić do gromadzenia się fumaratów budezonidów i formoterolu w osoczu. Dlatego pacjenci z ciężką chorobą wątroby powinni być ściśle monitorowani.

Pacjenci z niewydolnością nerek

Nie ma oficjalnych badań dotyczących farmakokinetyki aerosfery broztri u pacjentów z niewydolnością nerek. Jednak w chorobie

Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny ≤ 30 ml/min/1,73 m2) lub końcowa choroba nerek wymaga dializy, powinna używać aerosfery broztri tylko wtedy, gdy korzyści są nieobecne.

Używanie narkotyków dla kobiet podczas ciąży i laktacji

w ciąży> Strong>

Nie ma kompletnych i dobrze kontrolowanych badań na temat kobiet w ciąży stosujących aerosfera Broztri lub z dwoma poszczególnymi składnikami leku, glikopirolatem lub fumaratem formoterolu, w celu dostarczenia informacji o ryzyku związanych z lekiem; Jednak obecnie istnieje badanie innych elementów to budesonid.

W badaniach nad płodnością zwierząt, budesonid stosowany sam w linii podskórnej, który może powodować nieprawidłowości w strukturze płodu, powodować śmierć zarodka i schudnąć u myszy i królików na odpowiednim poziomie dawki równym 0,3 i 0,75 -krotności maksymalnej dziennej inhalacji na ludź mysz. Badania kobiet w ciąży stosujących postać wziewną budesonidową w ciąży nie wykazały wzrostu ryzyka nieprawidłowości. Doświadczenie z doustnymi kortykosteroidami pokazuje, że gryzonie są bardziej prawdopodobne, gdy są narażone na kortykosteroidy niż ludzie.

Fumarat formoterolu jest samotny przez doustne u myszy i królików, które powodują nieprawidłowości w strukturze płodowej przy odpowiednich dawkach poziomów 1500 i 61 000 razy mrhdid. Fumarat formoterolu również powoduje śmierć zarodka, zwiększając wskaźnik utraty dziecka po urodzeniu i podczas karmienia piersią oraz zmniejszając ciężar myszy z dawką 110 -krotności MRHDID. Efekty cudzołóstwa często występują w wielokrotnie dawkę MRHDID podczas stosowania fumarat formoterolu przez doustnie w celu osiągnięcia wysokiego stężenia ciała. Nie ma nieprawidłowości w strukturze płodu, śmierci zarodka ani rozwoju u myszy otrzymujących dawkę do 350 razy MRHDID.

Glikopirolan jest sam na podskórnej ścieżce u myszy i królików, nie powoduje nieprawidłowości i struktury płodu ani nie wpływa na żywotność płodu w odpowiedniej dawce około 2700 i 5400 razy MRHDID. Glikopyrolat nie wpływa na rozwój fizyczny, funkcję i zachowanie myszy w dawce 2700 razy większej niż MRHDID.

Nie szacuje się, że początkowe ryzyko poważnych wad wrodzonych i poronienia kobiet w ciąży jest wyznaczona do użycia leku. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że początkowe ryzyko poważnych wad wrodzonych i poronienia podczas ciąży zostało klinicznie rozpoznane jako odpowiednio 2-4% i 15-20%.

Rozważanie kliniczne

Praca lub poród: Nie przeprowadzono dobrych badań dotyczących ludzi w celu oceny wpływu aerosfery broztri na przedwczesną robotę lub wyzwalacz pracy. Ze względu na zdolność do hamowania skurczów macicy beta -zwłok, używaj tylko aerosfery Broztri, podczas gdy poród u pacjentów, gdy korzyści są bardziej oczywiste niż ryzyko.

Okres karmienia piersią

Nie ma danych na temat wpływu aerosfery Broztri, budezonidu, glikopirrolanu lub fumaratu formoterolu na karmienie piersią lub wydzielanie mleka. Podobnie jak inne ICS, budezonid jest wydalany przez mleko matki. Obecnie nie ma danych na temat obecności glikopyrrolatu lub fumaratu formoterolu w mleku matki. Fumarat formoterolu i glikopirolowe są odkryte w osoczu myszy karmiącej pierś matki. Korzyści z rozwoju i zdrowia karmienia piersią należy wziąć pod uwagę w przypadku potrzeb leczenia matki z aerosferą broztri i niepożądanymi działaniami dla dzieci karmionych piersią związanymi z aerosferem broztri lub związanym z chorobą tła matki.

W badaniu toksyczności płodności i rozwoju myszy stężenie glikopirrolanu w osoczu mierzy się u myszy 4 dzień po urodzeniu. Maksymalne stężenie u dziecka wynosi 6% w porównaniu z dawką u myszy macierzystej wynosi 10 mg/kg/dzień (stężenie leku w osoczu szczura wynosi 96 ng/ml po 1 godzinie po przyjęciu leku odpowiadającego stężeniu leku w osoczu matki w osoczu matki, wynosi 1610 ng/ml po 0,5 godziny po tym samym leku).

Wpływ leku na możliwość prowadzenia i obsługi maszyn

aerosfery Broztri nie ma lub nieistotnego wpływu na możliwość jazdy i obsługi maszyn. Zawroty głowy jest jednak uniwersalnym skutkiem ubocznym, który należy odnotować podczas jazdy lub obsługi maszyn.

Interakcja leku

Nie ma oficjalnych badań nad interakcjami związanymi z lekami przeprowadzonymi na aerosferze Broztri.

Inhibitory cytochrom p450 3a4

Główna ścieżka metaboliczna kortykosteroidów, w tym budesonid - składnik aerosfery broztri, odbywa się poprzez izoenzym cytochrom P450 Izoenzyme 3A4 (CYP3A4). Po użyciu doustnego ketokonazolu, silnego inhibitora CYP3A4, średnie stężenie budezonidów w osoczu po dole doustnym wzrasta. Jednocześnie stosowane z inhibitorami CYP3A4 może hamować metabolizm i zwiększać poziomy budezonidów w organizmie. Uwaga powinna zachować ostrożność, stosując jednocześnie aerosfery broztri z ketokonazolami i innymi potężnymi inhibitorami CYP3A4 (na przykład: rytonawir, atazanavir, klarytromycyna, indrenerawir, i itrakonazol, Nefazodon, Nelfinavir, Saquinavir, teithromycyna).

Adrenergajol Bądź ostrożny przy dodawaniu stymulantów adrenergicznych w dowolnych liniach z powodu współczulnego efektu formoterolu, składnika aerosfery Broztri, który może wzrosnąć.

ksantyna, sterydy lub leki moczopędne

Skoncentrowane z ksantiną, pochodnymi sterydowymi lub leków moczopędnych mogą zwiększyć działanie niedociśnienia właścicieli agonetycznych beta2-adrenergicznych, takich jak formoterol, składnik aerosfery broztri.

Niewądowe nietrzymują potasu

Wpływ hipokaliemii i/lub zmiany elektrokardiogramu z powodu zastosowania leków moczopędnych bez potasu (takich jak leki moczopędne lub tiazid moczopędne) może stać się poważny, gdy jest używany jednocześnie własność beta, szczególnie przy użyciu właściciela beta2 przekraczającego zalecaną dawkę.

inhibitory monoaminy oksydazy, trzy -leżące leki, długie leki

Podobnie do innych użytkowników narkotyków transportowych beta2, powinien być szczególnie ostrożny przy stosowaniu aerosfery Broztri u pacjentów leczonych inhibitorami monoaminy oksydazy lub trzech leków przeciwdepresyjnych lub leków z powodu wpływu czynnika adrenergicznego na układ sercowo -naczyniowy może być zwiększony przez te leki. Lek, który rozszerza QTC, może zwiększyć ryzyko arytmii komorowej.

Blokery receptora beta-adrenergicznego

antagoniści receptora beta-adrenergicznego (beta-blokery) i aerosfera broztri mogą utrudniać sobie nawzajem efekty, gdy są stosowane jednocześnie. Blokery beta nie tylko zapobiegają działaniu leczenia BETA -zwłok, ale także mogą powodować poważny rozszerzenie oskrzeli u pacjentów z POChP. Dlatego konwencjonalni pacjenci z POChP nie powinni używać beta -blokerów. Jednak w niektórych przypadkach, takich jak kopia zapasowa po zawale mięśnia sercowego, nie ma innej opcji alternatywnej zamiast beta -blokerów u pacjentów z POChP. W tej sytuacji można rozważyć wybranie beta -blokerów wybranych na serce i należy je zachować ostrożnie.

leki antycholinergiczne

Istnieje możliwość interaktywnych interakcji przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwcholinergicznych. Dlatego unikaj jednoczesnego stosowania aerosfery broztri z innymi lekami zawierają również składniki, które mają działanie antycholinergiczne, ponieważ może to prowadzić do zwiększonych działań niepożądanych.

Przechowywanie

Nie przechowuj ponad 30 ° C Unikaj narażenia na wyższe temperatury niż 50 ° C

Nie przebijaj leku. Przechowywać w suchym miejscu.

Używaj tylko w ciągu 3 miesięcy od otwarcia pakietu aluminiowego.

Inne leki

Zastrzeżenie

Dołożono wszelkich starań, aby informacje dostarczane przez Drugslib.com były dokładne i aktualne -data i kompletność, ale nie udziela się na to żadnej gwarancji. Informacje o lekach zawarte w niniejszym dokumencie mogą mieć charakter wrażliwy na czas. Informacje na stronie Drugslib.com zostały zebrane do użytku przez pracowników służby zdrowia i konsumentów w Stanach Zjednoczonych, dlatego też Drugslib.com nie gwarantuje, że użycie poza Stanami Zjednoczonymi jest właściwe, chyba że wyraźnie wskazano inaczej. Informacje o lekach na Drugslib.com nie promują leków, nie diagnozują pacjentów ani nie zalecają terapii. Informacje o lekach na Drugslib.com to źródło informacji zaprojektowane, aby pomóc licencjonowanym pracownikom służby zdrowia w opiece nad pacjentami i/lub służyć konsumentom traktującym tę usługę jako uzupełnienie, a nie substytut wiedzy specjalistycznej, umiejętności, wiedzy i oceny personelu medycznego praktycy.

Brak ostrzeżenia dotyczącego danego leku lub kombinacji leków w żadnym wypadku nie powinien być interpretowany jako wskazanie, że lek lub kombinacja leków jest bezpieczna, skuteczna lub odpowiednia dla danego pacjenta. Drugslib.com nie ponosi żadnej odpowiedzialności za jakikolwiek aspekt opieki zdrowotnej zarządzanej przy pomocy informacji udostępnianych przez Drugslib.com. Informacje zawarte w niniejszym dokumencie nie obejmują wszystkich możliwych zastosowań, wskazówek, środków ostrożności, ostrzeżeń, interakcji leków, reakcji alergicznych lub skutków ubocznych. Jeśli masz pytania dotyczące przyjmowanych leków, skontaktuj się ze swoim lekarzem, pielęgniarką lub farmaceutą.