ديلاتريند 6.25 ملغ روش يعالج ارتفاع ضغط الدم ومرض الشريان التاجي وقصور القلب المزمن (3 بثور × 10 أقراص)
الشكل الصيدلاني علبة بها 3 شرائط × 10 أقراص
المواصفات كارفيديلول
المكوّن
| معلومات التكوين | محتوى |
| كارفيديلول | 6.25 ملغ |
الاستخدامات
المؤشرات
يستخدم ديلاتريند 6.25 ملغ في الحالات التالية:
يشار إلى ديلاتريند في علاج ارتفاع ضغط الدم الأولي. يمكن استخدام الدواء بمفرده أو مع أدوية أخرى خافضة للضغط (على سبيل المثال، حاصرات قنوات الكالسيوم، ومدرات البول).
يعد كارفيديلول فعالًا سريريًا في علاج مرض الشريان التاجي. وقد أظهرت البيانات الأولية أن الدواء فعال وآمن عند استخدامه للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة ونقص تروية عضلة القلب دون أعراض.
ما لم تكن هناك موانع، يُوصف كارفيديلول بالاشتراك مع العلاج القياسي (بما في ذلك المثبطات المنقولة ومدرات البول، مع أو غير مصحوبة بالديجيتال) لعلاج جميع المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن المستقر والمصحوب بأعراض، الخفيف أو المتوسط إلى الشديد، بسبب فقر الدم الشديد أو غير الموضعي.
بعد الإصابة باحتشاء عضلة القلب مع فشل البطين الأيسر (LVEF) ≥ 40% أو مؤشر الانقباض في البطين ≥ 1,3)، من الضروري علاج المرضى بعد احتشاء القلب على المدى الطويل باستخدام كارفيديلول بالاشتراك مع مثبطات منقولة وعلاجات أخرى.
علم الأدوية
آلية العمل
كارفيديلول هو مثبط لمستقبلات الأدرينالية متعدد التأثيرات مع مثبطات مستقبلات الأدرينالية α1 وβ1 وβ2. كارفيديلول له أيضًا تأثير حماية الأنسجة. كارفيديلول هو أحد مضادات الأكسدة المحتملة وهو يقلل من تفاعل جذور الأكسجين.
كارفيديلول هو مادة جذرية، وكل من R (+) وS (-) لهما نفس خصائص مستقبلات ألفا الأدرينالية وخصائص مضادات الأكسدة. كارفيديلول له تأثير مضاد لتكاثر خلايا العضلات الملساء لدى الإنسان.
تأثير تقليل عوامل التفاعل التأكسدي المعروفة في الدراسات السريرية من خلال قياس المؤشرات المختلفة لدى المرضى الذين يعالجون بالكارفيديلول على المدى الطويل.
إن حاصرات مستقبلات β-commenergic الخاصة بـ Carvedilol ليست انتقائية للمستقبلات β1 و β2 الأدرينالية وترتبط بـ S (-).
.ليس للكارفيديلول نفس التأثير العصبي المتشابك وله (مثل البروبرابرول) خصائص تعمل على تثبيت الغشاء. يثبط كارفيديلول نظام الألدوستيرون-أنوتنسين-رينين من خلال حاصرات بيتا، مما يقلل من خيط الرينين، لذلك نادرًا ما يشهد احتباس الماء في الجسم.
يقلل كارفيديلول من مقاومة الأوعية الدموية الطرفية من خلال الحجب الانتقائي للمستقبل الأدرينالي-α1. يخفض كارفيديلول ارتفاع ضغط الدم الناتج عن الفينيلفرين - وهو مضاد للمستقبلات الأدرينالية -α1، لكنه لا يعمل إذا كان ناجماً عن الأنجيوتنسين II.
لا يغير كارفيديلول مؤشرات الدهون. تحتوي النسبة الطبيعية للبروتين الدهني على بروتين دهني عالي الكثافة/منخفض الكثافة (HDL/LDL).
بحث حول الفعالية السريرية
أظهرت الدراسات السريرية التأثيرات العلاجية التالية لكارفيديلول:
ارتفاع ضغط الدم
يخفض كارفيديلول ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم عن طريق مزيج من حاصرات بيتا وتوسيع الأوعية الدموية من خلال وسائط α1. لا يبدو أن بعض القيود التقليدية لحاصرات بيتا تظهر في بعض حاصرات بيتا التي لها تأثيرات توسع الأوعية، مثل كارفيديلول. إن تأثير الجهد المنخفض لـ Carvedilol لا يصاحب المقاومة المحيطية بأكملها كما هو شائع في مثبطات β فقط. انخفاض طفيف في معدل ضربات القلب. لا يزال تدفق الدم عبر الكلى ووظيفة الكلى مستمرًا لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. كارفيديلول له تأثير في الحفاظ على حجم الضغط الانقباضي ويقلل من المقاومة المحيطية بأكملها. لا يعيق كارفيديلول إمداد الدم إلى الأنسجة وشبكات الشرايين المنفصلة بما في ذلك الكلى أو العضلات الهيكلية أو الساعد أو الساقين أو الجلد أو الدماغ أو الشرايين السباتية. كما يقلل كارفيديلول من معدل حالات برودة الأطراف والتعب المبكر عند ممارسة النشاط البدني. يظهر التأثير طويل الأمد لكارفيديلول على ارتفاع ضغط الدم في بعض اختبارات التعمية المزدوجة التي تم التحقق منها.
الفشل الكلوي
أظهرت العديد من الدراسات المفتوحة أن كارفيديلول فعال مع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم بسبب تضيق الشريان الكلوي. وينطبق هذا أيضًا على المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي المزمن أو غسيل الكلى أو زرع الكلى بعد ذلك. يخفض كارفيديلول ضغط الدم تدريجياً في يومي غسيل الكلى وعدم غسيل الكلى، ويمكن مقارنة تأثير انخفاض ضغط الدم مع المرضى الذين يعانون من وظائف كلى طبيعية.وعلى أساس الكفاءة التي تم تحقيقها من التجارب المقارنة في مرضى غسيل الكلى الاصطناعي، أظهر كارفيديلول أنه أكثر فعالية من حاصرات قنوات الكالسيوم وتحمل الأدوية.
مرض الشريان التاجي
في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي، يكون للكارفيديلول تأثيرات مضادة لفقر الدم (يختلف وقت المجهود، والوقت حتى المقطع ST، ويتحسن وقت الذبحة الصدرية). يتم الحفاظ على التأثير المضاد للذبحة الصدرية للدواء أثناء العلاج طويل الأمد. أظهرت دراسات الدورة الدموية الحادة أن كارفيديلول يقلل بشكل كبير من احتياجات الأكسجين لعضلة القلب والأنشطة الودية. كما يقلل الدواء من العبء المالي لعضلة القلب (ضغط الشريان الرئوي والضغط الشعري الرئوي) وما بعد العبء (جميع المقاومة المحيطية).
قصور القلب المزمن
يقلل كارفيديلول بشكل كبير من معدل الوفيات والاستشفاء بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية. كما يحسن كارفيديلول الأعراض وفشل البطين الأيسر لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن مع أو بدون إقفاري. يعتمد تأثير الكارفيديلول على الجرعة.
الفشل الكلوي
يقلل كارفيديلول من حدوث المرض والوفيات لدى مرضى غسيل الكلى الذين يعانون من أمراض القلب المتوسعة. يتضمن تحليل التجارب السريرية للتحكم في الدواء الوهمي عددًا كبيرًا (> 4000) من المرضى المصابين بأمراض الكلى المزمنة الخفيفة إلى المتوسطة لدعم أن علاج كارفيديلول في المرضى الذين يعانون من خلل في البطين الأيسر يشمل أو لا يتضمن أي أعراض تقلل من معدل الوفيات بالإضافة إلى الأحداث المرتبطة بفشل القلب.
فشل البطين الأيسر بعد احتشاء عضلة القلب الحاد
في دراسة مزدوجة التعمية أجريت في عام 1959 على مرضى جدد يعانون من احتشاء عضلة القلب وعدد من تمدد البطين الأيسر ≥ 40% أو مؤشر تقلصات البطين ≥ 1.3 (مع أو بدون قصور القلب مع الأعراض)، وجد أن كارفيديلول لا يقلل من الأهمية الإحصائية إذا كان معدل الوفيات الإجمالي ناجم عن جميع أسباب القلب. الصيدلانية، P = 0.297)؛ ولكن إذا أخذنا بعين الاعتبار وحده، فإنه يقلل بشكل كبير من معدل الوفيات لجميع الأسباب بنسبة 23٪ (P = 0.031)، وانخفاض معدل الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب أو احتشاء عضلة القلب لا يسبب الوفاة إلى 29٪ (P = 0.002)، ويقلل معدل الوفيات الناجمة عن أسباب القلب والأوعية الدموية بنسبة تصل إلى 25٪ (P = 0.024) ويقلل معدلات الاستشفاء لعلاج احتشاء القلب غير المميت إلى 41٪. بالإضافة إلى ذلك، أظهر التحليل اللاحق أيضًا أن كارفيديلول يقلل بشكل كبير من الوفيات أو الاستشفاء بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية بنسبة 17٪ (P = 0.019).
الحركية الدوائية
الامتصاص
في الأجسام الصحية بعد تناول كبسولة 25 ملجم، تم امتصاص كارفيديلول بسرعة ووصل إلى تركيز الذروة الأقصى وهو 21 ملجم / لتر بعد حوالي 1.5 ساعة (TMAX). قيم تركيز الذروة خطية بالنسبة للجرعة. بعد الشرب، يتم استقلاب كارفيديلول بالكامل في الكيمياء الحيوية الشاملة الأولية إلى 25% تمامًا في الأجسام الذكرية السليمة. كارفيديلول هو أيزومر بصري S-(-)- وهو أسرع من أيزومرات R-(+)-، ويستخدم بشكل مطلق عن طريق الفم بنسبة 15% مقارنة بـ 31% من أيزومرات R-(+)-. الحد الأقصى لتركيز R-carvedilol في البلازما أعلى بحوالي مرتين من S-Carvedilol.
أظهرت الدراسات المعملية أن كارفيديلول هو الركيزة الأساسية لبروتين نقل البروتين السكري. تم أيضًا تأكيد دور البروتين P-Glycoprotein في توزيع الكارفيديلول على الأشخاص الأصحاء.
التوزيع
الكارفيديلول هو مركب عالي الدهون، حيث تبلغ نسبة التماسك مع بروتينات البلازما حوالي 95%. ويتراوح حجم التوزيع من 1.5 إلى 2 لتر/كجم.
التمثيل الغذائي
في البشر، يتم استقلاب كارفيديلول في الغالب في الكبد عن طريق الأكسدة ويتم دمجه في مستقلبات مختلفة يتم التخلص منها في الغالب من خلال القناة الصفراوية. وفي الحيوانات شهد الإنسان ظاهرة دوران المادة الأصلية في الأمعاء.
تنتج تفاعلات اختزال الميثيل والهيدروكسي في جولة الفينول ثلاثة مستقلبات ذات نشاط تجميع بيتا الأدرينالي. وفقًا للدراسات ما قبل السريرية، فإن مستقلبات 4-هيدروكسي فينول أقوى بـ 13 مرة من كارفيديلول. ثلاثة مستقلبات نشطة لها تأثير توسع الأوعية أضعف من كارفيديلول. في البشر، يكون تركيز هذه المستقلبات الثلاثة أقل بحوالي 10 مرات من تركيز المادة الأصلية. المستقلبان هيدروكسي كاربازول من كارفيديلول لهما تأثير مضاد للأكسدة قوي جدًا، أعلى بـ 30 إلى 80 مرة من كارفيديلول.
أظهرت دراسات الحركية الدوائية البشرية أن استقلاب أكسدة كارفيديلول هو اختيار مجسم. قد تكون نتائج دراسة معملية مقترحة ولكن إنزيم السيتوكروم P450 مرتبطة بعملية الأكسدة والتحلل المائي بما في ذلك CYP2D6 وCYP3A4 وCYP2E1 وCYP2C9 بالإضافة إلى CYP1A2.
أظهرت الدراسات التي أجريت على متطوعين ومرضى أصحاء أن الأيزومرات r يتم استقلابها بشكل رئيسي بواسطة CYP2D6. يتم استقلاب أيزومرات H بشكل رئيسي بواسطة CYP2D6 وCYP2C9.
الأنماط الجينية متعددة الأشكال
أظهرت نتائج الدراسات الدوائية السريرية على البشر أن CYP2D6 يلعب دورًا مهمًا في عملية التمثيل الغذائي R وS-Carvedilol. ونتيجة لذلك، يزداد تركيز البلازما لـ R وS-Carvedilol في عملية التمثيل الغذائي البطيء CYP2D6. تم تأكيد أهمية النمط الجيني لـ CYP2D6 في الحرائك الدوائية لـ R وS-Carvedilol في دراسات الحرائك الدوائية، بينما لم تؤكد دراسات أخرى هذه النتيجة. باختصار، قد يكون لنوع الجين متعدد الأنماط CYP2D6 أهمية سريرية محدودة.
القضاء
بعد تناول جرعة واحدة من 50 ملجم من كارفيديلول، يتم إخراج حوالي 60% من خلال الصفراء ويتم طرحه في البراز على شكل مستقلبات لمدة 11 يومًا. بعد تناول الجرعة الواحدة، يتم طرح حوالي 16% فقط في البول على شكل كارفيديلول أو مستقلباته. لا يتغير إفراز الدواء في شكله عن طريق البول بنسبة تقل عن 2٪. بعد الحقن الوريدي بجرعة 12.5 ملغ للمتطوعين الأصحاء، تصل تصفية كارفيديلول من البلازما إلى حوالي 600 مل/دقيقة ويصل وقت البيع إلى حوالي 2.5 ساعة. لوحظ أن وقت بيع كبسولة 50 ملغ عند هؤلاء الأشخاص هو 6.5 ساعة وهو ما يتوافق مع وقت إعادة الامتصاص من الكبسولات. بعد الشرب، تكون التصفية الإجمالية لكامل الجسم لـ S-Carvedilol أعلى بحوالي مرتين من R-Carvedilol.
الحركية الدوائية في مواضيع خاصة
تظهر الأبحاث التي أجريت على الأطفال أنه تم تعديل الخلوص وفقًا للوزن لدى الأطفال الأكبر حجمًا بكثير من البالغين.
لا تتأثر الحرائك الدوائية للكارفيديلول لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم بالعمر.
في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والفشل الكلوي، تشير المنطقة تحت المنحنى إلى تركيز البلازما بمرور الوقت، ووقت البيع وتركيز قمم البلازما لا يتغير كثيرًا. يتم تقليل إفراز الكلى للدواء بشكل ثابت في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي. ومع ذلك، فإن التغييرات في معلمات الحرائك الدوائية تكون معتدلة فقط.
لا يتم طرح الكارفيديلول أثناء انحلال الدم لأنه لا يمر عبر المرشح، ربما بسبب ارتباطه القوي ببروتينات البلازما.
راجع موانع الاستعمال والاستخدام في موضوعات خاصة/الفشل الكبدي
في دراسة أجريت على 24 مريضًا يابانيًا يعانون من قصور القلب، كانت تصفية كارفيديلول أقل بكثير من التنبؤ السابق لدى متطوعين أصحاء. تشير هذه النتائج إلى أن الحرائك الدوائية للكارفيديلول تتشكل على شكل R وS تتغير بسبب قصور القلب.
قبل اتخاذ ديلاتريند 6.25 ملغ روش يعالج ارتفاع ضغط الدم ومرض الشريان التاجي وقصور القلب المزمن (3 بثور × 10 أقراص)
طريقة الاستخدام
تناول حبوب ديلاتريند 6.25 ملغ مع كوب كامل من الماء.
مدة العلاج
يعتبر علاج كارفيديلول علاجًا طويل الأمد. وكذلك جميع حاصرات بيتا، لا تتوقف عن العلاج فجأة ولكن يجب تقليل الجرعة ببطء أسبوعيًا. وهذا مهم بشكل خاص في حالة المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي.
الجرعة
يوصى بجرعة البداية 12.5 ملغ، مرة واحدة يوميًا، في أول يومين. بعد ذلك، الجرعة الموصى بها هي 25 ملغ، مرة واحدة في اليوم. إذا لزم الأمر، بعد أسبوعين على الأقل، يمكن زيادة الجرعة إلى الجرعة اليومية القصوى الموصى بها وهي 50 ملغ، مرة أو مرتين يوميًا.
يوصى بجرعة البداية 12.5 ملغ مرتين يوميًا في أول يومين. ثم الجرعة الموصى بها هي 25 ملغ، مرتين يوميا. إذا لزم الأمر، بعد أسبوعين على الأقل، يمكن زيادة الجرعة إلى الجرعة اليومية القصوى الموصى بها وهي 100 ملغم، مقسمة مرتين يوميًا.
يجب على الأطباء تحديد الجرعة المناسبة لكل مريض ومراقبة الجرعة بعناية أثناء عملية الجرعة.
بالنسبة للمرضى الذين يعالجون بالديجيتاليس، يجب أن تكون مدرات البول ومثبطات الجرعة لهذه الأدوية مستقرة قبل بدء العلاج باستخدام كارفيديلول.
يوصى بجرعة البداية بمقدار 3125 ملغ مرتين يوميًا لمدة أسبوعين. إذا تم تحمل هذه الجرعة، بعد أسبوعين على الأقل، يمكن زيادة الجرعة إلى 6.25 ملجم، 12.5 ملجم و25 ملجم، تستخدم مرتين يوميًا. وقد تزيد الجرعة إلى أعلى مستوى يمكن للمريض تحمله. يوصى بالجرعة القصوى 25 ملجم، مرتين يوميًا لجميع المرضى الذين يعانون من قصور القلب الشديد والمرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن من الوزن الخفيف إلى المتوسط والذين يقل وزنهم عن 85 كجم. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فشل كلوي خفيف أو متوسط، ويزنون أكثر من 85 كجم، يوصى بأن تكون الجرعة القصوى 50 ملغ، مرتين يوميًا.
قبل زيادة كل جرعة، يحتاج الطبيب إلى تقييم أعراض توسع الأوعية الدموية أو قصور القلب الأكثر خطورة لدى المريض. يمكن علاج قصور القلب الشديد أو احتباس الماء عن طريق زيادة مدرات البول. في بعض الأحيان يكون من الضروري تقليل جرعة كارفيديلول، وفي حالات نادرة جدًا، يجب إيقاف تعليق كارفيديلول مؤقتًا.
إذا توقفت عن استخدام كارفيديلول لأكثر من أسبوع، فيجب البدء به بجرعة أقل (يستخدم مرتين يوميًا) ثم تحديد الجرعة المتزايدة لتناسب الجرعة الموصى بها أعلاه. إذا توقفت عن استخدام كارفيديلول لأكثر من أسبوعين، فمن المستحسن البدء باستخدام جرعة 3125 ملغ لتتناسب مع الجرعة الموصى بها أعلاه.
يمكن علاج أعراض توسع الأوعية في البداية عن طريق تقليل مدرات البول. إذا استمرت الأعراض، يمكن تقليل جرعة مثبطات الإنزيم (في حالة استخدامها)، ثم تقليل جرعة كارفيديلول إذا لزم الأمر. في هذه الحالات، لا ينبغي زيادة جرعة كارفيديلول حتى تصبح السيطرة على قصور القلب أكثر شدة أو توسع الأوعية الدموية.
يجب على الأطباء تحديد الجرعة المناسبة لكل مريض ومراقبة الجرعة بعناية أثناء عملية الجرعة.
يمكن بدء العلاج للمرضى الداخليين أو المرضى الخارجيين عندما يكون لدى المريض مؤشرات ديناميكية الدورة الدموية مستقرة ويكون احتباس الماء في الجسم محدودًا بأدنى مستوى.
قبل البدء في استخدام كارفيديلول: يجب علاج المرضى الذين لديهم مؤشرات ديناميكية دموية مستقرة بمثبطات الإنزيم لمدة 48 ساعة على الأقل، بجرعة ثابتة لمدة 24 ساعة الأولى على الأقل. يمكنك بعد ذلك البدء في استخدام كارفيديلول في الفترة من 3 إلى 21 بعد احتشاء عضلة القلب.
الجرعة الأولى من كارفيديلول: الجرعة الأولية الموصى بها هي 6.25 ملغ. يجب مراقبة المرضى لمدة 3 ساعات على الأقل بعد الجرعة الأولى. (أنظر التحذير العام والعام)
الجرعة التالية من كارفيديلول: إذا تناول المريض الجرعة الأولى (على سبيل المثال، معدل ضربات القلب> 50 نبضة / دقيقة، ضغط الدم الانقباضي> 80 ملم ولا توجد علامات سريرية، من ظاهرة تحمل الأدوية)، فيجب زيادة الجرعة إلى 6.25 ملغ، مرتين يوميًا، وتستمر لمدة 3 إلى 10 أيام.
خلال هذه الفترة، إذا ظهرت على المريض علامات ظاهرة التحمل، خاصة إذا لاحظت بطء ضربات القلب
كيفية اكتشاف الجرعة التالية: إذا كانت الجرعة 6.25 ملغ، مرتين يوميًا، يتم تحملها جيدًا، بعد حوالي 3 إلى 10 أيام، يجب زيادة الجرعة حتى 12.5 ملغ، مرتين يوميًا ثم زيادتها إلى 25 ملغ، مرتين يوميًا. جرعة الصيانة هي الجرعة القصوى التي يمكن للمريض تحملها. بغض النظر عن وزن المريض، فإن الجرعة القصوى الموصى بها للمرضى هي 25 ملغ فقط، مرتين في اليوم.
تعليمات الجرعات الخاصة
تشير البيانات المتعلقة بالحركية الدوائية (انظر الحرائك الدوائية على مجموعة خاصة) والدراسات السريرية المنشورة (انظر الفشل الكلوي) في المرضى الذين يعانون من مستويات مختلفة من الفشل الكلوي إلى أنه ليست هناك حاجة لتغيير الجرعة الموصى بها من كارفيديلول للمرضى الذين يعانون من اختلال كلوي متوسط إلى شديد.
يُمنع استخدام كارفيديلول للمرضى الذين يعانون من المظاهر السريرية لاختلال وظائف الكبد (انظر موانع الاستعمال)
لا يوجد دليل يدعم تعديل الجرعة في هذا الكائن.
لم يتم تحديد كفاءة وسلامة كارفيديلول لدى الأطفال والمراهقين (أقل من 18 عامًا) (انظر الاستخدام في طب الأطفال والحركية الدوائية على فئة معينة من السكان).
ملاحظة: الجرعة المذكورة أعلاه هي للإشارة فقط. جرعة محددة تعتمد على حالة ومستوى تطور المرض. للحصول على جرعة مناسبة عليك استشارة الطبيب أو الأخصائي الطبي.
ماذا تفعل عند تناول جرعة زائدة؟
أعراض وعلامات الجرعة الزائدة
في حالات الجرعة الزائدة، قد يكون هناك انخفاض خطير في ضغط الدم بسبب إيقاعات القلب، وقصور القلب، والصدمة القلبية، والسكتة القلبية.
قد تكون هناك مشاكل في الجهاز التنفسي، وتشنج قصبي، وقيء، واضطرابات في الوعي، وصرع كلي.
علاج الجرعة الزائدة
يجب مراقبة العلامات والأعراض المذكورة أعلاه وعلاجها تحت إشراف الطبيب المعالج ووفقًا لمعايير العلاج للمرضى الذين يعانون من جرعات زائدة من حاصرات بيتا (مثل الأتروبين والجلوكاجون ومثبطات إنزيم الفوسفوديستراز مثل أميرون أو ميلرينون، قوة بيتا الودية).
ملاحظات مهمة
في حالة التسمم الشديد الشديد، من الضروري العلاج بشكل مستمر لفترة طويلة لأنه يجب توقع استمرار وقت التخلص من كارفيديلول وإعادة توزيع كارفيديلول من حجرات أعمق. يعتمد وقت إزالة السموم / علاج الدعم على شدة الجرعة الزائدة. ولذلك يجب إجراء العلاج الداعم بشكل مستمر حتى تستقر حالة المريض.
ماذا تفعل عندما تنسى جرعة واحدة؟
تناول ديلاتريند 6.25 ملغ فور تذكرك. ومع ذلك، إذا كان وقت الاسترخاء مع الجرعة التالية قصيرًا جدًا، فتخطي الجرعة واستمر في تقويم الدواء. لا تستخدم جرعة مضاعفة للتعويض عن الجرعة المنسية.
آثار جانبية
عند استخدام 6.25 ملغ من ديلاتريند، قد تواجه تأثيرات غير مرغوب فيها (ADR).
تأثيرات غير مرغوب فيها وفقًا لنظام التصنيف وفقًا لتردد Meddra وCIMS: شائعة جدًا ≥ 1/10؛ مشترك ≥ 1/100 و
يسرد الجدول 1 أدناه التأثيرات غير المرغوب فيها التي تم الإبلاغ عنها عند استخدام كارفيديلول في تجارب سريرية مهمة مع مؤشرات: قصور القلب الاحتقاني، واختلال البطين الأيسر بعد احتشاء عضلة القلب، وارتفاع ضغط الدم والعلاج طويل الأمد لمرض الشريان التاجي.
لوحظت تأثيرات غير مرغوب فيها من خلال التجارب السريرية:
مجموعة الوكالات
رد فعل غير مرغوب فيه
فقر الدم شائع نادر قلة الكريات البيض نادر جدًا
فشل القلب شائع جدًا شائع شائع شائع غير شائع غير شائع انخفاض الرؤية شائع شائع شائع
الغثيان
شائع
د>الإسهال
شائع
د>شائع
شائع
د>
آلام البطن
شائعة
د>الإمساك
غير شائع
نادر
الضعف
شائع جدًا
د>
شائع
د>شائع
د>زيادة ALT وAST وGGT
نادر جدًا
د>فرط الحساسية (رد فعل تحسسي)
نادر جدًا
العدوى والعدوى الطفيلية
الالتهاب الرئوي شائع التهاب الشعب الهوائية شائع شائع التهابات المسالك البولية شائعة
زيادة الوزن شائع شائع شائع
شائع
الدوخة
شائع جدًا
د>الصداع
شائع جدًا
شائع
د>
غير شائع
د>
الاضطرابات النفسية
الاكتئاب والمزاج الممل
شائع
غير شائع
الفشل الكلوي واختلال وظائف الكلى لدى المرضى الذين يعانون من مرض الأوعية الدموية المنتشر و/أو انخفاض القصور الوظيفي الكلوي
شائع
د>نادر
د>اضطراب وظائف المحيطات
غير شائع
صعوبة في التنفس
شائع
د>
الوذمة الرئوية
شائعة
شائع
نادر
تفاعلات جلدية (مثل الطفح الجلدي التحسسي، والتهاب الجلد، والشرى، والحكة، والصدفية، وتلف الجلد المسطح)
غير شائع
انخفاض ضغط الدم
شائع جدًا
شائع
شائع
د>ارتفاع ضغط الدم
شائع
لا يعتمد الإنفاق على الأحداث الضائرة على جرعة كارفيديلول، باستثناء الدوخة والرؤية غير الطبيعية وبطء معدل ضربات القلب. عادة ما تكون الدوخة والإغماء والصداع والضعف خفيفة وشائعة في وقت بدء العلاج.
في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني، قد يحدث قصور قلب أكثر خطورة واحتباس السوائل أثناء زيادة جرعة كارفيديلول إلى الجرعة المستهدفة (انظر التحذير والحذر).
يعد فشل القلب أحد الآثار الجانبية الشائعة جدًا في كلا المجموعتين من مرضى العلاج الوهمي (14.5%) ومجموعة المرضى الذين يعالجون كارفيديلول (15.4%)، في المرضى الذين يعانون من خلل في البطين الأيسر بعد احتشاء عضلة القلب الحاد.
تم تسجيل شفاء ضعف وظائف الكلى عند علاج كارفيديلول في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني مع انخفاض ضغط الدم، وأمراض القلب الإقفارية وانتشار أمراض الأوعية الدموية و/أو اختلال وظائف الكلى (انظر التحذير و/أو اختلال وظائف الكلى) الحذر).
بعد تداول المخدرات
يتم تحديد الآثار الجانبية التالية بعد تعميم كارفيديلول. نظرًا لأن هذه الآثار الجانبية يتم الإبلاغ عنها من عينة غير معروفة الحجم، فليس من الموثوق دائمًا تقييم نتائجها و/أو تحديد علاقة سببية حول الآثار الضارة للدواء.
الاضطرابات الكيميائية والتغذية:
نظرًا لخصائص حاصرات بيتا، يمكن للدواء أيضًا أن يؤدي إلى الإصابة بمرض السكري المحتمل، ومرض السكري الأسوأ، وتثبيط الأنظمة التنظيمية لسكر الدم.
اضطرابات الجلد وتحت الجلد:
تساقط الشعر
آثار جانبية خطيرة على تنظيم الجلد (نخر الظهارة المسمومة، متلازمة ستيفنز جونسون) (انظر التحذير والحذر).
اضطرابات الكلى والمسالك البولية:
تم الإبلاغ عن حالات فردية عند النساء وسيتم شفاء هذه الحالات بعد التوقف عن تناول الدواء.
عند ظهور الأعراض الجانبية للدواء، من الضروري التوقف عن الاستخدام وإخبار الطبيب أو التوجه إلى أقرب منشأة طبية لتلقي العلاج في الوقت المناسب.
تحذيرات
قبل استخدام ديلاتريند 6.25 ملغ، عليك قراءة التعليمات بعناية والرجوع إلى المعلومات الواردة أدناه.
موانع
يمنع تناول دواء ديلاتريند 6.25 ملغ في الحالات التالية:
لا يستخدم كارفيديلول للمرضى:
قصور القلب غير المستقر/غير المستقر.
مثل حاصرات بيتا الأخرى، لا يستخدم كارفيديلول للمرضى التاليين:
تاريخ تشنج قصبي أو الربو.
الاحتياطات عند استخدام
في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني، قد يحدث قصور قلب أكثر خطورة أو احتباس الماء أثناء جرعة كارفيديلول. في حالة حدوث هذه الأعراض، يجب زيادة مدرات البول ويجب عدم زيادة جرعة كارفيديلول حتى تستقر هذه الأعراض سريريًا. في بعض الأحيان، قد يكون من الضروري تقليل جرعة كارفيديلول، أو في عدد نادر من الحالات، يجب إيقاف الدواء.
لا تعيق مراحل التعليق هذه زيادة الجرعة اللاحقة من الكارفيديلول. كن حذرًا عند استخدام كارفيديلول مع جليكوسيد ديجيتاليس، لأن هذين العقارين يبطئان انتقال الأذينين (انظر التفاعل مع الأدوية الأخرى وأشكال التفاعلات الأخرى).
وقد لوحظ ضعف التعافي عند استخدامه، كارفيديلول للمرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن مع انخفاض ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي
قبل العلاج باستخدام كارفيديلول، يجب أن يكون لدى المرضى حالة سريرية مستقرة ويجب علاجهم بمثبطات المينا لمدة 48 ساعة على الأقل، مع جرعة ثابتة لمدة 24 ساعة الأولى على الأقل. (انظر الجرعة والاستخدام).
قد يؤدي كارفيديلول إلى إبطاء معدل ضربات القلب. إذا انخفضت الدورة الدموية للمريض أقل من 55 مرة في الدقيقة، فيجب تقليل جرعة الكارفيديلول.
يمكن للأدوية التي تحتوي على حاصرات بيتا غير المستقرة أن تسبب ألمًا في الصدر لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية برينزميتال. لا توجد تجربة سريرية عند استخدام كارفيديلول لهؤلاء المرضى، على الرغم من أن حاصرات ألفا في كارفيديلول يمكن أن تساعد في منع هذه الأعراض. ومع ذلك، يجب توخي الحذر عند تناول كارفيديلول للمرضى المشتبه في إصابتهم بالذبحة الصدرية في برينزميتال.
كن حذرًا عند استخدام كارفيديلول للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) مع تشنجات قصبية دون علاج بالبخاخات أو الفم. يتم استخدام كارفيديلول فقط لهؤلاء المرضى إذا كانت فائدة العلاج أعلى من المخاطر المحتملة.
في المرضى الذين يميلون إلى الإصابة بالتشنج القصبي، يمكن أن يحدث فشل الجهاز التنفسي نتيجة لزيادة انسداد مجرى الهواء. يجب مراقبة هؤلاء المرضى عن كثب في بداية العلاج وأثناء تناول جرعة كارفيديلول، وإذا حدث أي مظهر من مظاهر التشنج القصبي أثناء العلاج، فيجب تقليل جرعة كارفيديلول.
يجب استخدام كارفيديلول بحذر للمرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية الطرفية (مثل رينود) لأن حاصرات بيتا يمكن أن تظهر بسرعة أو تؤدي إلى تفاقم أعراض فشل الشرايين.
مثل الأدوية الأخرى التي تحتوي على حاصرات بيتا الأخرى، يمكن أن يغطي كارفيديلول أعراض تسمم الغدة الدرقية.
خلايا الكروم المفضلة
لذا يجب توخي الحذر عند تناول كارفيديلول للمرضى المشتبه في إصابتهم بأورام خلايا الكروم.
كن حذرًا عند تناول كارفيديلول للمرضى الذين لديهم تاريخ من تفاعلات فرط الحساسية الشديدة والمرضى الذين يعالجون بالتحريض، لأن حاصرات بيتا قد تزيد من الحساسية للمستضدات والشدة الشديدة لتفاعلات فرط الحساسية.
تم الإبلاغ عن ردود فعل سلبية خطيرة نادرة جدًا مثل نخر البشرة (Ten) ومتلازمة ستيفنز جونسون (SJS) أثناء عملية العلاج باستخدام كارفيديلول [انظر الجزء التالي من الدورة الدموية (التأثير غير المرغوب فيه)]. يجب إيقاف كارفيديلول بشكل دائم عند المرضى الذين لديهم ردود فعل سلبية خطيرة في الجلد بسبب كارفيديلول.
يجب على المرضى الذين لديهم تاريخ من الصدفية المرتبطين بالعلاج باستخدام حاصرات بيتا أن يتناولوا كارفيديلول فقط بعد دراسة متأنية بين مخاطر وفوائد تعاطي المخدرات.
هناك العديد من التفاعلات المهمة على الحرائك الدوائية والطاقة الحركية مع أدوية أخرى (على سبيل المثال، الديجوكسين، السيكلوسبورين، الريفامبيسين، المخدر، الأدوية المضادة لاضطراب النظم)، انظر المزيد من التفاصيل في التفاعل مع الأدوية الأخرى وأنواع التفاعلات الأخرى.
يجب على الشخص الذي يرتدي العدسات اللاصقة الانتباه إلى قدرتها على تقليل تمزق الدواء.
لا تتوقف عن علاج الكارفيديلول فجأة، خاصة في المرضى الذين يعانون من مرض نقص تروية القلب. يجب إيقاف كارفيديلول ببطء (لمدة أسبوعين).
لا يوجد محتوى.
لا يوجد محتوى
القدرة على قيادة السيارة وتشغيل الآلات
لا توجد دراسات حول تأثير ديلاتريند 6.25 ملغ على الآلات.
نظرًا لاختلاف رد فعل كل شخص (على سبيل المثال الدوخة أو التعب)، فقد تضعف القدرة على القيادة أو تشغيل الآلات أو العمل دون دعم. ويحدث هذا عادةً في العلاج الأول، بعد زيادة الجرعة، أو تغيير الأدوية، أو تناول الدواء مع الكحول.
الحمل والرضاعة
أظهرت الدراسات التي أجريت على الحيوانات وجود سمية على الجهاز التناسلي (انظر القسم 3.3 السلامة قبل السريرية). المخاطر المحتملة على البشر غير معروفة.
تعمل حاصرات بيتا على تقليل الدورة الدموية لبعضها البعض، مما قد يسبب وفاة الجنين أو الإجهاض أو الولادة المبكرة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تحدث آثار جانبية (خاصة انخفاض نسبة الجلوكوز في الدم وبطء معدل ضربات القلب) للجنين والرضع. قد يزيد خطر الإصابة بمضاعفات القلب والرئة عند الأطفال حديثي الولادة خلال فترة ما بعد الولادة. أظهرت الدراسات التي أجريت على الحيوانات أنه لا يوجد دليل على التأثيرات الوحشية للكارفيديلول.
لا توجد خبرة سريرية في استخدام كارفيديلول للنساء الحوامل.
لا تستخدم كارفيديلول للنساء الحوامل إلا إذا كانت فوائد العلاج أعلى بكثير من تلك التي قد تحدث.
المخاض والولادة: لا يوجد محتوى
الأمهات المرضعات: أظهرت الدراسات التي أجريت على الحيوانات أن الكارفيديلول و/أو مستقلباته تفرز في حليب أم الفأر. لم يتم إثبات إفراز كارفيديلول في حليب الثدي. ومع ذلك، فإن معظم حاصرات بيتا، التي تحتوي على مركبات خاصة قابلة للذوبان، ستنتقل إلى حليب الثدي بدرجات مختلفة. لذا لا ينصح بالرضاعة الطبيعية عند استخدام كارفيديلول.
التفاعلات الدوائية
تأثير كارفيديلول على الحرائك الدوائية للأدوية الأخرى
كارفيديلول هو مادة أساسية ومثبط أيضًا للبروتين السكري. لذلك، يمكن زيادة التوافر الحيوي للأدوية المنقولة عن طريق البروتين السكري عند استخدامها في وقت واحد مع كارفيديلول. علاوة على ذلك، قد يتغير التوافر الحيوي للكارفيديلول بسبب المواد التحريضية أو مثبطات البروتين السكري.
الديجوكسين: أظهرت بعض الدراسات التي أجريت على الأشخاص الأصحاء وعلى مرضى قصور القلب زيادة في التعرض للديجوكسين بنسبة 20%. آثار أكبر بكثير في المرضى الذكور من المرضى الإناث. ولذلك فمن الضروري مراقبة تركيز الديجوكسين عند البدء وضبط الجرعة وإيقاف الكارفيديلول (انظر التحذير والتحذير العام). لا يؤثر كارفيديلول على الديجوكسين الوريدي.
السيكلوسبورين: أظهرت دراستان أجريتا على مرضى زرع الكلى وزراعة القلب الذين يستخدمون السيكلوسبورين أن مستويات السيكلوسبورين في البلازما تزداد بعد البدء في استخدام الكارفيديلول. يبدو أن كارفيديلول يزيد من التعرض للسيكلوسبورين عن طريق الفم بنسبة 10-20%. من أجل الحفاظ على تركيز علاج السيكلوسبورين، من الضروري تقليل متوسط جرعة السيكلوسبورين بنسبة 10 - 20٪. استقلاب المادة التفاعلية غير معروف، لكن تثبيط كارفيديلول على البروتين الرقائقي له علاقة بذلك. نظرًا لأن متطلبات تعديل الجرعة لدى كل مريض تختلف كثيرًا، فمن المستحسن التحكم بشكل صارم في مستويات السيكلوسبورين بعد بدء العلاج باستخدام كارفيديلول ويجب تعديل جرعة السيكلوسبورين بشكل مناسب. وفي حالة استخدام السيكلوسبورين عن طريق الوريد فلا يوجد أي تفاعل مع الكارفيديلول.
تأثير الأدوية الأخرى على الحرائك الدوائية للكارفيديلول
يمكن للمثبطات وكذلك CYP2D6 وCYP2C9 زيادة المواد أن تغير عملية التمثيل الغذائي في الجسم و/أو التنظير المجسم الانتقائي الأولي للكارفيديلول، مما يؤدي إلى زيادة أو انخفاض تركيزات كارفيديلول-R وS في المصل (انظر الأجزاء الأيضية). تظهر بعض الأمثلة في المرضى أو الأشخاص الأصحاء المذكورة أدناه ولكن القائمة غير كاملة.
الأميودارون: أظهرت دراسة مخبرية أجريت على الكائنات الحية الدقيقة في الكبد البشري أن الأميودارون وديسيثيلاميودارون يثبطان أكسدة كارفيديلول R وS. وقد زاد التركيز السفلي من Carvedilol-R وS بشكل ملحوظ بنسبة 2.2 مرة في المرضى الذين يعانون من قصور القلب المعالج بالكارفيديلول بالاشتراك مع الأميوديلارون مقارنة بطيور الكناري المنحوتة. يرجع التأثير على Carvedilol S إلى مادة Desethyamiodarone، وهي مادة استقلابية للأميودارون، وهي مثبط قوي لـ CYP2C9. من الضروري مراقبة نشاط تثبيط بيتا الودي لدى المرضى الذين يتناولون علاجات تركيبة كارفيديلول والأميودارون.
ريفامبيسين: في دراسة أجريت على 12 شخص سليم، انخفض امتصاص الرجل كارفيديلول بحوالي 60% خلال العلاج المتزامن مع الديلتيازيم وسجل انخفاض في تأثير الكارفيديلول على ضغط الدم الانقباضي. آلية التفاعل غير معروفة ولكن قد تكون ناجمة عن الريفامبيسين الذي يزيد من تأثيرات البروتين الرقائقي P Glycoprotein، والذي يجب مراقبته بإحكام لتثبيط بيتا في المرضى الذين يتلقون علاجًا متزامنًا مع كارفيديلول وريفامبيسين.
فلوكستين وباروكستين: في دراسة قطرية عشوائية أجريت على 10 مرضى يعانون من قصور القلب، تم استخدام فلوكستين، وهو CYP2D6 قوي. المانع، يسبب تثبيطًا انتقائيًا لاستقلاب كارفيديلول مما يزيد من متوسط قيمة AUC لـ R-image R (+)، وزيادة الدلالة الإحصائية بنسبة 35٪ AUC في الشكل S () مقارنة بمكان Si Si. ومع ذلك، لم يتم تسجيل أي آثار جانبية أو ضغط الدم أو معدل ضربات القلب في مجموعات العلاج. تمت دراسة تأثير جرعة واحدة من الباروكستين، المانع القوي CYP2D6، على الحرائك الدوائية لكارفيديلول على 12 شخصًا أصحاء بعد تناول الجرعة الوحيدة. على الرغم من الزيادة الكبيرة في امتصاص Carvedilol-R وS، إلا أنه لم يتم تسجيل أي تأثير سريري على الأجسام السليمة.
الأنسولين أو أدوية سكر الدم عن طريق الفم: الأدوية التي تحتوي على حاصرات بيتا يمكن أن تزيد من نقص السكر في الدم للأنسولين وأدوية سكر الدم عن طريق الفم. قد تكون أعراض نقص السكر في الدم مخفية أو غير واضحة (خاصة عدم انتظام دقات القلب). لذلك، يجب على المرضى الذين يتناولون الأنسولين أو أدوية خفض السكر عن طريق الفم، مراقبة نسبة السكر في الدم بانتظام (انظر الجزء التحذيري والحذر).
الأدوية التي تقلل احتياطيات الكاتيكولامينات: يجب مراقبة المرضى الذين يعانون من حاصرات بيتا إلى جانب الكاتيكولامينات (مثل مثبطات ريزيربين وأكسيدبين أحادي الأمين) عن كثب بحثًا عن علامات انخفاض ضغط الدم و/أو الجاذبية.
الديجوكسين: يمكن أن يؤدي استخدام مزيج من حاصرات بيتا والديجوكسين إلى زيادة مدة النقل الأذيني.
حاصرات قنوات الكالسيوم ليست ديهيدروبيريدين، أميودارون أو مضادات عدم انتظام ضربات القلب: استخدامها مع كارفيديلول قد يزيد من خطر اضطراب انتقال الأذيني. تم تسجيل بعض حالات اضطرابات التوصيل المنفصلة (نادرا ما تتأثر بديناميكية الدورة الدموية) عند استخدام كارفيديلول مع الديلتيازيم. مثل مثبطات بيتا الأخرى، إذا كان مثبط كارفيديلول عن طريق الفم يثبط قناة الكالسيوم ولا يثبط DHP فيراباميل أو ديلتيازيم أو أميودارون أو أدوية عدم انتظام ضربات القلب الأخرى، فمن المستحسن مراقبة تخطيط القلب وضغط الدم.
الكلونيدين: قد يزداد تأثير الكلونيدين في خفض معدل ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم عند استخدامه مع الأدوية التي تحتوي على حاصرات بيتا. عند التوقف عن علاج هذين العقارين، يجب إيقاف حاصرات بيتا أولاً. يمكن إيقاف الكلونيدين بعد بضعة أيام عن طريق تقليل الجرعة ببطء.
مضاد لارتفاع ضغط الدم: مثل الأدوية الأخرى التي تحتوي على حاصرات بيتا أخرى، عند مشاركته، يمكن أن يعزز كارفيديلول تأثيرات الأدوية التي تعالج ارتفاع ضغط الدم (مثل مضادات قارئ α1) أو الأدوية غير المرغوب فيها التي تخفض ضغط الدم.
التخدير: يجب إيلاء اهتمام خاص للارتباط بين تأثيرات تقلص العضلات السلبية وتأثيرات انخفاض ضغط الدم للكارفيديلول وأدوية التخدير أثناء التخدير.
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية: يمكن أن يؤدي الاستخدام المتزامن مع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) وحاصرات بيتا الودية إلى زيادة ضغط الدم وتقليل التحكم في ضغط الدم.
موسعات القصبات بيتا: لا يتم اختيار حاصرات بيتا على القلب ضد تأثيرات موسعات القصبات بيتا، ويجب مراقبة هؤلاء المرضى بعناية.التخزين
اترك مكانًا باردًا، وتجنب الضوء، ودرجة الحرارة أقل من 30 درجة مئوية.
أن يكون بعيدًا عن متناول الأطفال.
عقاقير أخرى
- DIUMIDE-K CONTINUS TABLETS
- Infanrix Hexa
- SUSTAC TABLETS 6.4MG
- Temodal
- TEICOPLANIN 400 MG POWDER AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INJECTION / INFUSION OR ORAL SOLUTION
- ULTRAPROCT OINTMENT
إخلاء المسؤولية
تم بذل كل جهد لضمان دقة المعلومات المقدمة من Drugslib.com، وتصل إلى -تاريخ، وكامل، ولكن لا يوجد ضمان بهذا المعنى. قد تكون المعلومات الدوائية الواردة هنا حساسة للوقت. تم تجميع معلومات موقع Drugslib.com للاستخدام من قبل ممارسي الرعاية الصحية والمستهلكين في الولايات المتحدة، وبالتالي لا يضمن موقع Drugslib.com أن الاستخدامات خارج الولايات المتحدة مناسبة، ما لم تتم الإشارة إلى خلاف ذلك على وجه التحديد. معلومات الأدوية الخاصة بموقع Drugslib.com لا تؤيد الأدوية أو تشخص المرضى أو توصي بالعلاج. معلومات الأدوية الخاصة بموقع Drugslib.com هي مورد معلوماتي مصمم لمساعدة ممارسي الرعاية الصحية المرخصين في رعاية مرضاهم و/أو لخدمة المستهلكين الذين ينظرون إلى هذه الخدمة كمكمل للخبرة والمهارة والمعرفة والحكم في مجال الرعاية الصحية وليس بديلاً عنها. الممارسين.
لا ينبغي تفسير عدم وجود تحذير بشأن دواء معين أو مجموعة أدوية بأي حال من الأحوال على أنه يشير إلى أن الدواء أو مجموعة الأدوية آمنة أو فعالة أو مناسبة لأي مريض معين. لا يتحمل موقع Drugslib.com أي مسؤولية عن أي جانب من جوانب الرعاية الصحية التي يتم إدارتها بمساعدة المعلومات التي يوفرها موقع Drugslib.com. ليس المقصود من المعلومات الواردة هنا تغطية جميع الاستخدامات أو التوجيهات أو الاحتياطات أو التحذيرات أو التفاعلات الدوائية أو ردود الفعل التحسسية أو الآثار الضارة المحتملة. إذا كانت لديك أسئلة حول الأدوية التي تتناولها، استشر طبيبك أو الممرضة أو الصيدلي.
كلمات رئيسية شعبية
- metformin obat apa
- alahan panjang
- glimepiride obat apa
- takikardia adalah
- erau ernie
- pradiabetes
- besar88
- atrofi adalah
- kutu anjing
- trakeostomi
- mayzent pi
- enbrel auto injector not working
- enbrel interactions
- lenvima life expectancy
- leqvio pi
- what is lenvima
- lenvima pi
- empagliflozin-linagliptin
- encourage foundation for enbrel
- qulipta drug interactions