Eprex Prefill 4000iu Janssen для ін’єкцій при анемії (6 туб)

Лікарська форма коробка з 6 труб
Характеристики Епоетин Альфа

Склад

Thành phần cho 0.4ml
Інформація про складЗміст
Епоетин Альфа4000iu

Використання

Показання

Препарати Епрекс показані в таких випадках:

  • Лікування хронічної ниркової анемії у дітей (1-18 років) і дорослих гемолізом і перитонеальним добривом. Анемія у ВІЛ-інфікованих дорослих, які отримують зидовудин, має ендогенний еритропоетин ≤ 500 мк/мл. 8,1 ммоль/л], ​​без дефіциту заліза), ці пацієнти були представлені для селективної великої операції, і очікується, що їм буде потрібно більше крові, ніж кількість крові, яку вони можуть отримати шляхом самостійного взяття крові без використання Eprex. Використовуйте EPREX лише для пацієнтів, якщо процедура кровокомпенсації не відбулася або не була завершена, коли в програмі була вибіркова велика операція, яка потребує великої кількості крові (≥4 одиниць крові для жінок або ≥5 одиниць крові для чоловіків). Обмеження застосування препаратів для хворих на анемію Анемія (наприклад, НВ 10 - 13 г/дл) не має програми донорства самої крові з очікуваною середньою крововтратою (900-1800 мл). МО/мл).

    Еритропоетин (ЕРО) — це глікопротеїновий гормон, який виробляється головним чином нирками у відповідь на зменшення кисню в тканинах і відіграє основну роль у регуляції еритроцитів. EPO пов'язаний з усіма стадіями розвитку еритроцитів і має основний вплив на стадію розвитку еритроцитів. Після підключення рецепторів на поверхні клітини ЕПО активує шляхи передачі сигналу до процесу загибелі клітини відповідно до програмування (апоптоз) і стимулює проліферацію еритроцитів. Рекомбінантний EPO (EPOETIN ALFA) показаний в яєчниках миші китайського хом’яка, включаючи 165 амінокислот із тією ж послідовністю, що й у сечовивідних шляхах людини; Обидва типи eppo неможливо розрізнити на основі тестів функціонального аналізу. Уявна молекулярна маса еритропоетину від 32000 до 40000 дальтон.

    Фармакологічна ефективність

    У фармакологічній відповіді на епоетин альфа, що не містить HSA (альбумін сироватки людини), зміни у відсотках співвідношення еритроцитів, гемоглобіну та загальної кількості еритроцитів, а також площа під кривою (AUC) цих фармакологічних параметрів є подібними між двома режимами дозування (150 МО/кг під шкіру тричі на тиждень до 40000 МО, введених під шкіри один раз на тиждень).

    Esas є основними факторами росту, які стимулюють утворення еритроцитів. Рецептори еритропоетину можуть бути виявлені на поверхні багатьох типів пухлинних клітин.

    Здорові добровольці

    Після застосування разової дози (від 2000 до 160 000 МО, введених підшкірно) епоетину альфа, спостережувана відповідь залежить від дози досліджуваних фармакологічних показників, включаючи клітини сітки, загальну кількість еритроцитів і гемоглобіну. Дані про час - концентрація визначається з максимальною концентрацією та поверненням до початкової концентрації, що спостерігається при зміні відсотка еритроцитів. Визначені дані спостерігаються за кількістю еритроцитів і гемоглобіну. Загалом усі фармакологічні показники лінійно зростають із збільшенням дози та досягають максимальної відповіді за найвищої дози.

    Було проведено додаткові фармакологічні дослідження для вивчення дози 40000 МО/раз/тиждень порівняно з дозою 150 МО/кг 3 рази/тиждень. Незважаючи на різницю в даних про концентрацію в часі, фармакологічна відповідь (вимірюється зміною процентного вмісту еритроцитів, гемоглобіну та загальної кількості еритроцитів) цих доз є подібною. Додаткові дослідження порівнюють режим дозування 40 000 МО ЕПОЕТИНУ АЛЬФА 1 раз на тиждень з режимом дозування кожні 2 тижні від 80 000 до 120 000 МО, введених під шкіру. Загалом, виходячи з результатів фармакологічних досліджень у здорових людей, режим дозування 40 000 МО/раз/тиждень, здається, є ефективним у виробленні еритроцитів, а не режим кожні 2 тижні, хоча вироблення еритроцитів в обох режимах один раз на тиждень і кожні 2 тижні спостерігається однаково.

    Хронічна ниркова недостатність

    Було показано, що епоетин альфа стимулює еритроцити у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю, включно з особами, які приймали добрива та добрива. Першим свідченням відповіді на епоетин альфа є збільшення кількості червоних кров’яних тілець протягом 10 днів з подальшим збільшенням кількості червоних кров’яних тілець, гемоглобіну та гематокриту, зазвичай протягом 2–6 тижнів. Гемоглобін зустрічається інакше, ніж предмети, і може залежати від запасів заліза та появи одночасних медичних проблем.

    Хіміотерапевтична анемія

    Епоетин Альфа використовується 3 рази на тиждень або 1 раз на тиждень, демонструючи підвищення рівня гемоглобіну та зменшення потреби в переливанні крові після першого місяця лікування пацієнтів з раком при хіміотерапії.

    У дослідженні, у якому порівнювали дози 150 МО/кг 3 рази на тиждень і 40 000 МО/раз на тиждень у здорових суб’єктів і пацієнтів з раком анемії, дані про час змінюють відсоток червоного. клітини крові, гемоглобін і загальна кількість червоних кров’яних тілець подібні між двома режимами дозування як у здорових об’єктів, так і в пацієнтів з анемією. Площа під кривою (AUC) відповідних фармакологічних параметрів є подібною між дозами 150 МО/кг x 3 рази/тиждень і 40000 МО/раз/тиждень як у здорових суб’єктів, так і в об’єкта раку анемії.

    Пацієнти з операцією дорослих у програмі самодонорства

    Показано, що епоетин альфа стимулює вироблення червоних кров’яних тілець, щоб збільшити збір крові та обмежити зниження рівня гемоглобіну у дорослих пацієнтів, які перенесли великі хірургічні програми, які не можуть бути збережені заздалегідь для потреб крові під час операції.

    Лікування дорослих пацієнтів проходило за великою програмою ортопедичної хірургії

    У пацієнтів, які пройшли широку програму ортопедичної хірургії та які попередньо отримували гемоглобін > 10 і ≤ 13 г/дл, епоетин альфа продемонстрував зниження ризику переливання крові та прискорення відновлення еритроцитів (підвищення рівня гемоглобіну, рівня гематокриту та кількості еритроцитів).

    фармакокінетика фармакокінетика

    внутрішньовенно

    Вимірювання епоетину альфа після внутрішньовенної ін’єкції 50–100 МО/кг показало, що період напіввиведення становить близько 4 годин у здорових людей і довший час реалізації у пацієнтів із порушенням функції нирок, приблизно 5 годин, після доз 50, 100, 150 МО/кг. У пацієнтів дітей фіксується час продажу близько 6 годин. За принаймні 4 днів динамічного забору крові оцінки напівскасування коливаються від 20,1 до 33,0 годин у хворих на рак, які приймають дозу епоетину альфа 667 і 1500 МО/кг внутрішньовенно.

    Шкірна ін’єкція

    Концентрація в сироватці при підшкірному введенні нижча, ніж при внутрішньовенному. Концентрація в сироватці крові зростала повільно і досягала максимуму через 12-18 годин після підшкірної ін’єкції. Концентрація при підшкірній ін’єкції завжди нижча, ніж при внутрішньовенній (приблизно 1/20 значення).

    Немає дозування: рівні в сироватці залишаються незмінними, незалежно від того, зібрані дані через 24 години після першої дози чи 24 години після останньої дози. Дані щодо концентрації еритропоетину в часі на 1-му та 4-му тижнях подібні при застосуванні багаторазових доз 600 МО/кг 1 раз на тиждень у здорових людей.

    Динамічні дані щодо фармакокінетики показують, що немає чіткої різниці в періоді напіввиведення між дорослими пацієнтами або віком до 65 років.

    Час напіввиведення при використанні підшкірної шкіри становить близько 24 годин. Середні значення періоду напіввиведення у здорових людей становлять 19,4 ± 8,1 при багатьох дозах 150 МО/кг тричі на тиждень і 15,0 ± 6,1 при дозах 40 000 МО на тиждень.

    На основі порівняння площі під кривою (AUC) відносна біодоступність епоетину альфа 40000 МО один раз на тиждень порівняно з 150 МО/кг тричі на тиждень становить 239%.

    Біодоступність епоетину альфа в шкірі після дози 120 МО/кг нижча, ніж біодоступність препарату при внутрішньовенному введенні: приблизно на 20%.

    Фармакокінетичні параметри оцінюють під час прийому епоетину альфа, що містить HSA, у дозі 150 МО/кг три рази на тиждень або в дозі 40 000 МО/мл один раз на тиждень у здорових суб’єктів дослідження та онкологічних пацієнтів з анемією, які отримують циклічну хіміотерапію.

    Динамічні параметри у хворих на рак з анемією відрізняються від спостережуваних параметрів, виявлених у здорових суб’єктів дослідження протягом 1 тижня (коли пацієнти проходять хіміотерапію – це хіміотерапія), але подібні протягом тижня 3 (коли пацієнти з нехіміотерапевтичним раком проходять хіміотерапію).

    Фармакокінетичні властивості епоетину альфа не містять HSA у онкологічних пацієнтів з анемією та проходять хіміотерапію в циклі, який вивчався після прийому препарату в дозах 150 МО/кг тричі на тиждень та 40000 МО 1 раз на тиждень. Загалом, фармакокінетичні параметри у пацієнтів із раком анемії мають високий рівень варіацій.

    Загалом, перші фармакокінетичні дані епоетину альфа протягом 1-го тижня (у пацієнтів із хіміотерапією є анемія) показують вищу концентрацію CMAX, збільшення періоду напіввиведення та нижчий кліренс, ніж другий набір фармакокінетики протягом 3-го або 4-го тижня (коли пацієнти з неприємними анемічний рак).

    • Перед прийомом Eprex Prefill 4000iu Janssen для ін’єкцій при анемії (6 туб)

    Спосіб застосування

    внутрішньовенна або підшкірна ін’єкція. Для пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю, включаючи термінальну стадію ниркової недостатності, внутрішньовенне застосування.

    Як і інші ін'єкційні препарати, розчин для ін'єкцій перед ін'єкцією необхідно перевірити на наявність випорожнень і зміни кольору. Не струшуйте, оскільки струшування може призвести до денатурації інактивації глікопротеїну.

    Епрекс використовується у вигляді одноразового застосування без консервантів. Не використовуйте шприц повторно. Невикористана частина.

    внутрішньовенна ін'єкція

    Епрекс слід вводити щонайменше від однієї до п’яти хвилин залежно від загальної дози.

    Слід вводити повільно пацієнтам, які реагують на лікування фальшивим грипом.

    Пацієнтам з гемолізом доцільно вводити один раз під час процесу оцінки через відповідні венозні двері на гній. Або можна ввести голками наприкінці добрива, а потім використати 10 мл ізометричного фізіологічного розчину, щоб промити трубку та переконатися, що препарат повністю введено в циркуляцію.

    Епрекс не показаний для внутрішньовенного введення або змішування з іншими препаратами.

    підшкірна ін'єкція

    Максимальний об'єм у місці ін'єкції становить 1 мл. Якщо об’єм ін’єкції більший, потрібно вводити більше одного місця.

    Спочатку слід вводити в кінцівки або черевну стінку.

    Продукти використовувалися лише один раз.

    Продукт не слід використовувати та видалити, якщо:

  • Печатка розірвана.
  • Розчин забарвлений або.
  • розчин з осадом.

    • заморожено.

  • Не працює холодильник.

    • Невикористані ліки або відходи слід знищити відповідно до місцевих правил.

    При підшкірній ін'єкції EPREX одна ін'єкція зазвичай не перевищує 1 мл у місці ін'єкції.

    Епрекс використовується лише окремо і не змішується з іншими розчинами для ін’єкцій.

    Не струшуйте шприц, що містить Eprex. Сильне та тривале струшування може пошкодити виріб.

    Не використовуйте, якщо продукт інтенсивно струшувався.

    Як робити ін’єкцію за допомогою ін’єкційної трубки, що містить препарат

    Пробірки для ін’єкцій, які можна вибрати, оснащено захисним обладнанням для голок Protec, щоб запобігти травмам від уколу голок після використання. Ця інформація записана на коробці.

  • Вийміть шприц із холодильника. Розчин потрібен кімнатної температури. Зазвичай це займає приблизно 15–30 хвилин. Не знімайте кришку з голки, поки вона не досягне кімнатної температури. Хорошим місцем для ін’єкції є верхня частина стегон і живіт, але тримайтеся подалі від пупка. Щодня змінюйте місце ін'єкції.
  • мийте руки. Використовуйте дезінфікуючу ватну ін’єкцію, щоб уникнути інфекції. Епрекс ін'єкції. Не натискайте на поршень, не торкайтеся голки та не струшуйте шприц. Не затягуйте цю складку. Тримайте затиснуту шкірну складку, натискайте на поршень повільно і регулярно. Захисна трубка для голки Protuc не працюватиме, за винятком випадків, коли препарат буде введено повністю. Клацання можна почути, коли голка має захисну захисну кнопку, яку потрібно активувати. Дозвольте шприцу рухатися вгору, поки вся голка не буде закрита захисною трубкою голки. Це нормально. Після ін'єкції можна на кілька секунд притиснути антисептичну ватку до місця уколу. Якщо після ін’єкції в пробірці все ще є розчин, шприц слід скасувати належним чином, а не використовувати повторно.

    • Дозування

    слід застосовувати лише внутрішньовенно пацієнтам із хронічною хворобою нирок.

    Цільова концентрація гемоглобіну має становити 10–12 г/дл (6,2–7,5 ммоль/л) у дорослих і 9,5–11 г/дл (5,9–6,8 ммоль/л) у дітей.

    У пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю концентрація гемоглобіну не повинна перевищувати верхню межу рівня гемоглобіну (див. застереження при застосуванні — «пацієнти з нирковою недостатністю»). помилка ').

    Змінюючи ін’єкцію, бажано починати з тієї самої дози, а потім коригувати, щоб досягти концентрації гемоглобіну в обмеженому діапазоні концентрацій.

    Під час коригування дози дозу слід збільшувати, якщо гемоглобін не підвищується принаймні на 1 г/дл (0,62 ммоль/л) на місяць.

    Зазвичай підвищення рівня гемоглобіну є клінічно значущим після більш ніж 2 тижнів і може тривати до 6-10 тижнів у деяких пацієнтів.

    Коли концентрація гемоглобіну знаходиться в межах ліміту, дозу 25 МО/кг/дозу слід зменшити, щоб уникнути перевищення ліміту. Дозу слід зменшити, коли гемоглобін досягає 12 г/дл.

    може зменшити дозу, ігноруючи одну з доз на тиждень або зменшивши кількість ліків на дозу.

    Пацієнти на діалізі дорослі

    У пацієнтів, які перебувають на діалізі, тільки внутрішньовенне застосування.

    Лікування ділиться на два етапи:

    Етап коригування

    50 МО/кг тричі на тиждень.

    За необхідності відкоригуйте дозу, збільшуючи її на 25 МО/кг тричі на тиждень протягом принаймні 4 тижнів до досягнення діапазону концентрації гемоглобіну (10–12 г/дл [6,2–7,5 ммоль/л]).

    Етап обслуговування:

    Відкоригуйте дозу, щоб підтримувати значення гемоглобіну в бажаній концентрації: HB від 10 до 12 г/дл (6,2 - 7,5 ммоль/л).

    Підтримуючу дозу слід підбирати індивідуально для кожного пацієнта з хронічною нирковою недостатністю. Загальна тижнева доза пропонується від 75 до 300 МО/кг.

    Існуючі дані показують, що пацієнтам із початковим рівнем гемоглобіну ( 8 г/дл або > 5 ммоль/л).

    Педіатричні пацієнти, які перебувають на діалізі

    Лікування ділиться на два етапи:

    Етап коригування

    50 МО/кг тричі на тиждень внутрішньовенно.

    За необхідності відкоригуйте дозу, збільшуючи її на 25 МО/кг тричі на тиждень протягом принаймні 4 тижнів до досягнення концентрації гемоглобіну (9,5–11 г/дл [5,9–6,8 ммоль/л]).

    Етап обслуговування

    Необхідно відрегулювати відповідну дозу, щоб підтримувати концентрацію гемоглобіну в бажаному діапазоні від 9,5 г/дл до 11 г/дл (5,9–6,8 ммоль/л).

    Загалом діти з масою тіла до 30 кг потребують вищої підтримуючої дози, ніж діти з масою тіла понад 30 кг і дорослі. Наприклад, у клінічних випробуваннях після 6 місяців лікування спостерігали наступну підтримуючу дозу.

    вага (кг)

    Доза (МО/кг, 3 рази на тиждень)

    Середня

    Нормальна підтримувальна доза

    100

    75 - 150

    10 - 30

    75

    60 - 150

    30

    33 30 - 100 [4,2 ммоль/л]).

    Пацієнти з ураженням очеревини

    У хворих із юрисдомами очеревини внутрішньовенно.

    Лікування ділиться на два етапи:

    Етап коригування

    50 МО/кг двічі на тиждень.

    За необхідності коригування дози слід збільшити на 25 МО/кг двічі на тиждень протягом принаймні 4 тижнів до досягнення діапазону концентрацій гемоглобіну (10-12 г/дл [6,2-7,5 ммоль/л]).

    Етап обслуговування

    Звичайна доза для підтримки концентрації гемоглобіну (10–12 г/дл [6,2–7,5 ммоль/л]) становить від 25 до 50 МО/кг двічі на тиждень, розділених на дві однакові ін’єкції.

    Педіатричні пацієнти з перитонеальним добривом

    Лікування ділиться на два етапи:

    Етап коригування

    50 МО/кг тричі на тиждень внутрішньовенно.

    За необхідності відкоригуйте дозу, збільшуючи її на 25 МО/кг тричі на тиждень протягом принаймні 4 тижнів до досягнення діапазону концентрацій гемоглобіну (9,5–11 г/дл [5,90–6,83 моль/л]).

    Етап обслуговування

    Загалом діти вагою до 30 кг потребують вищої підтримуючої дози, ніж діти вагою 30 кг і дорослі. Наприклад, дотримання наступної підтримуючої дози в клінічних дослідженнях після 6 місяців лікування.

    вага (кг)

    Доза (МО/кг, 3 рази на тиждень)

    Середня

    Нормальна підтримувальна доза

    100

    75 - 150

    10 - 30

    75

    60 - 150

    30

    33 30 - 100

    Дорослі пацієнти до діалізу (дорослі пацієнти з термінальною стадією ниркової недостатності)

    Пацієнтам із порушенням функції нирок лише внутрішньовенне застосування. Лікування ділиться на два етапи:

    Етап коригування

    50 МО/кг тричі на тиждень.

    За необхідності дозу слід відкоригувати шляхом збільшення на 25 МО/кг тричі на тиждень протягом принаймні 4 тижнів до досягнення діапазону концентрацій гемоглобіну (10–12 г/дл [6,2–7,5 ммоль/л]).

    Етап обслуговування

    На підтримуючій фазі ЕПРЕКС використовують 3 рази на тиждень, а при підшкірних ін’єкціях – 1 раз на тиждень або 1 раз на 2 тижні.

    Відкоригуйте відповідну дозу та дозу, щоб підтримувати значення гемоглобіну в бажаній концентрації: HB від 10 до 12 г/дл (6,2 - 7,5 ммоль/л). Розширення діапазону доз може потребувати збільшення дози.

    Максимальна доза не повинна перевищувати 150 МО/кг 3 рази на тиждень, 240 МО/кг (максимум 20 000 МО) один раз на тиждень або 480 МО/кг (максимум 40 000 МО) кожні 2 тижні.

    Онкологічні хворі

    Дорослим хворим на рак слід використовувати підшкірні ін'єкції.

    Приблизно концентрація HB має становити від 10 до 12 г/дл (7,5 ммоль/л) у чоловіків і жінок і не повинна перевищувати цей діапазон.

    слід продовжувати лікування Епрексом ще протягом місяця після закінчення хіміотерапії. Однак попит на лікування продовжується. EPREX слід періодично переглядати.

    Початкова доза при анемії має становити 150 МО/кг 3 рази на тиждень.

    Епрекс також можна застосовувати у початковій дозі 40 000 МО підшкірно один раз на тиждень.

    Якщо після 4 тижнів лікування початковою дозою гемоглобін підвищується щонайменше на 1 г/дл (0,6 ммоль/л) або кількість еритроцитів збільшується на ≥ 40 000 клітин/мкл порівняно з показниками до лікування, дозу лікування слід підтримувати.

    Якщо після 4 тижнів лікування початковою дозою рівень гемоглобіну не підвищується на ≥ 1 г/дл (0,6 ммоль/л) і еритроцити не збільшуються на ≥ 40 000 клітин/мкл порівняно з попереднім лікуванням, коли не здійснюється передача еритроцитів, слід збільшити дозу до 300 МО/кг 3 рази на тиждень або 60 000 МО на тиждень.

    Якщо після 4 тижнів лікування в дозі 300 МО/кг 3 рази на тиждень або 60 000 МО на тиждень гемоглобін підвищується на ≥ 1 г/дл (≥ 0,6 ммоль/л) або еритроцити збільшуються на ≥ 40 000 клітин/мкл, дозу слід залишати незмінною.

    Якщо після ще 4 тижнів лікування дозою 300 МО/кг 3 рази на тиждень або 60 000 МО на тиждень рівень гемоглобіну підвищується на

    Уникайте підвищення гемоглобіну на 1 г/дл (0,6 ммоль/л) кожні 2 тижні або понад 2 г/дл (1,25 ммоль/л) на місяць або рівень гемоглобіну > 12 г/дл (> 8,1 ммоль/л). Якщо гемоглобін підвищується на > 1 г/дл (0,6 ммоль/л) кожні 2 тижні або > 2 г/дл (1,25 ммоль/л) на місяць або гемоглобін досягає приблизно 12 г/дл (7,5 ммоль/л), Eprex слід зменшити на 25-50 % залежно від швидкості зростання гемоглобіну. Якщо гемоглобін перевищує 12 г/дл (7,5 ммоль/л), припиніть лікування, доки гемоглобін не впаде нижче 12 г/дл (7,5 ммоль/л), а потім розпочніть терапію Епрексом у дозі, нижчій за попередню дозу 25%.

    ВІЛ-інфіковані пацієнти, які отримували зидовудин

    Перед початком eprex слід визначити концентрацію ендогенного еритропоетину перед передачею. Існуючі дані показують, що у пацієнта рівень ендогенного еритропоетину в сироватці крові> 500 МО/мл не буде відповідати на лікування Eprex.

    Лікування ділиться на 2 етапи:

    Етап коригування

    100 МО/кг 3 рази на тиждень протягом 8 тижнів шляхом підшкірної ін’єкції або внутрішньовенно.

    Якщо відповідь не відповідає очікуваній (наприклад, зменшення потреби в переливанні крові або підвищення гемоглобіну) після 8 тижнів лікування, дозу Епрексу можна збільшити, Епрекс можна збільшити на 50–100 МО/кг 3 рази на тиждень протягом щонайменше 4 тижнів. Якщо пацієнт все ще не реагує на бажану дозу Eprex у дозі 300 МО/кг 3 рази на тиждень, вважається, що вона не відповідає вищим дозам.

    Підтримуюча фаза

    Після досягнення бажаної відповіді дозу слід відкоригувати для підтримки гематокриту на рівні 30-35%, виходячи з таких факторів, як зміна дози зидовудину, наявність рецидивуючих інфекцій або стадій запалення. Якщо гематокрит перевищує 40%, доцільно припинити лікування до зниження гематокриту до 36%. На початку лікування її слід зменшити на 25%, а потім відкоригувати дозу для підтримки бажаного рівня гематокриту.

    У пацієнтів з ВІЛ, інфікованих зидовудином, концентрація гемоглобіну не повинна перевищувати 12 г/дл (7,5 ммоль/л).

    Дорослі пацієнти з операцією в програмі самодонорства

    Слід застосовувати внутрішньовенно. Eprex слід використовувати після завершення кожного періоду крові.

    Пацієнтам з легкою анемією (з гематокритом 33 - 39% та/або гемоглобіном 10 - 13 г/дл (6,2 - 8,1 ммоль/л) необхідно резервувати ≥ 4 одиниць крові, доза Епрексу становить 600 МО/кг 2 рази на тиждень протягом 3 тижнів до операції.

    Для пацієнтів, яким необхідно стимулювати кровотворення на меншому рівні, доза 150 - 300 МО/кг двічі на тиждень демонструє ефективність самоздачі крові та зниження гематокриту.

    Дорослі пацієнти в період операції (без донорства крові)

    Слід використовувати шляхом підшкірної ін’єкції.

    Рекомендований режим дозування Eprex становить 600 МО/кг на тиждень протягом 3 тижнів (21, 14 і 7) до операції та під час операції.

    У випадках, коли необхідно скоротити операцію до трьох тижнів, рекомендований режим дозування становить 300 МО/кг протягом 10 днів поспіль до операції, у день операції та продовжувати до 4 днів після операції. Рекомендовано 300 МО/кг/добу, якщо гемоглобін ≤ 13 г/дл (8,1 ммоль/л). Якщо рівень гемоглобіну досягає 15 г/дл або вище, необхідно припинити застосування Епрексу та припинити прийом наступної дози.

    Пацієнти з дорослими страждають на легкий синдром мозкової речовини ротової порожнини або середній ризик 1

    Слід використовувати шляхом підшкірної ін’єкції.

    Слід використовувати eprex для пацієнтів із легким синдромом медули або середнім ризиком 1, що супроводжується анемією [наприклад, концентрація гемоглобіну ≤ 10 г/дл (6,2 ммоль/л)].

    Рекомендована початкова доза – Епрекс 450 МО/кг (максимальна загальна доза – 40000 МО), внутрішньовенна ін’єкція 1 раз на тиждень.

    Рекомендацію слід оцінити на 8-му тижні. Необхідно збільшити дозу з 450 МО/кг один раз на тиждень до 1050 МО/кг один раз на тиждень (максимальна доза 80000 МО на тиждень), якщо не досягнуто еритроцитів через 8 тижнів відповідно до стандарту IWG 2006 (див. фармакологічні - «клінічні дослідження») і концентрація гемоглобіну Коригування дози необхідне для підтримки рівня гемоглобіну в межах цільового діапазону від 10 г/дл до 12 г/дл (6,2-7,5 ммоль/л). Дивіться діаграму на малюнку 2, щоб отримати інструкції щодо поетапного регулювання дози. Епрекс слід припинити або зменшити дозу, коли концентрація гемоглобіну перевищує 12 г/дл (7,5 ммоль/л). При зниженні дози, якщо концентрація гемоглобіну знижується ≥ 1 г/дл, доза збільшується.

    Слід уникати підтримки концентрації гемоглобіну вище 12 г/дл (7,5 ммоль/л).

    Спеціальні предмети

    Діти (≤ 17 років)

    Лікування пацієнтів з хіміотерапевтичною анемією: безпека та ефективність Епрексу при застосуванні пацієнтам на хіміотерапії, які не встановлені.

    Лікування хворих на ВІЛ-інфекцію полягає в прийомі зидовудину

    Безпека та ефективність EPREX при застосуванні ВІЛ-інфікованих пацієнтів із зидовудином не встановлені.

    Лікування хворих з операцією в програмі самодонорства

    Безпека та ефективність EPREX при використанні педіатричних пацієнтів у програмі самопожертвування валюти не встановлені.

    Лікування дітей, які обрали велику програму ортопедичної хірургії

    Безпека та ефективність EPREX при застосуванні для дітей, які пройшли масштабні програми ортопедичної хірургії, не встановлені.

    Літні (≥ 65 років)

    Вибір дози та коригування дози для пацієнтів літнього віку слід проводити індивідуально для досягнення та підтримки концентрації гемоглобіну.

    Примітка: Вищенаведена доза є лише довідковою. Конкретне дозування залежить від стану та ступеня прогресування захворювання. Для підбору відповідної дози необхідно проконсультуватися з лікарем або медичним спеціалістом.

    Що робити при передозуванні? Передозування Епрексу може викликати ефекти посилення фармакологічної дії гормонів. При надмірній концентрації гемоглобіну можна робити венозне витягнення.

    За потреби використовуйте інші засоби підтримки.

    Що робити, якщо забули 1 дозу? Якщо ви згадали в той самий день з наступною дозою, пропустіть забуту дозу та продовжуйте ін’єкцію відповідно до звичайного курсу. Не вводьте подвійну дозу.

    Побічні ефекти

    Під час використання Eprex у вас можуть виникнути небажані ефекти (ADR).

    Побічні реакції реєструються після надходження епоетину альфа з частотою, наведеною відповідно до наступних умов: дуже часто ≥ 1/10, часто ≥ 1/100 і

    Дуже часто

  • Шлунково-кишкові розлади: діарея, нудота, блювання.
  • Системні розлади та розлади у місці введення: гарячка.
  • З боку нервової системи: головний біль.

    • Поширені

  • Системні розлади та у місці ін’єкції: озноб, удаваний грип, реакція у місці ін’єкції, периферичний набряк.
  • розлади опорно-рухового апарату та сполучної тканини: біль у кістках, біль у м’язах, біль у суглобах, біль у кінцівках.
  • З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: кашель.
  • З боку шкіри та підшкірної клітковини: висип.

    • Судинні розлади: емболія та тромбоз, тромбоз глибоких вен, гіпертонія.

    Менше

  • Розлади обміну речовин і харчування: гіперкаліємія.
  • З боку нервової системи: судоми.

    • З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: респіраторна обструкція.

    Повільні еритроцити (PRCA) після кількох місяців або багатьох років лікування еритропоетином були зареєстровані дуже рідко (

    Інструкції щодо поводження з ADR

    При появі побічної дії препарату необхідно припинити застосування та повідомити лікаря або звернутися до найближчого медичного закладу для своєчасного лікування.

    Попередження

    Перед використанням препарату необхідно уважно прочитати інструкцію та ознайомитися з наведеною нижче інформацією.

    Протипоказаний

    Препарати Епрекс протипоказані в таких випадках:

  • Пацієнти, у яких після лікування препаратами, що містять еритропоетин, прогресувала проста еритроцитарна (ПКА) (див. попередження та застереження та небажані ефекти).
  • неконтрольована гіпертензія.

    • Підвищена чутливість до активних інгредієнтів або будь-яких допоміжних речовин.

  • Необхідно враховувати протипоказання щодо програми самодонорства у пацієнтів, які отримують лікування Eprex.

    • Протипоказаний Eprex пацієнтам, які беруть участь у програмі селективної великої ортопедичної хірургії та не беруть участі в програмі донорства крові, але страждають на важку ішемічну хворобу серця, периферичних артерій, хворобу сонної артерії або цереброваскулярну хворобу, включно з пацієнтами, які нещодавно перенесли інфаркт міокарда або порушення мозкового кровообігу.

    Пацієнти, які перенесли операцію, не повністю запобігти з будь-якої причини.

    Застереження при застосуванні

    Гіпертонія

    За всіма пацієнтами, які застосовують Епрекс, необхідно спостерігати та суворо контролювати артеріальний тиск. Пацієнтам з артеріальною гіпертензією без лікування, незавершеним лікуванням або поганим контролем слід бути обережними при застосуванні EPREX.

    може знадобитися для початку або посилення лікування гіпертензії під час застосування Епрексу. Якщо артеріальний тиск не контролюється, прийом ЕПРЕКСу слід припинити.

    Під час лікування препаратом Епрекс у пацієнтів з нормальним або зниженим артеріальним тиском раніше була гіпертензія, що супроводжується захворюванням головного мозку та судомами, що потребує негайного обстеження та медичного огляду. Необхідно звернути особливу увагу на пульсуючий біль і раптово схожий на мігрень, який розглядається як потенційний попереджувальний сигнал (див. небажані ефекти).

    Еритроцити

    Після підшкірної ін’єкції епоетину було зареєстровано властивість еритроцитів (PRCA) через антитіла-посередники.

    Ці випадки також зареєстровані рідко при застосуванні стимуляторів еритроцитів (ЕСАС) у хворих на гепатит С, які отримували Інтерферон і Рибавірин. ESA не схвалений для лікування анемії, що супроводжується гепатитом С.

    У пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю спостерігається раптове зниження ефективності, що визначається зниженням гемоглобіну (від 1 до 2 г/дл на місяць) разом із збільшенням потреби в переливанні крові, необхідністю підрахувати кількість еритроцитів і необхідністю оцінити конкретні причини відсутності відповіді (наприклад, дефіцит фолієвої кислоти або вітаміну B12, отруєння алюмінієм, бактерії або запалення, втрата крові, кров - вільна кров і крововтрата, будь-яка вільна кров, крововтрата і крововтрата, будь-яка вільна кров і крововтрата, будь-яка вільна кров і крововтрата Якщо кількість еритроцитів підходить для анемії (наприклад, індекс еритроцитів) (

    Якщо підозрювані підозрювані еритроцити проходять просто через посередники антитіла-анти-антитіла, Eprex слід негайно припинити. Не переходьте на інше лікування ЕСА через ризик перехресної реакції. За наявності показань можна розглядати як переливання крові.

    Загальні

    Будьте обережні, використовуючи епрекс пацієнтам з епілепсією, судомами в анамнезі або захворюваннями, які можуть зробити пацієнтів сприйнятливими до нападів, наприклад інфекціям центральної нервової системи та метастазам у головному мозку.

    Епрекс слід застосовувати обережно пацієнтам із хронічною печінковою недостатністю. Безпека Епрексу не була доведена для пацієнтів з дисфункцією печінки. Через зниження метаболізму у пацієнтів із дисфункцією печінки може спостерігатися збільшення синтезу червоних кров’яних тілець при застосуванні Епрексу.

    Спостерігали за частотою тромбозу кровоносних судин у пацієнтів, які використовують стимулятори еритроцитів (Esas: Erythropoies-Stimulating Agents) (див. небажані ефекти). Ці події включають тромбоз і артеріальну та венозну емболію (включаючи деякі випадки зі смертельним наслідком), такі як тромбоз глибоких вен, легенева емболія, тромбоз сітківки та інфаркт міокарда. Крім того, є також повідомлення про інсульт (зокрема церебральний інфаркт, церебральний крововилив і транзиторну анемію).

    Будьте обережні, враховуючи ризик тромбозу судин, про який повідомлялося, та переваги лікування Епрексом, особливо у пацієнтів із наявними факторами ризику.

    У всіх пацієнтів слід ретельно контролювати концентрацію гемоглобіну через високий ризик закупорки тромбозу, і результат може бути летальним, якщо пацієнта лікують при рівнях гемоглобіну, що перевищують обсяг лікування. Безпека та ефективність Eprex не показані у пацієнтів із кров’ю (такими як гемолітична анемія, серповидно-клітинна анемія, таласемія).

    При лікуванні Епрексом можливе помірне підвищення тромбоцитів залежно від дози в межах норми. Ця ситуація відступить під час терапії. Крім того, утворення тромбоцитів було зафіксовано в межах норми. Необхідно регулярно контролювати кількість тромбоцитів протягом перших 8 тижнів лікування.

    Бажано оцінити та лікувати інші причини анемії (дефіцит заліза, дефіцит фолієвої кислоти або вітаміну B12, отруєння алюмінієм, бактеріальне або запальне захворювання, крововтрата, гемолітичний та кістковий фіброз з будь-якої причини) перед початком лікування Епрексом та під час прийняття рішення про збільшення дози. У більшості випадків концентрація феритину в сироватці знижується одночасно зі збільшенням кількості еритроцитів у цільній крові. Щоб забезпечити оптимальну реакцію на Eprex, ви повинні забезпечити достатній запас заліза та, якщо необхідно, додавати залізо: ​​

  • Пацієнтам із хронічною нирковою недостатністю рекомендується додаткове введення заліза (елементарне залізо 200-300 мг/день перорально для дорослих і 100-200 мг/день перорально для дітей), якщо концентрація феритину в сироватці крові менше 100 нг/мл. У самій програмі донорства валюти слід додати залізо (елементарне залізо 200 мг/день перорально) за багато тижнів до самої здачі крові, щоб досягти високих запасів заліза перед початком лікування EPREX і під час лікування Eprex. Eprex. Якщо можливо, перед лікуванням Епрексом слід додати залізо, щоб досягти відповідного резервного рівня заліза.

    • Дуже рідкісні випадки порушення метаболізму порфірину показані з самого початку або відтворюються у пацієнтів, які отримували Епрекс. Епрекс слід застосовувати пацієнтам із порушеннями метаболізму порфіринів.

    У невеликих кількостях пацієнтів, які отримували Епрекс, повідомлялося про лущення шкіри та реакції утворення пухирів, включаючи різні троянди та синдром Стівенса-Джонсона (SJS)/отруйний епідермальний некроз (Ten). Негайна зупинка Eprex у разі підозри на серйозну шкірну реакцію, таку як (SJS/Ten).

    Стимулятори еритроцитів (ESA) не обов'язково схожі. Таким чином, слід пам’ятати про пацієнтів, яких слід переводити з цього препарату ESA (наприклад, EPREX) на інший препарат ESA лише з дозволу лікаря.

    Застосування людям похилого віку

    З 1051 пацієнта, які взяли участь у 5 клінічних дослідженнях Eprex для зменшення переливання крові пацієнтам під час селективної операції, 745 пацієнтів використовують Eprex, а 306 — плацебо. Із 745 пацієнтів, які застосовували Епрекс, 432 пацієнти (58%) були у віці ≥65 років, з яких 175 пацієнтів (23%) у віці ≥ 75 років. Загалом не спостерігається різниці в безпеці чи ефективності між літніми та молодшими пацієнтами.

    Призначена доза Eprex для літніх пацієнтів і молодших пацієнтів у 4 дослідженнях, які приймають препарати за програмою тричі на тиждень, однакова. Немає достатньої кількості пацієнтів для відбору в дослідженні за допомогою тижневого режиму дозування, щоб визначити, чи потреби в дозуванні відрізняються для цього режиму лікування.

    З 882 пацієнтів, які були включені в 3 дослідження пацієнтів із хронічним діалізом, 757 пацієнтів застосовували Епрекс і 125 пацієнтів застосовували плацебо. З 757 пацієнтів, які застосовували EPREX, 361 пацієнт (47%) у віці ≥ 65 років, з яких 100 (13%) пацієнтів у віці ≥ 75 років. Немає різниці в безпеці та ефективності між літніми та молодшими пацієнтами. Вибирайте та регулюйте дозу для літніх пацієнтів, залежно від кожної людини, щоб досягти та підтримувати межу концентрації гемоглобіну (див. Дозування та застосування).

    Недостатня кількість пацієнтів віком ≥ 65 років включена в клінічні дослідження лікування анемії внаслідок хронічної ниркової недостатності перед діалізом, хіміотерапією раку та лікування ВІЛ-інфекції зидовудином, щоб визначити, чи є різниця між літніми та молодими людьми.

    Пацієнти з нирковою недостатністю

    Лікування симптоматичної анемії у дорослих пацієнтів і дітей із хронічною нирковою недостатністю:

  • У пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю, які застосовують епрекс, бажано регулярно вимірювати концентрацію гемоглобіну, доки стабільність не стане стабільною, а потім періодично контролювати. ммоль/л)/місяць. Дозу слід зменшити, коли гемоглобін досягає 12 г/дл. Цільова концентрація гемоглобіну 13 г/дл або вище може поєднуватися з високим ризиком серцево-судинних подій, включаючи смерть.

    • У деяких пацієнтів, які збільшують дистанцію дозування (більше, ніж один раз на тиждень) Епрексу, може не підтримуватися достатня концентрація гемоглобіну (див. фармакокінетика), і може знадобитися збільшення дози Епрексу. Необхідно регулярно контролювати концентрацію гемоглобіну.

    Пацієнти з хронічною нирковою недостатністю та реакцією гемоглобіну недостатньо під час лікування ESA можуть навіть мати вищий ризик серцево-судинних подій і рівень смертності порівняно з іншими пацієнтами.

    На підставі наявної до цього моменту інформації використання епрексу не збільшує прогресування ниркової недостатності у пацієнтів із термінальною стадією хронічної ниркової недостатності.

    У пацієнтів, які перебувають на діалізі, спостерігався тромбоз трубки, особливо у людей, які мають тенденцію до зниження артеріального тиску, або тих, хто має витоки вен (наприклад, вузькі, аневризми тощо). Рекомендації щодо раннього відновлення трубопроводів і тромбозу (наприклад, за допомогою ацетилсаліцилової кислоти) у цих пацієнтів.

    Спостерігається гіперкаліємія в деяких окремих випадках, хоча вона не визначається. У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю слід контролювати концентрацію електролітів. Якщо спостерігається підвищення концентрації калію в сироватці крові, окрім відповідного лікування гіперкаліємії, доцільно розглянути можливість припинення прийому епрексу, доки концентрація калію в сироватці крові не буде скоригована.

    У зв'язку зі збільшенням об'єму червоних кров'яних тілець у пацієнтів з терапевтичним гемолізом Eprex часто потрібно збільшити дозу гепарину під час удобрення. Якщо антикоагулянтний процес не є оптимальним, може відбутися діаліз.

    У деяких пацієнток з хронічною нирковою недостатністю при застосуванні Епрексу можуть виникнути менструації, тому необхідно обговорити можливість вагітності та оцінити необхідність контрацепції.

    Онкологічні пацієнти

    Пацієнти з раком Eprex повинні періодично вимірювати рівень гемоглобіну до досягнення стабільності, а потім продовжувати моніторинг.

    ESA - це фактори росту, які в основному стимулюють утворення еритроцитів. Рецептори еритропоетину можуть бути виявлені на поверхні багатьох типів пухлинних клітин. Як і у випадку з усіма факторами росту, існує занепокоєння, що ESA може стимулювати ріст пухлин.

    У перевірених клінічних дослідженнях використання Eprex та інших ESA показало:

  • Зменшення місцевого/регіонального контролю у пацієнтів із раком голови та шиї, променева терапія під час прийому препаратів ESA для досягнення рівня концентрації гемоглобіну понад 14 г/дл (8,7 ммоль/л),
  • Зменшення тривалості життя в цілому та збільшення смертності через прогресуюче захворювання після 4 місяців у пацієнтів із хіміотерапією раку молочної залози, під час прийому препаратів ESA для досягнення рівня гемоглобіну 12 до 14 Г/дл (7,5 до 8,7 ммоль/л),
  • інша ЕСА (дарбепоетин альфа) підвищує ризик смерті, якщо використовується для досягнення рівня гемоглобіну 12 г/дл (7,5 ммоль/л) у пацієнтів із злоякісними соматичними захворюваннями, які не є хіміотерапією або радіацією. ШЕС не показані таким пацієнтам.

    • З огляду на наведену вище інформацію, рішення щодо лікування рекомбінантним еритропоетином має ґрунтуватися на оцінці користі — механічної користі за участю кожного пацієнта та звертати увагу на спеціальний клінічний контекст. Фактори, які слід враховувати при оцінці, включають: тип і фракцію пухлини; рівень анемії; середня тривалість життя; середовище лікування пацієнта; І воля хворого (див. аптеки).

    У онкологічних хворих на хіміотерапії необхідно брати до уваги затримку в 2-3 тижні між застосуванням ESA і появою еритроцитів, утворених еритропоетином, щоб оцінити, чи лікування Епрексом є доцільним чи ні (особливо у пацієнтів із ризиком переливання крові).

    ВІЛ-інфіковані пацієнти

    Необхідно розглянути й оцінити інші причини анемії, такі як залізодефіцитна анемія, якщо ВІЛ-інфікований пацієнт погано реагує або підтримується у відповідь на EPREX.

    Пацієнти з операціями для дорослих у програмі самодонорства

    Пацієнти, які використовують EPREX, повинні дотримуватися всіх спеціальних застережень і застережень щодо самої програми донорства крові, особливо щодо відновлення звичайного об’єму крові.

    Дорослі пацієнти під час операції (без донорства крові)

    Потрібно регулярно використовувати належну практику контролю крові протягом періоду операції.

    Пацієнтам, яким запланована велика ортопедична операція, слід повністю запобігти запобіганню тромбозу, оскільки тромби та кровоносні судини можуть виникнути у хірургічних пацієнтів, особливо у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Крім того, необхідно бути особливо обережними пацієнтам з ризиком тромбозу глибоких вен. Крім того, у пацієнтів із початковим рівнем гемоглобіну > 13 г/дл (8,1 ммоль/л) неможливо виключити можливість того, що терапія Епрексом може збільшити ризик післяопераційного кровотворення/тромбозу. Тому його не слід застосовувати пацієнтам із початковим рівнем гемоглобіну> 13 г/дл (8,1 ммоль/л).

    Не рекомендується застосовувати епрекс пацієнтам з початковим гемоглобіном> 13 г/дл (8,1 ммоль/л).

    Здатність керувати машинами та працювати з механізмами

    Досліджень щодо впливу Eprex на здатність керувати механізмами, керувати машиністами, працювати на вищих посадах тощо не проводилося.

    Вагітність

    У дослідженнях на тваринах при тижневій дозі, що у 20 разів перевищує рекомендовану дозу на тиждень, ЕПОЕТИН АЛЬФА знижує вагу вагітної, уповільнює формування кісткової тканини та підвищує рівень смертності. Ці зміни пояснюють вторинними наслідками втрати ваги матері.

    Контрольованих і адекватних досліджень за участю вагітних жінок немає.

    EPREX слід застосовувати лише під час вагітності, якщо користь може перевищувати потенційний ризик для плода (див. головну клінічну безпеку - «токсичність для репродуктивної функції»).

    період грудного вигодовування

    еритропоетин міститься в жіночому молоці. Однак невідомо, чи буде Eprex поширюватися в жіночому молоці. Будьте обережні, використовуючи епрекс жінкам, які годують груддю.

    Не рекомендується застосовувати епрекс вагітним або годуючим груддю пацієнтам для участі в програмі донорства крові.

    Взаємодія з лікарськими засобами

    Немає доказів того, що Епрекс лікується для зміни метаболізму інших препаратів. Препарати, що знижують кількість еритроцитів, можуть зменшити реакцію на EPREX.

    Оскільки циклоспорин пов’язаний з еритроцитами, взаємодія між препаратами може бути інтерактивною. Якщо Епрекс застосовують одночасно з циклоспорином, слід контролювати рівень циклоспорину в крові, щоб відкоригувати дозу циклоспорину при підвищенні гематокриту.

    Немає жодних доказів того, що існує взаємодія між Eprex і G-CSF або GM-CSF, якщо розглядати диференціацію клітин крові або проліферацію клітин пухлини зі зразків біопсії in vitro.

    Ефекти Eprex можуть посилюватися при одночасному застосуванні з тоніком крові, таким як сульфат заліза, у разі дефіциту заліза.

    У пацієнтів із метастатичним раком молочної залози ін’єкція Eprex 40000 МО одночасно з трастузумабом (6 мг/кг) не вплинула на фармакокінетику трастузумабу.

    Зберігання

    Зберігати при температурі від 20oC до 80 °C в холодильнику в оригінальній упаковці, щоб не заважати льоду. Не заморожуйте та не струшуйте.

    Тримайте шприц у коробці з ліками, щоб уникнути світла.

    Шприц Eprex використовується або планується зберігати при кімнатній температурі (не вище 250C) протягом максимум 7 днів.

    Інші препарати

    Відмова від відповідальності

    Було докладено всіх зусиль, щоб інформація, надана Drugslib.com, була точною, до -дата та повна, але жодних гарантій щодо цього не надається. Інформація про ліки, що міститься тут, може бути чутливою до часу. Інформація Drugslib.com була зібрана для використання медичними працівниками та споживачами в Сполучених Штатах, тому Drugslib.com не гарантує, що використання за межами Сполучених Штатів є доцільним, якщо спеціально не вказано інше. Інформація про ліки Drugslib.com не схвалює ліки, не ставить діагноз пацієнтів і не рекомендує терапію. Інформація про ліки на Drugslib.com – це інформаційний ресурс, призначений для допомоги ліцензованим медичним працівникам у догляді за їхніми пацієнтами та/або для обслуговування споживачів, які розглядають цю послугу як доповнення, а не заміну досвіду, навичок, знань і суджень у сфері охорони здоров’я. практиків.

    Відсутність попередження щодо певного препарату чи комбінації ліків у жодному разі не слід тлумачити як вказівку на те, що препарат чи комбінація препаратів є безпечними, ефективними чи прийнятними для будь-якого конкретного пацієнта. Drugslib.com не несе жодної відповідальності за будь-які аспекти медичної допомоги, що надається за допомогою інформації, яку надає Drugslib.com. Інформація, що міститься в цьому документі, не має на меті охопити всі можливі способи використання, інструкції, запобіжні заходи, попередження, лікарські взаємодії, алергічні реакції чи побічні ефекти. Якщо у вас є запитання щодо препаратів, які ви приймаєте, зверніться до свого лікаря, медсестри або фармацевта.

    count views

    Популярні ключові слова