ジャヌメット XR 50mg/1000mg MSD 錠剤 ダイエットをサポートし、血糖コントロールを改善 2 (14錠)

アンコモン、1/1000

昏睡の有無にかかわらず、糖尿病メトニックアシドーシスを含む急性または慢性の代謝性アシドーシスの患者。

放射性ヨウ素の静脈内造影剤注射による X 線患者では、ジャヌメット XR の使用を一時的に中止する必要があります。そのような物質を使用すると急性腎機能を引き起こす可能性があるためです。

使用上の注意

ジャヌメット XR

1 型糖尿病患者または糖尿病メトニックアシドーシスの治療には Janumet XR を使用しないでください。

膵炎

シタグリプチンを使用した患者における皮膚炎や致死的および非致死的壊死を含む急性膵炎に関する報告があります。急性膵炎の典型的な症状が重度で持続的な腹痛であることを患者に知らせることをお勧めします。膵炎はシタグリプチンの使用を中止すると回復します。膵炎が疑われる場合は、ジャヌメット XR を中止し、その他の疑わしい薬剤を中止する必要があります。

腎機能の監督

メトホルミンとシタグリプチンは主に腎臓から排泄されます。メトホルミン蓄積と乳酸アシドーシスのリスクは腎不全の程度とともに増加します。重度の腎障害（EGFR

Janumet XR による治療を開始する前に、その後は少なくとも毎年腎機能を評価することをお勧めします。腎機能障害があると予測される患者では、より頻繁に腎機能を評価し、腎不全の証拠がある場合はジャヌメット XR の使用を中止することをお勧めします。

スルホニル尿素 (Su) またはインスリンを併用した治療における低血糖

他の高血糖薬と同様に、シタグリプチンおよびメトホルミンをインスリンまたはゴム薬と組み合わせて使用​​した場合の低血糖を観察します。したがって、Su またはインスリンによって引き起こされる低血糖のリスクを軽減するには、Su またはインスリンの用量を減らすことを検討できます。

シタグリプチンリン酸塩

スルホニル尿素 (Su) またはインスリンを併用した治療における低血糖

シタグリプチンを単剤で使用し、低血糖を引き起こさないことが知られている薬剤（メトホルミンや PPAR DRY - チアゾリディオネスなど）と併用した臨床試験では、シタグリプチンを使用した場合の低血糖報告率はプラセボを使用した患者と同様でした。他の高血糖薬と同様に、シタグリプチンをインスリンまたはSu基と組み合わせて使用​​した場合の低血糖を観察します。したがって、su またはインスリンによる低血糖のリスクを軽減するには、インスリンの用量を減らすことを検討できます。

過敏反応

シタグリプチンを使用した患者における重篤な過敏反応に関する報告があります。これらの反応には、アナフィラキシー反応、血管浮腫、およびスティーブンス・ジョンソン症候群を含む皮むき疾患が含まれます。これらの反応はサンプルサイズが未知の集団から自発的に報告されるため、頻度を確認したり、薬物の使用との因果関係を確立したりすることができないことがよくあります。これらの反応はシタグリプチンによる治療の最初の 3 か月で現れ始め、最初の投与後に発生したとのいくつかの報告があります。過敏反応の疑いがある場合は、ジャヌメット XR を中止し、他の潜在的な原因を評価し、代わりに他の糖尿病治療法を使用する必要があります。

メトホルミン塩酸塩

乳酸アシドーシス

乳酸アシドーシスは、まれではありますが重篤な代謝性合併症であり、ジャヌメット XR による治療中のメトホルミンの蓄積によって発生する可能性があり、症例の約 50% が死亡する可能性があります。乳酸アシドーシスは、糖尿病を含む他の多くの病態生理学的状態でも発生する可能性があり、口の組織や血液中の酸素が減少すると常に発生します。乳酸アシドーシスは、血中の乳酸の増加（> 5 mmol/l）、血液pHの低下、陰イオン空間の増加を伴う電解質障害、および乳酸/ピルビン酸比の増加を特徴とします。メトホルミンが乳酸アシドーシスの原因であると考えられる場合、通常、血漿中のメトホルミンレベルは 5 ng/ml を超えます。

塩酸メトホルミンを使用している患者の乳酸アシドーシス率は非常に低いです。症例は主に、腎臓病や腎灌流低下などの重篤な腎不全を伴う糖尿病患者で発生します。通常、多くの健康上/外科的問題が同時に発生し、同時に多くの薬を服用している場合に発生します。うっ血性心不全の患者、特に不安定または急性のうっ血性心不全の患者は、薬物による治療が必要です。これにより、灌流が低下し、血中酸素が減少し、乳酸アシドーシスのリスクが高まる危険があります。

乳酸アシドーシスのリスクは、腎不全の程度と患者の年齢とともに増加します。したがって、メトホルミンを使用している患者（特に高齢者）の腎機能を定期的にモニタリングすることにより、乳酸アシドーシスのリスクを大幅に軽減することが可能であり、メトホルミンの最小用量が効果的です。 80 歳以上の患者は、乳酸アシドーシスを発症する可能性が高いため、腎機能が正常でない限り、メトホルミン治療を開始すべきではありません。

さらに、低酸素血症、脱水症、または感染症に関連する症状が現れた場合は、すぐにメトホルミンの使用を中止してください。肝機能により乳酸を除去する能力が大幅に制限される可能性があるため、肝疾患の臨床的証拠がある患者や肝疾患の検査がある患者ではメトホルミンの使用が避けられることがよくあります。アルコールは乳酸代謝に対するメトホルミン塩酸塩の影響を増大させる可能性があるため、患者はメトホルミンを服用している間は、短期間であれ、長期間であれ、過度のアルコールを避けるように注意する必要があります。さらに、X 線検査の静脈内造影剤注入前および手術前に一時的なメトホルミンを中止する必要があります。

乳酸アシドーシスは多くの場合、検出が容易ではなく、疲労、筋肉痛、呼吸喪失、眠気の増加、腹痛などの非特異的な症状を伴うだけです。下げることは可能ですが、低血圧や心拍数の低下は、より明らかなアシドーシスに耐えることができます。

異常が発生した場合は直ちに医師に知らせるよう患者に指示してください。これらの症状が解決するまでメトホルミンは中止する必要があります。電解質の濃度、血清中の角膜腫、血糖値を測定する場合、また必要に応じて血液 pH、血中乳酸塩、血液中のメトホルミン レベルを測定する場合に役立ちます。患者がメトホルミンの用量を安定させると、治療開始時に胃腸管の症状がよく見られますが、これは薬剤に関連しているとは考えられません。胃腸症状が後から発生する場合は、乳酸アシドーシスやその他の重篤な病気が原因である可能性があります。

メトホルミンを使用している患者の静脈血漿中の乳酸濃度が最大許容レベルより高いが、5 mmol/l 未満である場合は、必ずしも乳酸アシドーシスが起こっていることを示すわけではなく、糖尿病や肥満のコントロール不良、多量の運動、血液サンプル採取時の技術的問題など、他のメカニズムが原因である可能性があります。

代謝性アシドーシスを伴う糖尿病患者の乳酸アシドーシスについて考えてみましょう。しかし乳酸アシドーシス (尿管および血中セトン) の証拠はありません。乳酸アシドーシスは緊急の病状であり、病院での治療が必要です。患者が乳酸アシドーシスに感染したらすぐにメトホルミンを中止し、一般的な支援策によって即時に治療する必要があります。

メトホルミン塩酸塩の分離が可能であるため (良好な血行動態で最大 170 ml/min の精製)、アシドーシスを調整し、蓄積したメトホルミン量を除去するために即時溶血することをお勧めします。このような治療では、多くの場合、症状が消失し、すぐに回復します。

低血糖

通常どおり薬剤を使用している場合、メトホルミンを 1 つだけ使用している患者では低血糖は発生しませんが、過剰な活動を補うのに十分なカロリーがない場合、または他の血糖治療薬 (スルホニル尿素やインスリンなど) とアルコール (エタノール) を同時に使用している場合には低血糖が発生する可能性があります。高齢の患者、筋力低下、栄養失調、副腎または下垂体の挿入、アルコール中毒、特に低血糖効果に敏感な患者。高齢者や、β アドレナリン受容体拮抗薬を服用している人の低血糖を特定するのは難しい場合があります。

薬物の覚醒剤使用は腎機能やメトホルミン排泄に影響を与える可能性があります 腎機能に影響を与えたり、血行動態を大きく変化させたり、尿細管から排泄される陽イオン薬など、メトホルミンの排泄を妨げる可能性のある薬剤を使用する場合は注意してください。

放射性ヨウ素を注入した X 線 (例: 造影剤を使用した尿路、造影剤を注入した胆道、動脈血管造影および静脈造影剤を使用したコンピュータ層の切断)

放射性ヨウ素を注射した X 線チップは急性腎機能の変化を引き起こす可能性があり、メトホルミンを使用している患者では乳酸アシドーシスに関連することがよくあります。したがって、X 線トリックを行う予定がある場合は、撮影時または撮影前、撮影後 48 時間まではジャヌメット XR の使用を一時的に中止し、正常な腎機能を評価した後に薬剤を再使用する必要があります。

酸素の削減

何らかの原因による心血管虚脱 (ショック)、急性うっ血、急性心筋梗塞、および血中酸素の減少を特徴とするその他の疾患は、多くの場合乳酸感染症と関連しており、腎臓 (血液中の窒素廃棄物の濃度の上昇) が原因で血腫を引き起こす可能性もあります。このようなイベントが発生した場合は、Janumet XR を直ちに停止する必要があります。

手術

手術を行う場合は一時的にジャヌメット XR の使用を中止し（水や食物の採取制限を伴わない小規模な手術を除く）、患者が口から飲食できる状態で、腎機能が正常に評価できる場合にのみ再使用してください。

飲酒

アルコールは乳酸代謝に対するメトホルミンの影響を増大させることが知られています。したがって、患者はジャヌメット XR の使用中、短期間（急性）または長期（慢性）に大量のアルコールを摂取すべきではありません。

肝機能

一般的な肝機能は乳酸アシドーシスの一部の症例と関連していることが多いため、肝疾患の臨床的証拠または検査がある患者へのジャヌメット XR の使用は避けられることがよくあります。

ビタミン B12 濃度

メトホルミンはビタミン B12 レベルを正常以下に低下させる可能性がありますが、臨床症状は現れません。ビタミンB12の減少は、内部因子複合体であるB12からのビタミンB12の吸収が妨げられることが原因である可能性がありますが、貧血ではまれで、メトホルミンやビタミンB12サプリメントを中止すると回復が早くなります。

Janumet XR を使用して患者の血液学パラメーターを毎年評価し、不明瞭な異常な変化をチェックして管理することをお勧めします。ビタミン B12 またはカルシウムを十分に吸収しない、または十分に吸収しない人は、ビタミン B12 レベルが正常より低い可能性があります。このような患者では、ビタミン B12 の血清レベルを 2～3 年ごとに測定できます。

以前に 2 型糖尿病を適切にコントロールしていた患者の臨床状態を変更する

2 型糖尿病患者が以前にジャヌメット XR で良好にコントロールされており、異常な検査結果または臨床病理 (特に不明瞭で判断が難しい) がある場合は、セトン アシドーシスまたは乳酸アシドーシスの証拠を見つけるために直ちに評価する必要があります。血清中の電解質およびセトン形成、血糖、および必要に応じて血液pH、血液中の乳酸塩、ピルビン酸塩およびメトホルミン濃度を評価します。これら 2 つの形態のアシドーシスのいずれかが原因でアシドーシスが発生した場合は、ジャヌメット XR の使用を直ちに中止し、他の適切な治療を開始する必要があります。

信じられないほどの血糖値

患者が特定の糖尿病治療計画で安定しているときに、発熱、外傷、感染症、手術などのストレスが一時的に発生することがあります。このような場合には、ジャヌメット XR の使用を中止し、一時的にインスリンを使用する必要がある場合があります。 Janumet XR は、この悪化後に再利用できます。

小児への使用

18 歳未満の子供に対するジャヌメット XR の安全性と有効性はまだ確立されていません。

高齢者に使用

ジャヌメット XR: シタグリプチンとメトホルミンは主に腎臓から排泄され、年齢とともに腎臓の機能が低下することが多いため、年齢が高くなるとジャヌメット XR の使用には注意が必要です。用量の選択には注意が必要であり、慎重かつ定期的なモニタリングに基づいて行う必要があります。

リン酸シタグリプチン: 臨床研究では、高齢者 (65 歳以上) におけるシタグリプチンの安全性と有効性は 65 歳未満の患者と同様です。

塩酸メトホルミン: 高齢の患者と若い患者の間で治療に対する反応に違いはありません。メトホルミンは主に腎臓で排泄され、腎機能障害のある患者では薬物に対する重篤な副作用が発生するリスクが高いため、腎機能が正常な患者にはメトホルミンのみが使用されます。

機械を運転および操作する能力

は、機械や高所作業やその他の作業に従事する人々の運転および操作能力に対する Janumet XR の影響に関する研究を行っていません。ただし、Janumet XR は、機械や高所作業やその他のケースで作業する人々の運転および操作能力には影響を与えないと考えられています。

妊娠

ジャヌメット XR または薬剤の各成分を使用する妊婦における良好な研究や良好な管理は存在しないため、妊婦における薬剤の安全性は不明です。他の高血糖症治療薬と同様、妊娠中にジャヌメット XR を使用することはお勧めできません。

授乳期間

シタグリプチンが母乳中に排泄されたかどうかはまだ不明です。したがって、ジャヌメット XR は授乳中の女性には使用しないでください。

薬物相互作用

シタグリプチンとメトホルミン

シタグリプチン (50 mg x 2 回/日) とメトホルミン (1000 mg x 2 回/日) を複数回投与しても、2 型糖尿病患者におけるシタグリプチンまたはメトホルミンの薬物動態学的重要性は変わりません。

シタグリプチンリン酸塩

シタグリプチンは、メトホルミン、ロシグリタゾン、グリブリド、シンバスタチン、ワルファリン、経口バレエなどの薬剤の薬物動態に関して臨床的意義はありません。シタグリプチンは、酵素 CYP である CYP3A4、2C8、または 2C9 を阻害しません。 in vitro データに基づいて、シタグリプチンは CYP2D6、1A2、2C19 または 2B6 を阻害したり、CYP3A4 誘導を引き起こしたりしないと考えられています。

2 型糖尿病患者に一般的に使用される薬剤には、血中コレステロール (スタチン、フィブラート、エゼチミブ)、プララグ制酸薬 (クロピドグレル)、高血圧薬 (酵素阻害剤、アンジオテンシン受容体拮抗薬、カルシウム受容体、カルシウム受容体ヒドロクロロチアジド)、非ステロイド性鎮痛薬、抗炎症薬などのシタグリプチンの薬物動態に臨床的意義はありません。 - 炎症性抗炎症薬（ナプロキセン、ジクロフェナク、セレコキシブ）、うつ病の治療薬（ブプロピオン、フルオキセチン、セルトラリン）、抗ヒスタミン薬（セチリジン）、プロトンポンプ阻害薬（オメプラゾール、ランソプラゾール）、その他の酸素治療薬（シルデナフィル）。

シタグリプチンと併用すると、ジゴキシンの曲線下面積とピーク濃度の平均がわずかに増加します。このレベルの増加は臨床的に重要とはみなされません。ジゴキシンを使用している患者を適切に監視する必要があります。

メトホルミン塩酸塩

グリブリド: メトホルミンの薬物動態学的または薬物動態学的変化を引き起こさないように、単一のメトホルミンを使用してグリブリドを組み合わせます。グリブリドの AUC と CMAX は減少しますが、その変動は大きいです。投与量の性質はこの研究の当日（単回投与）に使用されており、血中のグリブリド濃度は薬理学的効果と相関していないため、この相互作用の臨床的重要性は不明です。

フロセミド: 両方の薬物の薬物動態パラメータは、共有の影響を受けます。フロセミドは、腎臓におけるメトホルミンクリアランスを大幅に変化させることなく、血漿、CMAX、およびAUCのメトホルミンレベルを増加させます。メトホルミン、CMAX、AUC、およびフロセミドの廃棄時間と併用すると、それらはすべて減少しましたが、腎臓におけるフロセミドのクリアランス係数は大きく変化しませんでした。メトホルミンとフロセミドを共有した場合の相互作用に関する情報はありません。

ニフェジピン: ニフェジピンを含む薬を服用すると、血漿中のメトホルミンの cmmax と AUC が増加し、尿中の老廃薬の量が増加しました。 Tmax と半放電時間は影響を受けません。ニフェジピンはメトホルミンの吸収を高めます。メトホルミンはニフェジピンに大きな影響を与えます。

メトホルミンのクリアランスを低下させる薬剤: 腎臓の排泄に関与する尿細管内の共通の輸送システムを妨げる薬剤を同時に使用します (例: 有機陽イオン Cation - 2 (Organic Cationic Transporter - 2 [OCT2])/Mate 阻害剤 (Multidrug and Toxin Extrusion [Mate] Inhibitors) as Ranolazine) as Ranolazine) バンデタニブ、ドルテグラビル、およびシメチジン）はメトホルミンとの身体接触を増加させる可能性があり、乳酸アシドーシスのリスクを高める可能性があります。この組み合わせを使用する場合は、利点とリスクを考慮する必要があります。

その他の薬物: 高血糖を引き起こしやすく、血糖コントロールの喪失を引き起こす可能性のある薬物には、サイアザイド系およびその他の利尿薬、コルチコステロイド、フェノチアジン、甲状腺ホルモン、エストロゲン、経口避妊薬、フェニトイン、ニコチン酸、交感神経系薬、カルシウムおよびイソニアジド阻害薬などがあります。これらの薬をジャヌメット XR と併用する場合は、適切な血糖コントロールを維持するために患者を注意深く監視する必要があります。

メトホルミンとプロプラノロール、メトホルミンとイブプロフェンの薬物動態は、健康なボランティアを対象とした独自の投与モードによる薬物相互作用研究で共有しても影響を受けません。

メトホルミンは血漿タンパク質とあまり結びついていないため、血清血液タンパク質と強く結びついているスルホニル尿素薬と比較すると、サリチル酸塩、スルホンアミド、クロラムフェニコール、プロベネシドなどの高結合薬と相互作用することができません。