دواء تيفوغ 5 دافي للوقاية (6 شرائط × 10 أقراص)

وارفارين الصوديوم هو أحد مخثرات مجموعة الكومارين، تأثيره غير مباشر، سهل الذوبان في الماء، لذا يمكن استخدامه بالحقن أو بالفم. يمنع الوارفارين تخليق عدد من عوامل التخثر الكبدية بما في ذلك العامل الثاني (البروثرومبين)، والسابع (بروكونفيرتين)، والتاسع (عنصر عيد الميلاد أو ثرومبوبلاستين البلازما) والعاشر (ستيوارت براور) عن طريق تثبيط تخليق فيتامين ك المختزل، وهو مادة أساسية لعملية كربوكسيل جاما التي تجلط الدم.

لا يوجد اختزال لفيتامين K، ولا تتم عملية كربوكسيل لبقية حمض الجلوتاميك من عوامل التخثر II وVII وIX وX، ولا يمكن لهذه البروتينات أن تصبح عوامل تخثر نشطة.

يثبط الوارفارين أيضًا البروتينات C وS المضادة للتخثر. على عكس الهيبارين، لا يحتوي الوارفارين على مضادات تخثر في المختبر.

بعد البدء بالعلاج بالوارفارين، يتم أولاً تثبيط تركيز الدم للنشاط السابع (نصف عمر البلازما 4-7 ساعات) يليه العامل التاسع (نصف عمر البلازما 20 - 24 ساعة) والعامل X (بيع البلازما في الدم خلال 48 - 72 ساعة) وأخيراً العامل الثاني (وقت بيع البلازما 60 ساعة أو أكثر).

عند إيقاف الوارفارين أو تناول الفيتامينات، ينخفض تركيز عوامل تخثر الدم في الدم. ويعتمد على إرجاع فيتامين K إلى تركيزه قبل العلاج. يمنع الوارفارين تجلط الدم في حالة الركود ويمكن أن يمنع انتشار جلطات الدم.

ليس للدواء تأثير مباشر على جلطة الدم التي تكونت وليس له تأثير أو تأثير ضئيل جدًا على التسبب في تجلط الشرايين بسبب التفاعل بين الصفائح الدموية وجدران الأوعية الدموية غير الطبيعية.

نظرًا لأن الوارفارين يؤثر على تخليق عوامل التخثر المرتبطة بكل من جلطات الدم الداخلية والخارجية، فإن الدواء يمدد البروثرومبين (PT) ويتم تنشيط زمن الثرومبوبلاستين جزئيًا (APTT).

الحرائك الدوائية الديناميكية

الوارفارين هو خليط راسيمي من اثنين من متجانسات r-warfarin وs-warfarin، منها أيزومرات S-Warfarin لها تأثير مضاد للتخثر أقوى 2.5 مرة من R-Warfarin

ولكن إفراز أسرع.

الامتصاص

يمتص الوارفارين صوديوم بسرعة وبشكل كبير في القناة الهضمية ولكن نسبة الامتصاص تتغير كثيرا بين الأفراد. يعتمد امتصاص الوارفارين على سرعة الذوبان. يمكن أن تتغير سرعة ومستوى امتصاص الدواء بين الأسواق التي تباع في السوق.

الغذاء يقلل من سرعة الامتصاص لكنه لا يقلل من مستوى الامتصاص. كما يمتص الوارفارين عن طريق الجلد ويحدث تسمم شديد عند التعرض عدة مرات لسم الفئران المحتوي على الوارفارين.

يصل الوارفارين إلى ذروته في البلازما خلال 4 ساعات، أما في الأشخاص الأصحاء يصل تركيزه إلى 90 دقيقة بعد الشرب.

ومع ذلك، فإن تركيز الوارفارين في البلازما لا يرتبط بالضرورة بالتأثيرات المضادة للتخثر ولا يساعد في ضبط جرعة مضادات التخثر.

إذا تم حقنه عن طريق الوريد، فيمكن الوصول إلى التركيز الأقصى مبكرًا عند تناوله. ومع ذلك، فإن حقن الوارفارين في الوريد لا يزيد من التأثيرات المضادة للتخثر أو التأثيرات السابقة.

بعد تناول جرعات كافية من الوارفارين، يعمل الدواء مبكرًا على تخليق عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين ك (خلال 24 ساعة) لتقليل هذه العوامل قبل أن يتوفر للدواء علاج واضح. قد لا تستمر التأثيرات المضادة للتخثر لمدة تصل إلى 2-7 أيام بعد بداية العلاج بالوارفارين.

وبالمثل، عند إيقاف الوارفارين، هناك وقت محتمل حتى يعتمد تركيز عوامل تخثر الدم في الدم على عودة فيتامين ك إلى طبيعته. يبدأ الوارفارين عن طريق الفم أو العضل أو الوريد بنفس التأثير المضاد للتخثر. تتجاوز جرعة الوارفارين الجرعة اللازمة للتأثير على تخليق العوامل IX وX ولا تعمل بشكل أسرع ولكن يمكنها إطالة الوقت بعد إيقاف الدواء.

التوزيع

لا يوجد اختلاف في التوزيع الظاهري لمحلول الوارفارين عند استعماله عن طريق الوريد وعن طريق الفم عن طريق الوريد. يبلغ حجم توزيع الوارفارين حوالي 0.14 كجم. ويمكن تمييز مرحلة التوزيع من 6 إلى 12 ساعة بعد استخدام محلول الوارفارين الوريدي بشكل سريع أو عن طريق الفم.

من المتوقع أن يكون توزيع R-Warfarin وS-Warfarin هو نفس الخليط الراسيمي. يرتبط 99% من الوارفارين ببروتينات البلازما، وخاصة الألبومين.

تظهر الأبحاث التي أجريت على الحيوانات أنه بالإضافة إلى الكبد، يتم توزيع الدواء في الرئتين والطحال والكليتين. الوارفارين من خلال المشيمة وتركيز الأدوية في بلازما الجنين يمكن أن يكون مساوياً لتركيز الأدوية في بلازما الأم.

بالنسبة للبشر، فإن بيانات الأبحاث صغيرة، وتظهر أن الدواء لا يتم توزيعه في حليب الثدي.

التحويل

يُفرز الوارفارين بشكل كامل تقريبًا على شكل مستقلبات. وارفارين الصوديوم هو استقلاب بصري انتقائي بصري عن طريق إنزيمات الميكروسوم (سيتوكروم P450) إلى مستقلبات الهيدروكسيل غير النشطة (الطرق الرئيسية) وعن طريق الاختزال إلى كحول الوارفارين).

تمتلك مستقلبات كحول الوارفارين أقل نشاط مضاد للتخثر. يتم التخلص من المستقلبات بشكل رئيسي عن طريق البول. وجزء صغير من العسل. تشتمل مستقلبات الوارفارين التي تم تحديدها على ديهيدرووارفارين، واثنين من كحولات الأيزومر الضوئي، 4-6-7-8- و10-هيدروكسي وارفارين.

إنزيمات السيتوكروم P450 المشاركة في استقلاب الوارفارين بما في ذلك 2C9، 2019، 2C8، 1A2، و3A4. حيث 2C9 هو شكل السيتوكروم P450 في الكبد الذي يغير التأثير المضاد للتخثر في Vivo of Warfarin. يعتمد مستوى نشاط CYP2C9 على الوراثة ويختلف حسب كل شخص. يتمتع المرضى الذين يعانون من تماثل الزيجوت مع الأليلات CYP2C9*1 (حوالي 80% من البيض) بنشاط إنزيمي طبيعي (أي التمثيل الغذائي القوي) وأنظمة علاج قياسية مناسبة لهذا النوع من الأشخاص.

حوالي 11 أو 7% من البيض لديهم ألين CYP2C9*2 من نوع الاستقلاب المتوسط ​​أو لديهم ألين CYP2C9*3 من نوع ضعف استقلاب الوارفارين.

تقل تصفية S-warfarin، وهو أحد أشكال الأدوية ذات التأثيرات القوية، في هذه الأجسام. ولذلك، فإن هؤلاء المرضى لديهم زيادة في خطر النزيف المفرط ومضادات التخثر (أي أن Ir يتجاوز 3) ويتطلبون جرعات أقل من الوارفارين، خاصة عند بدء العلاج. يقلل Alen CYP2C9+2 وCYP2C9+3 من استقلاب الوارفارين بنسبة 30-50 و90% على التوالي.

الإزالة

يبلغ وقت بيع نفايات الوارفارين بعد جرعة واحدة حوالي أسبوع واحد؛ ومع ذلك، فإن فترة البيع الفعلية هي 20 - 60 ساعة، في المتوسط ​​حوالي 40 ساعة.

تكون تصفية R-Warfarin عمومًا نصف حجم S-Warfarin، لذلك، نظرًا لتوزيع أيزومرين متشابهين، فإن وقت شبه ضياع R-Warfarin أطول من Swarfarin.

R - يبلغ نصف عمر عادم الوارفارين حوالي 37 - 89 ساعة، بينما يبلغ عمر السوارفارين حوالي 21 - 43 ساعة. تظهر الأبحاث التي أجريت على النظائر المشعة أن ما يصل إلى 92% من الجرعات الفموية توجد في البول.

يتم إخراج كمية صغيرة جدًا من الوارفارين على شكل بول غير متغير. شكل إفراز البول هو مستقلبات.

بعد تناول جرعات عالية من فيتامين K، يستغرق الوارفارين بعض الوقت ليعمل مرة أخرى. إذا كان عليك علاج الوارفارين مرة أخرى، فمن الضروري مراعاة المرحلة الانتقالية مع الهيبارين.

في حالة التسمم العشوائي بالإضافة إلى العلاج بالوارفارين، يجب تقييم مستوى التسمم على أساس مستويات Inr ولها مضاعفات نزفية. يجب أن يتم إجراء Inr لعدة أيام متتالية (2-5 أيام)، والتي يجب تضمينها في فترة البيع الطويلة الأمد لأنه يتم امتصاص الوارفارين. وبمجرد تغير الـ INR، يمكن لفيتامين K تعديل التأثير المضاد للتخثر.

ماذا تفعل عند نسيان الجرعة؟ لا تتناول جرعتين في اليوم التالي لتعويض الجرعة المنسية.

الخطر الرئيسي للوارفارين هو أنه يمكن أن يسبب النزيف في أي مكان في الجسم. لتجنب تناول جرعة زائدة من الوارفارين، من الضروري مراقبة نسبة Inr على النحو الموصى به. في حالة تناول جرعة زائدة، يجب التعامل معها (راجع قسم إدارة الجرعة الزائدة).

إذا كانت نسبة INR أعلى من العلاج ولكن أقل من 5، فمن الضروري تقليل الجرعة أو التوقف حتى تعود نسبة INR إلى مستوى العلاج.

إذا كان مستوى Inr يساوي أو أعلى من 5.0 ولكن أقل من 9.0، فيجب إيقاف الوارفارين. إذا زاد خطر النزيف، يمكن إعطاء فيتوميناديون 1 - 2.5 ملغ أو قد تصل إلى 5 ملغ. إذا كانت نسبة INR تساوي أو تزيد عن 9.0، فمن الضروري إيقاف الوارفارين وشرب فيتوميناديون 2.5 - 5 ملغ.

في حالة حدوث أي نزيف حاد، يجب إيقاف الوارفارين، وحقن النبات ببطء عن طريق الوريد والبلازما الطازجة، أو محلول خاص يحتوي على العنصر II، VII، IX وX، أو العامل المؤتلف VIIA.

إذا كان INR عند مستوى العلاج الذي يوجد به نزيف، فإن الأسباب الأخرى مثل أمراض الكلى أو الجهاز الهضمي.

نخر الجلد والأنسجة الرخوة نادرة ولكنها ثقيلة جدًا. قد يكون السبب بسبب تجلط الدم ولكن المرض غير معروف. المرضى الذين يعانون من نقص البروتين C معرضون لخطر كبير.

يجب إيقاف الكومارين عند تلف الجلد ويجب إعطاء فيتامين ك. يجب إعطاء الهيبارين لمنع تجلط الدم. قد تعمل أيضًا البلازما الطازجة المجمدة أو محلول البروتين C المركز. وفي حالة النخر، يتم إجراء عملية جراحية.

قبل بدء العلاج، من الضروري دائمًا التخلص من خطر النزيف الجسدي، مثل القرحة والأورام في الجهاز الهضمي.

يمكن أن يسبب الدواء تأثيرات أخرى غير مرغوب فيها. ومن الضروري مراقبة المريض عن كثب والتوصية بإبلاغ الطبيب بالأعراض غير المرغوب فيها عند استخدام الدواء.

كن حذرًا عند استخدام

يتم الإبلاغ عن معظم التأثيرات غير المرغوب فيها بواسطة الوارفارين نتيجة للتأثيرات المفرطة المضادة للتخثر. لذلك، من الضروري إعادة تقييم العلاج المنتظم وإيقاف العلاج عندما لا يعود ضرورياً.

بدء العلاج

المسار:

عند البدء باستخدام الوارفارين وفقًا لنظام الجرعات القياسي، يجب اختبار الـ INR يوميًا أو كل يومين في الأيام الأولى من العلاج. عندما تستقر قيمة Inr ضمن النطاق المستهدف، يمكن التحقق من مؤشر Inr في دورة أطول.

يجب مراقبة نسبة Inr في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من فرط تخثر الدم مثل المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشديد أو أمراض الكبد أو أمراض الكلى.

يجب مراقبة المرضى الذين يصعب عليهم متابعة العلاج بشكل أكثر تكرارًا.

تخثر الدم:

خطر النزيف:

إن التأثير غير المرغوب فيه للتقرير الأكثر شيوعًا لجميع مضادات التخثر الفموية هو النزيف. كن حذرًا عند استخدام الوارفارين في المرضى المعرضين لخطر النزيف الخطير (كما هو الحال مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والذين يعانون مؤخرًا من السكتة الدماغية، والتهاب الشغاف المصاب، ونزيف الجهاز الهضمي).

تشمل عوامل خطر النزيف كثافة مضادات التخثر العالية (INR> 4.0)، والعمر ≥ 65، والتغيرات المتعددة في Inr، وتاريخ نزيف الجهاز الهضمي، وارتفاع ضغط الدم غير المنضبط، وأمراض الدماغ، وأمراض القلب الخطيرة، وخطر السقوط، وفقر الدم، والورم الخبيث، والصدمات النفسية، والفشل الكلوي، والذي يستخدم عادة مع أدوية أخرى.

يجب مراقبة Inr بانتظام لجميع المرضى الذين يستخدمون الوارفارين. قم بمراقبة الـ INR في كثير من الأحيان، واضبط الجرعة بعناية حتى تصل إلى الـ INR المرغوب فيه، وتقصير وقت العلاج قد يكون مفيدًا للمرضى المعرضين لخطر كبير للنزيف. يجب توجيه المريض لتقليل خطر النزيف وإخطار الطبيب فورًا بعلامات وأعراض النزيف.

يعد التحقق من الـ INR وتقليل الجرعة أو تخطيها اعتمادًا على الـ INR أمرًا ضروريًا، والاستشارة والرعاية المضادة للتخثر لاحقًا إذا لزم الأمر. إذا كانت نسبة INR مرتفعة جدًا، قم بتقليل الجرعة أو إيقاف الوارفارين؛ في بعض الأحيان يكون ذلك ضروريًا لعكس التأثيرات المضادة للتخثر. يجب التحقق من Inr لمدة 2-3 أيام للتأكد من انخفاض القيمة.

الاحتياطات عند استخدامه مع أي من الأدوية المضادة لتخثر الدم بسبب زيادة خطر النزيف.

النزيف:

الجراحة: