Trustiva-Medizin 600 mg/200 mg/300 mg Heterobehandlung HIV-1-Infektion (30 Tabletten)

Darreichungsform Kasten
Spezifikationen Efavirenzum, Emtricitabin, Tenofovirdisoproxil

Inhaltsstoff

Informationen zur Zusammensetzung	Inhalt
Efavirenzum	600 mg
Emtricitabin	200 mg
Tenofovirdisoproxil	300 mg

Verwendet

Indikationen

Bei separater Anwendung in einer Kur oder in Kombination mit anderen Antivirus-Medikamenten zur Behandlung einer HIV-1-Infektion bei Erwachsenen und Kindern ab 12 Jahren.

Pharmakokologie

Wirkmechanismus:

Efavirenz: Efavirenz ist ein Anti-Kopierhemmer im Nicht-Nukleosid (RT) von HIV-1. Die Aktivität von Efavirenz wird hauptsächlich über Vermittler ausgeübt, indem es nicht-kompetitive Reverse-Copy-Aktivitäten (RT) von HIV-1 hemmt. Efavirenz hemmt beim Menschen nicht die HIV-2-RT und Zellpolymerasen α, β, γ und Δ.

Emtricitabin:

Emtricitabin, eine synthetische Substanz, die den Nukleosiden von Cytidin ähnelt, setzt Phosphor durch subtile Enzyme um, die sich in Emtricitabin-5'-triphosphat umwandeln. Emtricitabin 5'-Triphosphat hemmt die Funktion von HIV-1 RT, indem es mit den natürlichen Substraten Deoxyctidin 5'-triphosphat konkurriert und die DNA-Kette nach der Integration einer neuen DNA-Kette in das Virus beendet. Emtricitabin 5'-Triphosphat ist ein schwacher Inhibitor der DNA-Polymerasezellen in Säugetieren α, β, ε und DNA-Polymerasezellen γ.

Tenofovirdisoproxilfumarat:

Tenofovir DF ähnelt den Nukleosid-Nukleosid-Phosphonat-Nukleosiden von Adenosinmonophosphat. Tenofovir DF musste zunächst hydrolysiert werden, um sich in Tenofovir und dann durch Zellenzyme in Phosphor umzuwandeln, um Tenofovirdiphosphat zu bilden. Tenofovirdiphosphat hemmt die Funktion der HIV-1-RT, indem es mit den natürlichen Substraten Deoxyadenosin-5-triphosphat konkurriert und die DNA-Kette nach der Integration in die DNA-Kette beendet. Tenofovirdiphosphat ist ein schwacher Inhibitor der Polymerase-Zell-DNA in Säugetier-α-, β- und DNA-Polymerase-Zellen γ.

Dynamische Pharmakokinetik

Emtricitabin: Nach der Anwendung von Emtricitabin gibt es keine Veränderung der Pharmakokinetik aufgrund der Hautfarbe.

Tenofovir Disoproxil Fumarat: Zusätzlich zu weißen Menschen gibt es nicht genügend Mengen von Haut- und ethnischen Gruppen, die die Unterschiede der Pharmakokinetik nach der Verwendung von Tenofovir DF zwischen bestimmten Objekten leicht erkennen lassen.

Geschlecht: Die Pharmakokinetik von Efavirenz, Emtricitabin und Tenofovir ist bei männlichen und weiblichen Probanden ähnlich.

Patienten mit Kindern: Für Kinder ab 12 Jahren mit einem Gewicht von mindestens 40 kg wird nur Trustiva angewendet.

Ältere Patienten: Es gibt keine vollständige Bewertung der Pharmakokinetik von Trustiva bei Personen ab 65 Jahren.

Patienten mit Nierenversagen:

Efavirenz: Es gibt keine Studie zur Pharmakokinetik von Efavirenz bei Patienten mit Nierenversagen; Da jedoch nur weniger als 1 % intakt im Urin ausgeschieden wird, ist der Einfluss eines Nierenversagens auf die Elimination von Efavirenz minimal.

Emtricitabin und Tenofovir Disoproxil Fumarat: Die Pharmakokinetik von Emtricitabin und Tenofovir DF hat sich bei Nierenversagensforschern verändert. In Forschungsobjekten mit einer Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min sind CMAX und AUC0-∞ Emtricitabin und Tenofovir erhöht.

Patienten mit Leberversagen:

Efavirenz: Eine nicht signifikante Mehrfachdosisstudie hat im Vergleich zu verifizierten Forschungsteilnehmern signifikante Auswirkungen auf die Pharmakokinetik von Efavirenz in Studien zu leichtem Leberversagen (Typ-A-pgh-Punkte bei Kindern). Es liegen keine ausreichenden Daten vor, um festzustellen, ob ein mittelschweres oder schweres Leberversagen (Child-Pugh-Punkt B oder C) einen Einfluss auf die Pharmakokinetik von Efaviren hat.

Emtricitabin: Es gibt keine Studie zur Pharmakokinetik von Emtricitabin bei Probanden, die Leberversagen untersuchen. Leberenzyme verstoffwechseln Emtricitabin jedoch nicht, sodass die Auswirkungen von Leberversagen begrenzt sind.

Tenofovirdisoproxilfumarat: Die Pharmakokinetik von Tenofovir nach der Anwendung von Tenofovir DF 300 mg wurde in nicht-HIV-kontaminierten Studien mit mittelschwerem und schwerem Leberversagen untersucht. Es gibt keine signifikante Veränderung in der kinetischen Dynamik von Tenofovir bei Probanden mit Leberversagen im Vergleich zu Probanden ohne Leberinsuffizienz.

Vor der Einnahme Trustiva-Medizin 600 mg/200 mg/300 mg Heterobehandlung HIV-1-Infektion (30 Tabletten)

So verwenden Sie

orale Medikamente.

Dosierung

Erwachsene Patienten und Kinder ab 12 Jahren mit mindestens 40 kg:

Dosieren Sie Trustiva eine einzelne Tablette einmal täglich, wenn Sie hungrig sind.

Eine Einnahme vor dem Schlafengehen kann die Toleranz gegenüber Symptomen des Zentralnervensystems verbessern.

Nierenversagen:

Da es sich bei Trustiva um eine Kombination aus einer festen Dosis handelt, wird das Medikament nicht für Patienten verschrieben, bei denen eine Dosisanpassung erforderlich ist, z. B. bei mittelschwerer oder schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min).

Gleichzeitige Anwendung mit Rifampin: Bei gleichzeitiger Anwendung von Trustiva-Medikamenten mit Rifampin bei Patienten mit einem Gewicht von mindestens 50 kg wird die Anwendung von Efavirenz 200 mg/Tag empfohlen.

Hinweis: Die obige Dosis dient nur als Referenz. Die spezifische Dosierung hängt vom Zustand und dem Fortschreiten der Krankheit ab. Für eine geeignete Dosis müssen Sie einen Arzt oder Facharzt konsultieren. Was ist bei einer Überdosierung zu tun?

Was ist zu tun, wenn Sie eine Dosis vergessen haben? Wenn Sie jedoch kurz vor der nächsten Dosis stehen, lassen Sie die vergessene Dosis aus und nehmen Sie die nächste Dosis zum geplanten Zeitpunkt ein. Beachten Sie, dass nicht die doppelte Menge der verschriebenen Dosis eingenommen werden sollte.

Nebenwirkungen

Efavirenz:

Unbekannte Häufigkeit

Psychisch: Depression, Angst, Unruhe.

Stoffwechsel: Gesamtcholesterin erhöhen.

Emtricitabin:

Unbekannte Häufigkeit

Gelenke des Bewegungsapparates: Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen, Rückenschmerzen.

Neurologisch: Wahrnehmung, periphere Neuropathie (einschließlich peripherer Nerven und neurologische Erkrankungen).
Atemwege: Husten, Lungenentzündung, Rhinitis.
Verdauungsstörungen: Verdauungsstörungen, Bauchschmerzen.
Sonstiges: Fieber, Hautausschlag (einschließlich Hautausschlag, Hautausschlag, Urtikaria, Pusteln und allergische Reaktionen).
Tenofovirdisoproxilfumarat:
Unbekannte Häufigkeit
Stoffwechsel: Milchsäureinfektion.

Leber: Lebervergrößerung bei Fett, akute schwere Hepatitis schreitet klinisch voran. Niere - Harn: Neues Nierenversagen oder weiteres Nierenversagen.
Gelenke des Bewegungsapparates: Reduzieren die Konzentration von Mineralien in den Knochen.
Immunität: immunsuppressives Syndrom.
Hinweise zum Umgang mit ADR
Wenn Sie Nebenwirkungen des Arzneimittels bemerken, ist es notwendig, die Anwendung abzubrechen und den Arzt zu benachrichtigen oder sich zur rechtzeitigen Behandlung an die nächstgelegene medizinische Einrichtung zu wenden.

Warnungen

Kontraindiziert

Patienten mit klinischer Überempfindlichkeit (z. B. Stevens-Johnson-Syndrom, diverser Erythematodes oder Hautvergiftung) mit Efavirenz, einem Bestandteil von Trustiva.

Gleichzeitige Anwendung mit Arzneimitteln, die CYP3A-Enzyme beeinflussen, wie Voriconazol-Antimykotika, Ergotamin-Derivate (Dihydroergotamin, Ergonovin, Ergotamin, Methylergovin), Benzodiazepin (Midazolam, Triazolam), Kalziumkanalblocker (Bepridil) (Cisaprid), Beruhigungsmittel (Pimozid), Johanniskraut (Hypericum Perforatum).

Seien Sie vorsichtig bei der Verwendung von

Milchsäureinfektion/schwerem Leberfett:

Die meisten weiblichen Patienten sind anfällig für eine Milchsäure-/Lebervergrößerung mit schwerem Fettgehalt, einschließlich Todesfällen, wenn sie Nukleosidkerne verwenden, einschließlich Tenofovir DF, einer Verbindung von Trustiva, wenn sie mit anderen antiviralen Wirkstoffen kombiniert werden. Fettleibigkeit und verlängerter Nukleosidkern sind Risikofaktoren.

Besondere Vorsicht ist geboten bei der Anwendung von Nukleosidkern bei Patienten mit Risikofaktoren, die nachweislich eine Lebererkrankung verursachen können. Es gibt jedoch auch Fälle, in denen Patienten keine Risikofaktoren haben. Das Absetzen von Efavirenz, Emtricitabin und Tenofovir DF ist bei jedem Patienten erforderlich, bei dem klinische Anzeichen oder Tests vorliegen, die auf eine Milchsäureinfektion oder eine Lebertoxizität hindeuten (einschließlich schwerer Leberfettleber, auch ohne signifikante Erhöhung des Leberschmelzes).

Patienten, die mit HIV-1 und HBV infiziert sind:

Es wird empfohlen, dass alle HIV-1-infizierten Patienten vor der Anwendung einer antiviralen Therapie auf das Vorhandensein chronischer HBV prüfen. Trustiva ist nicht zur Behandlung chronischer HBV-Infektionen zugelassen und es ist unklar, ob Trustiva sicher und wirksam bei Patienten ist, die sowohl mit HBV- als auch mit HIV-1-Typen infiziert sind. Bei Patienten mit bakteriellen Infektionen sowohl mit HBV als auch mit HIV-1, die Emtricitabin oder Tenofovir DF, zwei Wirkstoffe von Trustiva, abgesetzt hatten, kam es zu einer akuten schweren Hepatitis B.

Bei einigen HBV-infizierten Patienten, die mit Emtricitabin behandelt wurden, geht die fortschreitende Hepatitis B mit Leber und Leberversagen einher. Patienten, die sowohl mit dem HBV- als auch dem HIV-1-Typ infiziert sind, müssen hinsichtlich klinischer Indikatoren und Überwachungstests einige Monate lang engmaschig überwacht werden, bevor die Behandlung mit Efavirenz, Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat abgebrochen wird. Beginnen Sie bei Bedarf mit der Anwendung von Hepatitis B.

Trustiva wird nicht gleichzeitig mit Hepsera® (Adefovir Divivoxil) angewendet.

Arzneimittelwechselwirkung:

Die Plasmakonzentration von Efavirenz kann durch die Substrate, Inhibitoren und Derivate von CYP3A verändert werden. Außerdem kann Efavirenz die Plasmakonzentration von Arzneimitteln verändern, die durch CYP3A oder CYP2B6 verursacht werden.

Relevante Produkte werden nicht gleichzeitig mit Trustiva verwendet, einschließlich: Comlera (Emtricitabin/Rilpivirin/Tenofovir DF), Emtriva (Emtricitabin), Sustiva (Efavirenz), es sei denn, eine Dosisanpassung ist erforderlich (wie z. B. Rifampin). Aufgrund der Ähnlichkeit zwischen Emtricitabin und Lamivudin wird Trustiva nicht gleichzeitig mit Lamivudin-haltigen Arzneimitteln angewendet, einschließlich Combivir (Lamivudin/Zidovudin), Epivir oder Epivir-HBV (Lamivudin), Epzicom (Abacavir Sulfat/Lamivudin) oder TrizIVIR (Lamivudin/Zidovudin).

Psychische Symptome:

Bei Patienten, die mit Efavirenz behandelt wurden, wurde über schwerwiegende psychische Ehebruchreaktionen wie schwere Depressionen, Selbstmordgedanken, Selbstmordabsichten, die nicht zum Tod führen, aggressives Verhalten, kognitive Störungsreaktionen und gemischte traurige und glückliche Reaktionen berichtet. Weitere Faktoren, die mit der zunehmenden Häufigkeit dieser psychischen Symptome einhergehen, sind Drogeninjektionen, psychische Vorgeschichte und psychische Medikamente zu Beginn der medikamentösen Behandlung.

Bei Patienten mit schwerwiegenden psychischen Ehebruchreaktionen ist eine ärztliche Untersuchung erforderlich, um festzustellen, ob diese Symptome mit der Anwendung von Efavirenz zusammenhängen und, falls vorhanden, um festzustellen, ob das Risiko einer Fortsetzung der Therapie weitere Vorteile mit sich bringt.

Nervensymptome:

Zu den berichteten Symptomen gehören Aufregung, Verwirrung, Unruhe, Demenz, Fassungslosigkeit, abnormale Gedanken und Selbstvergessen. Die Patienten sollten darüber informiert werden, dass sich bei fortgesetzter Therapie die häufigen Symptome wahrscheinlich bessern und es derzeit nicht vorhersehbar ist, wann die nächsten Anfälle psychischer Symptome seltener auftreten. Eine Einnahme vor dem Schlafengehen kann die Toleranz gegenüber Symptomen des Nervensystems verbessern.

Patienten, die Trustiva anwenden, sollten über die Möglichkeit einer Beeinträchtigung des Zentralnervensystems bei gleichzeitiger Anwendung von Trustiva mit Alkohol und Psychopharmaka informiert werden.

Patienten, bei denen Symptome des Zentralnervensystems wie verminderte Konzentration, Schwindel und/oder Schlafstörungen auftraten, sollten gefährliche Arbeiten wie Autofahren oder Bedienen von Maschinen vermeiden.

Neues Nierenversagen oder fortschreitendes Nierenversagen:

Emtricitabin und Tenofovir werden hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden; Efavirenz wird jedoch nicht über die Nieren ausgeschieden. Da es sich bei Trustiva um ein Kombinationsprodukt handelt und die Dosis der im Arzneimittel enthaltenen Verbindungen nicht ersetzt werden kann, sollten Patienten mit einer Kreatinin-Clearance unter 50 ml/Minute Trustiva nicht anwenden. Bei der Anwendung von Tenofovir DF wurde über Nierenversagen, einschließlich Fälle von akutem Nierenversagen und Fanconi-Syndrom (Nierentubulusläsionen mit schwerer Hypoglykämie), berichtet.

Es wird empfohlen, bei allen Patienten vor Beginn die Kreatinin-Clearance zu berechnen, um festzustellen, ob sie für die Anwendung von Trustiva klinisch geeignet ist. Überwachung der regelmäßigen Verabreichung von Kreatinin und Serumphosphat bei Patienten mit einem Risiko für Nierenversagen, einschließlich Patienten mit einer Nierenerkrankung in der Vorgeschichte bei Anwendung mit Hepsera. Trustiva sollte bei gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten oder kürzlich eingenommenen Medikamenten zur Nierenvergiftung vermieden werden.

Floating:

Stoppen Sie Trustiva bei Patienten, die schwere Symptome bemerken, die mit geschwollener Haut, Schuppenbildung, unangenehmen Schleimhäuten oder Fieber einhergehen. Der angemessene Einsatz von Antihistaminika und/oder Kortikosteroiden kann die Verträglichkeit verbessern und den Ausschlag beschleunigen.

Lebervergiftung:

Empfehlungen zur Überwachung von Enzymen in der Leber vor und während der Behandlung von Patienten mit versteckten Lebererkrankungen, einschließlich Hepatitis-B- und C-Virusinfektionen; Patienten erhöhen die Transaminase deutlich; und Patienten, die mit anderen Medikamenten im Zusammenhang mit einer Lebervergiftung behandelt werden.

Es ist auch notwendig, eine Überwachung der Leber bei Patienten in Betracht zu ziehen, bei denen in der Vergangenheit keine Leberfunktionsstörung oder andere Risikofaktoren aufgetreten sind. Es ist notwendig, den Nutzen einer fortgesetzten Behandlung mit Trustiva im Vergleich zu den unbekannten Risiken einer Lebervergiftung bei Patienten mit dauerhaft erhöhten Serumtransaminasen um mehr als das Fünffache des Normalwerts zu berechnen.

Reduzieren Sie die Konzentration von Mineralien in den Knochen:

Bei Patienten mit pathologischen Frakturen in der Vorgeschichte oder anderen Risikofaktoren, die Osteoporose oder Verlust von Knochensubstanz verursachen, ist es notwendig, die Konzentration von Mineralien im Knochen (BMD) zu bewerten. Obwohl die Auswirkungen der Zugabe von Kalzium und Vitamin D nicht untersucht wurden, kann diese Ergänzung allen Patienten zugute kommen.

Konsultieren Sie Ihren Arzt, wenn ungewöhnliche Zweifel an der Knochenqualität bestehen. Bei der Anwendung zur Behandlung mit Tenofovir DF sind die Auswirkungen von BMD-Veränderungen und biochemischen Anzeichen auf die langfristige Gesundheit der Knochen und das Risiko künftiger Frakturen noch unbekannt. Bei der Anwendung von Tenofovir DF wurde über Fälle von Knochenpüree berichtet (im Zusammenhang mit einer Nierenerkrankung in der Nahthöhle, die zur Fraktur beiträgt).

Krämpfe:

Seien Sie bei Patienten mit Krämpfen in der Vorgeschichte vorsichtig. Regelmäßige Überwachung der Plasmakonzentrationen bei Patienten, die gleichzeitig antikonvulsive Medikamente einnehmen, dass diese Medikamente hauptsächlich über die Leber metabolisiert werden, wie z. B. Phenytoin und Phenobarbital.

Immunsuppressives Syndrom:

In der ersten Phase der kombinierten antiviralen medikamentösen Behandlung ist es notwendig, mehr Patienten zu untersuchen und zu behandeln, damit das Immunsystem auf Entzündungen, opportunistische Infektionen, die keine Schmerzen verursachen, und andere bakterielle Infektionen (z. B. Mycobacterium-Virus-Infektion, Zellvirus, Pneumucystis-jirovecii-Pneumonie (PCP) oder Tuberkulose) reagieren kann.

Fettverteilung:

Die Umverteilung/Ansammlung von Fett im Körper, einschließlich Fettleibigkeit im Bauchbereich, weit verbreitete Fettleibigkeit im Nacken und Rücken (Buckelbüffel), Übergewicht in der Peripherie, Übergewicht im Gesicht, Brustentwicklung und „Cushing-Syndrom“, wurde bei Patienten beobachtet, die andere antivirale Medikamente einnahmen. Der Mechanismus und die langfristigen Auswirkungen dieser Phänomene sind noch unbekannt. Die Beteiligung dieser Ursachen ist noch unbekannt.

Die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Patienten, die Trustiva anwenden, sollten auf die Möglichkeit einer Beeinträchtigung des Zentralnervensystems achten, wenn Trustiva gleichzeitig mit Alkohol und psychotropen Arzneimitteln angewendet wird. Patienten, bei denen Symptome des zentralen Nervensystems wie verminderte Konzentration, Schwindel und/oder schlafende Hühner aufgetreten sind, sollten gefährliche Arbeiten wie Autofahren oder Bedienen von Maschinen vermeiden.

Schwangerschaft

Efavirenz kann für den Fötus schädlich sein, wenn es in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft angewendet wird. Schwangere Frauen sollten die Anwendung von Trustiva vermeiden. Wenden Sie immer verschiedene Verhütungsmaßnahmen an (z. B. orale Kontrazeption und hormonelle Kontrazeption). Aufgrund der verlängerten semidestruktiven Wirkungsdauer von Efavirenz wird die Anwendung einer geeigneten Empfängnisverhütung innerhalb von 12 Wochen nach dem Absetzen der Trustiva empfohlen.

Schwangere Frauen müssen vor der Anwendung von Trustiva Schwangerschaftstests durchführen. Wenn Sie dieses Arzneimittel im dritten Schwangerschaftsmonat einnehmen oder wenn schwangere Patientinnen dieses Arzneimittel anwenden, sollte die Patientin über die schädlichen Auswirkungen des Arzneimittels auf die Schwangerschaft informiert werden.

Es gibt keinen vollständigen Test von Trustiva bei schwangeren Frauen. Trustiva wird während der Schwangerschaft nur angewendet, wenn der Nutzen mit höheren Risiken für den Fötus verbunden ist.

Die Zeit des Stillens

Es ist unklar, ob Efavirenz, Emtricitabin oder Tenofovir über die Muttermilch ausgeschieden werden. Aufgrund des Risikos einer HIV-1-Übertragung auf Babys und schwerwiegender Nebenwirkungen beim Stillen müssen Mütter angewiesen werden, bei Anwendung von Trustiva nicht zu stillen.

Arzneimittelwechselwirkung

Efavirenz hat einen Einfluss auf die Leberenzyme CYP3A und CYP2B6. Die Substrate von CYP3A oder CYP2B6 können bei gleichzeitiger Anwendung mit Efavirenz die Plasmakonzentration senken. In-vitro-Studien haben gezeigt, dass Efavirenz die Enzyme CYP2C9, 2C19 und 3A4 bei der Aufzeichnung der Plasmakonzentrationen hemmt. Die gleichzeitige Anwendung von Efavirenz mit Arzneimitteln, die durch diese Enzyme verursacht werden, kann zu Veränderungen der Plasmakonzentrationen gleichzeitig angewendeter Arzneimittel führen. Daher kann bei diesen Arzneimitteln eine entsprechende Dosisanpassung erforderlich sein. CYP3A-Aktivitätsstimulanzien (wie Phenobarbital, Rifampin, Rifabutin) erhöhen voraussichtlich die Efavirenz-Clearance, was zu verringerten Plasmakonzentrationen führt.

Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat:

Werden Emtricitabin und Tenofovir hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden, ist die gleichzeitige Anwendung von Efavirenz, Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat mit Arzneimitteln erforderlich, die die Nierenfunktion beeinträchtigen oder mit der aktiven Ausscheidung über die Nierentubuli konkurrieren, wodurch die Konzentration von Cetricitabin, Tenofovir und/oder anderen Arten von Durchfall erhöht werden kann. Einige Beispiele umfassen die folgenden Medikamente, sind aber nicht nur auf diese Medikamente beschränkt: Aciclovir, Adefovir Dipivoxil, Cidofovir, Ganciclovir, Valaciclovir und Valganciclovir.

Bei der gleichzeitigen Anwendung von Tenofovir DF und Didanosin ist Vorsicht geboten und Patienten, die Kombinationspräparate anwenden, müssen engmaschig auf die durch Didanosin verursachten tiefgreifenden Reaktionen überwacht werden. Bei Patienten, bei denen Nebenwirkungen auftreten, sollte Didanosin abgesetzt werden. Bei Patienten, die Tenofovir DF mit Didanosin 400 mg/Tag verwendeten, wurde eine Hemmung der CD4+-Zellen beobachtet.

Lagerung

Bei 300 °C lagern, Feuchtigkeit vermeiden. Bewahren Sie das Arzneimittel außerhalb der Reichweite von Kindern auf.

Andere Drogen

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