Refusé par l'assurance? Pourquoi riposter fonctionne parfois

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examiné médicalement par Carmen Pope, bpharm. Dernière mise à jour le 19 février 2025.

by India Edwards Healthday Reporter

Mercredi 19 février 2025 - Après trois ans, 40 000 $ en factures médicales et cinq refus d'assurance, avril et Justin Beck ont ​​finalement remporté leur bataille pour obtenir un traitement qui change la vie de leur fille de 9 ans, Emily.

Emily, une fois un jardin d'enfants énergique en Géorgie, a commencé à rencontrer de graves problèmes de comportement après avoir lutté contre Covid en 2021.

Connue pour son amour de lire et de garder ses camarades de classe en ligne, Emily a commencé à avoir des crises de panique, des effondrements et des crises de rage qui l'ont laissée incapable de dormir ou de se concentrer.

"C'était comme mettre le feu à mon enfant", a déclaré April Beck au Wall Street Journal.

Emily s'est réveillée dans la nuit, gémissant et tremblant. Elle ne pouvait pas rester assis. Selon le rapport, son écriture s'est détériorée.

Les médecins ont finalement diagnostiqué Emily avec une maladie rare appelée syndrome neuropsychiatrique pédiatrique à début aigu (PAN), dans lequel le système immunitaire attaque le cerveau après une infection.

Ses symptômes ont éclaté à chaque rhume ou virus, faisant de la vie quotidienne une lutte.

Les antibiotiques et stéroïdes ont fourni un soulagement temporaire, mais la famille a rapidement réalisé qu'Emily avait besoin de soins spécialisés.

"Elle est sous antibiotique depuis deux ans", a déclaré sa mère au Wall Street Journal.

Après une longue recherche, et à neuf heures de route, ils ont trouvé dr. Aravindhan Veerapandiyan , un spécialiste des pannes à l'hôpital pour enfants Arkansas.

connu de ses jeunes patients sous le nom de «Dr Panda», a-t-il prescrit une thérapie par immunoglobuline (IVIG) pour Emily. IgIG délivre des anticorps du plasma humain pour calmer un système immunitaire hyperactif.

Dans une étude publiée dans le Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology En 2021, il a été démontré que l'IVIG s'améliore Symptômes de plus de 50% chez les enfants avec des casseroles modérées à sévères.

April Beck a déclaré qu'elle pensait que ses prières avaient été exaucées.

Mais son soulagement était de courte durée. L'assureur des Becks, UnitedHealthCare, a nié la couverture, affirmant que l'IVIG "n'était pas médicalement nécessaire."

Au cours des prochains mois, les Becks ont été confrontés à cinq refus, chacun citant différentes raisons - parmi lesquelles, l'utilisation d'une pharmacie hors réseau. Le fournisseur le moins cher qu'ils pouvaient trouver leur ont dit que les perfusions coûteraient 36 000 $. p>

Même Veerapandiyan n'a pas pu déplacer la compagnie d'assurance.

déterminé à obtenir à sa fille le traitement dont elle avait besoin, April Beck s'est tourné vers réclamation, une entreprise qui utilise l'intelligence artificielle (AI) pour aider les familles à faire appel aux refus d'assurance.

En décembre, les Becks ont déposé un appel à UnitedHealthCare, copie Andrew Witty, PDG de sa société mère, ainsi que le gouverneur et procureur général de Géorgie.

L'appel comprenait une lettre à l'appui de la réclamation du PANS Research Consortium.

Le consortium a souligné que la thérapie par immunoglobuline est largement acceptée comme un traitement standard pour des enfants comme Emily et que 13 États ont rendu illégal de lui entraver l'accès pour les personnes atteintes de casseroles / pandas. La lettre, a cité 25 études soutenant le traitement. Les médecins des National Institutes of Health et de l'Université de Stanford l'ont cosigné.

Deux jours avant Noël, UnitedHealthcare a infirmé sa décision.

Emily a reçu sa première perfusion de crépuscule à la fin du mois dernier.

"Nous avons ces aperçus d'elle - qui elle est et qui elle devrait être", a déclaré April Beck. "C'est ce qui nous fait nous battre."

Les Becks avaient déjà dépensé 20 000 $ sur poche en 2023 pour les soins d'Emily, amassé 6 000 $ de dette médicale et même lancé une campagne GoFundMe pour couvrir les coûts.

"Cela a été la bataille jusqu'à présent », A déclaré April au Wall Street Journal. «Cela pourrait être le début.»

L'histoire des Becks n'est pas unique. Les assureurs de santé traitent plus de 5 milliards de réclamations par an et en noisent environ 850 millions, selon les données de KFF à but non lucratif et des centres américains pour les services Medicare et Medicaid (CMS).

Moins de 1% des patients appellent des appels .

"Parce que beaucoup de gens ne feront pas appel, n'appellent pas, n'ont pas les connaissances pour s'asseoir au téléphone - beaucoup d'entre eux disparaissent", a déclaré dr. Ezekiel Emanuel , oncologue et éthicien médical à l'Université de Pennsylvanie.

Sources

  • The Wall Street Journal, Media Report, 12 février 2025
  • Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 15 mars 2021 < /

    Avertissement: Les données statistiques dans les articles médicaux fournissent des tendances générales et ne concernent pas les individus. Les facteurs individuels peuvent varier considérablement. Recherchez toujours des conseils médicaux personnalisés pour les décisions de santé individuelles.

    Source: Healthday

    Publié : 2025-02-20 06:00

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