Dieta Hashimoto: przegląd, żywność, suplementy i porady

Śledź Drugslib na

Niektóre plany żywieniowe, w tym dieta Protokołu Autoimmunologicznego oraz dieta bezzbożowa lub bezglutenowa, mogą pomóc w zmniejszeniu stanu zapalnego, który może przyczyniać się do zapalenia tarczycy Hashimoto.

Zapalenie tarczycy Hashimoto – czasami określana jako choroba Hashimoto lub Hashimoto — jest jedną z najczęstszych chorób tarczycy w Stanach Zjednoczonych i innych krajach rozwiniętych (1).

Nawet w przypadku leczenia lekami jego objawy mogą znacząco wpływać na jakość życia (2).

Badania pokazują, że modyfikacje diety i stylu życia w połączeniu ze standardowymi lekami mogą drastycznie złagodzić objawy. Każda osoba z chorobą Hashimoto reaguje inaczej na leczenie, dlatego tak ważne jest indywidualne podejście do tej choroby (2).

W tym artykule opisano zmiany w diecie i stylu życia, które najprawdopodobniej przyniosą korzyści osobom cierpiącym na zapalenie tarczycy Hashimoto.

Omówienie zapalenia tarczycy Hashimoto

Zapalenie tarczycy Hashimoto to choroba autoimmunologiczna, która stopniowo niszczy tkankę tarczycy za pośrednictwem limfocytów – białych krwinek wchodzących w skład układu odpornościowego (1).

Tarczyca to gruczoł dokrewny w kształcie motyla, który znajduje się u podstawy szyi. Wydziela hormony, które wpływają na prawie każdy układ narządów, w tym serce, płuca, szkielet, układ trawienny i centralny układ nerwowy. Kontroluje także metabolizm i wzrost (3, 4).

Głównymi hormonami wydzielanymi przez tarczycę są tyroksyna (T4) i trójjodotyronina (T3) (4).

Ostatecznie uszkodzenie tego gruczołu prowadzi do niewystarczającej produkcji hormonów tarczycy.

Podsumowanie

Zapalenie tarczycy Hashimoto to choroba autoimmunologiczna, która wpływa na tarczycę, ostatecznie powodując niewystarczającą produkcję hormonów.

Jak dieta i styl życia wpływają na chorobę Hashimoto 

Dieta i styl życia odgrywają kluczową rolę w leczeniu Hashimoto, ponieważ wiele osób stwierdza, że ​​objawy utrzymują się nawet po leczeniu. Ponadto wielu osobom wykazującym objawy nie podaje się leków, chyba że mają zmieniony poziom hormonów (2, 5, 6).

Co więcej, badania sugerują, że stan zapalny może być czynnikiem napędowym szerokiego zakresu Objawy Hashimoto. Zapalenie jest często powiązane z dietą (7, 8).

Modyfikacje diety i stylu życia są również kluczem do zmniejszenia ryzyka innych dolegliwości, ponieważ u osób z zapaleniem tarczycy Hashimoto występuje większe ryzyko rozwoju chorób autoimmunologicznych, wysokiego poziomu cholesterolu, otyłości i cukrzycy (9, 10, 11, 12).

Badania pokazują, że wykluczenie niektórych pokarmów, przyjmowanie suplementów i wprowadzenie zmian w stylu życia może znacząco poprawić objawy i jakość życia.

Ponadto zmiany te mogą pomóc w zmniejszeniu stanu zapalnego, spowolnieniu lub zapobieganiu uszkodzeniom tarczycy spowodowanym podwyższonymi przeciwciałami tarczycowymi oraz kontrolowaniu masy ciała, poziomu cukru we krwi i cholesterolu.

Podsumowanie

Zmiany diety i stylu życia mogą znacząco obniżyć poziom przeciwciał, poprawić czynność tarczycy i zmniejszyć objawy spowodowane zapaleniem tarczycy Hashimoto.

Wskazówki dietetyczne oparte na dowodach

Oto kilka opartych na dowodach wskazówek dietetycznych, które pomogą w leczeniu zapalenia tarczycy Hashimoto.

Dieta bezglutenowa i bezzbożowa

Wiele badań wskazuje, że osoby z chorobą Hashimoto są bardziej narażone na chorobę Hashimoto celiakię niż w populacji ogólnej. W związku z tym eksperci zalecają, aby każda osoba, u której zdiagnozowano chorobę Hashimoto, poddała się badaniom przesiewowym w kierunku celiakii (13).

Co więcej, niektóre dowody sugerują, że dieta bezglutenowa i bezzbożowa może być korzystna dla osób z zapaleniem tarczycy Hashimoto.

W 6-miesięcznym badaniu z udziałem 34 kobiet z chorobą Hashimoto dieta bezglutenowa obniżyła poziom przeciwciał tarczycowych, poprawiając jednocześnie czynność tarczycy i poziom witaminy D w porównaniu z grupą kontrolną (14).

W wielu innych badaniach wykazano, że osoby cierpiące na chorobę Hashimoto – lub ogólnie choroby autoimmunologiczne – prawdopodobnie odnoszą korzyści z diety bezglutenowej, nawet jeśli nie chorują na celiakię (15, 16).

Podczas stosowania glutenu darmowej diecie, unikasz wszelkich produktów z pszenicy, jęczmienia i żyta. Na przykład większość makaronów, pieczywa i sosów sojowych zawiera gluten – chociaż istnieją bezglutenowe alternatywy.

Dieta bezzbożowa jest bardziej restrykcyjna niż dieta bezglutenowa, ponieważ zakazuje stosowania wszelkich zbóż. Chociaż ta zmiana diety może również przynieść korzyści, badania potwierdzające tę zmianę są ograniczone.

Dieta Protokołu Autoimmunologicznego

Dieta Protokołu Autoimmunologicznego (AIP) przeznaczona jest dla osób cierpiących na choroby autoimmunologiczne. Usuwa potencjalnie szkodliwą żywność, taką jak zboża, nabiał, psiankowate, dodatek cukru, kawa, rośliny strączkowe, jajka, alkohol, orzechy, nasiona, rafinowane cukry, oleje i dodatki do żywności (2).

W 10-tygodniowym badaniu z udziałem 16 kobiet z zapaleniem tarczycy Hashimoto dieta AIP doprowadziła do znacznej poprawy wyników jakości życia i znacznego obniżenia poziomu markera stanu zapalnego, białka C-reaktywnego (CRP) (2).

Chociaż wyniki te są obiecujące, potrzebne są większe, dłuższe badania.

Pamiętaj, że dieta AIP jest dietą eliminacyjną stopniowaną i powinna być przepisywana i monitorowana przez doświadczonego pracownika służby zdrowia.

Rozważ unikanie nabiału

Nietolerancja laktozy jest bardzo powszechna wśród osób z zapaleniem tarczycy Hashimoto (17).

W badaniu z udziałem 83 kobiet z chorobą Hashimoto u 75,9% zdiagnozowano nietolerancję laktozy (17).

Jeśli podejrzewasz nietolerancję laktozy, wykluczenie nabiału może pomóc w problemach trawiennych, a także funkcjonowaniu tarczycy i przyjmowaniu leków wchłanianie. Należy pamiętać, że ta strategia może nie działać dla wszystkich, ponieważ niektóre osoby z Hashimoto doskonale tolerują nabiał.

Skoncentruj się na żywności przeciwzapalnej

Zapalenie może być przyczyną zapalenia tarczycy Hashimoto. W związku z tym dieta przeciwzapalna bogata w owoce i warzywa może znacznie złagodzić objawy.

Badanie z udziałem 218 kobiet z zapaleniem tarczycy Hashimoto wykazało, że markery stresu oksydacyjnego – choroby powodującej przewlekły stan zapalny – były niższe u ci, którzy częściej jedli owoce i warzywa (18).

Warzywa, owoce, przyprawy i tłuste ryby to tylko niektóre przykłady żywności o silnych właściwościach przeciwzapalnych.

Dieta bogata w składniki odżywcze, pełnowartościowa

Przestrzeganie diety ubogiej zawierające dodatek cukru i wysoko przetworzoną żywność, ale bogate w pełnowartościowe produkty, produkty bogate w składniki odżywcze mogą pomóc poprawić zdrowie, kontrolować wagę i zmniejszyć objawy związane z Hashimoto (2).

Jeśli to możliwe, przygotowuj posiłki w domu, korzystając z pożywnych produktów, takich jak warzywa, owoce, białka, zdrowe tłuszcze i węglowodany bogate w błonnik.

Te produkty oferują silne działanie przeciwutleniające i przeciwzapalne.

Inne wskazówki dietetyczne

Niektóre badania wskazują, że określone diety niskowęglowodanowe mogą pomóc w zmniejszeniu masy ciała i przeciwciał tarczycowych u osób z zapaleniem tarczycy Hashimoto.

Te konkretne diety dostarczają 12–15% dziennych kalorii z węglowodanów i ograniczają żywność goitrogenną. Goitrogeny to substancje występujące w warzywach krzyżowych i produktach sojowych, które mogą zakłócać produkcję hormonów tarczycy (19).

Jednak warzywa kapustne są bardzo pożywne, a gotowanie ich zmniejsza ich działanie goitrogenne. Dlatego jest mało prawdopodobne, że zakłócają pracę tarczycy, chyba że zostaną zjedzone w bardzo dużych ilościach (20).

Niektóre dowody sugerują, że soja szkodzi również funkcjonowaniu tarczycy, dlatego wiele osób z chorobą Hashimoto woli unikać produktów sojowych. Niemniej jednak potrzebne są dalsze badania (21, 22).

Podsumowanie

Rezygnacja z glutenu, unikanie nabiału i przestrzeganie diety bogatej w składniki odżywcze o działaniu przeciwzapalnym to tylko kilka wskazówek, które mogą złagodzić objawy zapalenia tarczycy Hashimoto.

Pomocne suplementy w chorobie Hashimoto

Kilka suplementów może pomóc w obniżeniu stanu zapalnego i przeciwciał tarczycowych u osób z zapaleniem tarczycy Hashimoto. Ponadto osoby cierpiące na tę chorobę są bardziej narażone na niedobór niektórych składników odżywczych, dlatego może być konieczna suplementacja (23).

Do korzystnych suplementów należą:

  • Selen. Badania pokazują, że przyjmowanie 200 mcg selenu dziennie może pomóc w zmniejszeniu przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (TPO) i poprawić samopoczucie u osób z chorobą Hashimoto (24).
  • Cynk. Cynk jest niezbędny do funkcjonowania tarczycy. Badania sugerują, że przyjmowanie 30 mg cynku dziennie może poprawić czynność tarczycy u osób z niedoczynnością tarczycy (25, 26).
  • Kurkumina. Badania na zwierzętach i ludziach wykazały, że ten silny związek przeciwzapalny i przeciwutleniający może chronić tarczycę. Ponadto może ogólnie pomóc w leczeniu chorób autoimmunologicznych (27, 28, 29).
  • Witamina D. Wykazano, że osoby z zapaleniem tarczycy Hashimoto mają znacznie niższy poziom tej witaminy niż ogół populacji. Co więcej, badania łączą niski poziom witaminy D z nasileniem zapalenia tarczycy Hashimoto (30, 31).
  • Witaminy z grupy B. Osoby z zapaleniem tarczycy Hashimoto również mają niski poziom witaminy B12. Przyjmowanie wysokiej jakości witamin z grupy B zwiększa poziom witaminy B12 i innych ważnych witamin z grupy B (klasa 23).
  • Magnez. Niski poziom tego minerału wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zapalenia tarczycy Hashimoto i nadczynności tarczycy przeciwciała. Ponadto skorygowanie niedoborów magnezu może złagodzić objawy u osób cierpiących na choroby tarczycy (32, 33).
  • Żelazo. Osoby z zapaleniem tarczycy Hashimoto są bardziej narażone na anemię. W celu uzupełnienia niedoboru mogą być potrzebne suplementy żelaza (34).

    • Inne suplementy, takie jak olej rybny, kwas alfa-liponowy i N-acetylocysteina mogą również pomóc osobom z zapaleniem tarczycy Hashimoto ( 35, 36, 37).

    Należy pamiętać, że suplementacja dużymi dawkami jodu w przypadku braku niedoboru jodu może prowadzić do działań niepożądanych u osób z chorobą Hashimoto. Nie przyjmuj suplementów jodu w dużych dawkach, chyba że zalecił to pracownik służby zdrowia (38, 39).

    Podsumowanie

    Wiele suplementów witaminowych i mineralnych, w tym cynk, witamina D i magnez mogą przynieść korzyści osobom z zapaleniem tarczycy Hashimoto.

    Żywność do spożycia

    Jeśli cierpisz na zapalenie tarczycy Hashimoto, dieta bogata w składniki odżywcze może pomóc zmniejszyć nasilenie objawów i poprawić ogólny stan zdrowia. Skoncentruj się na następujących produktach spożywczych ( 40):

  • Owoce: jagody, gruszki, jabłka, brzoskwinie, owoce cytrusowe, ananas, banany itp.
  • Warzywa nieskrobiowe: cukinia, karczochy, pomidory, szparagi, marchew, papryka, brokuły, rukola, grzyby itp.
  • Warzywa skrobiowe: słodkie ziemniaki, ziemniaki, groszek, żołędzie i dynia piżmowa itp.
  • Zdrowe tłuszcze: awokado, olej z awokado, olej kokosowy, oliwa z oliwek, niesłodzone płatki kokosowe, pełnotłusty jogurt, kokos jogurt itp.
  • Białko zwierzęce: łosoś, jaja, dorsz, indyk, krewetki, kurczak itp.
  • Zboża bezglutenowe: brązowy ryż, płatki owsiane, komosa ryżowa, makaron z brązowego ryżu itp.
  • Nasiona, orzechy i masła orzechowe: orzechy nerkowca, migdały, orzechy makadamia, nasiona słonecznika, pestki dyni, naturalne masło orzechowe, masło migdałowe itp.
  • Fasola i soczewica: ciecierzyca, czarna fasola, soczewica itp.
  • Nabiał oraz substytuty produktów innych niż nabiał (wzbogacone wapniem i/lub witaminą D): mleko kokosowe, jogurt kokosowy, mleko migdałowe, mleko z nerkowców, pełnotłusty niesłodzony jogurt, ser kozi itp.
  • Przyprawy, zioła i dodatki: kurkuma, bazylia, rozmaryn, papryka, szafran, czarny pieprz, salsa, tahini, miód, sok z cytryny, ocet jabłkowy itp.
  • Napoje : woda, niesłodzona herbata, woda gazowana itp.

    • Pamiętaj, że niektóre osoby z zapaleniem tarczycy Hashimoto unikają kilku wymienionych powyżej produktów spożywczych, takich jak zboża i nabiał. Ważne jest, aby eksperymentować z dietą, aby dowiedzieć się, jakie produkty spożywcze są dla Ciebie najlepsze.

    Podsumowanie

    Pełne, bogate w składniki odżywcze pokarmy powinny stanowić większość zdrowej diety i mogą być szczególnie pomocne, jeśli cierpisz na zapalenie tarczycy Hashimoto.

    Żywność, której należy unikać

    Wyeliminowanie lub ograniczenie następujących pokarmów może pomóc w zmniejszeniu objawów Hashimoto i poprawie ogólnego stanu zdrowia (41):

  • Dodane cukry i słodycze: napoje gazowane, napoje energetyczne, ciasta, lody, ciastka, ciasteczka, słodycze, słodkie płatki zbożowe, cukier stołowy itp.
  • Fast food i potrawy smażone: frytki, hot dogi, smażony kurczak itp.
  • Rafinowane produkty zbożowe: biały makaron, biały chleb, tortille z białej mąki, bułeczki itp.
  • Wysoko przetworzona żywność i mięsa: obiady mrożone, margaryna, obiady w kuchence mikrofalowej, boczek, kiełbasa itp.
  • Zboża i żywność zawierająca gluten: pszenica, jęczmień, żyto, krakersy, chleb itp.

    • Niektórzy pracownicy służby zdrowia sugerują, że osoby z zapaleniem tarczycy Hashimoto unikają także soi i nabiału, a czasem nawet psianki i wszelkich zbóż.

    Jednakże chociaż te zalecenia mogą pomóc wielu osobom, ważne jest, aby poeksperymentować ze swoją dietą dietę, aby znaleźć najlepszą dla siebie metodę.

    Praca z dietetykiem specjalizującym się w chorobach autoimmunologicznych, takich jak zapalenie tarczycy Hashimoto, może pomóc Ci zawęzić listę potencjalnie problematycznych pokarmów i ustalić taki sposób odżywiania, który pomoże Ci poczuć się najlepiej.

    Podsumowanie

    Unikanie dodatku cukru, żywności wysoko przetworzonej i zbóż zawierających gluten może pomóc zmniejszyć objawy Hashimoto i poprawić ogólny stan zdrowia.

    Inne modyfikacje stylu życia do wypróbowania  

    Duża ilość snu, redukcja stresu i dbanie o siebie są niezwykle ważne dla osób z chorobą Hashimoto.

    W rzeczywistości badanie przeprowadzone na 60 kobietach z chorobą Hashimoto wykazało, że stosowanie praktyk redukcji stresu pomogło zmniejszyć ich depresję i stany lękowe, poprawić ogólną jakość życia i obniżyć poziom przeciwciał tarczycowych (42) .

    Ważne jest również umożliwienie ciału odpoczynku, gdy czujesz się zmęczony.

    Dodatkowo leki na tarczycę najlepiej przyjmować na pusty żołądek co najmniej 30–60 minut przed śniadaniem lub co najmniej 3–4 godziny po kolacji, aby zapewnić maksymalne wchłanianie (43).

    Nawet kawa i suplementy diety zakłócają wchłanianie leków na tarczycę, dlatego najlepiej pić wyłącznie wodę przez co najmniej 30 minut po zażyciu leku (44).

    Pracownik służby zdrowia może odpowiedzieć na każde pytanie pytania o to, jak zapewnić maksymalną absorpcję.

    Pamiętaj, że po rozpoczęciu leczenia może minąć kilka tygodni lub dłużej, zanim poczujesz się lepiej. Jeśli objawy nie ustępują, porozmawiaj z pracownikiem służby zdrowia o innych możliwościach.

    Ponieważ objawy Hashimoto mogą znacząco wpływać na jakość Twojego życia i zdrowie psychiczne, koniecznie znajdź zespół medyczny, któremu ufasz. Może to zająć trochę czasu, ale jest niezbędne do uzyskania odpowiedniego leczenia.

    Podsumowanie

    Ograniczenie stresu, dużo odpoczynku i dbanie o siebie są niezbędne w przypadku osób z zapaleniem tarczycy Hashimoto. Znalezienie zaufanego pracownika służby zdrowia jest również kluczowe.

    Diagnoza i objawy

    To ważne uważa się, że zapalenie tarczycy Hashimoto rozwija się na skutek defektu odporności w połączeniu z czynnikami środowiskowymi, choć czynniki te nie są w pełni poznane (45, 46).

    Rozpoznanie zależy od objawów i wyników badań laboratoryjnych.

    Wyniki badań laboratoryjnych wskazujące na zapalenie tarczycy Hashimoto obejmują podwyższony poziom hormonu tyreotropowego (TSH), niski poziom wolnej tyroksyny (FT4) i podwyższone przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO).

    Niektóre osoby z zapaleniem tarczycy Hashimoto mają również podwyższone przeciwciała blokujące receptor TSH (TBII) i przeciwciała przeciw tyreoglobulinie (anty-Tg). Przeciwciała te atakują tarczycę (1).

    Zniszczenie tarczycy w wyniku choroby ma charakter sporadyczny. Na wczesnym etapie choroby mogą wystąpić objawy i wyniki badań laboratoryjnych wskazujące na nadczynność tarczycy, a nawet prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych.

    W związku z tym zapalenie tarczycy Hashimoto jest często trudne do wykrycia, a niektórzy mogą żyć miesiącami bez właściwej diagnozy. Aż jedna trzecia osób leczonych z powodu niedoczynności tarczycy nie otrzymuje odpowiedniego lub odpowiedniego leczenia (47, 48).

    Zapalenie tarczycy Hashimoto dotyka zarówno kobiet, jak i mężczyzn, ale ryzyko rozpoznania choroby u kobiet jest 5–10 razy większe. Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem, a większość kobiet diagnozuje się w wieku od 30 do 50 lat (1, 47).

    W całej populacji szczytowy wiek zachorowania na zapalenie tarczycy Hashimoto przypada na wiek od 45 do 65 lat (45).

    Ten stan zwykle leczy się syntetycznymi lub naturalnymi hormonami tarczycy. Syntetyczne obejmują lewotyroksynę (Synthroid) i liotyroninę (Cytomel), natomiast naturalne obejmują Armor Thyroid i Nature Throid.

    Objawy

    Ponieważ zapalenie tarczycy Hashimoto wpływa na prawie każdy układ narządów w organizmie, wiąże się z różnymi objawami. Należą do nich (1, 48):

  • przyrost masy ciała
  • skrajne zmęczenie
  • słaba koncentracja
  • przerzedzenie, szorstkie włosy
  • sucha skóra
  • wolne lub nieregularne tętno
  • zmniejszona siła mięśni
  • duszność
  • zmniejszona aktywność fizyczna tolerancja
  • nietolerancja zimna
  • podwyższone ciśnienie krwi
  • łamliwe paznokcie
  • zaparcia
  • ból szyi lub tkliwość tarczycy
  • depresja i stany lękowe
  • nieregularne miesiączki
  • bezsenność
  • zmiany głosu

    • Nieleczone lub niewłaściwie leczone Zapalenie tarczycy Hashimoto może prowadzić do poważnych skutków ubocznych, takich jak zwiększone ryzyko chorób serca, zaburzeń poznawczych, a nawet śmierci (49, 50).

    Podsumowanie

    Objawy Hashimoto są bardzo zróżnicowane i obejmują przyrost masy ciała, zmęczenie, nietolerancję zimna i zaparcia. Stan ten diagnozuje się na podstawie objawów i wyników badań laboratoryjnych.

    Konkluzja

    Zapalenie tarczycy Hashimoto to częsta choroba autoimmunologiczna atakująca tarczycę. Powoduje liczne objawy, które mogą utrzymywać się nawet w przypadku przyjmowania leków na tarczycę.

    Badania pokazują, że zmiany w diecie i stylu życia mogą znacznie złagodzić objawy i poprawić ogólny stan zdrowia. Jednak każda osoba z zapaleniem tarczycy Hashimoto jest inna, dlatego niezwykle istotne jest znalezienie sposobu odżywiania odpowiadającego Twoim potrzebom.

    Dietetyk lub inny pracownik służby zdrowia specjalizujący się w chorobach autoimmunologicznych może pomóc Ci w ustaleniu odpowiedniego sposobu odżywiania. wzór, który Ci odpowiada.

    Wysłano : 2024-05-28 14:36

    Czytaj więcej

    Zastrzeżenie

    Dołożono wszelkich starań, aby informacje dostarczane przez Drugslib.com były dokładne i aktualne -data i kompletność, ale nie udziela się na to żadnej gwarancji. Informacje o lekach zawarte w niniejszym dokumencie mogą mieć charakter wrażliwy na czas. Informacje na stronie Drugslib.com zostały zebrane do użytku przez pracowników służby zdrowia i konsumentów w Stanach Zjednoczonych, dlatego też Drugslib.com nie gwarantuje, że użycie poza Stanami Zjednoczonymi jest właściwe, chyba że wyraźnie wskazano inaczej. Informacje o lekach na Drugslib.com nie promują leków, nie diagnozują pacjentów ani nie zalecają terapii. Informacje o lekach na Drugslib.com to źródło informacji zaprojektowane, aby pomóc licencjonowanym pracownikom służby zdrowia w opiece nad pacjentami i/lub służyć konsumentom traktującym tę usługę jako uzupełnienie, a nie substytut wiedzy specjalistycznej, umiejętności, wiedzy i oceny personelu medycznego praktycy.

    Brak ostrzeżenia dotyczącego danego leku lub kombinacji leków w żadnym wypadku nie powinien być interpretowany jako wskazanie, że lek lub kombinacja leków jest bezpieczna, skuteczna lub odpowiednia dla danego pacjenta. Drugslib.com nie ponosi żadnej odpowiedzialności za jakikolwiek aspekt opieki zdrowotnej zarządzanej przy pomocy informacji udostępnianych przez Drugslib.com. Informacje zawarte w niniejszym dokumencie nie obejmują wszystkich możliwych zastosowań, wskazówek, środków ostrożności, ostrzeżeń, interakcji leków, reakcji alergicznych lub skutków ubocznych. Jeśli masz pytania dotyczące przyjmowanych leków, skontaktuj się ze swoim lekarzem, pielęgniarką lub farmaceutą.

    Popularne słowa kluczowe