Medicare Advantage prévoit de serrer des milliards de plus du gouvernement américain

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examiné médicalement par Carmen Pope, bpharm. Dernière mise à jour le 8 avril 2025.

par Dennis Thompson Healthday Reporter

Mardi 8 avril 2025 - Les plans de Medicare Advantage suppriment des milliards du gouvernement fédéral en facturant davantage pour les soins aux patients, selon une nouvelle étude.

Les plans de Medicare Advantage ont reçu 33 milliards de dollars supplémentaires de revenus de la Feds en 2021 en raison de la codage des différences de facturation par rapport à l'assurance-maladie traditionnelle, les chercheurs rapportés 7 avril dans le Annales de médecine interne .

Environ 42% de cet excédent de revenus, près de 14 milliards de dollars, sont allés seuls à UnitedHealth Group - même si l'assureur basé à Minneapolis a une part de 27% des bénéficiaires de Medicare Advantage, ont déclaré les chercheurs.

"Les plans de Medicare Advantage sont plus payés pour les membres malades et moins pour les membres plus sains", a écrit l'équipe de recherche dirigée par Richard Kronick , professeur à l'École de santé publique et de science de la longévité humaine à l'Université de California-San Diego.

Cela fournit «une forte incitation aux plans de Medicare Advantage pour trouver et signaler autant de diagnostics qu'ils peuvent légitimement soutenir», ont écrit les chercheurs.

Pour l'étude, les chercheurs ont étudié les données de facturation des centres de services Medicare et Medicaid (CMS) de 2015 à 2021, y compris 697 Contrats Medicare Advantage offerts par 193 assureurs différents.

Les plans de Medicare Advantage sont exploités par des compagnies d'assurance maladie privées, tandis que l'assurance-maladie traditionnelle est gérée par CMS.

Les plans d'avantage offrent une couverture tout-en-un, tandis que les personnes sur l'assurance-maladie traditionnelle doivent jongler avec plusieurs plans différents qui couvrent les soins hospitaliers, les services chez le médecin et les médicaments sur ordonnance.

Cependant, les personnes sur Medicare Advantage doivent généralement recevoir des soins d'un réseau plus limité de fournisseurs et ils pourraient avoir besoin de pré-autorisation pour voir des spécialistes, selon Consumer Reports.

Les résultats montrent que les plans de Medicare Advantage ont été facturés de manière plus persistante pour les diagnostics, avec environ 78% des patients ayant des maladies de l'année après un an par rapport à 72% dans le Medicare traditionnel.

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Les plans de Medicare Advantage ont également facturé plus souvent pour de nouveaux diagnostics, environ 46% du temps, contre 33% pour l'assurance-maladie traditionnelle.

Cette facturation a conduit à environ 33 milliards de dollars de paiements supplémentaires aux plans Medicare Advantage en 2021.

Pour UnitedHealth Group, cette facturation a entraîné une augmentation estimée à 1 863 $ des revenus par membre, considérablement supérieur à la moyenne de l'industrie de 1220 $, ont écrit les chercheurs.

L'équipe de recherche a soulevé la possibilité que l'assurance-maladie (MA) pourrait en fait être facturée avec précision que l'assurance-maladie traditionnelle (TM), expliquant cette différence.

"Cependant, le système de paiement MA est calibré sur les modèles de diagnostic dans la MT, et que la MA soit sur-décodante ou que TM soit sous-codé, le codage différentiel dans MA entraîne un plus grand paiement dans l'ensemble et des niveaux de paiement plus élevés de MA", les chercheurs ont écrit. Pour des dizaines de milliards de dollars de paiements à des plans MA au-dessus de ce qui serait dépensé dans l'assurance-maladie traditionnelle, ajoutant aux défis fiscaux de Medicare. »

Malheureusement, tous les efforts de réforme augmenteront probablement les coûts de la poche pour les personnes sur Medicare Advantage, selon l'éditorial écrit par dr. J. Michael McWilliams , professeur de politique de santé à la Harvard Medical School.

"Dans la mesure où il est socialement souhaitable de fournir aux personnes âgées une meilleure couverture que les avantages traditionnels, les décideurs doivent lutter contre ce compromis», a écrit McWilliams.

Sources

  • American College of Physicians, communiqué de presse, 7 avril 2025
  • Annals of Internal Medicine, 7 avril 2025

    • Avertissement: Les données statistiques dans les articles médicaux fournissent des tendances générales et ne concernent pas les individus. Les facteurs individuels peuvent varier considérablement. Recherchez toujours des conseils médicaux personnalisés pour les décisions de santé individuelles.

    Source: Healthday

    Publié : 2025-04-09 00:00

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