Trans Bireylerin Tıbbi Araştırmalara Nasıl Uygun Olduğunu Anlamak ve…

Cinsiyetin patolojikleştirilmesi ve sömürgeleştirilmesinin yanı sıra toplumda yapısal olarak yerleşmiş transfobinin uzun bir geçmişi var.

Önceki nesillerde trans bireylerin geçişe yönelik beklentileri, onların heteroseksüel (heteroseksüel) olacakları ve ikili cinsiyet beklentilerine bağlı kalacakları varsayımına dayanıyordu. Bu beklenti sömürgeci cinsiyet standartlarına dayalı olarak aşırı derecede önyargılıydı ve birçok trans birey için sağlık bakımını engelledi.

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki sağlık ve sigorta sistemlerinde trans kişilere yönelik muamele, çoğu zaman trans bireylerin ve diğer azınlık gruplarının ne kadar ötekileştirildiğini ve dışlandığını ortaya koyuyor.

Çoğu zaman bu sorunların kökü, yapılmakta olan veya yapılmamakta olan araştırma ve klinik deneylere dayanır. Önyargılı fikirler ve önyargılar, araştırmalara ve klinik araştırmalara bilgi verebilir ve bu sağlık bilgilerine dayalı tedavileri de etkileyebilir.

Sağlık hizmetlerindeki bu boşluklar, tıbbi endüstri kompleksiyle ilgili pek çok kötülüğü ortaya çıkarıyor. Son zamanlarda HIV araştırmaları ve halk sağlığı alanında çalışan bir grup trans birey mevcut araştırmaların sıklıkla kullandığı zararlı yöntemleri gösteren bir makale yayınladı ve trans bireylerin yaşamlarına fayda sağlayacak daha fazla araştırma yapılmasını istedi.

Tıbbi kuruluşların kendilerini geliştirmeye devam etmelerini ve trans bireylerle ilgili kapsamlı tıbbi araştırmalar için daha fazla fırsat yaratmalarını umuyoruz.

Ancak bu araştırma yapım aşamasındayken, bir trans birey olarak klinik deneylere nasıl uyum sağlayacağınıza dair hâlâ birçok sorunuz olabilir. Bu nedenle ilgili geçmişe, trans bireyler dahil en son araştırmalara ve bunların sizin için nasıl geçerli olabileceğine bakacağız.

Dil önemlidir

Bu makalede LGBTQ+ ile ilgili birçok terime atıfta bulunacağız. Daha fazla bağlama ihtiyaç duyarsanız lütfen bu serinin daha önce özetlenen tanımlarını ziyaret edin.

Bu makale hormon replasman tedavisinin (HRT) tıbbi geçiş yapmayı seçen trans kişilerin vücutlarını nasıl etkileyebileceğine odaklansa da her trans kişinin bunu yapmadığını unutmamak önemlidir. HRT almak, cinsiyet yolculuğunuzda atabileceğiniz birçok isteğe bağlı adımdan yalnızca biridir.

Trans bireyler klinik araştırmalarda nasıl temsil ediliyor?

Transgender kişiler klinik araştırmalarda nasıl temsil ediliyor?

Transseksüel bireyler Tıp tarihi boyunca trans bireylerin ihmal edilmesi ve yanlış tanıtılması. Bu eğilimin büyük bir kısmı son yıllarda da devam ediyor.

Trans bireylerle ilgili en rahatsız edici araştırmalardan bazıları, sadece trans bireylerin neden var olduğu sorusunu sormak veya trans bireylerin var olmadığını ima etmektir.

Geçmişte

1993 yılında Toronto'daki Clarke Psikiyatri Enstitüsü'ndeki bir grup üniversite öğrencisi bir . Bu, en iyi ihtimalle cinsiyet, en kötü ihtimalle ise transfobi hakkında yanlış düşünülmüş fikirleri gösteriyor ve çalışmadaki trans kızların veya transfeminin çocukların yanlış cinsiyetlendirilmesine yol açıyor.

Trans kızların "sevimli" oldukları için trans kızlara dönüştükleri fikri, bu genç trans kızların kendi cinsiyet hoşnutsuzluğu.

Benzer şekilde, 1996'da, aynı grup Araştırmacıların %90'ı "cinsiyet kimliği bozukluğu olan kızların ve klinik ve normal kontrol kızlarının fiziksel çekiciliğini değerlendirerek" trans erkek çocukların veya transerkek çocukların daha az çekici derecelendirmeler aldığını gösterdi.

Öncelikle çocukların çekiciliğini derecelendirmeye hiç gerek yok. İkincisi, trans bireylerin çekici olmayan cis (cis) kişiler oldukları için geçiş yaptıkları iması tehlikeli bir kavramdır.

Sonra 1991 tarihli araştırmada, transfeminen çocukların öncelikle annelerinin akıl hastalığı nedeniyle var olduklarını ima ederek neden ve nasıl var olduklarına dair daha fazla soru soruldu.

Bu sadece akıl sağlığı sorunlarına yönelik süregelen damgalamaya katkıda bulunmakla kalmıyor, aynı zamanda travmatik olayların birinin transseksüel olmasına yol açtığı yönündeki saldırgan düşünceyi de ima ediyor. Bu, transseksüel olmanın tarihsel olarak nasıl düzeltilmesi gereken bir rahatsızlık veya patoloji olarak ele alındığının yalnızca bir örneği; cinsiyetin insanlar tarafından ifade edildiği birçok yoldan biri değil.

Cinsiyet kimliğinin anlaşılmaması, aynı zamanda hatalı araştırmalara da yol açar.

Trans bireyler çoğu zaman cisgender meslektaşlarıyla karşılaştırılmıyor. Trans erkekler sıklıkla cis kadınlarla, trans kadınlar ise cis erkeklerle karşılaştırılır.

Bu karşılaştırmalar yanıltıcıdır çünkü birçok trans, geçişlerinin bir parçası olarak HRT'ye tabi tutulur ve bu da vücutlarının farklı tepkiler vermesine neden olur. bu, aynı veya benzer cinsiyetten bir cisgender kişininkine daha çok benziyor.

Bir trans kişi olarak bakımınızı nasıl savunabilirsiniz?

Her ne kadar sağlık hizmetlerinin kabul edici ve kapsayıcı olması gerekse de, bir trans birey olarak bakımınızı savunmanız gereken zamanlar da olacaktır. Bu neye benziyor:

Seçtiğiniz adı ve zamirleri belirtmek.

Kliniğin veya doktorun geçmişte başka transseksüel müşterilere hizmet verip vermediğini sormak.

Duygusal destek için o gün yanınızda bir arkadaşınızı veya güvendiğiniz bir sevdiğinizi getirmek.

Doktor veya hemşireden anatominiz için belirli terimleri kullanmasını veya kullanmaktan kaçınmasını istemek.

Daha fazla ipucu için lütfen bu kılavuza bakın.

Mevcut gösterim ve ilerlemeye devam ediyoruz

Neyse ki klinik araştırmalarda gidişat değişmeye başlıyor. Daha fazla trans birey yalnızca sürece dahil olmakla kalmıyor, aynı zamanda yürütülen araştırmayı tasarlıyor ve yönetiyor.

Son yıllarda öğrenilen bilgiler dünya çapında milyonlarca transın sağlık hizmetlerini iyileştirmeyi başardı.

Bu makalede bu çalışmaların çoğuna atıfta bulunulduğunu göreceksiniz. Toplulukta yapılan son araştırmalardan bazı mükemmel örnekler:

2020'de transmaskülin ergenlerde endometriozis üzerine ilk çalışma yapıldı. Araştırmacılar, transmaskülin insanlarda bu duruma ilişkin ilk parametrelerden bazılarının belirlenmesine yardımcı oldu. HRT'nin ankete katılan herkeste semptomları gideremediği tespit edildiğinden, tedaviler hakkında daha fazla araştırma yapılmasını öneriyorlar.

2022 araştırmasında araştırmacılar HRT'nin kardiyovasküler ve iskelet sağlığı üzerindeki etkisini incelediler. Araştırmacılar, HRT'nin transfeminin insanlar için bir miktar miyokard enfarktüsü (kalp krizi) riski taşıdığını, ancak bu riskin transmaskülin kişilerde mevcut olmadığını buldu. Ancak HRT'nin omurganın bel bölgesindeki iskelet sağlığını iyileştirdiği bulundu.

2022'de araştırmacılar The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism'e göre HRT alan cisgender kişiler ile trans kişiler arasında tip 2 diyabet oranında hiçbir fark yoktur.

2017 nüfus sayımı verileri, ABD'de bir milyon kişinin kendisini transseksüel olarak tanımladığı görülüyor. Ve bunların birçoğu yukarıda bahsedilen ve bu makalenin ilerleyen kısımlarında değineceğimiz çalışmalara katılmıştır.

Katılmak istiyorsanız ClinicalTrials.gov'a giderek transseksüel sağlığına odaklanan devam eden bilimsel çalışmalar hakkında bilgi edinin.

Bilgi bulmak çok zor olabileceğinden, trans hastaların HRT hakkındaki bilgilerinin büyük bir kısmı yalnızca klinisyenlerinden değil, diğer trans bireyler hakkında duydukları anekdotlardan ve kişisel deneyimlerden de geliyor. Örneğin Susan'ın Yeri Trans bireylerin, yaşlı trans bireylerden ve trans akranlarından sosyal, hukuki ve tıbbi geçişe ilişkin sahip olabileceği birçok soruya yönelik bir kaynak.

Bir trans erkek olarak ben bile deneyimlerimden testosterondaki bir artışın mevcut pelvik ağrıyı veya ağrılı krampları daha da kötüleştirebileceğini öğrendim ve diğer birçok transmaskülin insan bunu biliyor. Bu bilgi “GLMA LGBT Sağlığı El Kitabı”nda ele alınıyor ancak bu el kitabı çoğu insan için hazır değil.

Trans bireyleri klinik araştırmalara dahil etmek, yalnızca ayrımcılığı azaltmak için değil, aynı zamanda hem trans hem de cis bireyler için mevcut tedavileri iyileştirmek için ihtiyacımız olan bir şeydir.

Daha fazla araştırma neden önemlidir?

Trans sağlık hizmetlerine ilişkin yapılan araştırmaların nitelik ve nicelik açısından hâlâ bir eşitsizlik var ve bu, trans toplulukları içindeki ötekileştirilmiş kişilerin farklı kesişimleriyle daha da artıyor.

Örneğin, 1,2 milyon ABD'li kişi. Bu büyük bir grup insan olmasına rağmen, cinsiyetin farklı koşullar üzerindeki etkilerini inceleyen klinik çalışmalara çok nadiren dahil edilmektedir.

HRT'nin trans kişilerin üreme sistemlerini, genel sağlık sonuçlarını, kalp rahatsızlıklarını ve daha fazlasını nasıl etkilediğini de araştırmaya ihtiyaç var.

Örneğin, bir trans erkeklerde yumurtalık kanseri riskinin artması, bu durum testosteron kullanımını gerektirebilir veya içermeyebilir. Bu sadece mevcut araştırmalar tarafından iyi anlaşılmamakla kalmıyor, aynı zamanda trans erkekler genellikle bu "sessiz" kanser için özellikle tehlikeli olabilen yumurtalık kanserine yönelik test girişimlerinin dışında bırakılıyor.

Daha fazla araştırma, vücut ve hastalıklar arasındaki farklılıkları ve ilaç kombinasyonları ile mevcut tedavilerin herkesin hayatını nasıl iyileştirebileceğini daha iyi anlamamıza yardımcı olabilir.

Bu yalnızca transgender insanlara yardımcı olmakla kalmayacak, yine de olması gereken bir şey. Bu yeterli bir sebep olabilir; aynı zamanda bize insan vücudunun nasıl çalıştığı hakkında da çok şey öğretecek.

Kesişimsellik ilerlemenin en iyi yoludur

Mevcut araştırmaların çoğu, kesişen kimlikleri ve trans bireylerin deneyimlediği daha fazla ötekileştirmeyi dikkate almıyor.

Örneğin, araştırmalar bile hastaların sağlığı ve güvenliği açısından sınırlayıcı ve tehlikeli olduğunu göstermiştir.

Ayrıca kurumsallaşmış ırkçılık doktorların ve tıp öğrencilerinin Siyahi toplumu nasıl algıladıklarını etkileyerek teşhisin gözden kaçmasına, yanlış teşhise veya hatta ölüm.

Bu 2019 çalışması, sigara içmek gibi kardiyovasküler komorbiditelerin önemini vurgulamaktadır. egzersiz, diyabet ve Kafkas kökenli olmayan etnik köken; bunların hepsi transseksüel popülasyonda daha yüksek sayılarda görüldü. Bu, kesişimselliğin bu demografik özelliklere ilişkin daha doğru bir tablo oluşturmaya nasıl yardımcı olduğuna dair harika bir örnek.

Siyahi translar ile beyaz translar arasındaki bakımı ve aralarında değişebilecek çeşitli risk faktörlerini analiz etmek için daha fazla çalışma yapılması gerekiyor.

Trans kişiler için risk faktörleri farklı mıdır?

Bu makale boyunca da söylediğimiz gibi, bu konu üzerinde ne kadar çok araştırma yapılırsa o kadar iyidir; hâlâ bilmediğimiz çok şey var. Ancak son araştırmalar, trans ve cisgender kişilerin çeşitli koşullardan nasıl farklı şekilde etkilenebileceğine daha yakından baktı.

Örneğin çoğu cis kadın yaşlandıkça kemik yoğunluğunda bir azalma beklerken, trans kadınlar HRT sayesinde kemik yoğunluğunun artması bekleniyor.

Bu, HRT'nin menopozdan sonra cisgender kadınlara sağladığı faydaya benzer. Ancak transseksüel erkekler don Kemik yoğunluklarında bir değişiklik görme eğiliminde değiller.

Kardiyovasküler sağlık konusunda bazı çelişkili çalışmalar var.

2018'de yapılan bir çalışma, trans bireylerin kardiyovasküler hastalık, kalp krizi ve felç riskinin arttığını öne sürüyor; ancak bunun HRT'den mi yoksa artan stres ve ayrımcılıktan kaynaklanan sosyal bir yan etkiden mi kaynaklandığı açık değildi. .

İkincisi daha olası olabilir — a 2022'de yapılan daha yeni bir araştırma, trans erkeklerde bu kategorilerin hiçbirinde riskte artış bulamadı.

Tip 2 diyabet geliştirme riski söz konusu olduğunda, transfeminine insanlar cis kadınlara kıyasla daha yüksek risk altında olsalar da, cis erkeklere göre buna karşılık gelen fark farkedilemez. Ayrıca, çok az kanıt.

Trans bir kişiyseniz ve HRT'nin herhangi bir sağlık durumunuzu nasıl etkileyebileceği konusunda endişeleriniz varsa mümkünse bir doktora veya başka bir sağlık uzmanına danışın.

Bazı genel riskler ve yan etkiler olsa da (daha fazlasını öğrenmek için okumaya devam edin), bir klinisyen bunları sizinle tartışabilmeli ve bireysel ihtiyaçlarınıza en uygun tedavi seçeneklerini bulmanıza yardımcı olabilmelidir.

Risk faktörleriniz ne zaman değişmeye başlar?

Daha fazla araştırma yapılması gerekirken, belgelenmiş risk faktörleri. Genel olarak bu, HRT alan kişiye bağlıdır.

HRT kullanan kişilerin sürekli olarak taranması gerekse de, kanser taramasına yönelik mevcut kılavuzlar, trans bireylerin cisgender kişilerle aynı programı izlemesini önermektedir.

Örneğin:

HRT'ye bakılmaksızın 50 yaşın üzerindeki herkes kolorektal kanser açısından taranmalıdır.

Trans erkeklerin cis erkeklerle yaklaşık aynı risk (cinsiyet onaylayan üst cerrahiden sonra), ancak üst cerrahiyi geçirmemiş olanlar cis kadınlarla aynı yönergeleri izlemeleri önerilir.

Kalp krizi riski, trans erkeklerin cis kadınlarla karşılaştırıldığında daha yüksek, ancak cis erkeklerle karşılaştırıldığında aynıydı. Kanıtların, trans kadınlarda cinsiyet onaylayıcı hormon tedavisinin kalp krizi oranlarını azaltabileceğini, ancak cis kadınların düzeyine indiremeyeceğini desteklediğini belirtmek mümkündür.

Kaliforniya Üniversitesi, San Francisco en az 5 yıldır HRT kullanan transfeminen kişilerin, cisgender meslektaşlarına uygun olarak meme kanseri taramasından geçmelerini öneriyor. 50 yaşından sonra sizin için en iyi mamogram tarama programını öğrenmek için bir doktora veya başka bir sağlık uzmanına danışın.

Çoğu tıbbi araştırmacı ve uzman HRT kullanan kişilerin 5 yıl sonra düzenli olarak taranmasını tavsiye ediyoruz Vajinal atrofi, meme kanseri, polisitemi ve karaciğer fonksiyonunda azalma gibi kendilerine yönelik risklerden herhangi biri için HRT kullanıyorlar.

Bunun nedeni, karşılaştırmalı olarak 5 yılın, cisgender bir kişinin ergenliğe gireceği ve yetişkin fiziksel gelişimine başlayacağı süre ile aynı süre olmasıdır.

Genel olarak konuşursak çoğu insan HRT'ye başladıkları ilk yıl boyunca her 3 ayda bir klinisyeni ziyaret etmeleri bekleniyor ve ardından her 6-12 ayda bir.

Bu muayeneler sırasında genel sağlığınızı ve geçişinizi ölçmek için kemik yoğunluğu testleri, kan testleri, Pap smear testleri, rahim ağzı taramaları, mamogramlar ve diğer testlerden geçeceksiniz.

Trans bireylerde HRT'nin yaygın yan etkileri nelerdir?

Denemek Bir trans kişi olarak sağlığınızı ve tıbbi durumunuzu anlamak sinir bozucu ve izole edici bir deneyim olabilir. Bulgulara bizi de dahil eden tıbbi araştırmaları bulmak zor ya da imkansız olabilir.

Demografinize ilişkin kesin bilgiler mevcut olmasa da HRT'nin vücudunuzu nasıl etkileyebileceğini bilmek faydalı olabilir.

Çoğu zaman, klinisyenler trans bireylere yan etkilerin olduğunu söylerler. Hormon tedavisi gören kişiler, aynı bedensel hormon dönüşümlerinden geçen cisgender akranlarınınkini taklit edecektir.

Ancak risk faktörlerinizin farklı olabileceği bazı durumlar vardır. HRT'nin bilmek isteyebileceğiniz bazı genel yan etkileri şunlardır:

Transfeminen kişiler için:

kemik kaybı

tromboz veya derin ven trombozu (DVT),

inme veya nöbet bozuklukları

kalp hastalığı veya yüksek tansiyon

meme kanseri riskinin artması

li>

kan pıhtıları veya pulmoner emboli (akciğerlerdeki bir kan damarında blokaj)

karaciğer fonksiyonunda değişiklik

Erkek ötesi insanlar için:

polisitemi (kırmızı kan hücrelerinin aşırı üretimi)

yüksek tansiyon

kardiyovasküler koşullar

migren atakları

uyku apnesi

diyabet

Klinik araştırmalara nasıl dahil olunur?

Yapılan en iyi araştırmalardan bazıları toplum temelli kuruluşlar aracılığıyla yapılmaktadır.

Topluluk temelli araştırma, azınlık gruplarını içeren araştırmalar için daha iyi bir yaklaşım olabilir çünkü bu, araştırma sürecinin tüm aşamalarında topluluk üyelerini, kuruluş temsilcilerini, araştırmacıları ve diğerlerini içeren eşitlikçi bir ortaklıktır.

Bunun harika bir örneği 2021 raporu.

Klinik araştırmalara kişisel olarak katılabilir ve kolej ve üniversite çalışmalarına, Gurur Çalışması'nı kullanarak ve herhangi bir yerel kliniğe, doktor muayenehanesine veya hastaneye mevcut araştırma fırsatları hakkında sorular sorarak.

Ayrıca ClinicalTrials.gov adresine bakın.

Başvurmadan önce olası denemeleri birinci basamak sağlık uzmanınızla mutlaka görüşün, özellikle de mevcut tıbbi tedavilerinizden herhangi birini değiştirecekse.

Sonuç

Tüm insanlar yeterli, bütünsel ve kapsamlı sağlık hizmetini hak eder.

Trans bireylerin sağlık hizmetleri çoğu sağlık kurumu tarafından sıklıkla damgalanıyor, sansasyonelleştiriliyor veya göz ardı ediliyor. Trans kişiler, doktorlar ve onları çevreleyen sorunlu sistemik yapılar tarafından daha da ötekileştirilebilir.

Daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyan ana alanlardan bazıları arasında, HRT'nin trans kişiler üzerindeki uzun vadeli etkileri ve translar için en iyi tıbbi tedaviler yer almaktadır. trans bireyler ve onların diğer engellerinin, hastalıklarının ve yaşam kalitelerini zorlaştırabilecek faktörlerin kesişimsel etkileri.

En önemlisi, azınlık topluluklarının kendileri üzerinde yapılan araştırmalarda söz sahibi olmaları gerekiyor.

İdeal olarak trans bireyler, çalışmaların bulgularının planlanması, gerçekleştirilmesi ve iletilmesinin her aşamasına dahil edilmelidir. . Bunu modern bilimsel çalışmalarda giderek daha fazla görmeye başlıyoruz.

Bu araştırma hâlâ yeni olsa da, son araştırmalar en az 5 yıl boyunca cinsiyet onaylayıcı hormon tedavisi görmenin vücudunuzu cisgender kişilerinkine daha yakın hale getirdiğini gösteriyor. Bu pek çok şeyi etkileyecektir ve çeşitli koşullar ve hastalıklara ilişkin risk faktörleriniz de bunun bir parçasıdır.

Değişen risk faktörlerinizle ilgili endişeleriniz varsa bir doktora veya başka bir sağlık uzmanına danışın.

Soren Hodshire (o/o/onun) Chicago, Illinois'de yaşayan eşcinsel bir trans yazardır. Soren, kültürel çalışmalar ve yan dal olarak kadın, toplumsal cinsiyet ve cinsellik çalışmaları alanında lisans diplomasını aldıktan sonra, queer ve trans örgütlerini organize ediyor, yazıyor, bağış topluyor ve kolaylaştırıyor. Kendisini dışlanmış gruplar arasında topluluk oluşturmaya ve dayanışmaya derinden adamıştır. Soren video makaleleri yazmadığı veya izlemediği zamanlarda onu bir podcast dinlerken bulacaksınız. Onu Twitter'da takip edebilirsiniz (tabii ki (hala mevcut olduğu için) ve Instagram.

Gönderildi : 2024-05-28 13:59

Devamını oku

Sorumluluk reddi beyanı

Drugslib.com tarafından sağlanan bilgilerin doğru ve güncel olmasını sağlamak için her türlü çaba gösterilmiştir. -tarihli ve eksiksizdir ancak bu konuda hiçbir garanti verilmemektedir. Burada yer alan ilaç bilgileri zamana duyarlı olabilir. Drugslib.com bilgileri Amerika Birleşik Devletleri'ndeki sağlık uygulayıcıları ve tüketiciler tarafından kullanılmak üzere derlenmiştir ve bu nedenle Drugslib.com, aksi özellikle belirtilmediği sürece Amerika Birleşik Devletleri dışındaki kullanımların uygun olduğunu garanti etmez. Drugslib.com'un ilaç bilgileri ilaçları onaylamaz, hastalara teşhis koymaz veya tedavi önermez. Drugslib.com'un ilaç bilgileri, lisanslı sağlık uygulayıcılarına hastalarıyla ilgilenme konusunda yardımcı olmak ve/veya bu hizmeti görüntüleyen tüketicilere sağlık hizmetinin uzmanlığı, becerisi, bilgisi ve muhakemesi yerine değil, tamamlayıcı olarak hizmet etmek için tasarlanmış bir bilgi kaynağıdır. uygulayıcılar.

Belirli bir ilaç veya ilaç kombinasyonu için bir uyarının bulunmaması, hiçbir şekilde ilacın veya ilaç kombinasyonunun herhangi bir hasta için güvenli, etkili veya uygun olduğu şeklinde yorumlanmamalıdır. Drugslib.com, Drugslib.com'un sağladığı bilgilerin yardımıyla uygulanan sağlık hizmetlerinin herhangi bir yönüne ilişkin herhangi bir sorumluluk kabul etmez. Burada yer alan bilgilerin olası tüm kullanımları, talimatları, önlemleri, uyarıları, ilaç etkileşimlerini, alerjik reaksiyonları veya olumsuz etkileri kapsaması amaçlanmamıştır. Aldığınız ilaçlarla ilgili sorularınız varsa doktorunuza, hemşirenize veya eczacınıza danışın.