Carmustine

Klasa leku: Środki przeciwnowotworowe

Użycie Carmustine

Guzy mózgu: konwencjonalna chemioterapia

W uzupełnieniu radioterapii po zabiegu chirurgicznym w celu paliatywnego leczenia złośliwego glejaka (tj. gwiaździaka, wyściółczaka, rdzeniaka zarodkowego, glejaka pnia mózgu) i przerzutowych guzów mózgu.

Jeden z kilku preferowanych schematów chemioterapii w leczeniu gwiaździaka anaplastycznego i glejaka wielopostaciowego. Nie wykazano, że lek wydłuża czas przeżycia, ale zaobserwowano tendencję do wyższego wskaźnika przeżycia długoterminowego (np. po 18 miesiącach).

Terapia uzupełniająca lub ratunkowa w leczeniu skąpodrzewiaka.

Chirurgia z radioterapią lub bez niej jest obecnie uważana za standardowe leczenie wyściółczaka i rdzeniaka wielopostaciowego. Radioterapia uznawana jest za standardowe leczenie glejaka pnia mózgu.

guzy mózgu: wewnątrzczaszkowy implant waflowy

wspomagający zabieg chirurgiczny i radioterapię w leczeniu nowo zdiagnozowanego glejaka złośliwego o wysokim stopniu złośliwości. Jeden z kilku preferowanych schematów chemioterapii w leczeniu gwiaździaka anaplastycznego i glejaka wielopostaciowego.

Wspomaganie leczenia operacyjnego w leczeniu nawracającego glejaka wielopostaciowego.

Szpiczak mnogi

Schematy zawierające karmustynę uznano za alternatywną terapię paliatywną w leczeniu szpiczaka mnogiego.

Choroba Hodgkina

Stosowany w skojarzeniu z innymi lekami jako terapia wtórna w leczeniu opornej na leczenie lub nawrotowej choroby Hodgkina.

Schematy skojarzone zawierające inne leki są obecnie preferowane jako leczenie początkowe lub alternatywne na ten nowotwór.

Chłoniak nieziarniczy

Stosowany w skojarzeniu z innymi lekami jako terapia wtórna w leczeniu opornych na leczenie lub nawrotów chłoniaków nieziarniczych.

Obecnie preferowane są schematy skojarzone zawierające inne leki początkowej lub alternatywnej terapii tych nowotworów.

Czerniak

Stosowano samodzielnie lub w terapii skojarzonej w leczeniu paliatywnym czerniaka z przerzutami† [off-label]; jednakże niski wskaźnik odpowiedzi i znaczna toksyczność ograniczają to zastosowanie karmustyny.

Chłoniak skórny z komórek T

Stosowany miejscowo† [poza wskazaniami] w paliatywnym leczeniu chłoniaka skóry z komórek T (ziarniniak grzybiczy)† [poza wskazaniami].

Powiąż narkotyki

Jak używać Carmustine

Ogólne

  • Skonsultuj się ze specjalistyczną literaturą, aby zapoznać się z procedurami prawidłowego oBChodzenia się z lekami przeciwnowotworowymi i ich usuwania.

    • Podawanie

    Podawać we wlewie dożylnym lub doczaszkowo w postaci implantów waflowych.

    Zostało podane dotętniczo† [wyłączone -label] (do tętnicy szyjnej) trasa; jednakże takie podawanie wiązało się z toksycznością dla oczu (ślepotą), śmiertelną encefalopatią i gorszym przeżyciem.

    Podawany był miejscowo† [poza wskazaniami rejestracyjnymi] w postaci 0,05–0,4% roztworu wodno-alkoholowego lub w postaci maści , ale postacie dawkowania do takiego zastosowania nie są dostępne w handlu w USA; zasięgnij specjalistycznych referencji.

    Podawanie dożylne

    Informacje dotyczące zgodności roztworów i leków znajdują się w części Zgodność w sekcji Stabilność.

    Fiolki są przeznaczone wyłącznie do jednorazowego użytku.

    Użyj szklane pojemniki do podawania.

    Obchodź się z preparatem ostrożnie (np. używaj rękawiczek); unikać narażenia podczas obchodzenia się z proszkiem i przygotowywania roztworu dożylnego.

    W przypadku kontaktu ze skórą lub błonami śluzowymi natychmiast dokładnie przemyj dotknięte obszary wodą z mydłem.

    Rekonstytucja

    Dodaj 3 ml rozcieńczalnika dostarczonego przez producenta (sterylny alkohol odwodniony [absolutny]) do fiolki zawierającej 100 mg karmustyny; następnie dodać 27 ml sterylnej wody do wstrzykiwań. Powstały roztwór zawiera 3,3 mg/ml karmustyny ​​w 10% etanolu.

    Rozcieńczenie

    Rozcieńczyć 5% roztworem dekstrozy.

    Szybkość podawania

    Podawać w infuzji dożylnej trwającej 1–2 godziny. Szybsze podanie wiąże się z działaniami niepożądanymi. (Patrz „Efekty lokalne” w sekcji „Przestrogi”).

    Implant śródczaszkowy

    Obchodź się ostrożnie (materiał cytotoksyczny); używaj podwójnych rękawiczek chirurgicznych, a po użyciu wyrzuć rękawiczki zewnętrzne do pojemnika na odpady stanowiące zagrożenie biologiczne.

    Można użyć płytek podzielonych na pół; w przypadku połamania na więcej niż 2 części wyrzucić do pojemnika stwarzającego zagrożenie biologiczne.

    Dostarczyć na salę operacyjną torebki z laminowanej folii aluminiowej zawierające opłatek; nie otwierać, dopóki nie będzie gotowy do wszczepienia. Zewnętrzna powierzchnia zewnętrznego woreczka foliowego nie jest sterylna.

    Do wszczepienia płytek użyj narzędzia chirurgicznego przeznaczonego do obsługi płytek karmustynowych.

    Wszczepiaj wewnątrzczaszkowo w jamie resekcyjnej po chirurgicznej resekcji guza mózgu.

    Umieścić utlenioną regenerowaną celulozę (Surgicel) na płytkach, aby zabezpieczyć je przed powierzchnią jamy resekcyjnej. Po umieszczeniu płytek przepłukać jamę resekcyjną i zamknąć wodoszczelnie oponę twardą, aby zminimalizować ryzyko wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.

    Dawkowanie

    Dorośli

    Guzy mózgu IV

    W monoterapii u pacjentów wcześniej nieleczonych 150–200 mg/m2 pc. podawane jednorazowo lub w dawkach podzielonych (np. 75–100 mg/m2 pc. przez 2 kolejne dni) w odstępach co najmniej 6 tygodni.

    Zmniejszej dawkowanie w przypadku stosowania w połączeniu z innymi lekami mielosupresyjnymi lub u pacjentów z upośledzoną funkcją szpiku kostnego.

    Dostosuj kolejne dawki na podstawie najniższej liczby płytek krwi w porównaniu z poprzednią dawką (patrz Modyfikacja dawkowania ze względu na toksyczność w sekcji Dawkowanie i sposób podawania).

    Implant opłatkowy wewnątrzczaszkowy

    Do 8 płytek (całkowita dawka karmustyny: 61,6 mg) wewnątrzczaszkowo do pokryć jak największą część jamy resekcyjnej (dopuszczalne jest niewielkie nakładanie). Jeżeli rozmiar i kształt jamy nie pozwalają na umieszczenie 8 płytek, należy użyć maksymalnej możliwej liczby.

    Nie umieszczaj wewnątrzczaszkowo więcej niż 8 płytek podczas jednego zabiegu chirurgicznego.

    W badaniach klinicznych chemioterapia była skuteczna wstrzymać na co najmniej 4 tygodnie (6 tygodni w przypadku nitrozomoczników) przed i 2 tygodnie po zabiegu; radioterapię wiązką zewnętrzną zastosowano nie wcześniej niż 3 tygodnie po zabiegu.

    Szpiczak mnogi IV

    W monoterapii u wcześniej nieleczonych pacjentów 150–200 mg/m2 podawane w dawce pojedynczej lub w dawkach podzielonych (np. 75 –100 mg/m2 przez 2 kolejne dni) w odstępach co najmniej 6 tygodni.

    Zmniejszej dawkę w przypadku stosowania w skojarzeniu z innymi lekami mielosupresyjnymi lub u pacjentów z upośledzoną funkcją szpiku kostnego.

    Dostosuj kolejne dawki na podstawie najniższej liczby krwinek w porównaniu z poprzednią dawką (patrz Modyfikacja dawkowania ze względu na toksyczność w sekcji Dawkowanie i sposób podawania).

    Choroba Hodgkina IV

    W monoterapii u wcześniej nieleczonych pacjentów, 150–200 mg/m2 podawane jako dawka pojedyncza dawka lub dawki podzielone (np. 75–100 mg/m2 pc. przez 2 kolejne dni) w odstępach co najmniej 6 tygodni.

    Zmniejsz dawkę, jeśli stosuje się ją w skojarzeniu z innymi lekami mielosupresyjnymi lub u pacjentów z zaburzeniami czynność szpiku kostnego.

    Dostosuj kolejne dawki na podstawie najniższej liczby krwinek w porównaniu z poprzednią dawką (patrz Modyfikacja dawkowania ze względu na toksyczność w sekcji Dawkowanie i sposób podawania).

    Chłoniak nieziarniczy IV

    W monoterapii u wcześniej nieleczonych pacjentów 150–200 mg/m2 podawane w dawce pojedynczej lub w dawkach podzielonych (np. 75–100 mg/m2 przez 2 kolejne dni) w odstępach co najmniej 6 tygodni.

    Zmniejsz dawkę, jeśli stosuje się ją w skojarzeniu z innymi lekami mielosupresyjnymi lub u pacjentów z upośledzoną funkcją szpiku kostnego.

    Dostosuj kolejne dawki na podstawie najniższej liczby krwinek w porównaniu z poprzednią dawką (patrz Modyfikacja dawkowania ze względu na toksyczność w sekcji Dawkowanie i Podawanie).

    Chłoniak skórny z komórek T† Miejscowe

    Zwykle stosowana dawka miejscowa wynosi 10 mg raz na dobę przez 7–14 tygodni (maksymalnie: 17 tygodni). Jeżeli odpowiedź jest niewystarczająca, po 6-tygodniowej przerwie należy zastosować drugi cykl leczenia miejscowego w dawce 20 mg raz na dobę przez 4–8 tygodni, w zależności od tolerancji.

    Postać dawkowania miejscowego niedostępna w handlu w USA; skonsultuj się ze specjalistyczną literaturą, aby uzyskać szczegółowe informacje na temat stosowania miejscowego.

    Modyfikacja dawkowania ze względu na toksyczność

    Konwencjonalna chemioterapia

    Nie podawać powtarzanych kursów do czasu, aż liczba leukocytów > 4000/mm3, liczba płytek krwi > 100 000/mm3 i odpowiednia liczba neutrofili na obwodzie rozmaz krwi.

    Toksyczność wobec szpiku kostnego kumuluje się; dostosować kolejne dawki w oparciu o nadir po poprzedniej dawce.

    Tabela 1. Dostosowanie dawkowania w przypadku toksyczności hematologicznej w oparciu o nadir po poprzedniej dawce (zalecenia producenta)

    Leukocyty (komórki/mm3)

    Płytki krwi (komórki/mm3)

    Procent podanej wcześniej dawki

    >4000

    >100 000

    100%

    3000–3999

    75 000–99 999

    100%

    2000–2999

    25 000–74 999

    70%

    <2000

    <25 000

    50%

    Alternatywnie, aby uniknąć potencjalnego przedawkowania związanego z modyfikacjami sugerowanymi przez producenta, niektórzy klinicyści zalecają zmniejszenie kolejnej dawki o 25%, gdy nadir liczby płytek krwi wynosi 50 000–74 999/ mm3; o 50% dla nadirów 25 000–49 999/mm3; i o 75% dla nadirów <25 000/mm3.

    Limity przepisywania

    Dorośli

    Guzy mózgu Implant śródczaszkowy płytek

    Maksymalnie 8 płytek na zabieg chirurgiczny.

    Populacje specjalne

    Pacjenci w podeszłym wieku

    Dawkę dożylną wybieraj ostrożnie ze względu na związane z wiekiem pogorszenie czynności wątroby, nerek i/lub serca oraz współistniejące choroby i stosowane leki. (Zobacz Stosowanie w starszym wieku w sekcji Przestrogi.)

    Ostrzeżenia

    Przeciwwskazania
  • Znana nadwrażliwość na karmustynę lub którykolwiek składnik preparatu.
    • Ostrzeżenia/środki ostrożności

    Ostrzeżenia

    Skutki hematologiczne

    Ryzyko supresji szpiku kostnego (np. trombocytopenii, leukopenii) po dożylnym podaniu karmustyny; skutki są opóźnione i kumulują się. (Patrz ostrzeżenie w ramce). Małopłytkowość jest na ogół poważniejsza niż leukopenia, ale w obu przypadkach uważa się ją za toksyczność ograniczającą dawkę. Niedokrwistość zgłaszana jest rzadziej i ma mniej nasilenie.

    Po podaniu dożylnym małopłytkowość i leukopenia pojawiają się odpowiednio po około 4 i 5–6 tygodniach i utrzymują się przez 1–2 tygodnie.

    Powtarzane dawkowanie wiąże się z poważniejszą i dłużej trwającą supresją szpiku kostnego.

    Należy zachować ostrożność u pacjentów z obniżoną liczbą płytek krwi, leukocytów lub erytrocytów.

    Skutki na płuca

    W przypadku karmustyny ​​podawanej dożylnie ryzyko zmniejszenia dawki powiązana, czasami śmiertelna, toksyczność płucna (charakteryzująca się naciekami w płucach i (lub) zwłóknieniem). (Patrz ostrzeżenie w ramce). Czynniki ryzyka obejmują długotrwałe leczenie (ze skumulowanymi dawkami > 1400 mg/m2 pc.) i chorobę płuc w wywiadzie.

    Ryzyko zwłóknienia płuc o opóźnionym początku (występującego do 17 lat po leczeniu w trakcie dzieciństwo i wczesna młodość); możliwe pogorszenie czynności płuc lub śmierć. (Patrz „Przestrogi dotyczące stosowania u dzieci”).

    Przed rozpoczęciem leczenia i często w jego trakcie należy wykonywać badania czynności płuc. Szczególnie zagrożeni są pacjenci z wyjściową natężoną pojemnością życiową (FVC) lub płucną pojemnością dyfuzyjną dla tlenku węgla (DLCO) <70% wartości przewidywanej.

    Wtórne nowotwory

    Ryzyko wystąpienia wtórnych nowotworów złośliwych w wyniku długotrwałego stosowania nitrozomoczników .

    Powikłania związane z implantem wewnątrzczaszkowym

    Zgłoszono występowanie efektu masy śródmózgowej niereagującego na kortykosteroidy, w tym jeden przypadek prowadzący do przepukliny mózgu. Obrzęk mózgu z efektem masy (spowodowany nawrotem nowotworu, zakażeniem wewnątrzczaszkowym lub martwicą) może wymagać ponownej operacji, a w niektórych przypadkach usunięcia płytki lub jej pozostałości.

    Ryzyko drgawek; średni czas do wystąpienia wynosi 3,5 dnia.

    Zgłaszano powstawanie torbieli łożyska nowotworu niereagujących na kortykosteroidy w dużych dawkach; wymagana była ponowna operacja w celu drenażu po wszczepieniu płytek karmustynowych.

    Ściśle monitoruj pacjentów pod kątem potencjalnych powikłań kraniotomii (np. drgawek, infekcji wewnątrzczaszkowych, nieprawidłowego gojenia się ran, obrzęku mózgu).

    Zachorowalność u płodu/noworodka i Śmiertelność

    Możliwe uszkodzenie płodu; teratogenność i embriotoksyczność wykazano na zwierzętach. Podczas terapii należy unikać ciąży. W przypadku stosowania w czasie ciąży lub jeśli pacjentka zajdzie w ciążę, należy poinformować o potencjalnym zagrożeniu dla płodu.

    Główne działania toksyczne

    Skutki lokalne

    Szybki wlew dożylny może spowodować intensywne zaczerwienienie skóry i przekrwienie spojówek; objawy te występują w ciągu 2 godzin i utrzymują się przez 4 godziny po podaniu dożylnym. Związane również z intensywnym bólem i pieczeniem w miejscu wstrzyknięcia; zakrzepica występuje rzadko.

    W przypadku wewnątrzczaszkowego implantu płytki, rozejście się rany; opóźnione gojenie się ran; wysięk podtwardówkowy, podgałkowy lub wysięk w ranie; i zgłoszono wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.

    Powikłania infekcyjne

    W przypadku wszczepienia płytki wewnątrzczaszkowej zgłaszano ropień, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie płuc. Zgłoszono posocznicę, ale nie ustalono związku przyczynowego.

    Wpływ na przewód pokarmowy

    W przypadku karmustyny ​​podawanej dożylnie nudności i wymioty zależne od dawki zgłaszane były w ciągu 2 godzin i utrzymywały się przez 4–6 godzin. Premedykacja lekami przeciwwymiotnymi może złagodzić objawy lub im zapobiec.

    Wpływ na wątrobę

    Po leczeniu dożylnym zgłaszano odwracalne zwiększenie stężenia transaminazy w surowicy, fosfatazy zasadowej i bilirubiny. Możliwe zaburzenia czynności wątroby. Okresowo monitoruj czynność wątroby.

    Wpływ na nerki

    Po długotrwałym leczeniu dożylnym (z dużymi skumulowanymi dawkami) zgłaszano postępującą azotemię, zmniejszenie wielkości nerek i niewydolność nerek. Uszkodzenie nerek zgłaszano sporadycznie u pacjentów otrzymujących mniejsze dawki całkowite. Okresowo monitoruj czynność nerek.

    Ogólne środki ostrożności

    Terapia dożylna

    Oceń korzyści stosowania karmustyny ​​w porównaniu z możliwymi zagrożeniami. Większość działań niepożądanych jest odwracalna, jeśli zostaną wcześnie wykryte i zastosowane odpowiednie postępowanie (np. zmniejszenie dawki, zaprzestanie stosowania leku, odpowiednie działania korygujące). Ponowne wprowadzenie leku należy zachować ostrożność, biorąc pod uwagę ryzyko i korzyści.

    Ryzyko przejściowej hiperpigmentacji skóry w przypadku przypadkowego narażenia przez skórę; natychmiast umyć odsłoniętą skórę lub błonę śluzową.

    Implant opłatkowy wewnątrzczaszkowy

    Ryzyko migracji płytki z jamy po resekcji chirurgicznej do układu komorowego, co może prowadzić do wodogłowia obturacyjnego. Jeśli połączenie między jamą resekcyjną a układem komorowym jest większe niż średnica płytek, należy zamknąć takie połączenie przed implantacją.

    Poprawa w tkance mózgowej otaczającej jamę resekcyjną (wykazana za pomocą tomografii komputerowej lub MRI) po implantacji wewnątrzczaszkowej może oznaczać obrzęk i zapalenie spowodowane progresją opłatka lub guza.

    Monitorowanie terapii

    W przypadku terapii dożylnej należy co tydzień monitorować CBC w trakcie i przez co najmniej 6 tygodni po każdej dawce. Podczas leczenia należy również okresowo monitorować badania czynności płuc, wątroby i nerek.

    Określone populacje

    Ciąża

    Kategoria D. (Patrz „Zachorowalność i śmiertelność płodów/noworodków” w części Przestrogi.)

    Laktacja

    Nie wiadomo, czy karmustyna przenika do mleka. Należy przerwać karmienie piersią ze względu na potencjalne ryzyko dla karmionego dziecka. Nie wiadomo, czy składniki kopolimeru polifeprosan 20 (tj. karboksyfenoksypropan, kwas sebacynowy) wafla wewnątrzczaszkowego przenikają do mleka.

    Stosowanie u dzieci

    Bezpieczeństwo i skuteczność karmustyny ​​podawanej dożylnie u dzieci nie zostały ustalone. Zgłaszano śmiertelne zwłóknienie płuc z opóźnieniem do 17 lat po dożylnym leczeniu guzów mózgu w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania. Niezwykle wysokie ryzyko śmiertelnej toksyczności płucnej, szczególnie u dzieci w wieku <5 lat w momencie początkowego leczenia; dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko leczenia u dzieci i młodzieży.

    Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności wewnątrzczaszkowego implantu waflowego u dzieci i młodzieży.

    Stosowanie w geriatrii

    Niewystarczające doświadczenie u pacjentów w wieku ≥65 lat, aby ustalić, czy pacjenci w podeszłym wieku reagują inaczej niż młodsi dorośli. Należy zachować ostrożność przy dawkowaniu ze względu na związane z wiekiem pogorszenie czynności wątroby, nerek i (lub) serca oraz ryzyko współistniejących chorób i leczenia farmakologicznego.

    Karmustyna działająca ogólnoustrojowo, w znacznym stopniu eliminowana przez nerki; okresowo monitorować czynność nerek, ponieważ u pacjentów w podeszłym wieku ryzyko osłabienia czynności nerek jest większe.

    Częste działania niepożądane

    W przypadku karmustyny ​​podawanej dożylnie, nacieki i/lub zwłóknienie płuc, małopłytkowość, leukopenia, niedokrwistość, nudności, wymioty, toksyczność wątrobowa i nerkowa. (Patrz Ostrzeżenia/Środki ostrożności w sekcji Przestrogi.)

    W przypadku płytek wewnątrzczaszkowych, porażenia połowiczego, drgawek, dezorientacji, obrzęku mózgu, bólu głowy, osłabienia, nudności, wymiotów, zaparć, infekcji, gorączki, afazji, nieprawidłowego gojenia, depresji, ból, wysypka, senność, zaburzenia mowy, głębokie zakrzepowe zapalenie żył, łysienie.

    Na jakie inne leki wpłyną Carmustine

    Płytka wewnątrzczaszkowa

    Jak dotąd brak formalnych badań interakcji leków. W badaniach klinicznych chemioterapię wstrzymywano na co najmniej 4 tygodnie (6 tygodni w przypadku nitrozomocznika) przed i 2 tygodnie po operacji. Wydaje się, że implantacja w połączeniu z radioterapią nie powoduje żadnych krótkotrwałych ani przewlekłych skutków toksycznych; w badaniach klinicznych radioterapię wiązkami zewnętrznymi stosowano > 3 tygodnie po operacji.

    Określone leki

    Lek

    Interakcja

    Komentarze

    Cymetydyna

    Wzmocnienie neutropenicznego i małopłytkowego działania karmustyny

    Mitomycyna

    Możliwe zmiany w filmie łzowym, z późniejszym uszkodzeniem rogówki i spojówki nabłonek

    Fenytoina

    Możliwe obniżone stężenie fenytoiny w surowicy

    Uważnie monitoruj stężenie fenytoiny w surowicy i odpowiednio dostosowuj dawkowanie

    Zastrzeżenie

    Dołożono wszelkich starań, aby informacje dostarczane przez Drugslib.com były dokładne i aktualne -data i kompletność, ale nie udziela się na to żadnej gwarancji. Informacje o lekach zawarte w niniejszym dokumencie mogą mieć charakter wrażliwy na czas. Informacje na stronie Drugslib.com zostały zebrane do użytku przez pracowników służby zdrowia i konsumentów w Stanach Zjednoczonych, dlatego też Drugslib.com nie gwarantuje, że użycie poza Stanami Zjednoczonymi jest właściwe, chyba że wyraźnie wskazano inaczej. Informacje o lekach na Drugslib.com nie promują leków, nie diagnozują pacjentów ani nie zalecają terapii. Informacje o lekach na Drugslib.com to źródło informacji zaprojektowane, aby pomóc licencjonowanym pracownikom służby zdrowia w opiece nad pacjentami i/lub służyć konsumentom traktującym tę usługę jako uzupełnienie, a nie substytut wiedzy specjalistycznej, umiejętności, wiedzy i oceny personelu medycznego praktycy.

    Brak ostrzeżenia dotyczącego danego leku lub kombinacji leków w żadnym wypadku nie powinien być interpretowany jako wskazanie, że lek lub kombinacja leków jest bezpieczna, skuteczna lub odpowiednia dla danego pacjenta. Drugslib.com nie ponosi żadnej odpowiedzialności za jakikolwiek aspekt opieki zdrowotnej zarządzanej przy pomocy informacji udostępnianych przez Drugslib.com. Informacje zawarte w niniejszym dokumencie nie obejmują wszystkich możliwych zastosowań, wskazówek, środków ostrożności, ostrzeżeń, interakcji leków, reakcji alergicznych lub skutków ubocznych. Jeśli masz pytania dotyczące przyjmowanych leków, skontaktuj się ze swoim lekarzem, pielęgniarką lub farmaceutą.

    Popularne słowa kluczowe