CycloSPORINE (Systemic)

Classe de drogas: Agentes Antineoplásicos

Uso de CycloSPORINE (Systemic)

Alotransplante renal, hepático e cardíaco

Prevenção da rejeição de aloenxertos em pacientes transplantados renais, hepáticos ou cardíacos.

Tratamento da rejeição crônica de aloenxerto em pacientes previamente tratados com outros agentes imunossupressores (por exemplo, azatioprina).

Os fabricantes afirmam que a terapia com corticosteroides deve ser usada concomitantemente com ciclosporina IV e convencional (não modificada) formulações orais (Sandimmune) e ser administrado concomitantemente, pelo menos inicialmente, com formulações orais modificadas (Gengraf ou Neoral). Alternativamente, alguns médicos acreditam que o uso concomitante rotineiro de corticosteróides durante a terapia com ciclosporina não é necessário e que seu uso deve ser reservado para períodos agudos de rejeição do aloenxerto.

Alotransplante de Medula Óssea

Prevenção da doença aguda do enxerto contra o hospedeiro após transplante de medula óssea† [off-label].

Tem sido usado para o tratamento da doença aguda do enxerto contra o hospedeiro, moderada a grave,† [off-label] após transplante de medula óssea.

Artrite Reumatóide

Gerenciamento do estágio ativo da artrite reumatóide grave em adultos selecionados que apresentam resposta inadequada ao metotrexato; pode ser usado em combinação com metotrexato naqueles que não respondem adequadamente à monoterapia com metotrexato.

Tratamento da artrite reumatóide em adultos que tiveram uma resposta insuficiente ou não toleraram AINEs† [off-label] e outros DMARDs† [off-label].

Psoríase

Tratamento de adultos imunocompetentes com psoríase em placas grave (isto é, extensa e/ou incapacitante) recalcitrante que não responde adequadamente a ≥1 terapia sistêmica (por exemplo, retinóides, metotrexato, PUVA) ou em pacientes para os quais outra terapia sistêmica está contraindicada ou não pode ser tolerada.

Doença de Crohn

Tem sido usada com algum sucesso no tratamento da doença de Crohn inflamatória refratária, fistulizante e cronicamente ativa† [off-label].

Relacionar drogas

Como usar CycloSPORINE (Systemic)

Geral

Pacientes transplantados

  • Os pacientes devem ser tratados por meio de um centro experiente no uso e interpretação das concentrações de ciclosporina e sua aplicação para ajuste de dose; entretanto, se o manejo com tal centro não for possível, consulte referências especializadas para monitoramento geral e diretrizes de dosagem.
  • A frequência do monitoramento das concentrações sanguíneas de ciclosporina depende, em parte, do tempo decorrido. decorrido desde o transplante, doenças intercorrentes e medicamentos concomitantes. Monitore as concentrações sempre que as manifestações clínicas sugerirem que um ajuste posológico possa ser necessário.
  • Alguns médicos monitoram as concentrações de ciclosporina com frequência (por exemplo, 3 ou 4 vezes por semana ou diariamente) durante o período pós-transplante inicial, reduzindo o monitoramento para uma vez por mês, 6–12 meses após o transplante. (Consulte Monitoramento das concentrações de ciclosporina em Cuidados.)

    • Artrite reumatóide

  • A resposta terapêutica geralmente é aparente após 4–8 semanas da terapia com ciclosporina. Se o benefício não for aparente até a semana 16, interrompa o medicamento.
  • Antes do início da terapia com ciclosporina, realize um exame físico cuidadoso do paciente, incluindo medição da PA em ≥2 ocasiões. e determinação de Scr duas vezes para uma linha de base.
  • Monitore a PA e a Scr a cada 2 semanas durante os primeiros 3 meses de terapia; depois disso, monitore a PA e a Scr mensalmente em pacientes estáveis. Sempre monitore a Scr e a PA após a modificação da terapia concomitante com AINEs, seja um aumento na dosagem e início de um novo AINE.
  • Monitore o hemograma completo e a função hepática pelo menos mensalmente em pacientes que recebem ciclosporina e metotrexato concomitantemente.
  • Experiência limitada com terapia de longo prazo com ciclosporina para artrite reumatóide. Após a descontinuação do medicamento, o controle da doença geralmente diminui em 4 semanas.

    • Psoríase

  • Alguma melhora nas manifestações clínicas geralmente é observado após 2 semanas. O controle satisfatório e a estabilização da psoríase podem exigir 12 a 16 semanas de terapia.
  • Antes do início da terapia com ciclosporina, realize um exame físico e dermatológico cuidadoso do paciente, incluindo medição da PA. em ≥2 ocasiões. Obtenha medições basais de Scr (em 2 ocasiões), BUN, hemograma completo e concentrações séricas de magnésio, potássio, ácido úrico e lipídios.
  • Avaliar a PA a cada 2 semanas durante os primeiros 3 meses de terapia; depois disso, avalie a PA mensalmente em pacientes estáveis ​​ou com mais frequência se a dosagem for ajustada.
  • Monitore Scr e BUN a cada 2 semanas durante os primeiros 3 meses de terapia; depois disso, monitore esses valores mensalmente em pacientes estáveis.
  • Monitore o hemograma completo e as concentrações séricas de magnésio, potássio, ácido úrico e lipídios a cada 2 semanas durante os primeiros 3 meses de terapia; depois disso, monitore esses valores mensalmente em pacientes estáveis ​​ou com mais frequência se a dosagem for ajustada.
  • A descontinuação geralmente resulta em recaída dentro de várias semanas.

    • Administração

    Administrar por via oral como formulações convencionais (não modificadas) ou modificadas ou por infusão intravenosa.

    Administração Oral

    As formulações modificadas de ciclosporina (Gengraf, Neoral), tanto na forma de solução quanto nas cápsulas cheias de líquido, aumentaram a biodisponibilidade oral em comparação com a solução oral convencional e o líquido -cápsulas cheias do medicamento (Sandimmune); formulações convencionais (não modificadas) e modificadas não são bioequivalentes. (Ver Farmacocinética.) Qualquer alteração na formulação da ciclosporina deve ser realizada com cautela e sob a supervisão de um médico, pois pode ser necessário ajuste posológico.

    As cápsulas convencionais (não modificadas) de Sandimmune são bioequivalentes à solução oral de Sandimmune.

    As cápsulas orais modificadas de Neoral são bioequivalentes à solução oral de Neoral. As cápsulas orais modificadas de Gengraf são bioequivalentes à solução oral de Gengraf. As formulações orais modificadas de Neoral e Gengraf são bioequivalentes entre si.

    Cápsulas convencionais (não modificadas) (Sandimmune)

    Administrar por via oral uma vez ao dia em um horário consistente em relação à hora do dia e às refeições.

    Cápsulas modificadas (Gengraf e Neoral)

    Administrar por via oral duas vezes ao dia em um horário consistente em relação à hora do dia e às refeições.

    Solução Oral Convencional (Não Modificada) (Sandimmune)

    Administrar por via oral uma vez ao dia em um horário consistente em relação à hora do dia e às refeições.

    Meça a dose cuidadosamente com a seringa doseadora graduada fornecida pelo fabricante. Remova a tampa protetora da seringa doseadora e retire a dose prescrita do frasco e transfira para um recipiente de vidro (não de plástico) com bebida adequada. A utilização de um recipiente de vidro pode minimizar a aderência do medicamento às paredes do recipiente. Não utilize recipientes de isopor; eles são porosos e podem absorver a droga.

    Para aumentar a palatabilidade, misture a dose medida com leite, achocolatado ou suco de laranja, de preferência em temperatura ambiente, mas não quente. Evite a troca frequente da bebida diluente. Mexa bem e administre imediatamente. Após a administração da solução diluída inicial, enxágue o recipiente com diluente adicional (por exemplo, suco) e administre a mistura restante para garantir que toda a dose foi administrada.

    Após o uso, seque a parte externa da seringa doseadora com uma toalha limpa e seca e recoloque a capa protetora. Não enxágue a seringa doseadora com água, álcool ou outros agentes de limpeza. Se a seringa necessitar de limpeza, deixe-a secar completamente antes de reutilizá-la, pois a introdução de água no produto causará variação na dose.

    Solução Oral Modificada (Gengraf e Neoral)

    Administrar por via oral duas vezes ao dia em um horário consistente em relação à hora do dia e em relação às refeições.

    Preparar e administrar solução oral modificada de Gengraf ou Neoral de maneira semelhante à solução oral convencional (não modificada); no entanto, a seringa doseadora de Gengraf não possui capa protetora.

    Para aumentar a palatabilidade, misture a dose medida com suco de laranja ou maçã em temperatura ambiente; não use leite para diluição, pois a mistura resultante pode ser desagradável.

    Após o uso da solução oral de Gengraf, seque a parte externa da seringa doseadora com uma toalha limpa e guarde a seringa em local limpo e seco.

    Administração IV

    Para obter informações sobre compatibilidade de soluções e medicamentos, consulte Compatibilidade em Estabilidade.

    Reserve a administração IV para pacientes nos quais a administração oral não é tolerada ou é contraindicada (devido ao risco de anafilaxia com administração IV).

    Mude os pacientes para uma formulação oral o mais rápido possível após a cirurgia.

    O concentrado de ciclosporina para injeção deve ser diluído antes da infusão intravenosa.

    Diluição

    Dilua cada mL do concentrado para injeção em 20–100 mL de cloreto de sódio a 0,9% ou dextrose a 5% imediatamente antes da administração. (Consulte Parenteral em Armazenamento.)

    Taxa de administração

    Pacientes transplantados: Infundir durante 2–6 horas.

    Doença de Crohn: Infundir durante 24 horas.

    Dosagem

    Individualizar a dosagem da ciclosporina.

    Pacientes pediátricos

    Receptores de transplante Cápsulas convencionais e solução oral (Sandimmune) Oral

    Inicialmente, 15 mg/kg administrados em dose única 4–12 horas antes do transplante. Dosagens iniciais mais baixas (por exemplo, 10–14 mg/kg por dia) podem ser preferidas para o alotransplante renal.

    No pós-operatório, continuar a dose inicial uma vez ao dia durante 1–2 semanas; em seguida, reduza gradualmente em 5% por semana (ao longo de cerca de 6–8 semanas) para uma dosagem de manutenção de 5–10 mg/kg por dia. As dosagens de manutenção foram reduzidas gradualmente para 3 mg/kg por dia em receptores selecionados de aloenxerto renal, sem um aumento aparente na taxa de rejeição do enxerto.

    Em vários estudos, pacientes pediátricos necessitaram e toleraram dosagens mais altas.

    Cápsulas modificadas e solução oral (Gengraf e Neoral) Oral

    Pacientes recentemente transplantados podem receber a formulação oral modificada na mesma dose inicial da formulação oral convencional (não modificada).

    Dosagens iniciais sugeridas (com base em uma pesquisa de 1994 sobre dosagens médias de formulações convencionais): 9 mg/kg para receptores de aloenxerto renal, 8 mg/kg para receptores de aloenxerto hepático e 7 mg/kg para receptores de aloenxerto cardíaco administradas em 2 doses igualmente divididas diariamente. Administre a dose inicial 4–12 horas antes do transplante ou no pós-operatório.

    Ajuste a dosagem para atingir uma concentração predefinida de ciclosporina no sangue. Titule a dosagem com base na avaliação clínica de rejeição e tolerabilidade do paciente. Dosagens de manutenção mais baixas podem ser possíveis com formulações orais modificadas em comparação com formulações convencionais (não modificadas).

    Conversão de formulações orais convencionais (Sandimmune) para formulações orais modificadas (Gengraf, Neoral) Oral

    A dosagem inicial da formulação modificada deve ser a mesma que a dosagem anterior da formulação oral convencional (não modificada) (1: 1 conversão). Ajustar a dosagem para atingir concentrações sanguíneas mínimas semelhantes às alcançadas com a formulação oral convencional; no entanto, a obtenção de concentrações terapêuticas mínimas resultará numa maior exposição (AUC) à ciclosporina do que ocorreria com a formulação oral convencional.

    Monitore as concentrações mínimas de ciclosporina no sangue a cada 4–7 dias até que sejam iguais às da formulação oral convencional (não modificada). Monitore a segurança do paciente determinando Scr e BP a cada 2 semanas durante os primeiros 2 meses após a conversão. Ajuste a dosagem se as concentrações sanguíneas mínimas estiverem fora da faixa desejada e/ou as medidas de segurança piorarem. A titulação da dose deve ser orientada pelas concentrações sanguíneas mínimas, tolerabilidade e resposta clínica.

    Monitore as concentrações sanguíneas mínimas de perto após a conversão de formulações orais convencionais (não modificadas) para formulações orais modificadas em pacientes com suspeita de má absorção de ciclosporina das formulações convencionais. Medir as concentrações sanguíneas mínimas nestes pacientes pelo menos duas vezes por semana (diariamente em pacientes que recebem > 10 mg/kg por dia) até que a concentração sanguínea mínima de ciclosporina seja mantida na faixa desejada, uma vez que uma maior biodisponibilidade das formulações orais modificadas pode resultar em concentrações mínimas excessivas após a conversão para esta formulação. Tenha cuidado com dosagens de conversão >10 mg/kg por dia.

    Concentrado para injeção IV

    Inicialmente, 5–6 mg/kg em dose única 4–12 horas antes do transplante. No pós-operatório, 5–6 mg/kg uma vez ao dia até que o paciente seja capaz de tolerar a administração oral. Pacientes pediátricos podem necessitar de dosagens mais altas.

    Em pacientes incapazes de tomar ciclosporina por via oral, pode-se administrar o medicamento por infusão intravenosa em cerca de um terço da dose oral recomendada.

    Adultos

    Receptores de transplante Cápsulas convencionais e solução oral (Sandimmune) Oral

    Inicialmente, 15 mg/kg administrados em dose única 4–12 horas antes do transplante. Dosagens iniciais mais baixas (por exemplo, 10–14 mg/kg por dia) podem ser preferidas para o alotransplante renal.

    No pós-operatório, continuar a dose inicial uma vez ao dia durante 1–2 semanas; em seguida, reduza gradualmente em 5% por semana (ao longo de cerca de 6–8 semanas) para uma dosagem de manutenção de 5–10 mg/kg por dia. As dosagens de manutenção foram reduzidas gradualmente para 3 mg/kg por dia em receptores selecionados de aloenxerto renal, sem um aumento aparente na taxa de rejeição do enxerto.

    Cápsulas modificadas e solução oral (Gengrafand Neoral) Oral

    Pacientes recém-transplantados podem receber a formulação oral modificada na mesma dose inicial da formulação oral convencional (não modificada).

    Dosagens iniciais sugeridas (com base em uma pesquisa de 1994 sobre dosagens médias de formulações convencionais): 9 mg/kg para receptores de aloenxerto renal, 8 mg/kg para receptores de aloenxerto hepático e 7 mg/kg para receptores de aloenxerto cardíaco administradas em 2 doses igualmente divididas diariamente. Administre a dose inicial 4–12 horas antes do transplante ou no pós-operatório.

    Ajuste a dosagem para atingir uma concentração predefinida de ciclosporina no sangue. Titule a dosagem com base na avaliação clínica de rejeição e tolerabilidade do paciente. Dosagens de manutenção mais baixas podem ser possíveis com formulações orais modificadas em comparação com formulações convencionais (não modificadas).

    Conversão de formulações orais convencionais (Sandimmune) para formulações orais modificadas (Gengraf, Neoral) Oral

    A dosagem inicial da formulação oral modificada deve ser a mesma que a dosagem anterior da formulação oral convencional (não modificada) (1 :1 conversão). Ajustar a dosagem para atingir concentrações sanguíneas mínimas semelhantes às alcançadas com a formulação oral convencional; no entanto, a obtenção de concentrações terapêuticas mínimas resultará numa maior exposição (AUC) à ciclosporina do que ocorreria com a formulação oral convencional.

    Monitore as concentrações mínimas de ciclosporina no sangue a cada 4–7 dias até que sejam iguais às da formulação oral convencional (não modificada). Monitore a segurança do paciente determinando Scr e BP a cada 2 semanas durante os primeiros 2 meses após a conversão. Ajuste a dosagem se as concentrações sanguíneas mínimas estiverem fora da faixa desejada e/ou as medidas de segurança piorarem. A titulação da dose deve ser orientada pelas concentrações sanguíneas mínimas, tolerabilidade e resposta clínica.

    Monitore as concentrações sanguíneas mínimas de perto após a conversão de formulações orais convencionais (não modificadas) para formulações orais modificadas em pacientes com suspeita de má absorção de ciclosporina das formulações convencionais. Medir as concentrações sanguíneas mínimas nestes pacientes pelo menos duas vezes por semana (diariamente em pacientes que recebem >10 mg/kg por dia) até que a concentração sanguínea mínima de ciclosporina seja mantida na faixa desejada, uma vez que uma maior biodisponibilidade das formulações orais modificadas pode resultar em concentrações mínimas excessivas após a conversão para esta formulação. Tenha cuidado com dosagens de conversão >10 mg/kg por dia.

    Concentrado para injeção IV

    Inicialmente, 5–6 mg/kg em dose única 4–12 horas antes do transplante. No pós-operatório, 5–6 mg/kg uma vez ao dia até que o paciente seja capaz de tolerar a administração oral.

    Em pacientes incapazes de tomar ciclosporina por via oral, pode-se administrar o medicamento por infusão intravenosa em cerca de um terço da dose oral recomendada.

    Cápsulas modificadas para artrite reumatóide e solução oral (Gengraf e Neoral) Oral

    Inicialmente, 2,5 mg/kg por dia em 2 doses divididas. Se a resposta for insuficiente, mas a tolerância ao medicamento for boa (incluindo Scr <30% acima do valor basal), pode-se aumentar a dose em 0,5–0,75 mg/kg diariamente após 8 semanas e, novamente, após 12 semanas (máximo de 4 mg/kg diariamente) .

    Reduza a dosagem em 25–50% para controlar os efeitos adversos (por exemplo, hipertensão, anormalidades laboratoriais clinicamente importantes) que ocorrem. Gerenciar a hipertensão persistente reduzindo ainda mais a dose de ciclosporina ou usando agentes anti-hipertensivos. Interrompa se os efeitos adversos forem graves ou não responderem à redução da dose.

    Cápsulas modificadas para psoríase e solução oral (Gengraf e Neoral) Oral

    Inicialmente, 1,25 mg/kg duas vezes ao dia. Continue por ≥4 semanas, a menos que seja proibido por efeitos adversos. Se a dosagem inicial não produzir melhora clínica substancial em 4 semanas, aumente a dosagem em aproximadamente 0,5 mg/kg por dia uma vez a cada 2 semanas (máximo de 4 mg/kg por dia) com base na tolerância e resposta do paciente.

    Use a dosagem mais baixa que mantenha uma resposta adequada (não necessariamente a eliminação total da psoríase). Dosagens <2,5 mg/kg por dia podem ser igualmente eficazes.

    Diminua a dosagem em 25–50% para controlar os efeitos adversos (por exemplo, hipertensão, anormalidades clinicamente importantes nos exames laboratoriais) que ocorrem. Interrompa se os efeitos adversos forem graves ou não responderem à redução da dose.

    Cápsulas convencionais (não modificadas) para doença de Crohn (Sandimmune) Orais

    3,8–8 mg/kg por dia têm sido usadas.

    Concentrado para injeção IV

    Inicialmente, 4 mg/kg por dia durante cerca de 2 –10 dias foram usados. Os pacientes que respondem ao regime IV inicial podem ser mudados para terapia oral.

    Limites de prescrição

    Adultos

    Cápsulas modificadas para artrite reumatóide e solução oral (Gengraf e Neoral) Oral

    Máximo de 4 mg/kg por dia.

    Cápsulas modificadas para psoríase e solução oral (Gengraf e Neoral) Oral

    Máximo de 4 mg/kg por dia.

    Populações Especiais

    Insuficiência Renal

    Monitorar de perto a função renal; ajustes posológicos frequentes podem ser necessários.

    Contra-indicado em pacientes com artrite reumatóide ou psoríase com função renal anormal.

    Avisos

    Contra-indicações
  • Hipersensibilidade conhecida à ciclosporina ou a qualquer ingrediente da formulação.
  • Pacientes com artrite reumatóide ou psoríase com função renal anormal, hipertensão não controlada ou doenças malignas.
  • Terapia concomitante com metotrexato ou outros agentes imunossupressores, alcatrão de carvão, PUVA, UVB ou outra radiação no tratamento da psoríase.
    • Avisos/Precauções

    Advertências

    Efeitos renais

    Possível nefrotoxicidade; as elevações de BUN e Scr parecem estar relacionadas à dose, podem estar associadas a altas concentrações mínimas do medicamento e geralmente são reversíveis após a descontinuação do medicamento.

    Em pacientes com psoríase, pode ocorrer nefrotoxicidade nas dosagens recomendadas, com risco crescente à medida que a dosagem e a duração da terapia aumentam.

    O risco de nefrotoxicidade pode aumentar em pacientes que recebem outros agentes potencialmente nefrotóxicos. . (Veja Interações.)

    Monitore a função renal cuidadosamente. Potencial para dano renal estrutural e disfunção renal permanente na ausência de monitoramento apropriado e ajuste posológico.

    Avaliar cuidadosamente os receptores de aloenxerto renal que desenvolvem BUN e Scr aumentados antes de ajustar a dosagem de ciclosporina; esses aumentos não indicam necessariamente a ocorrência de rejeição de órgãos. Se as elevações de BUN e Scr forem persistentemente altas e não responderem ao ajuste da dose de ciclosporina, considere mudar para outra terapia imunossupressora. Se ocorrer rejeição grave e intratável do aloenxerto renal e não responder à terapia de resgate com corticosteróides e anticorpos monoclonais, pode ser preferível mudar para terapia imunossupressora alternativa ou permitir que o rim seja rejeitado e removido, em vez de aumentar a dosagem de ciclosporina para um nível excessivo na tentativa de reverter o episódio de rejeição.

    Possível hipercalemia (pode estar associada à acidose metabólica hiperclorêmica), hipomagnesemia, diminuição da concentração sérica de bicarbonato e hiperuricemia.

    Monitoramento das concentrações de ciclosporina

    Os resultados obtidos com vários métodos de ensaio e fluidos biológicos (sangue versus plasma ou soro) não são intercambiáveis; consulte referências especializadas e/ou a rotulagem do fabricante do ensaio para obter orientações interpretativas.

    Monitore as concentrações mínimas (pré-dose) de ciclosporina. Padronizar o tempo de amostragem para cada paciente; considere o efeito da dosagem uma vez versus duas vezes ao dia e o tempo para o reequilíbrio farmacocinético ao estado estacionário após alterações de dosagem.

    Monitore as concentrações pré-dose de ciclosporina periodicamente em pacientes que recebem formulações orais convencionais (não modificadas) (cápsulas ou solução de Sandimune ), uma vez que a absorção é supostamente errática durante a terapia de longo prazo.

    O monitoramento pode ser especialmente importante em receptores de aloenxerto hepático, uma vez que a absorção do medicamento nesses pacientes pode ser errática, especialmente durante as primeiras semanas após o transplante (devido a técnicas cirúrgicas [por exemplo, manejo do ducto biliar] ou disfunção hepática induzida cirurgicamente).

    Monitore rotineiramente as concentrações sanguíneas ou plasmáticas em receptores de aloenxertos que recebem as formulações orais modificadas (Gengraf, Neoral) e periodicamente em pacientes com artrite reumatóide tratados com essas preparações (para evitar toxicidade secundária a altas concentrações de ciclosporina). Em estudos em pacientes com psoríase, as concentrações de ciclosporina não se correlacionaram bem com a melhora clínica ou efeitos adversos.

    Monitore cuidadosamente as concentrações de ciclosporina após a conversão de formulações orais convencionais (não modificadas) em formulações modificadas. (Consulte Conversão de formulações orais convencionais [Sandimmune] para formulações orais modificadas [Gengraf, Neoral)] em Dosagem e administração.)

    Ajuste a dosagem para evitar toxicidade resultante de concentrações elevadas do medicamento no sangue ou no plasma ou para prevenir possível rejeição de órgãos resultante de baixas concentrações.

    Efeitos Hepáticos

    Hepatotoxicidade relatada em pacientes com aloenxertos renais, cardíacos ou hepáticos, geralmente durante o primeiro mês de terapia quando doses mais altas são usadas. Geralmente reversível após redução da dose.

    Linfomas e outras doenças malignas

    Possível aumento do desenvolvimento de linfoma.

    O fabricante adverte que, embora a ciclosporina deva ser administrada com corticosteróides, as formulações orais convencionais (não modificadas) do medicamento (Sandimmune) e o concentrado para injeção não devem ser administrados concomitantemente com outros agentes imunossupressores, uma vez que aumenta o risco de linfoma pode resultar. Contudo, os fabricantes afirmam que formulações orais modificadas de ciclosporina (Gengraf e Neoral) podem ser administradas com outros agentes imunossupressores, embora o grau de imunossupressão produzido possa resultar num risco aumentado de linfoma e outras neoplasias.

    Avalie cuidadosamente os pacientes quanto à presença de doenças malignas antes de iniciar a terapia com ciclosporina para artrite reumatóide, bem como durante o curso do tratamento. O uso simultâneo de ciclosporina e outros agentes imunossupressores pode aumentar o risco de doenças malignas através da indução de imunossupressão excessiva.

    Possível risco aumentado de desenvolvimento de doenças malignas da pele e distúrbios linfoproliferativos em pacientes que recebem ciclosporina para tratar a psoríase. Avaliar cuidadosamente esses pacientes antes de iniciar a terapia com ciclosporina, bem como durante o tratamento, quanto à presença de doenças malignas; considere que as placas psoriáticas podem obscurecer lesões malignas. Evite terapia concomitante com metotrexato ou outros agentes imunossupressores, alcatrão de carvão, PUVA, UVB ou outras radiações, devido ao potencial de imunossupressão excessiva e aumento do risco de malignidades. Limite a exposição à luz solar ou outra luz UV durante a terapia com ciclosporina.

    Complicações Infecciosas

    Possível aumento da suscetibilidade à infecção.

    Avalie os pacientes com psoríase quanto à presença de infecção oculta antes e durante a terapia.

    O fabricante adverte que, embora a ciclosporina deva ser administrada com corticosteróides, as formulações orais convencionais (não modificadas) do medicamento (Sandimmune ) e o concentrado para injeção não devem ser administrados concomitantemente com outros agentes imunossupressores, uma vez que pode resultar num aumento da suscetibilidade à infecção. Contudo, os fabricantes afirmam que as formulações orais modificadas (Gengraf e Neoral) podem ser administradas com outros imunossupressores, embora o grau de imunossupressão produzido possa resultar num aumento da susceptibilidade à infecção.

    Infecções virais latentes

    Aumento do risco de reativação de infecções virais latentes, incluindo nefropatia associada ao vírus BK (BKVN). Observado principalmente em pacientes transplantados renais (geralmente no primeiro ano pós-transplante); pode resultar em disfunção grave do aloenxerto e/ou perda do enxerto. O risco parece estar correlacionado com o grau de imunossupressão geral, e não com o uso de imunossupressor específico. Monitore atentamente quanto a sinais de BKVN (por exemplo, deterioração da função renal); se BKVN se desenvolver, instituir tratamento precoce e considerar reduzir a terapia imunossupressora.

    Bioequivalência de formulações

    As formulações orais modificadas de ciclosporina (cápsulas e solução com líquido Gengraf e Neoral) aumentaram a biodisponibilidade oral em comparação com as formulações orais convencionais (não modificadas) (cápsulas e solução com líquido Sandimmune); portanto, as formulações modificadas e convencionais (não modificadas) não são bioequivalentes e não podem ser usadas de forma intercambiável sem supervisão médica apropriada. (Consulte Conversão de formulações orais convencionais [Sandimmune] para formulações orais modificadas [Gengraf, Neoral] em Dosagem e administração.)

    Para uma determinada concentração mínima, a exposição à ciclosporina será maior com as preparações de Gengraf e Neoral do que com as preparações de Gengraf e Neoral. Preparações sandimunes.

    A conversão de preparações de Gengraf ou Neoral em Sandimmune usando uma proporção de 1:1 pode resultar em concentrações sanguíneas mais baixas; aumentar o monitoramento para evitar o potencial de subdosagem.

    Efeitos hematológicos

    Possíveis leucopenia, anemia e trombocitopenia.

    Risco de desenvolver síndrome de trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática (patologicamente semelhante à síndrome hemolítica urêmica); pode resultar em falha do enxerto. As manifestações incluem trombose da microvasculatura renal com trombos plaquetários-fibrina ocluindo capilares glomerulares e arteríolas aferentes, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e diminuição da função renal. Tais achados são generalizáveis ​​para outros agentes imunossupressores utilizados após o transplante. Nem a patogênese nem o manejo ideal são claros.

    Efeitos no SNC

    Potencial para convulsões, especialmente quando usado em combinação com altas doses de corticosteróides.

    Encefalopatia, manifestada por comprometimento da consciência, convulsões, alterações visuais (por exemplo, cegueira), perda da função motora, distúrbios motores e distúrbios psiquiátricos, descrita em pacientes que recebem ciclosporina; em muitos casos, tais manifestações são acompanhadas de alterações na substância branca. Pode estar associado a concentrações elevadas do medicamento no sangue ou no plasma, terapia concomitante com corticosteróides em altas doses, hipertensão e/ou hipomagnesemia. Pode ser reversível com a descontinuação do medicamento ou após redução da dose.

    Edema do disco óptico com possível deficiência visual relatado raramente; ocorreu com mais frequência em receptores de transplante.

    Reações de Sensibilidade

    Anafilaxia

    Risco de anafilaxia com ciclosporina IV; reserva para pacientes incapazes de tolerar formulações orais do medicamento.

    Observar continuamente os pacientes por ≥30 minutos após o início da infusão intravenosa; monitore de perto, em intervalos frequentes, possíveis manifestações alérgicas. Equipamento apropriado para manutenção de vias aéreas adequadas e outras medidas e agentes de suporte para o tratamento de reações anafiláticas (por exemplo, epinefrina, oxigênio) devem estar prontamente disponíveis.

    Se ocorrer anafilaxia, interrompa imediatamente a infusão intravenosa e administre a terapia apropriada (por exemplo, epinefrina, oxigênio) conforme indicado.

    Precauções Gerais

    Hipertensão

    A hipertensão leve a moderada ocorre em cerca de 50% dos receptores de transplante renal e na maioria dos pacientes de transplante cardíaco que recebem o medicamento. Hipertensão relatada em cerca de 28% dos pacientes com psoríase e hipertensão sistólica relatada em cerca de 33% dos pacientes com artrite reumatóide que recebem o medicamento.

    Geralmente se desenvolve algumas semanas após o início da terapia com ciclosporina e afeta tanto a PAS quanto a PAD.

    Pode responder à redução da dose e/ou terapia anti-hipertensiva, mas a resposta à terapia anti-hipertensiva pode ser variável. A PAD elevada pode ser mais resistente ao tratamento do que a PAS elevada.

    Contra-indicado em pacientes com artrite reumatóide e psoríase com hipertensão não controlada.

    Síndromes de má absorção

    Pacientes com má absorção podem ter dificuldade em atingir concentrações terapêuticas de ciclosporina com formulações orais convencionais (não modificadas) (Sandimmune).

    Populações Específicas

    Gravidez

    Categoria C.

    Lactação

    Distribuído no leite; as mulheres não devem amamentar bebês enquanto recebem o medicamento.

    Uso Pediátrico

    Não existem estudos adequados e controlados até o momento; entretanto, a ciclosporina tem sido usada em crianças com idade ≥6 meses sem efeitos adversos incomuns. Formulações orais modificadas (Gengraf e Neoral) utilizadas em crianças ≥1 ano de idade.

    Considere a possibilidade de ocorrência de nefrotoxicidade grave, hipertensão e/ou convulsões.

    Segurança e eficácia da ciclosporina para o tratamento da artrite reumatóide juvenil ou psoríase em crianças <18 anos de idade não foram estabelecidas.

    Uso geriátrico

    Avalie a função renal com cuidado especial, devido à maior frequência de diminuição da função renal observada em pacientes geriátricos.

    Pacientes com idade ≥65 anos eram mais propensos a desenvolver hipertensão sistólica enquanto receberam ciclosporina para tratar artrite reumatóide em estudos clínicos e também tiveram maior probabilidade de ter elevações de Scr ≥50% acima do valor basal após 3–4 meses de terapia.

    Insuficiência Renal

    Usar com cautela; avaliar a função renal antes e periodicamente durante a terapia prolongada. Pode ser necessário ajuste posológico dependendo do grau de insuficiência renal.

    Avalie cuidadosamente os receptores de aloenxerto renal que desenvolvem aumento de BUN e Scr antes de iniciar o ajuste da dosagem de ciclosporina, uma vez que esses aumentos não indicam necessariamente a ocorrência de rejeição de órgãos.

    Contra-indicado em pacientes com artrite reumatóide ou psoríase com função renal anormal.

    Efeitos adversos comuns

    Receptores de transplante: insuficiência renal, tremor, hirsutismo, hipertensão, hiperplasia gengival.

    Artrite reumatóide: insuficiência renal, hipertensão, dor de cabeça, distúrbios gastrointestinais, hirsutismo/hipertricose.

    Psoríase: insuficiência renal, dor de cabeça, hipertensão, hipertrigliceridemia, hirsutismo/hipertricose, parestesia ou hiperestesia, sintomas semelhantes aos da gripe, náuseas/vômitos, diarreia, desconforto abdominal, letargia, dores musculoesqueléticas ou articulares.

    Que outras drogas afetarão CycloSPORINE (Systemic)

    Extensivamente metabolizado pelo CYP3A.

    Medicamentos que afetam as enzimas microssomais hepáticas

    Inibidores do CYP3A: Potencial interação farmacocinética (aumento das concentrações de ciclosporina no fluido biológico).

    Indutores do CYP3A: Potencial interação farmacocinética (diminuição das concentrações de ciclosporina no fluido biológico).

    Fármacos Nefrotóxicos

    Potencialização de disfunção renal bem fundamentada; pode estar relacionado ao potencial nefrotóxico do medicamento em interação ou ao acúmulo de ciclosporina induzido pelo medicamento em interação. Use com cuidado.

    Medicamentos e alimentos específicos

    Droga ou alimento

    Interação

    Comentários

    Inibidores da ECA

    Possível hipercalemia

    Aconselha-se cautela e recomenda-se o controle das concentrações de potássio

    Alopurinol

    Aumento das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina adequadamente

    Amiodarona

    Aumento das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina de acordo

    Aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina)

    Possíveis efeitos nefrotóxicos aditivos

    Possível aumento do risco de necrose tubular aguda em receptores de aloenxerto renal

    Use com cuidado

    Evitar o uso concomitante em receptores de aloenxerto renal

    Anfotericina B

    Possíveis efeitos nefrotóxicos aditivos

    Se a terapia concomitante for necessária, suspender temporariamente a ciclosporina até atingir o nível sérico de ciclosporina a concentração (determinada por RIA) é <150 ng/mL; ajustar a dosagem subsequente de acordo

    Bloqueadores dos receptores da angiotensina II

    Possível hipercalemia

    Aconselha-se cautela e controle das concentrações de potássio recomendado

    Anticonvulsivantes (carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína)

    Redução das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina de acordo

    Antifúngicos, azóis (fluconazol, itraconazol, cetoconazol, voriconazol)

    Aumento das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitore cuidadosamente a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina de acordo

    Bosentan

    Redução das concentrações plasmáticas de ciclosporina; aumento das concentrações plasmáticas de bosentana

    Uso concomitante contraindicado

    Bromocriptina

    Aumento das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina adequadamente

    Agentes bloqueadores dos canais de cálcio

    Diltiazem, nicardipina, verapamil: Aumento das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Nifedipina: Hiperplasia gengival frequente

    Diltiazem, nicardipina, verapamil: Monitorar a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina de acordo

    Ciprofloxacina

    Possíveis efeitos nefrotóxicos aditivos

    Usar com cautela

    Colchicina

    Possível aditivo efeitos nefrotóxicos; aumento das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Possível diminuição da depuração da colchicina, aumentando o potencial de aumento da toxicidade da colchicina (miopatia, neuropatia)

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina de acordo

    Monitore de perto a toxicidade da colchicina; ajustar a dosagem de colchicina ou descontinuar o medicamento conforme indicado

    Contraceptivos orais

    Aumento das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina de acordo

    Corticosteroides (metilprednisolona, ​​prednisolona)

    Aumento das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina; possível diminuição da depuração da prednisolona; convulsões relatadas com ciclosporina combinada e terapia com corticosteroides em altas doses

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajuste a dosagem da ciclosporina de acordo

    Cotrimoxazol

    Possíveis efeitos nefrotóxicos aditivos

    Use com cautela

    Danazol

    Aumento das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina adequadamente

    Digoxina

    Possível diminuição do volume de distribuição e depuração da digoxina; toxicidade por digoxina relatada

    Monitore de perto a toxicidade por digoxina; ajustar a dosagem de digoxina de acordo

    Diuréticos poupadores de potássio

    Possível hipercalemia

    Uso concomitante não recomendado

    Derivados de ácido fíbrico

    Possíveis efeitos nefrotóxicos aditivos

    Use com cautela

    Suco de toranja

    Aumento da biodisponibilidade oral da ciclosporina

    Evite o uso concomitante

    Antagonistas dos receptores H2 da histamina (cimetidina, ranitidina)

    Possíveis efeitos nefrotóxicos aditivos

    Inibidores da protease do HIV (indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir)

    Possível aumento das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Evite o uso concomitante

    Usar concomitantemente com cautela

    Inibidores da HMG CoA redutase (estatinas)(atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, sinvastatina)

    Depuração diminuída da estatina; possível miosite, miólise ou rabdomiólise

    Reduzir a dosagem de estatinas; suspender temporariamente ou descontinuar a terapia com estatinas naqueles com sinais/sintomas de miopatia ou fatores de risco que predispõem a lesão renal grave secundária à rabdomiólise

    Imatinibe

    Aumento das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina adequadamente

    Agentes imunossupressores

    Aumento do risco de linfoma e suscetibilidade à infecção

    Evitar o uso concomitante de formulações orais convencionais (não modificadas) ou concentrado para injeção com outros agentes imunossupressores (exceto corticosteróides)

    As formulações orais modificadas (Gengraf, Neoral) podem ser administradas com outros imunossupressores, embora o grau de imunossupressão produzido possa resultar num risco aumentado de linfoma e outras neoplasias e na susceptibilidade a infecções

    Pacientes com psoríase não deve receber ciclosporina concomitantemente com outros agentes imunossupressores, pois pode ocorrer imunossupressão excessiva

    Macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina)

    Aumento das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina de acordo

    Melfalano

    Possíveis efeitos nefrotóxicos aditivos

    Usar com cautela

    Metoclopramida

    Aumento do plasma ou concentrações sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina adequadamente

    Metotrexato

    Possível aumento das concentrações plasmáticas de metotrexato e diminuição das concentrações plasmáticas de 7-hidroximetotrexato; nenhum efeito aparente nas concentrações sanguíneas de ciclosporina

    Iniciar a ciclosporina na mesma dosagem inicial e faixa de ajuste como quando administrada isoladamente

    Geralmente administrar formulações modificadas de ciclosporina (Gengraf, Neoral) a ≤3 mg/kg diariamente em pacientes recebendo metotrexato ≤15 mg semanalmente

    Nafcilina

    Redução das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina adequadamente

    AINEs (diclofenaco, naproxeno, sulindaco)

    Possíveis efeitos nefrotóxicos aditivos; possível aumento da PA e/ou concentrações séricas de potássio

    Aumento da AUC do diclofenaco

    Monitore a Scr após modificação da terapia concomitante com AINEs (aumento na dosagem de AINE ou início de novo AINE)

    Selecione a dosagem de diclofenaco na extremidade inferior da faixa de dosagem recomendada

    Octreotida

    Redução das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajuste a dosagem da ciclosporina de acordo

    Orlistat

    Diminuição da absorção da ciclosporina

    Evite o uso concomitante

    Medicamentos poupadores ou contendo potássio

    Possível hipercalemia

    Aconselha-se cautela; controle recomendado das concentrações de potássio

    Quinupristina/dalfopristina

    Aumento das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina de acordo

    Rifabutina

    Possível aumento do metabolismo da ciclosporina

    Usar com cautela

    Rifampicina

    Diminuição concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar concentração de ciclosporina; ajuste a dosagem da ciclosporina de acordo

    St. Erva de São João

    Diminuição acentuada nas concentrações sanguíneas de ciclosporina, resultando em níveis subterapêuticos, rejeição de órgãos transplantados e perda de enxerto

    Evite o uso concomitante

    Sirolimus

    Aumento da Scr com sirolimus concomitante e terapia com dose completa de ciclosporina

    Aumento das concentrações sanguíneas de sirolimus com administração concomitante

    O aumento da Scr geralmente é reversível com a redução da dose de ciclosporina

    Administrar sirolimus 4 horas após a ciclosporina para minimizar o efeito nas concentrações de sirolimus

    Sulfinpirazona

    Diminuição das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina de acordo

    Tacrolimus

    Possíveis efeitos nefrotóxicos aditivos

    Evitar o uso concomitante

    Terbinafina

    Diminuição do plasma ou concentrações sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar a concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina de acordo

    Ticlopidina

    Diminuição das concentrações plasmáticas ou sanguíneas de ciclosporina

    Monitorar concentração de ciclosporina; ajustar a dosagem da ciclosporina adequadamente

    Vacinas

    Possível diminuição da resposta imunológica à vacinação

    Evitar a administração de vacinas vivas durante a terapia com ciclosporina

    Vancomicina

    Possíveis efeitos nefrotóxicos aditivos

    Use com cuidado

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