Diclofenac (Systemic)

Classe de médicament : Agents antinéoplasiques

L'utilisation de Diclofenac (Systemic)

Maladies inflammatoires

Par voie orale pour le traitement symptomatique de l'arthrose, de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante.

Par voie orale en association fixe avec le misoprostol pour le traitement symptomatique de l'arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde chez les patients à haut risque de développer des ulcères gastriques ou duodénaux induits par NSAIA et chez les patients à haut risque de développer des complications de ces ulcères.

Par voie topique (sous forme de gel à 1 % ou de solution à 1,5 ou 2 %) pour le traitement symptomatique des douleurs articulaires liées à l'arthrose. Gel utilisé pour les articulations susceptibles d'être traitées localement (par exemple, mains, poignets, coudes, genoux, chevilles, pieds); n'a pas été évalué sur les articulations de la colonne vertébrale, de la hanche ou de l'épaule. Solution topique utilisée pour les symptômes (par exemple, la douleur) affectant les genoux. L'American College of Rheumatology (ACR) déclare que les AINS topiques peuvent constituer un choix initial approprié pour le traitement pharmacologique de l'arthrose chez certains patients présentant une maladie limitée ; Les AINS oraux sont plus appropriés pour les personnes souffrant d'une atteinte de la hanche ou polyarticulaire.

Par voie orale pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde juvénile† [hors AMM].

Par voie orale pour le soulagement symptomatique de l'arthrite goutteuse aiguë† [hors AMM].

Par voie orale ou topique pour le traitement symptomatique de la thrombophlébite superficielle liée à la perfusion† [hors AMM].

Douleur

Par voie orale pour le soulagement de la douleur aiguë légère à modérée, de la douleur postopératoire (par exemple orthopédique, gynécologique, orale) et de la douleur orthopédique (par exemple entorses musculo-squelettiques, distorsions articulaires traumatiques).

Par voie transdermique pour le soulagement de la douleur aiguë due à des foulures mineures, des entorses et des contusions.

Migraine

Par voie orale (sous forme de solution) pour le traitement aigu des crises de migraine avec ou sans aura ; ne doit pas être utilisé pour la prophylaxie de la migraine.

La sécurité et l'efficacité ne sont pas établies pour le traitement des céphalées en grappe (une population plus âgée, majoritairement masculine).

Dysménorrhée

Par voie orale pour la prise en charge symptomatique de la dysménorrhée primaire.

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Comment utiliser Diclofenac (Systemic)

Général

  • Considérez les avantages et les risques potentiels du traitement par le diclofénac ainsi que les thérapies alternatives avant de commencer le traitement avec ce médicament.
  • Administration

    Administration orale

    Les comprimés de diclofénac sodique à libération retardée (à enrobage entérique) et à libération prolongée ne sont pas recommandés. pour le soulagement de la douleur aiguë ou de la dysménorrhée primaire en raison de son action lente.

    Solution buvable

    Vider le contenu d'un sachet contenant 50 mg de poudre de diclofénac potassique tamponné pour solution buvable dans une tasse contenant 30 à 60 ml d'eau, bien mélanger et administrer immédiatement. N'utilisez pas de liquides autres que l'eau.

    L'administration avec de la nourriture peut diminuer les concentrations plasmatiques maximales et réduire l'efficacité par rapport à l'administration à jeun.

    Administration topique

    Diclofénac sodique 1 % Gel

    Appliquer le gel 4 fois par jour sur l'articulation affectée. Utilisez la carte de dosage du fabricant pour mesurer la dose appropriée. Appliquer le gel dans la zone oblongue de la carte doseuse jusqu'à la ligne appropriée (ligne de 2,25 ou 4,5 pouces, correspondant respectivement à 2 ou 4 g de gel) ; utilisez ensuite la fiche doseuse pour appliquer le gel. Massez doucement le gel sur la peau ; assurez-vous que le gel est appliqué sur toute l'articulation affectée (par exemple, le pied [y compris la plante, le dessus du pied et les orteils], le genou, la cheville, la main [y compris la paume, le dos de la main et les doigts], le coude, le poignet).

    Laisser sécher le site d'application pendant 10 minutes avant de couvrir la zone traitée avec des vêtements ; attendez ≥60 minutes avant de vous baigner ou de prendre une douche. Se laver les mains après l'application, sauf si l'articulation traitée se trouve dans la main.

    Ne pas appliquer sur des plaies ouvertes ou sur des zones cutanées présentant des coupures, des infections ou des éruptions cutanées ; éviter tout contact avec les yeux et les muqueuses.

    Ne pas exposer le joint traité à la chaleur extérieure ni à la lumière solaire naturelle ou artificielle ; ne pas utiliser de pansements occlusifs.

    Évitez d'appliquer des écrans solaires, des cosmétiques, des lotions, des hydratants, des insectifuges ou d'autres agents topiques sur le même site ; utilisation concomitante avec d'autres agents topiques non étudiés.

    Solution topique de diclofénac sodique à 1,5 ou 2 %

    Solution topique à 1,5 % : Administrer sous forme de gouttes distribuées directement sur le(s) genou(s) affecté(s) ; Vous pouvez également l'administrer dans la paume de la main et l'appliquer sur le(s) genou(s) affecté(s). Pour éviter tout déversement, appliquez les gouttes en 4 incréments de 10 gouttes chacune par joint ; après chaque application progressive, répartissez la solution uniformément sur l'avant, l'arrière et les côtés du genou.

    Solution topique à 2 % : Administrer via un distributeur à pompe (2 actionnements de pompe par articulation affectée) dans la paume de la main ; puis appliquez uniformément tout le volume de solution sur le devant, l’arrière et les côtés du genou. La pompe doit être amorcée avant la première utilisation en appuyant complètement sur le mécanisme de la pompe 4 fois tout en maintenant le flacon en position verticale.

    Attendez que la zone traitée soit sèche avant de la recouvrir de vêtements ; attendez ≥30 minutes avant de vous baigner ou de prendre une douche.

    Se laver les mains après application.

    Évitez tout contact peau à peau entre d'autres personnes et la zone traitée jusqu'à ce que la zone soit complètement sèche.

    Ne pas appliquer sur des plaies ouvertes, des zones cutanées infectées ou enflammées ou des zones affectées par une dermatite exfoliative ; éviter tout contact avec les yeux et les muqueuses.

    Ne pas exposer le genou traité à la chaleur extérieure et éviter d'exposer le genou traité à la lumière naturelle ou artificielle du soleil ; évitez également l’utilisation de pansements occlusifs.

    Laissez le genou traité sécher complètement avant d'appliquer d'autres préparations topiques (par exemple, un écran solaire, un insectifuge, des lotions, des hydratants, des cosmétiques, d'autres médicaments topiques) sur la même zone.

    Système transdermique Diclofénac Epolamine

    Appliquer le système transdermique sur la zone la plus douloureuse une fois par jour (Licart) ou deux fois par jour (Flector). Appliquer sur une peau intacte ; ne pas appliquer sur une peau endommagée (par exemple, plaies, brûlures, zones cutanées infectées, zones affectées par l'eczéma ou la dermatite exsudative).

    Lavez-vous les mains après avoir manipulé le système.

    Éviter tout contact avec les yeux et les muqueuses.

    Ne portez pas le système transdermique pendant le bain ou la douche.

    Si un système commence à se décoller pendant la période d'utilisation, les bords du système peuvent être collés sur la peau. Si les problèmes d'adhérence persistent, un manchon en filet non occlusif (par exemple, Curad Hold Tite, pansement élastique tubulaire Surgilast) peut être utilisé le cas échéant (par exemple sur les chevilles, les genoux ou les coudes) pour fixer le système.

    Posologie

    Disponible sous forme de diclofénac potassique, de diclofénac sodique ou de diclofénac épolamine ; dosage exprimé en termes de sel.

    Pour minimiser le risque potentiel d'événements cardiovasculaires et/ou gastro-intestinaux indésirables, utilisez la dose efficace la plus faible et la durée de traitement la plus courte, conformément aux objectifs de traitement du patient. Ajuster la posologie en fonction des besoins et de la réponse individuels ; tenter de titrer à la dose efficace la plus faible.

    Sur la base d'examens de sécurité menés pour évaluer le risque cardiovasculaire du diclofénac, certaines autorités (par exemple, Santé Canada) recommandent désormais que la dose systémique de diclofénac ne dépasse pas 100 mg par jour (sauf le premier jour de traitement pour la dysménorrhée lorsque la dose totale de 200 mg peuvent être administrés). (Voir Effets thrombotiques cardiovasculaires sous Mises en garde.)

    Les différentes concentrations et formulations de diclofénac oral ne sont pas interchangeables. Les comprimés entérosolubles de diclofénac sodique, les comprimés de diclofénac sodique à libération prolongée et les comprimés de diclofénac potassique à libération immédiate disponibles dans le commerce ne sont pas nécessairement bioéquivalents en mg par mg. Les capsules remplies de liquide de diclofénac potassique et les comprimés conventionnels ne sont pas équivalents.

    Chaque actionnement du distributeur à pompe de solution topique de diclofénac sodique à 2 % délivre 20 mg de diclofénac sodique dans 1 g de solution. La solution topique à 1,5 % contient 16,05 mg/mL de diclofénac sodique. Le gel à 1 % contient 10 mg de diclofénac sodique pour 1 g de gel.

    Adultes

    Maladies inflammatoires Orale

    Certaines autorités (par exemple, Santé Canada) recommandent que la posologie systémique du diclofénac pour les maladies inflammatoires ne pas dépasser 100 mg par jour. (Voir Effets thrombotiques cardiovasculaires sous Mises en garde.)

    Arthrose orale

    Peut modifier la posologie à 50 ou 75 mg deux fois par jour chez les patients qui ne tolèrent pas la posologie habituelle ; cependant, ces dosages peuvent être moins efficaces pour prévenir les ulcères induits par NSAIA.

    Préparation

    Posologie

    Comprimés conventionnels de diclofénac potassique

    100 à 150 mg par jour, administrés à raison de 50 mg 2 ou 3 fois par jour

    Comprimés de diclofénac sodique à libération retardée

    100 à 150 mg par jour, administrés à raison de 50 mg 2 ou 3 fois par jour ou de 75 mg deux fois par jour

    Comprimés de diclofénac sodique à libération prolongée

    100 mg une fois quotidiennement

    Diclofénac sodique (en association fixe avec le misoprostol)

    50 mg 3 fois par jour

    Topique (gel)

    Pour les membres inférieurs (c.-à-d. genoux, chevilles, pieds) douleurs articulaires, massez 4 g de gel de diclofénac sodique à 1 % dans l'articulation affectée 4 fois par jour.

    Pour les douleurs articulaires des membres supérieurs (c'est-à-dire les coudes, les poignets et les mains), massez 2 g de gel de diclofénac sodique à 1 % dans l'articulation affectée 4 fois par jour.

    Si plusieurs articulations sont traitées, la dose quotidienne totale appliquée à toutes les articulations doit être ≤ 32 g de gel par jour.

    Lorsqu'il est utilisé en automédication pour un soulagement temporaire des douleurs arthritiques, traiter pas plus de 2 zones du corps en même temps et n'appliquez pas plus de 16 g de gel par jour sur une articulation d'un membre inférieur et pas plus de 8 g de gel par jour sur une articulation d'un membre supérieur. Peut être utilisé jusqu'à 21 jours, sauf indication contraire d'un clinicien ; Arrêtez si aucun soulagement de la douleur n'est constaté dans les 7 jours.

    Topique (solution)

    Solution topique de diclofénac sodique à 1,5 % : 40 gouttes (environ 1,2 ml) appliquées sur chaque genou affecté 4 fois par jour.

    Solution topique de diclofénac sodique à 2 % : 40 mg (2 pressions de pompe) appliqués sur chaque genou affecté deux fois par jour.

    Polyarthrite rhumatoïde orale

    Peut modifier la posologie à 50 ou 75 mg deux fois par jour chez les patients qui ne tolèrent pas la posologie habituelle. ; cependant, ces doses peuvent être moins efficaces pour prévenir les ulcères induits par la NSAIA.

    Préparation

    Posologie

    Comprimés conventionnels de diclofénac potassique

    150 –200 mg par jour, administrés sous forme de 50 mg 3 ou 4 fois par jour

    Comprimés de diclofénac sodique à libération retardée

    150 à 200 mg par jour, administrés à raison de 50 mg 3 ou 4 fois par jour ou 75 mg deux fois par jour

    Comprimés de diclofénac sodique à libération prolongée

    100 mg une fois par jour ; peut augmenter jusqu'à 100 mg deux fois par jour

    Diclofénac sodique (en association fixe avec le misoprostol)

    50 mg 3 ou 4 fois par jour

    Spondylarthrite ankylosante orale

    100-125 mg par jour (sous forme de comprimés de diclofénac sodique à libération retardée) ; administrer à raison de 25 mg 4 fois par jour, avec la 5ème dose au coucher si nécessaire.

    Douleur Orale

    50 mg 3 fois par jour (sous forme de comprimés conventionnels de diclofénac potassique). Certains patients peuvent bénéficier d'une dose initiale de 100 mg (suivie de doses de 50 mg).

    25 mg 4 fois par jour (sous forme de gélules remplies de liquide de diclofénac potassique) pour les douleurs aiguës légères à modérées.

    Certaines autorités (par exemple Santé Canada) recommandent que la dose ne dépasse pas 100 mg par jour. (Voir Effets thrombotiques cardiovasculaires sous Mises en garde.)

    Topique (système transdermique)

    Appliquer 1 système transdermique (diclofénac épolamine 1,3 %) une fois par jour (Licart) ou deux fois par jour (Flector).

    Migraine Orale

    Dose unique de 50 mg (contenu d'un sachet contenant du diclofénac potassique pour solution buvable mélangé à de l'eau). La sécurité et l'efficacité de l'administration d'une deuxième dose ne sont pas établies.

    Dysménorrhée orale

    50 mg 3 fois par jour (sous forme de comprimés conventionnels de diclofénac potassique). Certains patients peuvent bénéficier d'une dose initiale de 100 mg (suivie de doses de 50 mg).

    Certaines autorités (par exemple, Santé Canada) déclarent qu'une dose totale de 200 mg peut être administrée le premier jour de traitement de la dysménorrhée, mais la posologie ultérieure ne doit pas dépasser 100 mg par jour. (Voir Effets thrombotiques cardiovasculaires sous Mises en garde.)

    Limites de prescription

    Adultes

    Sur la base d'examens de sécurité menés pour évaluer le risque cardiovasculaire du diclofénac, certaines autorités (par ex. Santé Canada) recommandent désormais que la dose systémique de diclofénac ne dépasse pas 100 mg par jour (sauf le premier jour de traitement pour la dysménorrhée, où une dose totale de 200 mg peut être administrée). (Voir Effets thrombotiques cardiovasculaires sous Mises en garde.)

    Maladies inflammatoires Arthrose topique (gel)

    Dose quotidienne totale maximale appliquée à toutes les articulations affectées : 32 g de diclofénac sodique à 1 % en gel. Maximum 16 g de gel appliqué quotidiennement sur n'importe quelle articulation d'un membre inférieur et 8 g appliqué quotidiennement sur n'importe quelle articulation d'un membre supérieur.

    Pour l'automédication, ne traitez pas plus de 2 zones du corps en même temps ; maximum 16 g de gel appliqués quotidiennement sur n’importe quelle articulation d’un membre inférieur et 8 g de gel appliqués quotidiennement sur n’importe quelle articulation d’un membre supérieur. Maximum 21 jours de traitement, sauf indication contraire d'un clinicien.

    Migraine orale

    Dose unique de 50 mg (sous forme de diclofénac potassique pour solution buvable mélangée à de l'eau). L'innocuité et l'efficacité de l'administration d'une deuxième dose ne sont pas établies.

    Populations particulières

    Insuffisance rénale

    Ajustement posologique non requis. (Voir Insuffisance rénale sous Mises en garde.)

    Insuffisance hépatique

    Une réduction de la dose orale peut être nécessaire.

    Le fabricant de capsules remplies de liquide de diclofénac potassique recommande de commencer le traitement à la dose la plus faible ; si l'efficacité n'est pas obtenue à cette dose, arrêtez le diclofénac et envisagez un traitement alternatif.

    Avertissements

    Contre-indications
  • Hypersensibilité connue (par exemple, anaphylaxie, réactions dermatologiques graves) au diclofénac ou à tout ingrédient de la formulation.
  • Antécédents d'asthme, d'urticaire ou autre réaction de sensibilité précipitée par l'aspirine ou d'autres AINS.
  • Dans le cadre d'un PAC.
  • Diclofénac sodique en association fixe avec le misoprostol : Contre-indiqué chez la femme enceinte.
  • Dans le cadre d'un PAC.
  • Diclofénac sodique en association fixe avec le misoprostol : Contre-indiqué chez la femme enceinte.
  • Dans le cadre d'une chirurgie PAC.
  • Diclofénac sodique en association fixe avec le misoprostol : Contre-indiqué chez la femme enceinte.
  • Dans le cadre d'un PAC.
  • Diclofénac sodique en association fixe avec le misoprostol : Contre-indiqué chez la femme enceinte.
  • Système transdermique de diclofénac épolamine : L'utilisation sur une peau non intacte ou endommagée, quelle que soit l'étiologie (par exemple, dermatite exsudative, eczéma, lésions infectées, brûlures, plaies), est contre-indiquée.
  • Avertissements/Précautions

    Avertissements

    Considérez les avantages et les risques potentiels du traitement au diclofénac ainsi que les thérapies alternatives avant de commencer le traitement avec ce médicament. Utiliser la dose efficace la plus faible et la durée de traitement la plus courte, conformément aux objectifs de traitement du patient.

    Effets thrombotiques cardiovasculaires

    Les AINS (inhibiteurs sélectifs de la COX-2, AINS prototypiques) augmentent le risque d'événements thrombotiques cardiovasculaires indésirables graves (par exemple, IM, accident vasculaire cérébral) chez les patients avec ou sans maladie cardiovasculaire ou facteurs de risque de maladie cardiovasculaire. .

    Les résultats de l'examen par la FDA des études observationnelles, de la méta-analyse d'essais contrôlés randomisés et d'autres informations publiées indiquent que les AINS peuvent augmenter le risque de tels événements de 10 à 50 % ou plus, en fonction des médicaments et doses étudiées.

    L'augmentation relative du risque semble être similaire chez les patients avec ou sans maladie cardiovasculaire sous-jacente connue ou facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, mais l'incidence absolue des événements thrombotiques cardiovasculaires graves associés aux AINS est plus élevée chez ceux atteints d’une maladie cardiovasculaire ou présentant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire en raison de leur risque de base élevé.

    Un risque accru peut survenir tôt (au cours des premières semaines) après le début du traitement et peut augmenter avec des doses plus élevées et des durées d'utilisation plus longues.

    Dans des études contrôlées, un risque accru d'IM et d'accident vasculaire cérébral a été observé chez les patients recevant un inhibiteur sélectif de la COX-2 pour l'analgésie dans les 10 à 14 premiers jours suivant une chirurgie PAC.

    Chez les patients recevant des AINS. après un IM, risque accru de réinfarctus et de décès observé dès la première semaine de traitement.

    Augmentation du taux de mortalité à 1 an observée chez les patients recevant des AINS après un IM ; le taux de mortalité absolu a quelque peu diminué après la première année post-IM, mais le risque relatif accru de décès a persisté pendant au moins les 4 années suivantes.

    Certaines revues systématiques d'études observationnelles contrôlées et méta-analyses d'études randomisées suggèrent que le naproxène pourrait être associé à un risque plus faible d'événements thrombotiques cardiovasculaires par rapport aux autres AINS. La FDA déclare que les limites de ces études et les comparaisons indirectes empêchent de tirer des conclusions définitives concernant les risques relatifs des AINS.

    Les résultats de certaines méta-analyses et revues systématiques suggèrent également que le risque cardiovasculaire du diclofénac, en particulier à des doses plus élevées (par ex. ≥150 mg par jour), est similaire à celle observée avec les inhibiteurs sélectifs de la COX-2. Certaines autorités (par exemple Santé Canada) recommandent que la dose systémique de diclofénac ne dépasse pas 100 mg par jour (sauf le premier jour de traitement pour la dysménorrhée). (Voir Posologie sous Posologie et administration.)

    Utilisez les AINS avec prudence et en les surveillant attentivement (par exemple, surveiller l'apparition d'événements cardiovasculaires tout au long du traitement, même chez les personnes sans symptômes cardiovasculaires antérieurs) et à la dose efficace la plus faible pour la durée la plus courte nécessaire.

    Certains cliniciens suggèrent qu'il peut être prudent d'éviter l'utilisation des AINS, autant que possible, chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires. Éviter l'utilisation chez les patients ayant récemment subi un IM, à moins que les bénéfices du traitement ne soient supérieurs au risque d'événements thrombotiques cardiovasculaires récurrents ; si utilisé, surveiller l’ischémie cardiaque. Contre-indiqué dans le cadre d'un PAC.

    Aucune preuve cohérente selon laquelle l'utilisation concomitante d'aspirine à faible dose atténue le risque accru d'événements cardiovasculaires indésirables graves associés aux AINS. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

    Effets gastro-intestinaux

    Une toxicité gastro-intestinale grave, parfois mortelle (par exemple, saignement, ulcération, perforation de l'œsophage, de l'estomac ou de l'intestin grêle ou du gros intestin) peut survenir avec ou sans symptômes d'avertissement. .

    Le risque d'hémorragie gastro-intestinale a plus que décuplé chez les patients ayant des antécédents d'ulcère gastroduodénal et/ou d'hémorragie gastro-intestinale qui reçoivent des AINS par rapport aux patients ne présentant pas ces facteurs de risque.

    D'autres facteurs de risque d'hémorragie gastro-intestinale comprennent l'utilisation concomitante de corticostéroïdes oraux, d'anticoagulants, d'aspirine ou d'ISRS ; durée plus longue du traitement par NSAIA (cependant, un traitement à court terme n'est pas sans risque) ; fumeur; consommation d'alcool; âge avancé; mauvais état de santé général; et une maladie hépatique avancée et/ou une coagulopathie.

    La plupart des rapports spontanés d'effets gastro-intestinaux indésirables mortels concernent des patients gériatriques ou débilités.

    La fréquence des ulcères gastro-intestinaux supérieurs, des saignements importants ou des perforations associés aux AINS est d'environ 1 % chez les patients recevant des AINS pendant 3 à 6 mois et de 2 à 4 % après un an.

    Utiliser à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte nécessaire.

    Évitez d'utiliser plus d'un NSAIA à la fois. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

    Évitez d'utiliser des AINS chez les patients présentant un risque plus élevé de toxicité gastro-intestinale, à moins que les bénéfices attendus ne l'emportent sur le risque accru de saignement ; envisager des thérapies alternatives chez les patients à haut risque et ceux présentant une hémorragie gastro-intestinale active.

    Pour les patients à haut risque de complications liées à une ulcération gastro-intestinale induite par NSAIA (par exemple, saignement, perforation), envisager l'utilisation concomitante de misoprostol ; Vous pouvez également envisager l'utilisation concomitante d'un inhibiteur de la pompe à protons (par exemple, l'oméprazole) ou l'utilisation d'un AINS qui est un inhibiteur sélectif de la COX-2 (par exemple, le célécoxib).

    Surveiller les ulcérations et les saignements gastro-intestinaux ; une surveillance encore plus étroite des hémorragies gastro-intestinales est recommandée chez les personnes recevant de l'aspirine à faible dose en concomitance pour la prophylaxie cardiaque.

    En cas de suspicion d'un événement gastro-intestinal grave, lancer rapidement une évaluation et arrêter le diclofénac jusqu'à ce qu'un événement gastro-intestinal grave soit exclu.

    Autres mises en garde et précautions

    Effets hépatiques

    Réactions hépatiques sévères (parfois mortelles ou nécessitant une transplantation hépatique), notamment jaunisse, hépatite fulminante, nécrose hépatique et insuffisance hépatique, rarement rapportées avec le diclofénac.

    Élévations sériques de l'ALT ou de l'AST signalées. Dans une vaste étude contrôlée, ouverte, des élévations des taux d’ALT/AST ont été observées plus fréquemment avec le diclofénac qu’avec d’autres AINS. Des élévations des aminotransférases ont également été observées plus fréquemment chez les patients souffrant d'arthrose que chez ceux souffrant de polyarthrite rhumatoïde. Au cours des essais cliniques, des anomalies des tests ont été observées au cours des 2 premiers mois de traitement par le diclofénac chez 82 % des patients ayant développé des élévations marquées des aminotransférases.

    Une étude cas-témoins rétrospective basée sur la population sur les lésions hépatiques d'origine médicamenteuse a suggéré l'utilisation actuelle du diclofénac est associée à un risque accru de lésions hépatiques (rapport de cotes ajusté de 4,1) par rapport à la non-utilisation du médicament ; les résultats suggèrent également un risque accru chez les femmes par rapport aux hommes et avec l'utilisation de doses plus élevées (≥ 150 mg) et de durées de traitement plus longues (> 90 jours).

    Surveillez les symptômes et/ou les signes suggérant un dysfonctionnement hépatique. Mesurer les concentrations sériques d'aminotransférases au départ et 4 à 8 semaines après le début du traitement ; surveiller périodiquement pendant un traitement à long terme.

    Utiliser à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte nécessaire ; utiliser avec prudence chez les patients recevant d'autres médicaments potentiellement hépatotoxiques (par exemple, l'acétaminophène, certains antibiotiques, agents anticonvulsivants).

    Arrêtez immédiatement si les résultats anormaux des tests de la fonction hépatique persistent ou s'aggravent, si les signes et symptômes cliniques correspondent à une maladie du foie. se développent ou si des manifestations systémiques (par ex. éosinophilie, éruption cutanée) surviennent.

    Hypertension

    Hypertension et aggravation d'une hypertension préexistante signalées ; l'un ou l'autre événement peut contribuer à l'augmentation de l'incidence des événements cardiovasculaires. Surveillez la pression artérielle pendant le début du traitement par le diclofénac et tout au long du traitement.

    Une réponse altérée aux inhibiteurs de l'ECA, aux antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, aux β-bloquants et à certains diurétiques peut survenir. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

    Insuffisance cardiaque et œdème

    Rétention d'eau et œdème signalés.

    Les AINS (inhibiteurs sélectifs de la COX-2, AINS prototypiques) peuvent augmenter la morbidité et la mortalité chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

    Les AINS peuvent diminuer les effets cardiovasculaires des diurétiques, des inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II utilisés pour traiter l'insuffisance cardiaque ou l'œdème. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

    Le fabricant recommande d'éviter l'utilisation chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque sévère, à moins que les bénéfices du traitement ne soient supérieurs au risque d'aggravation de l'insuffisance cardiaque ; si utilisé, surveiller l'aggravation de l'insuffisance cardiaque.

    Certains experts recommandent d'éviter l'utilisation, autant que possible, chez les patients présentant une fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite et des symptômes actuels ou antérieurs d'insuffisance cardiaque.

    Effets rénaux

    Lésions rénales directes, y compris nécrose papillaire rénale, signalées chez les patients recevant un traitement à long terme par NSAIA.

    Possibilité de décompensation rénale manifeste. Risque accru de toxicité rénale chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique ou une insuffisance cardiaque, chez les patients gériatriques, chez les patients présentant une déplétion volémique et chez ceux recevant un diurétique, un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II. (Voir Insuffisance rénale sous Précautions.)

    Corriger la déplétion hydrique avant de commencer le diclofénac ; surveiller la fonction rénale pendant le traitement chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique, une insuffisance cardiaque, une déshydratation ou une hypovolémie.

    Hyperkaliémie

    Hyperkaliémie rapportée avec les AINS, même chez certains patients sans insuffisance rénale ; chez ces patients, effets attribués à un état d'hyporénine-hypoaldostérone.

    Réactions d'hypersensibilité

    Réactions anaphylactiques rapportées. Intervention médicale immédiate et arrêt en cas d'anaphylaxie.

    À éviter chez les patients présentant une triade à l'aspirine (sensibilité à l'aspirine, asthme, polypes nasaux) ; chez les patients asthmatiques mais sans sensibilité connue à l'aspirine. surveiller les changements dans les manifestations de l’asthme.

    Syndrome d'hypersensibilité multiviscérale potentiellement mortelle ou potentiellement mortelle (c'est-à-dire réaction médicamenteuse accompagnée d'éosinophilie et de symptômes systémiques [DRESS]) rapportée chez des patients recevant des AINS. La présentation clinique est variable, mais comprend généralement une éosinophilie, de la fièvre, une éruption cutanée, une lymphadénopathie et/ou un gonflement du visage, éventuellement associés à une atteinte d'autres systèmes organiques (par exemple, hépatite, néphrite, anomalies hématologiques, myocardite, myosite). Les symptômes peuvent ressembler à ceux d’une infection virale aiguë. Des manifestations précoces d'hypersensibilité (par ex. fièvre, lymphadénopathie) peuvent être présentes en l'absence d'éruption cutanée. Si des signes ou des symptômes de DRESS apparaissent, arrêtez le diclofénac et évaluez immédiatement le patient.

    Réactions dermatologiques

    Des réactions cutanées graves (par exemple, dermatite exfoliative, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique) ont été signalées ; peut survenir sans avertissement. Arrêter dès la première apparition d'une éruption cutanée ou de tout autre signe d'hypersensibilité (par exemple cloques, fièvre, prurit).

    Effets hématologiques

    Anémie rarement rapportée. Peut être dû à une perte de sang occulte ou importante, à une rétention d'eau ou à un effet incomplètement décrit sur l'érythropoïèse. Déterminez la concentration d’hémoglobine ou l’hématocrite en cas d’apparition de signes ou de symptômes d’anémie ou de perte de sang.

    Les AINS peuvent augmenter le risque de saignement. Les patients présentant certaines affections coexistantes (par exemple, troubles de la coagulation) ou recevant un traitement concomitant par des anticoagulants, des agents antiplaquettaires ou des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peuvent présenter un risque accru ; surveiller ces patients pour déceler des saignements. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

    Peut inhiber l'agrégation plaquettaire et prolonger le temps de saignement.

    Précautions spécifiques au gel ou à la solution topique de diclofénac sodique

    Évitez l'exposition des zones traitées à la lumière naturelle ou artificielle du soleil. L'application topique de formulations de gel de diclofénac a entraîné l'apparition précoce de tumeurs cutanées liées à la lumière ultraviolette (UV) dans des études animales. Les effets potentiels du gel ou de la solution topique de diclofénac sur la réponse cutanée aux dommages causés par les UV chez l'homme ne sont pas connus.

    L'application sur une peau non intacte peut altérer l'absorption et la tolérabilité ; appliquer uniquement sur une peau intacte.

    Éviter tout contact avec les yeux et les muqueuses. En cas de contact avec les yeux, rincez soigneusement les yeux avec de l'eau ou une solution saline. Si l'irritation oculaire persiste pendant > 1 heure, consulter un clinicien.

    Précautions spécifiques au système transdermique Diclofénac Epolamine

    Éviter tout contact avec les yeux et les muqueuses. En cas de contact avec les yeux, rincez soigneusement les yeux avec de l'eau ou une solution saline. Si l'irritation oculaire persiste pendant > 1 heure, consulter un clinicien.

    Ne pas appliquer sur une peau non intacte ou endommagée.

    Le patient doit prendre un bain ou une douche après avoir retiré un système transdermique et avant d'en appliquer un nouveau ; le système transdermique ne doit pas être porté pendant le bain ou la douche.

    Conservez et jetez les systèmes transdermiques de manière à éviter toute exposition ou ingestion accidentelle par des enfants ou des animaux domestiques.

    Céphalées par surconsommation de médicaments

    Consommation excessive de médicaments indiqués pour la prise en charge des crises de migraine aiguës (par exemple, utilisation régulière d'AINS, d'agonistes des récepteurs 5-HT1, d'ergotamine ou d'opiacés pendant ≥ 10 jours par mois) peut entraîner des maux de tête quotidiens de type migraine ou une augmentation marquée de la fréquence des crises de migraine. Une désintoxication, y compris l'arrêt des médicaments surutilisés et le traitement des symptômes de sevrage (qui incluent souvent une aggravation transitoire des maux de tête), peut être nécessaire.

    Utilisation d'associations fixes

    Observez les mises en garde, précautions et contre-indications habituelles associées au misoprostol. traitement lorsque le diclofénac est utilisé en association fixe avec le misoprostol.

    Traitement concomitant par NSAIA

    N'utilisez pas simultanément plusieurs préparations contenant du diclofénac. L'utilisation concomitante de formulations topiques de diclofénac et d'AINS oraux peut augmenter le risque d'effets indésirables. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

    Autres précautions

    Ne remplace pas la corticothérapie ; pas efficace dans la gestion de l’insuffisance surrénalienne.

    Peut masquer certains signes d'infection.

    Obtenez périodiquement le profil CBC et chimique pendant une utilisation à long terme.

    Populations spécifiques

    Grossesse

    L'utilisation d'AINS pendant la grossesse à environ ≥ 30 semaines de gestation peut provoquer une fermeture prématurée du canal artériel fœtal ; utilisation à environ ≥ 20 semaines de gestation associée à un dysfonctionnement rénal fœtal entraînant un oligohydramnios et, dans certains cas, une insuffisance rénale néonatale.

    Les effets des AINS sur le fœtus humain au cours du troisième trimestre de la grossesse comprennent la constriction prénatale du canal artériel, l'incompétence tricuspide et l'hypertension pulmonaire ; non-fermeture du canal artériel pendant la période postnatale (qui peut résister à une prise en charge médicale) ; et modifications dégénératives du myocarde, dysfonctionnement plaquettaire entraînant des saignements, saignements intracrâniens, dysfonctionnement rénal ou insuffisance rénale, lésions rénales ou dysgénésie pouvant entraîner une insuffisance rénale prolongée ou permanente, un oligohydramnios, un saignement ou une perforation gastro-intestinale et un risque accru d'entérocolite nécrosante.

    Évitez d'utiliser des AINS chez les femmes enceintes à environ ≥ 30 semaines de gestation ; si l'utilisation est nécessaire entre 20 et 30 semaines de gestation environ, utiliser la dose efficace la plus faible et la durée de traitement la plus courte possible, et envisager de surveiller le volume de liquide amniotique par échographie si la durée du traitement est > 48 heures ; en cas d'oligoamnios, arrêter le traitement et effectuer un suivi conformément à la pratique clinique. (Voir Conseils aux patients.)

    Dysfonctionnement rénal fœtal entraînant un oligohydramnios et, dans certains cas, une insuffisance rénale néonatale observée, en moyenne, après quelques jours ou semaines d'utilisation maternelle de NSAIA ; rarement, un oligohydramnios est observé dès 48 heures après le début des AINS. L’oligoamnios est souvent, mais pas toujours, réversible (généralement dans les 3 à 6 jours) après l’arrêt du traitement par NSAIA. Les complications d'un oligohydramnios prolongé peuvent inclure une contracture des membres et un retard de maturation pulmonaire. Dans un nombre limité de cas, un dysfonctionnement rénal néonatal (parfois irréversible) est survenu sans oligohydramnios. Certains nouveau-nés ont nécessité des procédures invasives (par exemple, exsanguinotransfusion, dialyse). Des décès associés à une insuffisance rénale néonatale ont également été signalés. Les limites des données disponibles (manque de groupe témoin ; informations limitées concernant la posologie, la durée et le moment de l'exposition au médicament ; utilisation concomitante d'autres médicaments) empêchent une estimation fiable du risque d'issues fœtales et néonatales indésirables liées à l'utilisation maternelle d'AINS. Les données disponibles sur les issues néonatales concernaient généralement les nourrissons prématurés ; La mesure dans laquelle les risques peuvent être généralisés aux nourrissons nés à terme est incertaine.

    Les données animales indiquent un rôle important des prostaglandines dans le développement des reins et la perméabilité vasculaire de l'endomètre, l'implantation des blastocystes et la décidualisation. Dans les études animales, les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines ont augmenté les pertes pré et post-implantatoires ; également un développement rénal altéré à des doses cliniquement pertinentes.

    Le diclofénac traverse la barrière placentaire. Aucune preuve de tératogénicité dans les études animales ; cependant, une toxicité fœtale (par exemple, réduction du poids, de la croissance et de la survie) a été observée.

    Les effets du diclofénac sur le travail et l'accouchement ne sont pas connus. Dans les études animales, les AINS, y compris le diclofénac, ont augmenté l'incidence de dystocie, de parturition retardée et d'augmentation des mortinaissances.

    Association fixe de diclofénac et de misoprostol : contre-indiqué chez les femmes enceintes. Le misoprostol présente une activité abortive et peut causer de graves dommages au fœtus.

    Lactation

    Peut être distribué dans le lait ; Tenez compte des avantages de l'allaitement pour le développement et la santé, ainsi que du besoin clinique de diclofénac de la mère et de tout effet indésirable potentiel du médicament ou d'une affection maternelle sous-jacente sur le nourrisson allaité.

    Fertilité

    Les AINS peuvent être associés à infertilité réversible chez certaines femmes. Retards réversibles de l'ovulation observés dans des études limitées chez des femmes recevant des AINS ; des études animales indiquent que les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines peuvent perturber la rupture folliculaire médiée par les prostaglandines et nécessaire à l'ovulation.

    Envisager l'arrêt des AINS chez les femmes éprouvant des difficultés à concevoir ou subissant une évaluation de l'infertilité.

    Utilisation pédiatrique

    Sécurité et efficacité non établies chez les enfants.

    Bons résultats avec le diclofénac oral obtenus chez un nombre limité d'enfants âgés de 3 à 16 ans pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde juvénile† [hors AMM].

    Utilisation gériatrique

    Risque accru d'effets indésirables graves cardiovasculaires, gastro-intestinaux et rénaux. Les effets gastro-intestinaux indésirables mortels ont été signalés plus fréquemment chez les patients gériatriques que chez les adultes plus jeunes. Si les bénéfices attendus dépassent les risques potentiels, commencez à l’extrémité inférieure de la plage posologique et surveillez les effets indésirables.

    Gel de diclofénac sodique à 1 % : aucune différence substantielle en termes d'innocuité et d'efficacité chez les individus âgés de ≥ 65 ans par rapport aux individus plus jeunes ; possibilité d'une plus grande sensibilité au médicament chez certaines personnes gériatriques.

    Solution topique de diclofénac sodique à 1,5 % : Aucune différence liée à l'âge dans l'incidence des effets indésirables observée.

    Système transdermique de diclofénac épolamine : expérience insuffisante chez les individus âgés de ≥ 65 ans pour déterminer si les patients gériatriques réagissent différemment des individus plus jeunes.

    Solution buvable de diclofénac potassique : expérience insuffisante chez les individus âgés de ≥65 ans pour déterminer si les patients gériatriques réagissent différemment des individus plus jeunes.

    Utilisez le diclofénac avec prudence en raison de la diminution liée à l'âge fonction rénale. Peut être utile pour surveiller la fonction rénale.

    Insuffisance hépatique

    Presque complètement métabolisé dans le foie ; une réduction de la posologie orale peut être nécessaire.

    Insuffisance rénale

    Métabolites éliminés principalement par les reins.

    Peut accélérer la progression de la dysfonction rénale chez les patients présentant une maladie rénale préexistante. Surveiller les patients atteints d'une maladie rénale préexistante pour déceler une aggravation de la fonction rénale.

    Éviter l'utilisation chez les patients atteints d'une maladie rénale avancée à moins que les bénéfices attendus ne l'emportent sur le risque d'aggravation de la fonction rénale ; une surveillance étroite de la fonction rénale est conseillée en cas d'utilisation.

    Effets indésirables courants

    Diclofénac oral : douleurs ou crampes abdominales, constipation, diarrhée, flatulences, saignements gastro-intestinaux, perforation gastro-intestinale, ulcère gastroduodénal, vomissements, dyspepsie, nausées, étourdissements, maux de tête, fonction hépatique anomalies des tests, anomalies de la fonction rénale, anémie, temps de saignement prolongé, prurit, éruption cutanée, acouphènes, œdème.

    Gel de diclofénac sodique : réactions au site d'application (par exemple, dermatite).

    Solution topique de diclofénac sodique : réactions au site d'application (par exemple, sécheresse, exfoliation, érythème, prurit, dermatite de contact avec érythème). , induration ou vésicules).

    Système transdermique de diclofénac épolamine : réactions au site d'application (par ex. prurit, dermatite, irritation, érythème), nausées, altération du goût.

    Quels autres médicaments affecteront Diclofenac (Systemic)

    Métabolisé par les isoenzymes du CYP, principalement le CYP2C9. Le CYP3A4, l'uridine diphosphate-glucuronosyltransférase (UGT) 2B7 et le CPY2C8 peuvent contribuer au métabolisme.

    Médicaments affectant les enzymes microsomales hépatiques

    Inhibiteurs du CYP2C9 : augmentation possible de l'exposition systémique au diclofénac et risque d'effets indésirables effets. Un ajustement posologique peut être nécessaire. Les exemples incluent, sans s'y limiter, le voriconazole.

    Inducteurs du CYP2C9 : efficacité réduite possible du diclofénac. Un ajustement posologique peut être nécessaire. Les exemples incluent, sans toutefois s'y limiter, la rifampicine.

    Médicaments liés aux protéines

    Ne déplace que de manière minime les autres médicaments hautement liés aux protéines des sites de liaison ; cependant, ils peuvent être déplacés des sites de liaison par d'autres médicaments hautement liés aux protéines.

    Médicaments spécifiques

    Médicament

    Interaction

    Commentaires

    Inhibiteurs de l'ECA

    Réduit Réponse de la tension artérielle aux inhibiteurs de l'ECA

    Détérioration possible de la fonction rénale, y compris insuffisance rénale aiguë, chez les patients gériatriques et les patients présentant une déplétion volémique ou une insuffisance rénale

    Surveiller la pression artérielle

    Assurer une hydratation adéquate ; évaluer la fonction rénale au début d'un traitement concomitant et périodiquement par la suite

    Surveiller les patients gériatriques et les patients présentant une déplétion volémique ou une insuffisance rénale pour déceler une aggravation de la fonction rénale

    Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

    Diminution de la réponse de la pression artérielle à l'antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II

    Détérioration possible de la fonction rénale, y compris l'insuffisance rénale aiguë, chez les patients gériatriques et les patients présentant une déplétion volémique ou une insuffisance rénale

    Surveiller la pression artérielle

    Assurer une hydratation adéquate ; évaluer la fonction rénale au début d'un traitement concomitant et périodiquement par la suite

    Surveiller les patients gériatriques et les patients présentant une déplétion volémique ou une insuffisance rénale pour déceler une aggravation de la fonction rénale

    Antiacides (contenant du magnésium ou de l'aluminium)

    Absorption retardée du diclofénac

    Anticoagulants (warfarine)

    Complications hémorragiques possibles

    Attention conseillée ; observer attentivement les signes de saignement

    Agents β-bloquants adrénergiques

    Réponse réduite de la TA aux β-bloquants

    Surveiller la TA

    Cyclosporine

    Augmentation possible des effets néphrotoxiques de la cyclosporine

    Surveiller l'aggravation de la fonction rénale

    Digoxine

    Augmentation des concentrations sériques et demi-vie prolongée de la digoxine

    Surveiller les concentrations sériques de digoxine

    Diurétiques (furosémide, thiazidiques, épargneurs de potassium)

    Effets natriurétiques réduits

    Diurétiques d'épargne potassique : augmentation possible des concentrations sériques de potassium

    Triamtérène : insuffisance rénale réversible signalée

    Surveiller l'aggravation rénale fonction et pour l'adéquation des effets diurétiques et antihypertenseurs

    Triamtérène : à utiliser avec prudence

    Lithium

    Augmentation des concentrations plasmatiques de lithium

    Surveillance de la toxicité du lithium

    Méthotrexate

    Risque accru possible de toxicité du méthotrexate (par ex. neutropénie, thrombocytopénie, dysfonctionnement rénal) ; toxicité sévère, parfois mortelle, associée à une augmentation des concentrations plasmatiques de méthotrexate

    Surveiller la toxicité du méthotrexate

    AINS

    AINS concomitants et aspirine (doses analgésiques) : effet thérapeutique pas plus grand que celui des AINS seuls

    AINS concomitants et aspirine : risque accru de saignement et d'effets gastro-intestinaux indésirables graves

    L'utilisation concomitante d'AINS oraux et topiques peut entraîner une incidence plus élevée d'hémorragies et de cancers anormaux. Concentrations d'urée, d'urée et d'hémoglobine

    Liaison protéique des AINS réduite par l'aspirine, mais clairance des AINS non liés non modifiée ; importance clinique inconnue

    Aspirine : diminution de la concentration plasmatique maximale et de l'ASC du diclofénac ; des données limitées indiquent que le diclofénac n'inhibe pas l'effet antiplaquettaire de l'aspirine

    Aucune preuve cohérente que l'aspirine à faible dose atténue le risque accru d'événements cardiovasculaires graves associés aux AINS

    Utilisation concomitante de diclofénac avec les doses analgésiques d'aspirine sont généralement déconseillées.

    Ne pas utiliser de formulations topiques de diclofénac avec des AINS oraux à moins que les bénéfices attendus ne l'emportent sur les risques ; si utilisé, des évaluations périodiques en laboratoire sont recommandées

    Conseiller aux patients de ne pas prendre d'aspirine à faible dose sans consulter un clinicien ; surveiller de près les patients recevant des agents antiplaquettaires concomitants (par exemple, l'aspirine) en cas de saignement.

    Pémétrexed

    Risque accru possible de myélosuppression, de toxicité rénale et de toxicité gastro-intestinale associée au pémétrexed

    AINS à demi-vie courte (par exemple, diclofénac, indométacine) : éviter l'administration en commençant 2 jours avant et en continuant jusqu'à 2 jours après l'administration du pémétrexed.

    AINS à demi-vie plus longue (par exemple, méloxicam, nabumetone) : En l'absence de données, éviter l'administration commençant au moins 5 jours avant et se poursuivant jusqu'à 2 jours après l'administration du pémétrexed

    Patients avec Clcr 45–79 mL/minute : surveiller la myélosuppression, la toxicité rénale et la toxicité gastro-intestinale

    Quinolones (ciprofloxacine)

    Risque accru possible de convulsions

    Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (par ex. ISRS, IRSN)

    Risque accru possible de saignement dû à l'importance de la libération de sérotonine par les plaquettes dans l'hémostase

    Surveillance des saignements

    Voriconazole

    La concentration maximale et l'ASC du diclofénac ont augmenté de 114 et 78 %, respectivement

    Un ajustement de la posologie peut être nécessaire

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