Diclofenac (Systemic)

Avertissements

Considérez les avantages et les risques potentiels du traitement au diclofénac ainsi que les thérapies alternatives avant de commencer le traitement avec ce médicament. Utiliser la dose efficace la plus faible et la durée de traitement la plus courte, conformément aux objectifs de traitement du patient.

Les AINS (inhibiteurs sélectifs de la COX-2, AINS prototypiques) augmentent le risque d'événements thrombotiques cardiovasculaires indésirables graves (par exemple, IM, accident vasculaire cérébral) chez les patients avec ou sans maladie cardiovasculaire ou facteurs de risque de maladie cardiovasculaire. .

Les résultats de l'examen par la FDA des études observationnelles, de la méta-analyse d'essais contrôlés randomisés et d'autres informations publiées indiquent que les AINS peuvent augmenter le risque de tels événements de 10 à 50 % ou plus, en fonction des médicaments et doses étudiées.

L'augmentation relative du risque semble être similaire chez les patients avec ou sans maladie cardiovasculaire sous-jacente connue ou facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, mais l'incidence absolue des événements thrombotiques cardiovasculaires graves associés aux AINS est plus élevée chez ceux atteints d’une maladie cardiovasculaire ou présentant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire en raison de leur risque de base élevé.

Un risque accru peut survenir tôt (au cours des premières semaines) après le début du traitement et peut augmenter avec des doses plus élevées et des durées d'utilisation plus longues.

Dans des études contrôlées, un risque accru d'IM et d'accident vasculaire cérébral a été observé chez les patients recevant un inhibiteur sélectif de la COX-2 pour l'analgésie dans les 10 à 14 premiers jours suivant une chirurgie PAC.

Chez les patients recevant des AINS. après un IM, risque accru de réinfarctus et de décès observé dès la première semaine de traitement.

Augmentation du taux de mortalité à 1 an observée chez les patients recevant des AINS après un IM ; le taux de mortalité absolu a quelque peu diminué après la première année post-IM, mais le risque relatif accru de décès a persisté pendant au moins les 4 années suivantes.

Certaines revues systématiques d'études observationnelles contrôlées et méta-analyses d'études randomisées suggèrent que le naproxène pourrait être associé à un risque plus faible d'événements thrombotiques cardiovasculaires par rapport aux autres AINS. La FDA déclare que les limites de ces études et les comparaisons indirectes empêchent de tirer des conclusions définitives concernant les risques relatifs des AINS.

Les résultats de certaines méta-analyses et revues systématiques suggèrent également que le risque cardiovasculaire du diclofénac, en particulier à des doses plus élevées (par ex. ≥150 mg par jour), est similaire à celle observée avec les inhibiteurs sélectifs de la COX-2. Certaines autorités (par exemple Santé Canada) recommandent que la dose systémique de diclofénac ne dépasse pas 100 mg par jour (sauf le premier jour de traitement pour la dysménorrhée). (Voir Posologie sous Posologie et administration.)

Utilisez les AINS avec prudence et en les surveillant attentivement (par exemple, surveiller l'apparition d'événements cardiovasculaires tout au long du traitement, même chez les personnes sans symptômes cardiovasculaires antérieurs) et à la dose efficace la plus faible pour la durée la plus courte nécessaire.

Certains cliniciens suggèrent qu'il peut être prudent d'éviter l'utilisation des AINS, autant que possible, chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires. Éviter l'utilisation chez les patients ayant récemment subi un IM, à moins que les bénéfices du traitement ne soient supérieurs au risque d'événements thrombotiques cardiovasculaires récurrents ; si utilisé, surveiller l’ischémie cardiaque. Contre-indiqué dans le cadre d'un PAC.

Aucune preuve cohérente selon laquelle l'utilisation concomitante d'aspirine à faible dose atténue le risque accru d'événements cardiovasculaires indésirables graves associés aux AINS. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

Une toxicité gastro-intestinale grave, parfois mortelle (par exemple, saignement, ulcération, perforation de l'œsophage, de l'estomac ou de l'intestin grêle ou du gros intestin) peut survenir avec ou sans symptômes d'avertissement. .

Le risque d'hémorragie gastro-intestinale a plus que décuplé chez les patients ayant des antécédents d'ulcère gastroduodénal et/ou d'hémorragie gastro-intestinale qui reçoivent des AINS par rapport aux patients ne présentant pas ces facteurs de risque.

D'autres facteurs de risque d'hémorragie gastro-intestinale comprennent l'utilisation concomitante de corticostéroïdes oraux, d'anticoagulants, d'aspirine ou d'ISRS ; durée plus longue du traitement par NSAIA (cependant, un traitement à court terme n'est pas sans risque) ; fumeur; consommation d'alcool; âge avancé; mauvais état de santé général; et une maladie hépatique avancée et/ou une coagulopathie.

La plupart des rapports spontanés d'effets gastro-intestinaux indésirables mortels concernent des patients gériatriques ou débilités.

La fréquence des ulcères gastro-intestinaux supérieurs, des saignements importants ou des perforations associés aux AINS est d'environ 1 % chez les patients recevant des AINS pendant 3 à 6 mois et de 2 à 4 % après un an.

Utiliser à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte nécessaire.

Évitez d'utiliser plus d'un NSAIA à la fois. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

Évitez d'utiliser des AINS chez les patients présentant un risque plus élevé de toxicité gastro-intestinale, à moins que les bénéfices attendus ne l'emportent sur le risque accru de saignement ; envisager des thérapies alternatives chez les patients à haut risque et ceux présentant une hémorragie gastro-intestinale active.

Pour les patients à haut risque de complications liées à une ulcération gastro-intestinale induite par NSAIA (par exemple, saignement, perforation), envisager l'utilisation concomitante de misoprostol ; Vous pouvez également envisager l'utilisation concomitante d'un inhibiteur de la pompe à protons (par exemple, l'oméprazole) ou l'utilisation d'un AINS qui est un inhibiteur sélectif de la COX-2 (par exemple, le célécoxib).

Surveiller les ulcérations et les saignements gastro-intestinaux ; une surveillance encore plus étroite des hémorragies gastro-intestinales est recommandée chez les personnes recevant de l'aspirine à faible dose en concomitance pour la prophylaxie cardiaque.

En cas de suspicion d'un événement gastro-intestinal grave, lancer rapidement une évaluation et arrêter le diclofénac jusqu'à ce qu'un événement gastro-intestinal grave soit exclu.

Autres mises en garde et précautions

Réactions hépatiques sévères (parfois mortelles ou nécessitant une transplantation hépatique), notamment jaunisse, hépatite fulminante, nécrose hépatique et insuffisance hépatique, rarement rapportées avec le diclofénac.

Élévations sériques de l'ALT ou de l'AST signalées. Dans une vaste étude contrôlée, ouverte, des élévations des taux d’ALT/AST ont été observées plus fréquemment avec le diclofénac qu’avec d’autres AINS. Des élévations des aminotransférases ont également été observées plus fréquemment chez les patients souffrant d'arthrose que chez ceux souffrant de polyarthrite rhumatoïde. Au cours des essais cliniques, des anomalies des tests ont été observées au cours des 2 premiers mois de traitement par le diclofénac chez 82 % des patients ayant développé des élévations marquées des aminotransférases.

Une étude cas-témoins rétrospective basée sur la population sur les lésions hépatiques d'origine médicamenteuse a suggéré l'utilisation actuelle du diclofénac est associée à un risque accru de lésions hépatiques (rapport de cotes ajusté de 4,1) par rapport à la non-utilisation du médicament ; les résultats suggèrent également un risque accru chez les femmes par rapport aux hommes et avec l'utilisation de doses plus élevées (≥ 150 mg) et de durées de traitement plus longues (> 90 jours).

Surveillez les symptômes et/ou les signes suggérant un dysfonctionnement hépatique. Mesurer les concentrations sériques d'aminotransférases au départ et 4 à 8 semaines après le début du traitement ; surveiller périodiquement pendant un traitement à long terme.

Utiliser à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte nécessaire ; utiliser avec prudence chez les patients recevant d'autres médicaments potentiellement hépatotoxiques (par exemple, l'acétaminophène, certains antibiotiques, agents anticonvulsivants).

Arrêtez immédiatement si les résultats anormaux des tests de la fonction hépatique persistent ou s'aggravent, si les signes et symptômes cliniques correspondent à une maladie du foie. se développent ou si des manifestations systémiques (par ex. éosinophilie, éruption cutanée) surviennent.

Hypertension et aggravation d'une hypertension préexistante signalées ; l'un ou l'autre événement peut contribuer à l'augmentation de l'incidence des événements cardiovasculaires. Surveillez la pression artérielle pendant le début du traitement par le diclofénac et tout au long du traitement.

Une réponse altérée aux inhibiteurs de l'ECA, aux antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, aux β-bloquants et à certains diurétiques peut survenir. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

Rétention d'eau et œdème signalés.

Les AINS (inhibiteurs sélectifs de la COX-2, AINS prototypiques) peuvent augmenter la morbidité et la mortalité chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

Les AINS peuvent diminuer les effets cardiovasculaires des diurétiques, des inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II utilisés pour traiter l'insuffisance cardiaque ou l'œdème. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

Le fabricant recommande d'éviter l'utilisation chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque sévère, à moins que les bénéfices du traitement ne soient supérieurs au risque d'aggravation de l'insuffisance cardiaque ; si utilisé, surveiller l'aggravation de l'insuffisance cardiaque.

Certains experts recommandent d'éviter l'utilisation, autant que possible, chez les patients présentant une fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite et des symptômes actuels ou antérieurs d'insuffisance cardiaque.

Lésions rénales directes, y compris nécrose papillaire rénale, signalées chez les patients recevant un traitement à long terme par NSAIA.

Possibilité de décompensation rénale manifeste. Risque accru de toxicité rénale chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique ou une insuffisance cardiaque, chez les patients gériatriques, chez les patients présentant une déplétion volémique et chez ceux recevant un diurétique, un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II. (Voir Insuffisance rénale sous Précautions.)

Corriger la déplétion hydrique avant de commencer le diclofénac ; surveiller la fonction rénale pendant le traitement chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique, une insuffisance cardiaque, une déshydratation ou une hypovolémie.

Hyperkaliémie rapportée avec les AINS, même chez certains patients sans insuffisance rénale ; chez ces patients, effets attribués à un état d'hyporénine-hypoaldostérone.

Réactions anaphylactiques rapportées. Intervention médicale immédiate et arrêt en cas d'anaphylaxie.

À éviter chez les patients présentant une triade à l'aspirine (sensibilité à l'aspirine, asthme, polypes nasaux) ; chez les patients asthmatiques mais sans sensibilité connue à l'aspirine. surveiller les changements dans les manifestations de l’asthme.

Syndrome d'hypersensibilité multiviscérale potentiellement mortelle ou potentiellement mortelle (c'est-à-dire réaction médicamenteuse accompagnée d'éosinophilie et de symptômes systémiques [DRESS]) rapportée chez des patients recevant des AINS. La présentation clinique est variable, mais comprend généralement une éosinophilie, de la fièvre, une éruption cutanée, une lymphadénopathie et/ou un gonflement du visage, éventuellement associés à une atteinte d'autres systèmes organiques (par exemple, hépatite, néphrite, anomalies hématologiques, myocardite, myosite). Les symptômes peuvent ressembler à ceux d’une infection virale aiguë. Des manifestations précoces d'hypersensibilité (par ex. fièvre, lymphadénopathie) peuvent être présentes en l'absence d'éruption cutanée. Si des signes ou des symptômes de DRESS apparaissent, arrêtez le diclofénac et évaluez immédiatement le patient.

Des réactions cutanées graves (par exemple, dermatite exfoliative, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique) ont été signalées ; peut survenir sans avertissement. Arrêter dès la première apparition d'une éruption cutanée ou de tout autre signe d'hypersensibilité (par exemple cloques, fièvre, prurit).

Anémie rarement rapportée. Peut être dû à une perte de sang occulte ou importante, à une rétention d'eau ou à un effet incomplètement décrit sur l'érythropoïèse. Déterminez la concentration d’hémoglobine ou l’hématocrite en cas d’apparition de signes ou de symptômes d’anémie ou de perte de sang.

Les AINS peuvent augmenter le risque de saignement. Les patients présentant certaines affections coexistantes (par exemple, troubles de la coagulation) ou recevant un traitement concomitant par des anticoagulants, des agents antiplaquettaires ou des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peuvent présenter un risque accru ; surveiller ces patients pour déceler des saignements. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

Peut inhiber l'agrégation plaquettaire et prolonger le temps de saignement.

Évitez l'exposition des zones traitées à la lumière naturelle ou artificielle du soleil. L'application topique de formulations de gel de diclofénac a entraîné l'apparition précoce de tumeurs cutanées liées à la lumière ultraviolette (UV) dans des études animales. Les effets potentiels du gel ou de la solution topique de diclofénac sur la réponse cutanée aux dommages causés par les UV chez l'homme ne sont pas connus.

L'application sur une peau non intacte peut altérer l'absorption et la tolérabilité ; appliquer uniquement sur une peau intacte.

Éviter tout contact avec les yeux et les muqueuses. En cas de contact avec les yeux, rincez soigneusement les yeux avec de l'eau ou une solution saline. Si l'irritation oculaire persiste pendant > 1 heure, consulter un clinicien.

Éviter tout contact avec les yeux et les muqueuses. En cas de contact avec les yeux, rincez soigneusement les yeux avec de l'eau ou une solution saline. Si l'irritation oculaire persiste pendant > 1 heure, consulter un clinicien.

Ne pas appliquer sur une peau non intacte ou endommagée.

Le patient doit prendre un bain ou une douche après avoir retiré un système transdermique et avant d'en appliquer un nouveau ; le système transdermique ne doit pas être porté pendant le bain ou la douche.

Conservez et jetez les systèmes transdermiques de manière à éviter toute exposition ou ingestion accidentelle par des enfants ou des animaux domestiques.

Consommation excessive de médicaments indiqués pour la prise en charge des crises de migraine aiguës (par exemple, utilisation régulière d'AINS, d'agonistes des récepteurs 5-HT1, d'ergotamine ou d'opiacés pendant ≥ 10 jours par mois) peut entraîner des maux de tête quotidiens de type migraine ou une augmentation marquée de la fréquence des crises de migraine. Une désintoxication, y compris l'arrêt des médicaments surutilisés et le traitement des symptômes de sevrage (qui incluent souvent une aggravation transitoire des maux de tête), peut être nécessaire.

Observez les mises en garde, précautions et contre-indications habituelles associées au misoprostol. traitement lorsque le diclofénac est utilisé en association fixe avec le misoprostol.

N'utilisez pas simultanément plusieurs préparations contenant du diclofénac. L'utilisation concomitante de formulations topiques de diclofénac et d'AINS oraux peut augmenter le risque d'effets indésirables. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

Ne remplace pas la corticothérapie ; pas efficace dans la gestion de l’insuffisance surrénalienne.

Peut masquer certains signes d'infection.

Obtenez périodiquement le profil CBC et chimique pendant une utilisation à long terme.

Populations spécifiques

L'utilisation d'AINS pendant la grossesse à environ ≥ 30 semaines de gestation peut provoquer une fermeture prématurée du canal artériel fœtal ; utilisation à environ ≥ 20 semaines de gestation associée à un dysfonctionnement rénal fœtal entraînant un oligohydramnios et, dans certains cas, une insuffisance rénale néonatale.

Les effets des AINS sur le fœtus humain au cours du troisième trimestre de la grossesse comprennent la constriction prénatale du canal artériel, l'incompétence tricuspide et l'hypertension pulmonaire ; non-fermeture du canal artériel pendant la période postnatale (qui peut résister à une prise en charge médicale) ; et modifications dégénératives du myocarde, dysfonctionnement plaquettaire entraînant des saignements, saignements intracrâniens, dysfonctionnement rénal ou insuffisance rénale, lésions rénales ou dysgénésie pouvant entraîner une insuffisance rénale prolongée ou permanente, un oligohydramnios, un saignement ou une perforation gastro-intestinale et un risque accru d'entérocolite nécrosante.

Évitez d'utiliser des AINS chez les femmes enceintes à environ ≥ 30 semaines de gestation ; si l'utilisation est nécessaire entre 20 et 30 semaines de gestation environ, utiliser la dose efficace la plus faible et la durée de traitement la plus courte possible, et envisager de surveiller le volume de liquide amniotique par échographie si la durée du traitement est > 48 heures ; en cas d'oligoamnios, arrêter le traitement et effectuer un suivi conformément à la pratique clinique. (Voir Conseils aux patients.)

Dysfonctionnement rénal fœtal entraînant un oligohydramnios et, dans certains cas, une insuffisance rénale néonatale observée, en moyenne, après quelques jours ou semaines d'utilisation maternelle de NSAIA ; rarement, un oligohydramnios est observé dès 48 heures après le début des AINS. L’oligoamnios est souvent, mais pas toujours, réversible (généralement dans les 3 à 6 jours) après l’arrêt du traitement par NSAIA. Les complications d'un oligohydramnios prolongé peuvent inclure une contracture des membres et un retard de maturation pulmonaire. Dans un nombre limité de cas, un dysfonctionnement rénal néonatal (parfois irréversible) est survenu sans oligohydramnios. Certains nouveau-nés ont nécessité des procédures invasives (par exemple, exsanguinotransfusion, dialyse). Des décès associés à une insuffisance rénale néonatale ont également été signalés. Les limites des données disponibles (manque de groupe témoin ; informations limitées concernant la posologie, la durée et le moment de l'exposition au médicament ; utilisation concomitante d'autres médicaments) empêchent une estimation fiable du risque d'issues fœtales et néonatales indésirables liées à l'utilisation maternelle d'AINS. Les données disponibles sur les issues néonatales concernaient généralement les nourrissons prématurés ; La mesure dans laquelle les risques peuvent être généralisés aux nourrissons nés à terme est incertaine.

Les données animales indiquent un rôle important des prostaglandines dans le développement des reins et la perméabilité vasculaire de l'endomètre, l'implantation des blastocystes et la décidualisation. Dans les études animales, les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines ont augmenté les pertes pré et post-implantatoires ; également un développement rénal altéré à des doses cliniquement pertinentes.

Le diclofénac traverse la barrière placentaire. Aucune preuve de tératogénicité dans les études animales ; cependant, une toxicité fœtale (par exemple, réduction du poids, de la croissance et de la survie) a été observée.

Les effets du diclofénac sur le travail et l'accouchement ne sont pas connus. Dans les études animales, les AINS, y compris le diclofénac, ont augmenté l'incidence de dystocie, de parturition retardée et d'augmentation des mortinaissances.

Association fixe de diclofénac et de misoprostol : contre-indiqué chez les femmes enceintes. Le misoprostol présente une activité abortive et peut causer de graves dommages au fœtus.

Peut être distribué dans le lait ; Tenez compte des avantages de l'allaitement pour le développement et la santé, ainsi que du besoin clinique de diclofénac de la mère et de tout effet indésirable potentiel du médicament ou d'une affection maternelle sous-jacente sur le nourrisson allaité.

Les AINS peuvent être associés à infertilité réversible chez certaines femmes. Retards réversibles de l'ovulation observés dans des études limitées chez des femmes recevant des AINS ; des études animales indiquent que les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines peuvent perturber la rupture folliculaire médiée par les prostaglandines et nécessaire à l'ovulation.

Envisager l'arrêt des AINS chez les femmes éprouvant des difficultés à concevoir ou subissant une évaluation de l'infertilité.

Sécurité et efficacité non établies chez les enfants.

Bons résultats avec le diclofénac oral obtenus chez un nombre limité d'enfants âgés de 3 à 16 ans pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde juvénile† [hors AMM].

Risque accru d'effets indésirables graves cardiovasculaires, gastro-intestinaux et rénaux. Les effets gastro-intestinaux indésirables mortels ont été signalés plus fréquemment chez les patients gériatriques que chez les adultes plus jeunes. Si les bénéfices attendus dépassent les risques potentiels, commencez à l’extrémité inférieure de la plage posologique et surveillez les effets indésirables.

Gel de diclofénac sodique à 1 % : aucune différence substantielle en termes d'innocuité et d'efficacité chez les individus âgés de ≥ 65 ans par rapport aux individus plus jeunes ; possibilité d'une plus grande sensibilité au médicament chez certaines personnes gériatriques.

Solution topique de diclofénac sodique à 1,5 % : Aucune différence liée à l'âge dans l'incidence des effets indésirables observée.

Système transdermique de diclofénac épolamine : expérience insuffisante chez les individus âgés de ≥ 65 ans pour déterminer si les patients gériatriques réagissent différemment des individus plus jeunes.

Solution buvable de diclofénac potassique : expérience insuffisante chez les individus âgés de ≥65 ans pour déterminer si les patients gériatriques réagissent différemment des individus plus jeunes.

Utilisez le diclofénac avec prudence en raison de la diminution liée à l'âge fonction rénale. Peut être utile pour surveiller la fonction rénale.

Presque complètement métabolisé dans le foie ; une réduction de la posologie orale peut être nécessaire.

Métabolites éliminés principalement par les reins.

Peut accélérer la progression de la dysfonction rénale chez les patients présentant une maladie rénale préexistante. Surveiller les patients atteints d'une maladie rénale préexistante pour déceler une aggravation de la fonction rénale.

Éviter l'utilisation chez les patients atteints d'une maladie rénale avancée à moins que les bénéfices attendus ne l'emportent sur le risque d'aggravation de la fonction rénale ; une surveillance étroite de la fonction rénale est conseillée en cas d'utilisation.