Haemophilus b Vaccine

Klasa leku: Środki przeciwnowotworowe

Użycie Haemophilus b Vaccine

Zapobieganie zakażeniom Haemophilus influenzae typu b (Hib)

Zapobieganie zakażeniom Hib u niemowląt i dzieci w wieku od 2 do 59 miesięcy. Zalecany również u niektórych osób w wieku ≥5 lat† [poza wskazaniami] ze zwiększonym ryzykiem inwazyjnej choroby Hib z powodu pewnych schorzeń.

Hib to bakteria Gram-ujemna, która powoduje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i inne poważne zakażenia (np. zapalenie płuc, zapalenie nagłośni, posocznicę, zapalenie tkanki łącznej, septyczne zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku, zapalenie wsierdzia, ropne zapalenie osierdzia), głównie u niemowląt i dzieci <5 lat. Przed udostępnieniem szczepionki Hib, Hib był najczęstszą przyczyną bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i innych inwazyjnych chorób bakteryjnych u małych dzieci na całym świecie; śmiertelność przypadków wyniosła 3–6% pomimo odpowiedniego leczenia przeciwinfekcyjnego, a u 15–30% osób, które przeżyły zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wystąpiła utrata słuchu lub następstwa neurologiczne.

Częstość inwazyjnej infekcji Hib w USA spadła o 99% po szczepionkach skoniugowanych Hib stał się dostępny. Większość przypadków występuje obecnie u nieszczepionych lub niekompletnie zaszczepionych niemowląt i dzieci, w tym u niemowląt w wieku < 6 miesięcy, które są zbyt młode, aby otrzymać pełną serię szczepień. W 2012 r. zgłoszono 30 przypadków inwazyjnej choroby Hib u dzieci w wieku poniżej 5 lat w USA. Niekapsułkowana (nietypowa) H. influenzae jest obecnie główną przyczyną inwazyjnej choroby H. influenzae we wszystkich grupach wiekowych.

Komitet Doradczy USPHS ds. Praktyk Szczepień (ACIP), AAP i inni zalecają rutynowe szczepienie przeciwko Hib we wszystkich u niemowląt stosujących odpowiedni schemat szczepień rozpoczęty we wczesnym niemowlęctwie w wieku 2 miesięcy (minimalny wiek 6 tygodni).

Szczepienie uzupełniające zalecane przez ACIP, AAP i inne organizacje dla wszystkich dzieci w wieku <5 lat, które nie są zaszczepione lub nie zostały w pełni zaszczepione przeciwko Hib. Nieszczepione dzieci w wieku <5 lat są obarczone zwiększonym ryzykiem inwazyjnej choroby Hib, zwłaszcza jeśli mają długotrwały, bliski kontakt (np. kontakt w gospodarstwie domowym) z dzieckiem chorym na inwazyjną chorobę Hib.

Osoby o podwyższonym ryzyku inwazyjnej choroby Hib zakażenie spowodowane pewnymi schorzeniami, w tym osoby z czynnościową lub anatomiczną asplenią, niedokrwistością sierpowatokrwinkową, niedoborem immunoglobulin (w tym niedoborem IgG2), wczesnym niedoborem dopełniacza lub zakażeniem wirusem HIV oraz osoby, które przeszły przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych (HSCT) lub otrzymują chemioterapię lub radioterapię nowotworów złośliwych. Historycznie rzecz biorąc, inwazyjny Hib występował częściej u Indian amerykańskich (np. plemion Apaczów i Navajo), rdzennych mieszkańców Alaski, Latynosów i Czarnych; chłopcy; uczestnicy opieki dziennej; dzieci żyjące w zatłoczonych warunkach; oraz dzieci, które nie były karmione piersią.

PRP-OMP (PedvaxHIB) i PRP-T (ActHIB) zostały zatwierdzone przez FDA do stosowania u dzieci w wieku do 5 lat (przed szóstymi urodzinami); PRP-T (Hiberix) jest ozNACzony przez FDA do stosowania u dzieci w wieku do 4 lat (przed piątymi urodzinami). Chociaż skuteczność i bezpieczeństwo stosowania u starszych dzieci i dorosłych nie zostały ustalone, ACIP, AAP i inni zalecają pojedynczą dawkę szczepionki Hib niektórym dorosłym z obniżoną odpornością i dzieciom w wieku ≥5 lat† [poza wskazaniami rejestracyjnymi], u których występuje zwiększone ryzyko inwazyjnej choroby Hib. Należy wziąć pod uwagę, że odpowiedź immunologiczna na szczepionkę może być zmniejszona u osób z obniżoną odpornością. (Patrz Przestrogi dla osób z zmienioną odpornością.)

Szczepionka Hib nie zapewni ochrony przed innymi typami H. influenzae (np. szczepami nieotoczkowymi [nietypowymi] lub innymi patogenami powodującymi zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznicę lub inne inwazyjnych.

W zależności od wieku i statusu szczepienia szczepionka Hib może być podawana jako szczepionka monowalentna zawierająca PRP-OMP (PedvaxHIB), szczepionka monowalentna zawierająca PRP-T (ActHIB, Hiberix) lub szczepionka skojarzona zawierająca PRP-T (DTaP-IPV/Hib; Pentacel).

ACIP i AAP stwierdzają, że PRP-OMP (PedvaxHIB) jest preferowany do pierwotnej immunizacji przeciwko inwazyjnej chorobie Hib u dzieci w wieku ≥6 tygodni, Indian amerykańskich i mieszkańców Alaski Szczytowa częstość występowania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych Hib w tych populacjach występuje w młodszym wieku (4–6 miesięcy) niż u innych niemowląt w USA i istnieją dowody na to, że PRP-OMP może indukować ochronny poziom przeciwciał już po pierwszej dawce i zapewniać wcześniejszą ochronę niż szczepionki zawierające PRP-T Eksperci ci twierdzą, że każda dostępna, odpowiednia dla wieku, monowalentna lub skojarzona szczepionka przeciwko Hib może być stosowana u innych osób.

DTaP-IPV/Hib (Pentacel) można stosować u niemowląt i dzieci w wieku od 6 tygodni do 4 lat, jeśli wskazane są dawki DTaP, IPV i Hib i nie ma przeciwwskazań do stosowania żadnego z poszczególnych składników . W celu zapobiegania Hib ACIP stwierdza, że ​​DTaP-IPV/Hib można stosować w dawkach szczepienia podstawowego i dawce przypominającej w wieku od 12 do 15 miesięcy.

Powiąż narkotyki

Jak używać Haemophilus b Vaccine

Administracja

Administracja komunikatora

Monowalentne szczepionki Hib (PRP-OMP; PedvaxHIB), (PRP-T; ActHIB, Hiberix): Podawać we wstrzyknięciu domięśniowym.

Skojarzona szczepionka Hib (DTaP-IPV/Hib; Pentacel): Podawać we wstrzyknięciu domięśniowym.

Nie podawać jednoważnych ani skojarzonych szczepionek Hib dożylnie, pod-Q ani śródskórnie.

W zależności od wieku pacjenta podać domięśniowo w przednio-boczny mięsień uda lub mięsień naramienny.

Niemowlęta w wieku <12 miesięcy: Najlepiej podawać zastrzyk domięśniowy w przednio-boczną część uda. W pewnych okolicznościach (np. fizyczna niedrożność w innych miejscach i brak uzasadnionych wskazań do odroczenia dawki szczepionki) można rozważyć wstrzyknięcie domięśniowe w mięsień pośladkowy, starając się przed wstrzyknięciem zidentyfikować punkty orientacyjne anatomiczne.

Niemowlęta i dzieci 1 do 2. roku życia: najlepiej podawać domięśniowo w przednio-boczny udo; alternatywnie można zastosować mięsień naramienny, jeśli masa mięśniowa jest wystarczająca.

Dorośli, młodzież i dzieci w wieku ≥3 lat: Najlepiej podać zastrzyk domięśniowy w mięsień naramienny; alternatywnie można zastosować przednio-boczny udo.

Aby zapewnić podanie domięśniowe, wstrzyknięcia domięśniowe należy wykonywać pod kątem 90° do skóry, używając igły o długości odpowiedniej do wieku i masy ciała pacjenta, grubości tkanki tłuszczowej i mięsień w miejscu wstrzyknięcia i technika wstrzyknięcia. Weź pod uwagę zmienność anatomiczną, zwłaszcza mięśnia naramiennego; Kieruj się oceną kliniczną, aby uniknąć niezamierzonej niedostatecznej lub nadmiernej penetracji mięśnia.

Niektórzy producenci twierdzą, że unikają wstrzykiwania w okolicę pośladków lub do naczyń krwionośnych lub nerwów lub w ich pobliżu.

Po szczepieniu może wystąpić omdlenie (reakcja wazowagalna lub wazopresyjna; omdlenie); mogą towarzyszyć przemijające objawy neurologiczne (np. zaburzenia widzenia, parestezje, toniczno-kloniczne ruchy kończyn). Występuje najczęściej u młodzieży i młodych dorosłych. Należy wdrożyć procedury zapobiegające urazom związanym z upadkiem i przywracające perfuzję mózgową po omdleniu. Omdleniu i wtórnym urazom można zapobiec, jeśli zaszczepieni będą siedzieć lub leżeć w trakcie szczepienia i przez 15 minut po szczepieniu. W przypadku wystąpienia omdlenia należy obserwować pacjenta do czasu ustąpienia objawów.

Można podawać jednocześnie z innymi szczepionkami dostosowanymi do wieku. Jeżeli podczas jednej wizyty lekarskiej podaje się wiele szczepionek, każdą szczepionkę pozajelitową należy podawać przy użyciu oddzielnych strzykawek i w różne miejsca wstrzyknięcia. Oddziel miejsca wstrzyknięcia o co najmniej 1 cal (jeśli jest to wykonalne anatomicznie), aby umożliwić odpowiednie przypisanie wszelkich miejscowych działań niepożądanych, które mogą wystąpić.

PRP-OMP (PedvaxHIB)

Nie rozcieńczać.

Przed pobraniem dawki dobrze wstrząsnąć fiolkę jednodawkową; dokładne mieszanie niezbędne do utrzymania zawiesiny. Powinna wyglądać jak lekko mętna biała zawiesina.

PRP-T (ActHIB)

Rozpuścić jednodawkową fiolkę liofilizowanego PRP-T (ActHIB), dodając 0,6 ml 0,4% rozcieńczalnika chlorku sodu dostarczonego przez producenta; dokładnie wymieszać. Powinien wyglądać na przezroczysty i bezbarwny. Dodatkowe informacje dotyczące rekonstytucji można znaleźć na etykiecie producenta.

Podawać niezwłocznie po rekonstytucji lub przechowywać w temperaturze 2–8°C i podawać w ciągu 24 godzin po rekonstytucji.

Dobrze wstrząsnąć przed użyciem.

Nie mieszać z żadną inną szczepionką lub roztworem.

PRP-T (Hiberix)

Rekonstytuować fiolkę jednodawkową liofilizowanego PRP-T (Hiberix) poprzez dodanie całej ilości 0,9% sodu rozcieńczalnik chlorkowy dostarczony przez producenta; dokładnie wymieszać. Dodatkowe informacje dotyczące rekonstytucji można znaleźć na etykiecie producenta.

Podawać natychmiast po rekonstytucji lub przechowywać w temperaturze 2–8°C i podawać w ciągu 24 godzin po rekonstytucji.

Dobrze wstrząsnąć przed użyciem.

Dobrze wstrząsnąć przed użyciem.

Dobrze wstrząsnąć przed użyciem.

Dobrze wstrząsnąć przed użyciem.

p>

Nie mieszać z żadną inną szczepionką lub roztworem.

DTaP-IPV/Hib (Pentacel)

DTaP-IPV/Hib (Pentacel) jest dostępny na rynku w postaci zestawu zawierającego fiolkę jednodawkową o ustalonym szczepionka skojarzona zawierająca antygeny błonicy, tężca, krztuśca i wirusa polio (szczepionka DTaP-IPV) oraz fiolka jednodawkowa liofilizowanej szczepionki Hib (PRP-T; ActHIB).

Przed podaniem należy rozpuścić fiolkę liofilizowanej Szczepionkę PRP-T (ActHIB) poprzez dodanie całej zawartości fiolki szczepionki DTaP-IPV znajdującej się w zestawie zgodnie z instrukcją producenta w celu uzyskania szczepionki skojarzonej zawierającej antygeny błonicy, tężca, krztuśca, IPV i Hib. Delikatnie mieszać aż do uzyskania mętnej, jednolitej zawiesiny o barwie białej do białawej (z żółtym odcieniem).

Podawać natychmiast po rekonstytucji.

Dawkowanie

Schemat dawkowania ( tj. liczba dawek) różni się w zależności od podanej konkretnej szczepionki i wieku, w którym rozpoczyna się szczepienie. Postępuj zgodnie z zaleceniami dawkowania dostosowanymi do wieku dla konkretnego stosowanego preparatu.

Monowalentne szczepionki Hib PRP-OMP (PedvaxHIB) i PRP-T (ActHIB, Hiberix) są uważane za zamienne zarówno w przypadku immunizacji podstawowej, jak i przypominającej. Jeśli seria szczepień podstawowych obejmowała zarówno PRP-OMB, jak i PRP-T lub jeśli rodzaj szczepionki podany wcześniej był nieznany, do ukończenia serii potrzebne są 3 dawki podstawowe i dawka przypominająca.

ACIP i AAP zalecają stosowanie PRP-OMP (PedvaxHIB) do pierwotnej immunizacji dzieci Indian amerykańskich i mieszkańców Alaski. (Patrz „Ograniczenia skuteczności szczepionki” w sekcji „Przestrogi”).

Wcześniaki w stanie stabilnym pod względem medycznym należy szczepić w zwykłym wieku chronologicznym, stosując zwykłe dawkowanie. (Patrz „Stosowanie u dzieci” w części „Przestrogi”).

Jeśli przerwy lub opóźnienia spowodują, że odstęp między dawkami będzie dłuższy niż zalecany, nie ma potrzeby podawania dodatkowych dawek ani rozpoczynania serii szczepień od nowa.

Pacjenci

Zapobieganie zakażeniu Haemophilus influenzae typu b (Hib) Niemowlęta i dzieci w wieku od 2 do 71 miesięcy (PRP-OMP; PedvaxHIB) IM

Każda dawka wynosi 0,5 ml.

Rutynowe szczepienie podstawowe we wczesnym niemowlęctwie składa się z serii 2 dawek i dawki przypominającej. Producent, ACIP, AAP i inni zalecają podawanie dawek w wieku 2, 4 i 12 do 15 miesięcy. Dawkę początkową można podać już w 6 tygodniu życia. Minimalny odstęp pomiędzy pierwszą i drugą dawką wynosi 2 miesiące (8 tygodni). Trzecią dawkę (dawkę przypominającą) podać nie wcześniej niż 2 miesiące po drugiej dawce; trzecia dawka jest konieczna tylko wtedy, gdy druga dawka została podana przed 12. miesiącem życia.

Szczepienia uzupełniające u niemowląt, które otrzymały pierwszą dawkę w wieku od 7 do 11 miesięcy: drugą dawkę podać co najmniej 4 tygodnie po pierwszej dawce, a trzecią dawkę w wieku od 12 do 15 miesięcy lub 8 tygodni później drugą dawkę, cokolwiek nastąpi później.

Szczepienia uzupełniające u wcześniej nieszczepionych niemowląt w wieku od 12 do 14 miesięcy: Pierwszą dawkę podać natychmiast, a drugą 8 tygodni po pierwszej dawce. Trzecia dawka nie jest konieczna.

Wcześniej nieszczepione niemowlęta i dzieci w wieku od 15 do 59 miesięcy: podać pojedynczą dawkę.

Niemowlęta i dzieci w wieku od 2 miesięcy do 5 lat (PRP-T; ActHIB) im.

Każda dawka wynosi 0,5 ml.

Rutynowe szczepienie podstawowe we wczesnym niemowlęctwie składa się z serii 3 dawek i dawki przypominającej. ACIP, AAP i inni zalecają podawanie dawek w wieku 2, 4, 6 oraz 12 do 15 miesięcy. Producent zaleca podawanie dawek w wieku 2, 4, 6 oraz 15 do 18 miesięcy. Dawkę początkową można podać już w 6 tygodniu życia.

Szczepienia uzupełniające u niemowląt, które otrzymały pierwszą dawkę w wieku od 7 do 11 miesięcy: drugą dawkę podać co najmniej 4 tygodnie po pierwszej dawce, a trzecią dawkę w wieku od 12 do 15 miesięcy lub 8 tygodni później drugą dawkę, cokolwiek nastąpi później.

Szczepienia uzupełniające u wcześniej nieszczepionych niemowląt w wieku od 12 do 14 miesięcy: Pierwszą dawkę podać natychmiast, a drugą 8 tygodni po pierwszej dawce. Trzecia dawka nie jest konieczna.

Wcześniej nieszczepione niemowlęta i dzieci w wieku od 15 do 59 miesięcy: podać pojedynczą dawkę.

Niemowlęta i dzieci w wieku od 6 tygodni do 4 lat (PRP-T; Hiberix) im.

Każda dawka wynosi 0,5 ml.

Rutynowe szczepienie podstawowe we wczesnym niemowlęctwie składa się z serii 3 dawek i dawki przypominającej. ACIP, AAP i inni zalecają podawanie dawek w wieku 2, 4, 6 oraz 12 do 15 miesięcy. Producent zaleca podawanie dawek w wieku 2, 4, 6 oraz 15 do 18 miesięcy. Dawkę początkową można podać już w 6 tygodniu życia.

Szczepienia uzupełniające u niemowląt, które otrzymały pierwszą dawkę w wieku od 7 do 11 miesięcy: drugą dawkę podać co najmniej 4 tygodnie po pierwszej dawce, a trzecią dawkę w wieku od 12 do 15 miesięcy lub 8 tygodni później drugą dawkę, cokolwiek nastąpi później.

Szczepienia uzupełniające u wcześniej nieszczepionych niemowląt w wieku od 12 do 14 miesięcy: Pierwszą dawkę podać natychmiast, a drugą 8 tygodni po pierwszej dawce. Trzecia dawka nie jest konieczna.

Wcześniej nieszczepione niemowlęta i dzieci w wieku od 15 do 59 miesięcy: podać pojedynczą dawkę.

Niemowlęta i dzieci w wieku od 6 tygodni do 4 lat (DTaP-IPV/Hib; Pentacel ) IM

Każda dawka wynosi 0,5 ml.

Można stosować, gdy wskazane jest zaszczepienie dzieci w wieku od 6 tygodni do 4 lat przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, wirusowi polio i Hib.

Wcześniej nieszczepione: zastosować serię 4 dawek. ACIP, AAP i inni zalecają podawanie dawek w wieku 2, 4, 6 oraz 12 do 15 miesięcy. Producent zaleca podawanie dawek w wieku 2, 4, 6 oraz 15 do 18 miesięcy. Dawkę początkową zwykle podaje się w 2 miesiącu życia, ale można ją podać już w 6 tygodniu życia.

Otrzymana wcześniej ≥1 dawka szczepionki Hib: Można ją zastosować do uzupełnienia serii szczepień Hib, gdy dawki Wskazane są również IPV i DTaP i nie ma przeciwwskazań do żadnego z poszczególnych składników.

W celu uzupełnienia zalecanej serii szczepień podstawowych i przypominających przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi u dzieci, które otrzymały 4-dawkową serię szczepionek DTaP-IPV/Hib (Pentacel): Podaj piątą dawkę DTaP (Daptacel) w wieku od 4 do 6 lat. Nie stosować DTaP-IPV/Hib (Pentacel) jako dawki przypominającej DTaP wskazanej dla dzieci w wieku od 4 do 6 lat; jednakże, jeśli dawka DTaP-IPV/Hib (Pentacel) zostanie przypadkowo podana dziecku w wieku ≥ 5 lat lub starszemu, ACIP stwierdza, że ​​dawkę tę można uznać za dawkę ważną.

Aby dokończyć zalecane szczepienie przeciwko wirusowi polio u dzieci, które otrzymały serię 4 dawek szczepionki DTaP-IPV/Hib (Pentacel): W wieku od 4 do 6 lat podać dodatkową dawkę przypominającą odpowiedniej dla wieku szczepionki zawierającej IPV (IPOL lub Kinrix).

Dzieci Wiek od 12 do 59 miesięcy ze schorzeniami związanymi ze zwiększonym ryzykiem inwazyjnej choroby Hib domięśniowo

Nieszczepione lub które otrzymały wcześniej 1 dawkę szczepionki Hib przed 12 miesiącem życia: podać 2 dawki szczepionki Hib w odstępie 2 miesięcy (8 tygodni).

Otrzymane wcześniej 2 dawki szczepionki Hib przed 12. miesiącem życia: Podaj 1 dodatkową dawkę szczepionki Hib co najmniej 8 tygodni po ostatniej dawce.

Wcześniej otrzymane pełne serie szczepień podstawowych, po których podano dawkę przypominającą w wieku ≥12 miesięcy: Nie są wymagane żadne dodatkowe dawki szczepionki Hib.

Dzieci w wieku ≥ 5 lat ze schorzeniami związanymi ze zwiększonym ryzykiem inwazyjnej choroby Hib† [off-label] IM

Nieszczepione lub niekompletnie zaszczepione przeciwko Hib: ACIP, AAP i inne zalecają pojedynczą dawkę Hib szczepionką u osób o podwyższonym ryzyku z powodu anatomicznej lub czynnościowej asplenii, niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, zakażenia wirusem HIV lub niedoboru IgG2.

Poddawany splenektomii: Jeżeli pacjent nie był wcześniej szczepiony, podać pojedynczą dawkę szczepionki Hib co najmniej 14 dni przed operacją. Niektórzy eksperci zalecają dawkę niezależnie od wcześniejszego szczepienia przeciwko Hib. Jeżeli nie podano przed splenektomią, należy podać jak najszybciej ≥2 tygodnie po operacji, gdy stan pacjenta jest stabilny.

Biorca HSCT: Począwszy od 6–12 miesięcy po HSCT, należy podać 3 dawki monowalentnej szczepionki Hib w odstępie co najmniej 4 tygodni, niezależnie od wcześniejszego szczepienia przeciwko Hib.

Dorośli

Dorośli ze schorzeniami związanymi ze zwiększonym ryzykiem inwazyjnej choroby Hib† [off-label] IM

Anatomiczny lub czynnościowy brak śledziony, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa: podać pojedynczą dawkę szczepionki Hib jeśli wcześniej nie były szczepione.

Poddawany splenektomii: Jeżeli pacjent nie był wcześniej szczepiony, podać pojedynczą dawkę szczepionki Hib co najmniej 14 dni przed operacją. Niektórzy eksperci zalecają dawkę niezależnie od wcześniejszego szczepienia przeciwko Hib. Jeżeli nie podano przed splenektomią, należy podać jak najszybciej ≥2 tygodnie po operacji, gdy stan pacjenta jest stabilny.

Dorośli zakażeni wirusem HIV: szczepienie przeciwko Hib nie jest zalecane, chyba że u pacjenta występuje również anatomiczny lub czynnościowy brak śledziony.

Biorca HSCT: Począwszy od 6–12 miesięcy po HSCT, należy podać 3 dawki szczepionki Hib w odstępie co najmniej 4 tygodni, niezależnie od wcześniejszego szczepienia przeciwko Hib.

Specjalne populacje

Zaburzenia czynności wątroby

Brak konkretnych zaleceń dotyczących dawkowania.

Zaburzenia czynności nerek

Brak konkretnych zaleceń dotyczących dawkowania.

Ostrzeżenia

Przeciwwskazania
  • PRP-OMP (PedvaxHIB): Nadwrażliwość na którykolwiek składnik szczepionki.
  • PRP-T ( ActHIB, Hiberix): Ciężka reakcja alergiczna (np. anafilaksja) po podaniu dowolnej szczepionki Hib, dawki dowolnej szczepionki zawierającej toksoid tężcowy lub jakiegokolwiek składnika PRP-T.
  • DTaP-IPV/Hib (Pentacel): Ciężka reakcja alergiczna (np. anafilaksja) na którykolwiek składnik szczepionki lub po poprzedniej dawce szczepionki lub jakiejkolwiek szczepionki zawierającej błonicę, antygeny tężca, krztuśca, wirusa polio lub Hib. Przeciwwskazane także (ze względu na antygen krztuśca) u osób, u których wystąpiła encefalopatia (np. śpiączka, utrata świadomości, przedłużające się napady padaczkowe) w ciągu 7 dni od podania dawki szczepionki zawierającej krztusiec oraz u osób z postępującymi zaburzeniami neurologicznymi, w tym skurczami dziecięcymi, niekontrolowaną padaczką lub postępującą encefalopatię.
    • Ostrzeżenia/środki ostrożności

    Reakcje nadwrażliwości

    Reakcje nadwrażliwości

    Zgłaszano reakcje nadwrażliwości (np. anafilaksję, reakcję rzekomoanafilaktyczną, obrzęk naczynioruchowy, wysypkę, świąd, pokrzywkę).

    Przed podaniem należy podjąć wszelkie znane środki ostrożności, aby zapobiec działaniom niepożądanym, w tym zapoznać się z wywiadem pacjenta pod kątem możliwej nadwrażliwości na szczepionkę lub podobne szczepionki.

    Epinefryna oraz inne odpowiednie środki i sprzęt powinny być łatwo dostępne na wypadek natychmiastowego wystąpienia reakcji alergicznej.

    Nadwrażliwość na lateks

    Korek fiolki PRP-OMP (PedvaxHIB) zawiera lateks z naturalnego kauczuku, który może powodować reakcje nadwrażliwości u podatnych osób.

    Alergalne kontaktowe zapalenie skóry typu opóźnionego (komórkowego) jest najczęstszym rodzajem nadwrażliwości na lateks; reakcje alergiczne typu natychmiastowego zgłaszane rzadko.

    ACIP stwierdza, że ​​szczepionki dostarczane w fiolkach lub strzykawkach zawierających suchy kauczuk naturalny lub lateks kauczuku naturalnego mogą być podawane osobom, u których w przeszłości występowała alergia kontaktowa na lateks. Jeśli to możliwe, należy unikać stosowania takich szczepionek u osób, u których w przeszłości występowała ciężka (anafilaktyczna) alergia na lateks; w przypadku stosowania u takich osób należy upewnić się, że dostępne są odpowiednie środki i sprzęt do leczenia anafilaksji lub innej natychmiastowej reakcji alergicznej na lateks.

    Alergia na neomycynę i/lub polimyksynę B

    DTaP-IPV/Hib (Pentacel) zawiera śladowe ilości siarczanu neomycyny (≤4 pg) i polimyksyny B (≤4 pg).

    Nadwrażliwość na neomycynę zwykle objawia się kontaktowym zapaleniem skóry typu późnego (komórkowym).

    Stany ACIP że występowanie reakcji alergicznej typu opóźnionego na neomycynę w wywiadzie nie jest przeciwwskazaniem do stosowania szczepionek zawierających śladowe ilości neomycyny. Jednakże osoby, u których w przeszłości wystąpiła reakcja anafilaktyczna na neomycynę, powinny zostać zbadane przez alergologa przed otrzymaniem szczepionki zawierającej neomycynę.

    Osoby ze zmienioną odpornością

    Można podawać osobom z obniżoną odpornością w wyniku choroby lub leczenia immunosupresyjnego. Należy rozważyć możliwość zmniejszenia odpowiedzi immunologicznej na szczepionkę i jej skuteczności u tych osób.

    Producent PRP-T (Hiberix) twierdzi, że bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione u dzieci z obniżoną odpornością.

    Odpowiedź immunologiczną uzyskano po podaniu szczepionki Hib pacjentom z niedokrwistością sierpowatokrwinkową i białaczką lub zakażenie wirusem HIV oraz u osób, które przeszły splenektomię; odpowiedzi immunologiczne u osób zakażonych wirusem HIV różnią się w zależności od stopnia upośledzenia odporności.

    ACIP, AAP, CDC, NIH, HIV Medicine Association of IDSA i inne podają, że zalecenia dotyczące stosowania szczepionki Hib u osób zakażonych wirusem HIV dzieci są takie SAMe, jak dzieci niezakażone wirusem HIV.

    AAP stwierdza, że ​​dzieci, które otrzymały zwykły, odpowiedni dla wieku schemat szczepionki Hib (dawki podstawowe i przypominające) i które mają zmniejszoną czynność śledziony lub ją nie mają, nie potrzebujesz dodatkowych dawek szczepionki; jednakże u osób zaplanowanych do splenektomii (np. z powodu choroby Hodgkina, sferocytozy, małopłytkowości immunologicznej, hipersplenizmu) może okazać się korzystne podanie dodatkowej dawki szczepionki Hib podanej ≥14 dni przed zabiegiem chirurgicznym.

    Zazwyczaj należy podawać przed rozpoczęciem leczenia leczenia immunosupresyjnego lub odłożyć do czasu zakończenia leczenia immunosupresyjnego. (Patrz Leki immunosupresyjne w części Interakcje.)

    Choroba współistniejąca

    Decyzja o podaniu lub opóźnieniu szczepienia osoby z obecną lub niedawno ostrą chorobą opiera się na nasileniu objawów i etiologii choroby.

    ACIP stwierdza, że ​​łagodne ostra choroba zasadniczo nie wyklucza szczepienia.

    ACIP stwierdza, że ​​ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu (z gorączką lub bez) stanowi środek zapobiegawczy w przypadku szczepienia; odroczyć szczepienie do czasu powrotu pacjenta do zdrowia po ostrej fazie choroby. Pozwala to uniknąć nakładania się niepożądanych skutków szczepionki na chorobę podstawową lub błędnego wnioskowania, że ​​objawy choroby podstawowej wynikały z podania szczepionki.

    Zespół Guillain-Barré

    Jeśli zespół Guillain-Barré (GBS) wystąpił w ciągu 6 tygodni od otrzymania szczepionki zawierającej toksoid tężcowy, producenci podają podstawę decyzji o podaniu dawki PRP-T (ActHIB, Hiberix) po dokładnym rozważeniu potencjalnych korzyści i możliwych zagrożeń.

    Osoby z zaburzeniami krwawienia

    Poinformuj osoby cierpiące na zaburzenia krzepnięcia lub otrzymujące terapię przeciwzakrzepową i/lub członków ich rodzin o ryzyku wystąpienia krwiaka w wyniku wstrzyknięć domięśniowych.

    ACIP stwierdza, że: IM szczepionki można podawać takim osobom, jeśli lekarz zaznajomiony z ryzykiem krwawienia u pacjenta stwierdzi, że szczepionki można podawać domięśniowo z rozsądnym bezpieczeństwem. W takich przypadkach do podania szczepionki należy użyć cienkiej igły (23 G lub mniejszej) i mocno ucisnąć miejsce wstrzyknięcia (bez pocierania) przez ≥2 minuty. U osób leczonych na hemofilię szczepionkę domięśniową można zaplanować wkrótce po podaniu dawki takiego leczenia.

    Stosowanie szczepionek skojarzonych

    W przypadku stosowania szczepionki skojarzonej zawierającej Hib i inne antygeny (DTaP-IPV/Hib; Pentacel) należy wziąć pod uwagę przestrogi, środki ostrożności i przeciwwskazania związane z każdym antygenem.

    Ograniczenia skuteczności szczepionki

    Może nie chronić wszystkich zaszczepionych przed Hib.

    Szczepionki Hib nie zapewniają ochrony przed innymi typami H. influenzae (np. szczepami nieotoczkowymi [nietypowymi]) ani przed innymi patogenami powodującymi zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznicę lub inną chorobę inwazyjną.

    Szczepionka Hib nie powoduje wytworzenia przeciwciał ochronnych bezpośrednio po szczepieniu.

    Istnieją pewne dowody na to, że szczepionki zawierające PRP-OMP (PedvaxHIB) powodują szybszą serokonwersję do stężeń przeciwciał ochronnych w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia w porównaniu ze szczepionkami zawierającymi PRP-T (ActHIB, Hiberix). Jest to szczególnie ważne w przypadku dzieci Indian amerykańskich i mieszkańców Alaski, ponieważ u tych dzieci występuje zwiększone ryzyko wystąpienia choroby Hib w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia.

    Chociaż PRP-OMP zawiera antygen Hib skoniugowany z kompleksem białek błony zewnętrznej ( OMPC) Neisseria meningitidis i wykazano przeciwciała przeciwko OMPC u osób, które otrzymały szczepionkę, przy czym znaczenie kliniczne tych przeciwciał nie zostało ustalone. PRP-OMP nie jest środkiem uodporniającym przeciwko chorobie meningokokowej.

    Chociaż PRP-T zawiera antygen Hib skoniugowany z toksoidem tężcowym, PRP-T nie zastępuje rutynowej immunizacji przeciwko tężcowi.

    Niewłaściwe przechowywanie i obchodzenie się ze szczepionkami

    Niewłaściwe przechowywanie lub obchodzenie się ze szczepionkami może zmniejszyć siłę działania szczepionki, co skutkuje zmniejszoną lub niewystarczającą odpowiedzią immunologiczną u zaszczepionych.

    Sprawdź wszystkie szczepionki po dostarczeniu i monitoruj podczas przechowywania aby zapewnić utrzymanie odpowiedniej temperatury. (Patrz Przechowywanie w części Stabilność.)

    Nie podawać monowalentnych szczepionek Hib ani szczepionek skojarzonych zawierających Hib i inne antygeny, z którymi niewłaściwie się obchodziło lub które nie były przechowywane w zalecanej temperaturze.

    W przypadku wątpliwości dotyczących nieprawidłowego obchodzenia się ze szczepionką należy skontaktować się z producentem lub stanowym lub lokalnym wydziałem ds. szczepień bądź wydziałem zdrowia w celu uzyskania wskazówek, czy szczepionka nadaje się do użycia.

    Określone populacje

    Ciąża

    Nieoznaczony przez FDA do stosowania u młodzieży i dorosłych; zazwyczaj nie jest zalecane dla tej grupy wiekowej.

    Brak danych dotyczących ludzi i zwierząt pozwalających na ocenę ryzyka stosowania szczepionek Hib w czasie ciąży.

    ACIP stwierdza, że ​​nie ma dowodów na ryzyko dla płodu w przypadku podawania inaktywowanych szczepionek w czasie ciąży.

    Laktacja

    Nieoznakowane przez FDA do stosowania u młodzieży i dorosłych; zazwyczaj nie jest zalecane dla tej grupy wiekowej.

    Nie wiadomo, czy antygeny zawarte w szczepionce Hib przenikają do mleka kobiecego, wpływają na produkcję mleka kobiecego lub wpływają na niemowlę karmione piersią.

    ACIP stwierdza, że ​​podanie kobiecie inaktywowanej szczepionki która karmi piersią, nie stwarza żadnych zagrożeń dla bezpieczeństwa kobiety lub jej karmionego piersią niemowlęcia.

    Stosowanie u dzieci

    PRP-OMP (PedvaxHIB): Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności u niemowląt w wieku <6 tygodnia lub u dzieci w wieku ≥6 lat. Producent twierdzi, że podanie szczepionki przed 6 tygodniem życia może skutkować tolerancją immunologiczną szczepionki (tj. upośledzoną zdolnością reagowania na późniejszą ekspozycję na antygen PRP).

    PRP-T (ActHIB): Bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ustalone u niemowląt w wieku <6 tygodnia.

    PRP-T (Hiberix): Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności u niemowląt w wieku <6 tygodnia ani u dzieci i młodzieży w wieku 5–16 lat.

    DTaP-IPV/Hib (Pentacel): Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności u niemowląt w wieku <6 tygodnia ani u dzieci w wieku 5–16 lat.

    Nie podawać szczepionki Hib niemowlętom <6 tygodni życia.

    Zgłaszano występowanie bezdechu po domięśniowym podaniu szczepionek u niektórych wcześniaków. Decyzje dotyczące podania szczepionki domięśniowej wcześniakom opierać na rozważeniu indywidualnego stanu zdrowia niemowlęcia oraz potencjalnych korzyści i możliwego ryzyka związanego ze szczepieniem.

    Stosowanie w geriatrii

    Nieoznaczony przez FDA do stosowania u dorosłych, w tym dorosłych w podeszłym wieku; zazwyczaj nie jest zalecane dla tej grupy wiekowej.

    Częste działania niepożądane

    PRP-OMP (PedvaxHIB) lub PRP-T (ActHIB Hiberix): Reakcje w miejscu wstrzyknięcia (ból, rumień, obrzęk), gorączka, drażliwość, letarg, senność, niepokój .

    DTaP-IPV/Hib (Pentacel): Reakcje w miejscu wstrzyknięcia (tkliwość, zaczerwienienie, obrzęk), skutki ogólnoustrojowe (gorączka, zmniejszona aktywność/letarg, nieukojony płacz, rozdrażnienie/drażliwość).

    Na jakie inne leki wpłyną Haemophilus b Vaccine

    Środki immunosupresyjne

    Odpowiedź immunologiczna na szczepionki, w tym szczepionkę Hib, może być osłabiona u osób otrzymujących leki immunosupresyjne.

    Zasadniczo inaktywowane szczepionki należy podawać ≥2 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego, a ze względu na możliwą nieoptymalną odpowiedź nie należy ich podawać w trakcie leczenia immunosupresyjnego i przez pewien okres po jego zakończeniu. (Patrz „Specyficzne leki” w sekcji „Interakcje”).

    Czas do przywrócenia sprawności układu odpornościowego różni się w zależności od rodzaju i intensywności terapii immunosupresyjnej, choroby podstawowej i innych czynników; Nie w każdej sytuacji określono optymalny moment podania szczepionki po zaprzestaniu leczenia immunosupresyjnego.

    Szczepionki

    Chociaż szczegółowe badania mogą nie być dostępne, jednoczesne podawanie z innymi szczepionkami dostosowanymi do wieku, w tym żywymi szczepionek wirusowych, toksoidów lub szczepionek inaktywowanych lub rekombinowanych podczas tej samej wizyty w ośrodku zdrowia, co do których nie oczekuje się, że będą miały wpływ na odpowiedź immunologiczną lub reakcje niepożądane na którykolwiek z preparatów.

    Szczepienie przeciwko Hib można połączyć ze szczepieniem przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, grypie, odrze, śwince, różyczce, chorobie meningokokowej, chorobie pneumokokowej, wirusowi polio, rotawirusowi i ospie wietrznej. Każdą szczepionkę pozajelitową należy podawać przy użyciu oddzielnych strzykawek i różnych miejsc wstrzyknięcia.

    Określone leki i badania laboratoryjne

    Narkotyk

    Interakcja

    Komentarze

    Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi adsorbowane (DTaP)

    PRP-OMP (PedvaxHIB) lub PRP-T (ActHIB, Hiberix): Jednoczesne podawanie z DTaP w różne miejsca nie spowodowało zmniejszenia odpowiedzi przeciwciał ani nasilenia działań niepożądanych

    PRP-T (Hiberix): Jednoczesne podawanie DTaP-HepB-IPV (Pediarix) i 13-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciw pneumokokom (PCV13; Prevnar 13) w różne miejsca u niemowląt w wieku 2, 4 i 6 miesięcy nie spowodowało zmniejszać odpowiedź przeciwciał na DTaP lub inne antygeny; jednoczesne podanie dawki przypominającej PRP-T (Hiberix) i DTaP w różne miejsca wstrzyknięcia u dzieci w wieku 15–18 miesięcy nie miało wpływu na odpowiedź przeciwciał na DTaP

    Szczepionkę DTaP i Hib można podawać jednocześnie (stosując oddzielne strzykawki i różne miejsca wstrzyknięć); alternatywnie, szczepionka Hib jest dostępna na rynku w połączeniu z DTaP i IPV (DTaP-IPV/Hib; Pentacel)

    Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (HepA)

    HepA (Havrix, Vaqta): Równocześnie podanie szczepionki Hib w różne miejsca (z innymi jednoczesnymi szczepionkami lub bez) spowodowało odpowiedź immunologiczną i działania niepożądane podobne do tych zgłaszanych w przypadku podawania szczepionek w różnym czasie.

    Szczepionki przeciwko HepA i Hib można podawać jednocześnie ( przy użyciu oddzielnych strzykawek i różnych miejsc wstrzyknięcia)

    Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HepB)

    Szczepionki przeciwko HepB i Hib można podawać jednocześnie (przy użyciu oddzielnych strzykawek i różnych miejsc wstrzyknięcia)

    Nie przygotowywać doraźnych skojarzeń szczepionki HepB i Hib

    Immunoglobuliny (immunoglobulina IM [IGIM], immunoglobulina IV [IGIV], immunoglobulina sub-Q) lub specyficzna hiperimmunoglobulina (immunoglobulina przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B) globulina [HBIG], immunoglobulina wścieklizny [RIG], immunoglobulina przeciw tężcowi [TIG], immunoglobulina przeciw ospie wietrznej i półpaścu [VZIG])

    Brak dowodów na to, że preparaty immunoglobulin zakłócają odpowiedź immunologiczną na szczepionkę Hib

    Szczepionkę Hib można podawać jednocześnie (przy użyciu oddzielnych strzykawek i w różne miejsca wstrzyknięcia) lub w dowolnym odstępie czasu przed lub po podaniu immunoglobuliny lub swoistej hiperimmunoglobuliny

    Środki immunosupresyjne (np. środki alkilujące, antymetabolity, niektóre modyfikatory odpowiedzi biologicznej, kortykosteroidy, leki cytotoksyczne, radioterapia)

    Możliwość osłabienia odpowiedzi immunologicznej na szczepionki

    Przeciwciała przeciwko komórkom B (np. rytuksymab): optymalny czas na podanie szczepionek po takie leczenie nie jest jasne

    Kortykosteroidy: mogą zmniejszać odpowiedź immunologiczną na szczepionkę Hib, jeśli są podawane w dawkach większych niż fizjologiczne.

    Chemioterapia lub radioterapia: podawać inaktywowane szczepionki ≥2 tygodnie wcześniej i unikać ich w trakcie terapii, jeśli możliwy; jeśli szczepionka Hib została podana w trakcie lub w ciągu 14 dni od rozpoczęcia chemioterapii lub radioterapii, należy powtarzać dawki szczepionki rozpoczynając ≥ 3 miesiące po zakończeniu takiej terapii, jeśli przywrócona zostanie sprawność immunologiczna; ponowne szczepienie nie jest konieczne, jeśli szczepionka Hib została podana > 14 dni przed taką terapią

    Przeciwciała przeciwko limfocytom B (np. rytuksymab): podać inaktywowaną szczepionkę ≥2 tygodnie przed lub odłożyć do ≥6 miesięcy po takim leczeniu

    Niektóre modyfikatory odpowiedzi biologicznej (np. czynniki stymulujące tworzenie kolonii, interleukiny, inhibitory czynnika martwicy nowotworu α): podawać inaktywowane szczepionki ≥2 tygodnie przed rozpoczęciem takiej terapii; jeśli inaktywowana szczepionka jest wskazana u pacjenta z przewlekłą chorobą zapalną otrzymującego leczenie podtrzymujące z modyfikatorem odpowiedzi biologicznej, według niektórych ekspertów nie należy wstrzymywać się ze szczepionką ze względu na obawę przed zaostrzeniem choroby zapalnej.

    Kortykosteroidy: według niektórych ekspertów podaje się szczepionki inaktywowane ≥2 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego kortykosteroidami, jeśli to możliwe, ale można je podawać pacjentom otrzymującym długotrwałą terapię kortykosteroidami z powodu chorób zapalnych lub autoimmunologicznych; Według IDSA, chociaż rozsądne może być opóźnienie podania inaktywowanych szczepionek u pacjentów leczonych dużymi dawkami kortykosteroidów, zalecenia dotyczące stosowania szczepionki Hib u osób otrzymujących leczenie kortykosteroidami (w tym leczenie kortykosteroidami w dużych dawkach) są na ogół takie same jak w przypadku innych osób

    Szczepionka przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR)

    Równoczesne podanie szczepionki MMR i Hib w różne miejsca nie zakłóca odpowiedzi immunologicznej ani nie nasila działań niepożądanych

    Szczepionkę MMR i Hib można podawać jednocześnie (przy użyciu oddzielnych strzykawek i różnych miejsc wstrzyknięcia)

    Szczepionka pneumokokowa

    PCV13 (Prevnar 13): Została podana jednocześnie ze szczepionką Hib przy użyciu oddzielnych strzykawek w różne miejsca wstrzyknięcia.

    Szczepionka Hib może być podawana jednocześnie ze szczepionką PCV13 (Prevnar 13) lub 23-walentną szczepionkę polisacharydową pneumokokową (PPSV23; Pneumovax) przy użyciu oddzielnych strzykawek i w różne miejsca wstrzyknięcia.

    Szczepionka przeciwko wirusowi polio (IPV)

    IPV może być podawana jednocześnie ze szczepionką Hib (przy użyciu oddzielne strzykawki i różne miejsca wstrzyknięć); alternatywnie, szczepionka Hib jest dostępna na rynku w połączeniu z DTaP i IPV (DTaP-IPV/Hib; Pentacel)

    Szczepionka przeciw rotawirusom

    Szczepionka przeciw rotawirusom (Rotarix, RotaTeq): Została podana jednocześnie ze szczepionką Hib bez zmniejszonej odpowiedzi immunologicznej na którąkolwiek ze szczepionek

    Testy w celu zdiagnozowania choroby Hib

    Polisacharyd otoczkowy Hib wykryty w moczu po podaniu szczepionki Hib; może zakłócać interpretację testów antygenowych stosowanych do diagnozowania choroby Hib

    Wykrywanie antygenu w moczu może nie mieć wartości diagnostycznej w ocenie podejrzenia choroby Hib u dzieci w ciągu 1–2 tygodni po podaniu szczepionki Hib

    Badanie antygenów w próbkach moczu i surowicy nie jest już zalecane do diagnostyki zakażenia Hib

    Szczepionka przeciwko ospie wietrznej (VAR)

    Jednoczesne podanie szczepionki VAR i szczepionki Hib w różne miejsca nie zwiększa ryzyka przełomowe zakażenie ospą wietrzną

    Szczepionkę VAR i Hib można podawać jednocześnie (przy użyciu różnych strzykawek i różnych miejsc wstrzyknięcia)

    Zastrzeżenie

    Dołożono wszelkich starań, aby informacje dostarczane przez Drugslib.com były dokładne i aktualne -data i kompletność, ale nie udziela się na to żadnej gwarancji. Informacje o lekach zawarte w niniejszym dokumencie mogą mieć charakter wrażliwy na czas. Informacje na stronie Drugslib.com zostały zebrane do użytku przez pracowników służby zdrowia i konsumentów w Stanach Zjednoczonych, dlatego też Drugslib.com nie gwarantuje, że użycie poza Stanami Zjednoczonymi jest właściwe, chyba że wyraźnie wskazano inaczej. Informacje o lekach na Drugslib.com nie promują leków, nie diagnozują pacjentów ani nie zalecają terapii. Informacje o lekach na Drugslib.com to źródło informacji zaprojektowane, aby pomóc licencjonowanym pracownikom służby zdrowia w opiece nad pacjentami i/lub służyć konsumentom traktującym tę usługę jako uzupełnienie, a nie substytut wiedzy specjalistycznej, umiejętności, wiedzy i oceny personelu medycznego praktycy.

    Brak ostrzeżenia dotyczącego danego leku lub kombinacji leków w żadnym wypadku nie powinien być interpretowany jako wskazanie, że lek lub kombinacja leków jest bezpieczna, skuteczna lub odpowiednia dla danego pacjenta. Drugslib.com nie ponosi żadnej odpowiedzialności za jakikolwiek aspekt opieki zdrowotnej zarządzanej przy pomocy informacji udostępnianych przez Drugslib.com. Informacje zawarte w niniejszym dokumencie nie obejmują wszystkich możliwych zastosowań, wskazówek, środków ostrożności, ostrzeżeń, interakcji leków, reakcji alergicznych lub skutków ubocznych. Jeśli masz pytania dotyczące przyjmowanych leków, skontaktuj się ze swoim lekarzem, pielęgniarką lub farmaceutą.

    Popularne słowa kluczowe