Ketorolac (Systemic)

Advertencias

La duración total del tratamiento (incluidas las formulaciones parenteral, oral e intranasal) no debe exceder los 5 días.

Los AINE (inhibidores selectivos de la COX-2, AINE prototípicos) aumentan el riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares adversos graves (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) en pacientes con o sin enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular .

Los hallazgos de la revisión de estudios observacionales de la FDA, el metanálisis de ensayos controlados aleatorios y otra información publicada indican que los AINE pueden aumentar el riesgo de tales eventos entre un 10% y un 50% o más, dependiendo de los medicamentos y dosis estudiadas.

El aumento relativo del riesgo parece ser similar en pacientes con o sin enfermedad cardiovascular subyacente conocida o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, pero la incidencia absoluta de eventos trombóticos cardiovasculares graves asociados a NSAIA es mayor en aquellos con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular debido a su elevado riesgo inicial.

Puede ocurrir un mayor riesgo temprano (dentro de las primeras semanas) después del inicio de la terapia y puede aumentar con dosis más altas y duraciones de uso más prolongadas.

En estudios controlados, se observó un mayor riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes que recibieron un inhibidor selectivo de la COX-2 como analgesia en los primeros 10 a 14 días después de la cirugía CABG.

En pacientes que recibieron AINE Después de un IM, se observó un mayor riesgo de reinfarto y muerte a partir de la primera semana de tratamiento.

Aumento de la tasa de mortalidad a 1 año observado en pacientes que reciben AINE después de un infarto de miocardio; La tasa de mortalidad absoluta disminuyó algo después del primer año después del IM, pero el aumento del riesgo relativo de muerte persistió durante al menos los siguientes 4 años.

Algunas revisiones sistemáticas de estudios observacionales controlados y metanálisis de estudios aleatorizados sugieren que el naproxeno puede estar asociado con un menor riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares en comparación con otros AINE. La FDA afirma que las limitaciones de estos estudios y las comparaciones indirectas impiden sacar conclusiones definitivas sobre los riesgos relativos de los AINE.

Utilice los AINE con precaución y control cuidadoso (p. ej., controle el desarrollo de eventos cardiovasculares durante todo el tratamiento, incluso en aquellos sin tratamiento previo). síntomas cardiovasculares) y en la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo necesario.

Algunos médicos sugieren que puede ser prudente evitar el uso de AINE, siempre que sea posible, en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Evite su uso en pacientes con IM reciente a menos que se espere que los beneficios del tratamiento superen el riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares recurrentes; si se usa, controle la isquemia cardíaca. Contraindicado en el contexto de una cirugía CABG.

No hay evidencia consistente de que el uso concomitante de aspirina en dosis bajas mitigue el mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos graves asociados con los AINE. (Consulte Medicamentos específicos en Interacciones).

La toxicidad gastrointestinal grave, a veces mortal (p. ej., sangrado, ulceración o perforación del esófago, el estómago o el intestino delgado o grueso) puede ocurrir con o sin previo aviso. síntomas.

El riesgo de hemorragia gastrointestinal aumentó más de diez veces en pacientes con antecedentes de úlcera péptica y/o hemorragia gastrointestinal que reciben AINE en comparación con pacientes sin estos factores de riesgo.

Otros factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal incluyen el uso concomitante de corticosteroides orales, aspirina, anticoagulantes o ISRS; mayor duración de la terapia con NSAIA; de fumar; consumo de alcohol; edad avanzada; mal estado de salud general; y enfermedad hepática avanzada y/o coagulopatía. (Consulte Contraindicaciones en Precauciones).

Los pacientes geriátricos o debilitados parecen tolerar la ulceración y el sangrado menos bien que otros individuos; la mayoría de los informes espontáneos de efectos gastrointestinales fatales involucran a estos pacientes.

Utilizar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo necesario. Evite el uso de más de un AINE a la vez. (Consulte Medicamentos específicos en Interacciones).

Evite el uso de AINE en pacientes con mayor riesgo de toxicidad gastrointestinal, a menos que los beneficios esperados superen el mayor riesgo de hemorragia; considere terapias alternativas.

Los AINE pueden exacerbar la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn); utilícelo con gran precaución en pacientes con antecedentes de dicha enfermedad.

Puede inhibir la agregación plaquetaria y prolongar el tiempo de sangrado. Utilizar con precaución y control cuidadoso en pacientes con trastornos de la coagulación. (Consulte Contraindicaciones en Precauciones).

Se informaron hematomas y otros signos de sangrado de heridas en pacientes que recibieron el medicamento perioperatoriamente; Realice la administración posoperatoria con precaución cuando la hemostasia sea crítica. (Consulte Contraindicaciones en Precauciones).

Mayor riesgo de hematoma intramuscular después de la administración IM en pacientes que reciben anticoagulantes.

Administrar con precaución en pacientes que reciben dosis terapéuticas de anticoagulantes (p. ej., heparina, warfarina). El uso concomitante con dosis bajas profilácticas de heparina (2 500 a 5 000 unidades cada 12 horas), warfarina o dextranos no se ha estudiado ampliamente, pero también puede estar asociado con un mayor riesgo de hemorragia. Administrar con precaución cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos. (Consulte Medicamentos específicos en Interacciones).

Mayor riesgo de sangrado después de una amigdalectomía en pacientes pediátricos.

Lesión renal directa, incluida necrosis papilar renal, informada en pacientes que reciben tratamiento con NSAIA a largo plazo. Se han notificado nefritis intersticial y síndrome nefrótico en pacientes que reciben ketorolaco.

Potencialidad de descompensación renal manifiesta. Mayor riesgo de toxicidad renal en pacientes con insuficiencia renal o hepática o insuficiencia cardíaca; en pacientes con depleción de volumen; en pacientes geriátricos; y en aquellos que reciben un diurético, un inhibidor de la ECA o un antagonista del receptor de angiotensina II. (Consulte Insuficiencia renal y también Contraindicaciones en Precauciones e Insuficiencia renal en Posología y administración).

Corrija la hipovolemia antes de iniciar el tratamiento con ketorolaco.

Otras advertencias y precauciones

Se informó hipertensión y empeoramiento de hipertensión preexistente; cualquiera de los eventos puede contribuir al aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares. Controle la presión arterial.

Puede producirse una respuesta alterada a los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de angiotensina II, los betabloqueantes y ciertos diuréticos. (Consulte Medicamentos específicos en Interacciones).

Se informó retención de líquidos y edema.

Los AINE (inhibidores selectivos de la COX-2, AINE prototípicos) pueden aumentar la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Los AINE pueden disminuir los efectos cardiovasculares de los diuréticos, los inhibidores de la ECA o los antagonistas de los receptores de angiotensina II utilizados para tratar la insuficiencia cardíaca o el edema. (Consulte Medicamentos específicos en Interacciones).

El fabricante recomienda evitar su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, a menos que se espere que los beneficios del tratamiento superen el riesgo de empeorar la insuficiencia cardíaca; si se usa, controle el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Algunos expertos recomiendan evitar su uso, siempre que sea posible, en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida y síntomas actuales o previos de insuficiencia cardíaca.

Se informaron reacciones anafilactoides (p. ej., anafilaxia, angioedema). Intervención médica inmediata y suspensión en caso de anafilaxia.

Evitar en pacientes con tríada de aspirina (sensibilidad a la aspirina, asma, pólipos nasales); precaución en pacientes con asma.

Síndrome de hipersensibilidad multiorgánica potencialmente mortal o potencialmente mortal (es decir, reacción al fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos [DRESS]) notificado en pacientes que reciben AINE. La presentación clínica es variable, pero típicamente incluye eosinofilia, fiebre, erupción cutánea, linfadenopatía y/o hinchazón facial, posiblemente asociada con afectación de otros sistemas orgánicos (p. ej., hepatitis, nefritis, anomalías hematológicas, miocarditis, miositis). Los síntomas pueden parecerse a los de una infección viral aguda. Pueden presentarse manifestaciones tempranas de hipersensibilidad (p. ej., fiebre, linfadenopatía) en ausencia de erupción. Si se desarrollan signos o síntomas de DRESS, suspenda el ketorolaco y evalúe inmediatamente al paciente.

Se informaron reacciones cutáneas graves (p. ej., dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica); puede ocurrir sin previo aviso. Suspenda ante la primera aparición de erupción o cualquier otro signo de hipersensibilidad (p. ej., ampollas, fiebre, prurito).

Reacciones graves que incluyen ictericia, hepatitis fulminante mortal, necrosis hepática e insuficiencia hepática (a veces mortal). reportado raramente con NSAIA.

Se informaron elevaciones en ALT o AST.

Monitorear síntomas y/o signos que sugieran disfunción hepática; controlar los resultados anormales de las pruebas de función hepática. Suspenda el ketorolaco si se asocia con resultados anormales en las pruebas de función hepática.

No es un sustituto de la terapia con corticosteroides; no es eficaz en el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal.

Puede enmascarar ciertos signos de infección u otra enfermedad.

Poblaciones específicas

El uso de AINE durante el embarazo alrededor de las 30 semanas de gestación puede causar el cierre prematuro del conducto arterioso fetal; su uso en aproximadamente ≥20 semanas de gestación se asocia con disfunción renal fetal que produce oligohidramnios y, en algunos casos, insuficiencia renal neonatal.

Los efectos de los AINE en el feto humano durante el tercer trimestre del embarazo incluyen constricción prenatal del conducto arterioso, incompetencia tricúspide e hipertensión pulmonar; falta de cierre del conducto arterioso durante el período posnatal (que puede ser resistente al tratamiento médico); y cambios degenerativos del miocardio, disfunción plaquetaria con sangrado resultante, sangrado intracraneal, disfunción renal o insuficiencia renal, lesión o disgenesia renal que potencialmente resulta en insuficiencia renal prolongada o permanente, oligohidramnios, hemorragia o perforación gastrointestinal y mayor riesgo de enterocolitis necrotizante.

Evite el uso de AINE en mujeres embarazadas con aproximadamente ≥30 semanas de gestación; si el uso requiere entre las 20 y 30 semanas de gestación, use la dosis efectiva más baja y la duración más corta posible del tratamiento, y considere monitorear el volumen de líquido amniótico mediante un examen de ultrasonido si la duración del tratamiento es >48 horas; si se produce oligohidramnios, suspender el fármaco y realizar un seguimiento según la práctica clínica. (Ver Consejos para los pacientes).

Se observa disfunción renal fetal que produce oligohidramnios y, en algunos casos, insuficiencia renal neonatal, en promedio, después de días o semanas de uso materno de AINE; con poca frecuencia, se observa oligohidramnios tan pronto como 48 horas después del inicio de los AINE. El oligohidramnios a menudo, aunque no siempre, es reversible (generalmente dentro de 3 a 6 días) después de la interrupción de NSAIA. Las complicaciones del oligohidramnios prolongado pueden incluir contractura de las extremidades y retraso en la maduración pulmonar. En un número limitado de casos, la disfunción renal neonatal (a veces irreversible) se produjo sin oligohidramnios. Algunos recién nacidos han requerido procedimientos invasivos (p. ej., exanguinotransfusión, diálisis). También se informaron muertes asociadas con insuficiencia renal neonatal. Las limitaciones de los datos disponibles (falta de grupo de control; información limitada sobre la dosis, duración y momento de la exposición al medicamento; uso concomitante de otros medicamentos) impiden una estimación confiable del riesgo de resultados adversos fetales y neonatales con el uso materno de AINE. Los datos disponibles sobre resultados neonatales generalmente involucran a recién nacidos prematuros; es incierto hasta qué punto los riesgos pueden generalizarse a los bebés nacidos a término.

Los datos en animales indican funciones importantes de las prostaglandinas en el desarrollo renal y la permeabilidad vascular endometrial, la implantación de blastocistos y la decidualización. En estudios con animales, los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas aumentaron las pérdidas previas y posteriores a la implantación; también afectó el desarrollo renal en dosis clínicamente relevantes.

En estudios con animales, el ketorolaco retrasó el parto y aumentó la incidencia de distocia. Los estudios en animales realizados durante la organogénesis no revelaron evidencia de daño fetal.

El ketorolaco puede afectar negativamente a la circulación fetal e inhibir las contracciones uterinas durante el trabajo de parto y el parto, aumentando el riesgo de hemorragia uterina. (Consulte Contraindicaciones en Precauciones).

Se puede distribuir en la leche en pequeñas cantidades.

Considere los beneficios para la salud y el desarrollo de la lactancia materna junto con la necesidad clínica de la madre de ketorolaco y cualquier posibles efectos adversos en el lactante debido al medicamento o a una afección materna subyacente.

Aunque no se informaron eventos adversos específicos en lactantes, tenga precaución y aconseje a las mujeres que se comuniquen con el médico de su bebé si observan algún evento adverso. .

Los AINE pueden estar asociados con infertilidad reversible en algunas mujeres. Retrasos reversibles en la ovulación observados en estudios limitados en mujeres que reciben AINE; Los estudios en animales indican que los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden alterar la ruptura folicular mediada por prostaglandinas necesaria para la ovulación.

Considere la retirada de los AINE en mujeres que experimenten dificultades para concebir o que se sometan a una evaluación de infertilidad.

La seguridad y eficacia del ketorolaco (oral, parenteral o intranasal) no están establecidas en pacientes pediátricos <17 años de edad. El fabricante afirma que el aerosol nasal de ketorolaco no debe usarse en pacientes pediátricos <2 años de edad.

Metanálisis de datos de 13 ensayos controlados aleatorios que compararon la eficacia analgésica posoperatoria del ketorolaco (cualquier dosis y vía de administración). ) con placebo u otro tratamiento activo después de cualquier tipo de cirugía en pacientes pediátricos de hasta 18 años de edad indicaron que los datos disponibles eran inadecuados para determinar la eficacia o evaluar la seguridad en esta población.

Sangrado informado después de la amigdalectomía . (Consulte Efectos hematológicos en Precauciones).

Mayor riesgo de efectos cardiovasculares, gastrointestinales y renales adversos graves. Los efectos gastrointestinales adversos fatales se informaron con mayor frecuencia en pacientes geriátricos que en adultos más jóvenes. La incidencia y gravedad de las complicaciones gastrointestinales aumentan al aumentar la dosis y la duración del tratamiento.

Excretado sustancialmente por los riñones; el riesgo de efectos adversos puede ser mayor en pacientes con insuficiencia renal; debido a que los pacientes geriátricos tienen más probabilidades de tener una función renal disminuida, considere controlar la función renal.

Se recomienda extrema precaución y un control clínico cuidadoso. Si los beneficios previstos superan los riesgos potenciales, inicie ketorolaco en el extremo inferior del rango de dosificación; ajustar la dosis y la frecuencia de administración según la respuesta al tratamiento inicial. (Ver Pacientes geriátricos en Posología y administración).

Posibles reacciones hepáticas graves. Usar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o antecedentes de enfermedad hepática. (Consulte Insuficiencia hepática en Posología y administración).

Utilice con precaución en pacientes con insuficiencia renal o antecedentes de enfermedad renal, ya que el ketorolaco es un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas y el fármaco y sus metabolitos se excretan. principalmente por los riñones; monitorear de cerca. (Consulte Contraindicaciones en Precauciones).

Es posible que se reduzca la autorización. Es necesario ajustar la dosis en pacientes con Scr moderadamente elevada. (Ver Insuficiencia renal en Posología y administración).

Los pacientes con insuficiencia renal subyacente corren el riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda; Considere los riesgos y beneficios antes de instaurar el tratamiento en estos pacientes.