Ketorolac (Systemic)

Avertissements

La durée totale du traitement (y compris les formulations parentérales, orales et intranasales) ne doit pas dépasser 5 jours.

Les AINS (inhibiteurs sélectifs de la COX-2, AINS prototypiques) augmentent le risque d'événements thrombotiques cardiovasculaires indésirables graves (par exemple, IM, accident vasculaire cérébral) chez les patients avec ou sans maladie cardiovasculaire ou facteurs de risque de maladie cardiovasculaire. .

Les résultats de l'examen par la FDA des études observationnelles, de la méta-analyse d'essais contrôlés randomisés et d'autres informations publiées indiquent que les AINS peuvent augmenter le risque de tels événements de 10 à 50 % ou plus, en fonction des médicaments et doses étudiées.

L'augmentation relative du risque semble être similaire chez les patients avec ou sans maladie cardiovasculaire sous-jacente connue ou facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, mais l'incidence absolue des événements thrombotiques cardiovasculaires graves associés aux AINS est plus élevée chez ceux atteints d’une maladie cardiovasculaire ou présentant des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire en raison de leur risque de base élevé.

Un risque accru peut survenir tôt (au cours des premières semaines) après le début du traitement et peut augmenter avec des doses plus élevées et des durées d'utilisation plus longues.

Dans des études contrôlées, un risque accru d'IM et d'accident vasculaire cérébral a été observé chez les patients recevant un inhibiteur sélectif de la COX-2 pour l'analgésie dans les 10 à 14 premiers jours suivant une chirurgie PAC.

Chez les patients recevant des AINS. après un IM, risque accru de réinfarctus et de décès observé dès la première semaine de traitement.

Augmentation du taux de mortalité à 1 an observée chez les patients recevant des AINS après un IM ; le taux de mortalité absolu a quelque peu diminué après la première année post-IM, mais le risque relatif accru de décès a persisté pendant au moins les 4 années suivantes.

Certaines revues systématiques d'études observationnelles contrôlées et méta-analyses d'études randomisées suggèrent que le naproxène pourrait être associé à un risque plus faible d'événements thrombotiques cardiovasculaires par rapport aux autres AINS. La FDA déclare que les limites de ces études et les comparaisons indirectes empêchent de tirer des conclusions définitives concernant les risques relatifs des AINS.

Utilisez les AINS avec prudence et avec une surveillance attentive (par exemple, surveillez l'apparition d'événements cardiovasculaires tout au long du traitement, même chez les personnes sans symptômes cardiovasculaires) et à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte nécessaire.

Certains cliniciens suggèrent qu'il peut être prudent d'éviter l'utilisation des AINS, autant que possible, chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires. Éviter l'utilisation chez les patients ayant récemment subi un IM, à moins que les bénéfices du traitement ne soient supérieurs au risque d'événements thrombotiques cardiovasculaires récurrents ; si utilisé, surveiller l’ischémie cardiaque. Contre-indiqué dans le cadre d'un PAC.

Aucune preuve cohérente selon laquelle l'utilisation concomitante d'aspirine à faible dose atténue le risque accru d'événements cardiovasculaires indésirables graves associés aux AINS. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

Une toxicité gastro-intestinale grave, parfois mortelle (par exemple, saignement, ulcération ou perforation de l'œsophage, de l'estomac ou de l'intestin grêle ou du gros intestin) peut survenir avec ou sans avertissement. symptômes.

Le risque d'hémorragie gastro-intestinale a été plus de dix fois plus élevé chez les patients ayant des antécédents d'ulcère gastroduodénal et/ou d'hémorragie gastro-intestinale qui reçoivent des AINS par rapport aux patients ne présentant pas ces facteurs de risque.

D'autres facteurs de risque d'hémorragie gastro-intestinale comprennent l'utilisation concomitante de corticostéroïdes oraux, d'aspirine, d'anticoagulants ou d'ISRS ; durée plus longue du traitement par NSAIA ; fumeur; consommation d'alcool; âge avancé; mauvais état de santé général; et une maladie hépatique avancée et/ou une coagulopathie. (Voir Contre-indications sous Mises en garde.)

Les patients gériatriques ou affaiblis semblent moins bien tolérer les ulcérations et les saignements que les autres individus ; la plupart des rapports spontanés d'effets gastro-intestinaux mortels concernent ces patients.

Utiliser à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte nécessaire. Évitez d’utiliser plus d’un NSAIA à la fois. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

Évitez d'utiliser des AINS chez les patients présentant un risque plus élevé de toxicité gastro-intestinale, à moins que les bénéfices attendus ne l'emportent sur le risque accru de saignement ; envisager d'autres thérapies.

Les AINS peuvent exacerber les maladies inflammatoires de l'intestin (colite ulcéreuse, maladie de Crohn) ; utiliser avec une grande prudence chez les patients ayant des antécédents d'une telle maladie.

Peut inhiber l'agrégation plaquettaire et prolonger le temps de saignement. Utiliser avec prudence et une surveillance attentive chez les patients présentant des troubles de la coagulation. (Voir Contre-indications sous Mises en garde.)

Hématomes et autres signes de saignement de plaie signalés chez les patients recevant le médicament en périopératoire ; entreprendre l'administration postopératoire avec prudence lorsque l'hémostase est critique. (Voir Contre-indications sous Mises en garde.)

Risque accru d'hématome intramusculaire suite à une administration IM chez les patients recevant des anticoagulants.

Administrer avec prudence chez les patients recevant des doses thérapeutiques d'anticoagulants (par exemple, héparine, warfarine). L'utilisation concomitante avec de l'héparine prophylactique à faible dose (2 500 à 5 000 unités toutes les 12 heures), de la warfarine ou des dextranes n'a pas été étudiée de manière approfondie, mais peut également être associée à un risque accru de saignement. Administrer avec prudence lorsque les bénéfices potentiels justifient les risques possibles. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

Risque accru de saignement après une amygdalectomie chez les patients pédiatriques.

Lésions rénales directes, y compris nécrose papillaire rénale, signalées chez les patients recevant un traitement à long terme par NSAIA. Néphrite interstitielle et syndrome néphrotique signalés chez les patients recevant du kétorolac.

Possibilité de décompensation rénale manifeste. Risque accru de toxicité rénale chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique ou une insuffisance cardiaque ; chez les patients présentant une déplétion volémique ; chez les patients gériatriques ; et chez ceux recevant un diurétique, un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II. (Voir Insuffisance rénale et contre-indications sous Précautions et Insuffisance rénale sous Posologie et administration.)

Corriger l'hypovolémie avant de commencer le traitement par le kétorolac.

Autres mises en garde et précautions

Hypertension et aggravation d'une hypertension préexistante signalées ; l'un ou l'autre événement peut contribuer à l'augmentation de l'incidence des événements cardiovasculaires. Surveillez la tension artérielle.

Une réponse altérée aux inhibiteurs de l'ECA, aux antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, aux β-bloquants et à certains diurétiques peut survenir. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

Rétention d'eau et œdème signalés.

Les AINS (inhibiteurs sélectifs de la COX-2, AINS prototypiques) peuvent augmenter la morbidité et la mortalité chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

Les AINS peuvent diminuer les effets cardiovasculaires des diurétiques, des inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II utilisés pour traiter l'insuffisance cardiaque ou l'œdème. (Voir Médicaments spécifiques sous Interactions.)

Le fabricant recommande d'éviter l'utilisation chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque sévère, à moins que les bénéfices du traitement ne soient supérieurs au risque d'aggravation de l'insuffisance cardiaque ; si utilisé, surveiller l'aggravation de l'insuffisance cardiaque.

Certains experts recommandent d'éviter l'utilisation, autant que possible, chez les patients présentant une fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite et des symptômes actuels ou antérieurs d'insuffisance cardiaque.

Réactions anaphylactoïdes (par ex. anaphylaxie, angio-œdème) signalées. Intervention médicale immédiate et arrêt en cas d'anaphylaxie.

À éviter chez les patients présentant une triade à l'aspirine (sensibilité à l'aspirine, asthme, polypes nasaux) ; prudence chez les patients asthmatiques.

Syndrome d'hypersensibilité multiviscérale potentiellement mortelle ou potentiellement mortelle (c'est-à-dire réaction médicamenteuse accompagnée d'éosinophilie et de symptômes systémiques [DRESS]) rapportée chez des patients recevant des AINS. La présentation clinique est variable, mais comprend généralement une éosinophilie, de la fièvre, une éruption cutanée, une lymphadénopathie et/ou un gonflement du visage, éventuellement associés à une atteinte d'autres systèmes organiques (par exemple, hépatite, néphrite, anomalies hématologiques, myocardite, myosite). Les symptômes peuvent ressembler à ceux d’une infection virale aiguë. Des manifestations précoces d'hypersensibilité (par ex. fièvre, lymphadénopathie) peuvent être présentes en l'absence d'éruption cutanée. Si des signes ou des symptômes de DRESS apparaissent, arrêtez le kétorolac et évaluez immédiatement le patient.

Des réactions cutanées graves (par exemple, dermatite exfoliative, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique) ont été signalées ; peut survenir sans avertissement. Arrêter dès la première apparition d'une éruption cutanée ou de tout autre signe d'hypersensibilité (par exemple, cloques, fièvre, prurit).

Réactions graves, notamment jaunisse, hépatite fulminante mortelle, nécrose hépatique et insuffisance hépatique (parfois mortelle). rarement rapporté avec les AINS.

Élévations en ALT ou AST signalées.

Surveiller les symptômes et/ou signes suggérant un dysfonctionnement hépatique ; surveiller les résultats anormaux des tests de la fonction hépatique. Arrêtez le kétorolac s'il est associé à des résultats anormaux aux tests de la fonction hépatique.

Ne remplace pas la corticothérapie ; pas efficace dans la gestion de l'insuffisance surrénalienne.

Peut masquer certains signes d'infection ou d'autres maladies.

Populations spécifiques

L'utilisation d'AINS pendant la grossesse à environ ≥ 30 semaines de gestation peut provoquer une fermeture prématurée du canal artériel fœtal ; utilisation à environ ≥ 20 semaines de gestation associée à un dysfonctionnement rénal fœtal entraînant un oligohydramnios et, dans certains cas, une insuffisance rénale néonatale.

Les effets des AINS sur le fœtus humain au cours du troisième trimestre de la grossesse comprennent la constriction prénatale du canal artériel, l'incompétence tricuspide et l'hypertension pulmonaire ; non-fermeture du canal artériel pendant la période postnatale (qui peut résister à une prise en charge médicale) ; et modifications dégénératives du myocarde, dysfonctionnement plaquettaire entraînant des saignements, saignements intracrâniens, dysfonctionnement rénal ou insuffisance rénale, lésions rénales ou dysgénésie pouvant entraîner une insuffisance rénale prolongée ou permanente, un oligohydramnios, un saignement ou une perforation gastro-intestinale et un risque accru d'entérocolite nécrosante.

Évitez d'utiliser des AINS chez les femmes enceintes à environ ≥ 30 semaines de gestation ; si l'utilisation est nécessaire entre 20 et 30 semaines de gestation environ, utiliser la dose efficace la plus faible et la durée de traitement la plus courte possible, et envisager de surveiller le volume de liquide amniotique par échographie si la durée du traitement est > 48 heures ; en cas d'oligoamnios, arrêter le traitement et effectuer un suivi conformément à la pratique clinique. (Voir Conseils aux patients.)

Dysfonctionnement rénal fœtal entraînant un oligohydramnios et, dans certains cas, une insuffisance rénale néonatale observée, en moyenne, après quelques jours ou semaines d'utilisation maternelle de NSAIA ; rarement, un oligohydramnios est observé dès 48 heures après le début des AINS. L’oligoamnios est souvent, mais pas toujours, réversible (généralement dans les 3 à 6 jours) après l’arrêt du traitement par NSAIA. Les complications d'un oligohydramnios prolongé peuvent inclure une contracture des membres et un retard de maturation pulmonaire. Dans un nombre limité de cas, un dysfonctionnement rénal néonatal (parfois irréversible) est survenu sans oligohydramnios. Certains nouveau-nés ont nécessité des procédures invasives (par exemple, exsanguinotransfusion, dialyse). Des décès associés à une insuffisance rénale néonatale ont également été signalés. Les limites des données disponibles (manque de groupe témoin ; informations limitées concernant la posologie, la durée et le moment de l'exposition au médicament ; utilisation concomitante d'autres médicaments) empêchent une estimation fiable du risque d'issues fœtales et néonatales indésirables liées à l'utilisation maternelle d'AINS. Les données disponibles sur les issues néonatales concernaient généralement les nourrissons prématurés ; La mesure dans laquelle les risques peuvent être généralisés aux nourrissons nés à terme est incertaine.

Les données animales indiquent un rôle important des prostaglandines dans le développement des reins et la perméabilité vasculaire de l'endomètre, l'implantation des blastocystes et la décidualisation. Dans les études animales, les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines ont augmenté les pertes pré et post-implantatoires ; a également altéré le développement des reins à des doses cliniquement pertinentes.

Dans les études animales, le kétorolac a retardé l'accouchement et augmenté l'incidence de la dystocie. Les études animales menées au cours de l'organogenèse n'ont révélé aucune preuve de préjudice fœtal.

Le kétorolac peut nuire à la circulation fœtale et inhiber les contractions utérines pendant le travail et l'accouchement, augmentant ainsi le risque d'hémorragie utérine. (Voir Contre-indications sous Mises en garde.)

Peut être distribué dans le lait en petites quantités.

Prenez en compte les avantages de l'allaitement pour le développement et la santé, ainsi que le besoin clinique de la mère en kétorolac et en tout autre produit. effets indésirables potentiels du médicament ou d'une affection maternelle sous-jacente sur le nourrisson allaité.

Bien qu'aucun événement indésirable spécifique n'ait été signalé chez les nourrissons allaités, soyez prudent et conseillez aux femmes de contacter le clinicien de leur nourrisson si elles observent des événements indésirables. .

Les NSAIA peuvent être associés à une infertilité réversible chez certaines femmes. Retards réversibles de l'ovulation observés dans des études limitées chez des femmes recevant des AINS ; des études animales indiquent que les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines peuvent perturber la rupture folliculaire médiée par les prostaglandines et nécessaire à l'ovulation.

Envisager l'arrêt des AINS chez les femmes éprouvant des difficultés à concevoir ou subissant une évaluation de l'infertilité.

La sécurité et l'efficacité du kétorolac (oral, parentéral ou intranasal) n'ont pas été établies chez les patients pédiatriques de moins de 17 ans. Le fabricant déclare que le spray nasal de kétorolac ne doit pas être utilisé chez les patients pédiatriques âgés de moins de 2 ans.

Méta-analyse des données de 13 essais contrôlés randomisés comparant l'efficacité analgésique postopératoire du kétorolac (toute posologie et toute voie d'administration) ) avec celle d'un placebo ou d'un autre traitement actif après tout type de chirurgie chez des patients pédiatriques âgés de moins de 18 ans, a indiqué que les données disponibles étaient insuffisantes pour déterminer l'efficacité ou évaluer l'innocuité dans cette population.

Saignement signalé après une amygdalectomie . (Voir Effets hématologiques sous Mises en garde.)

Risque accru d'effets cardiovasculaires, gastro-intestinaux et rénaux indésirables graves. Les effets gastro-intestinaux indésirables mortels ont été signalés plus fréquemment chez les patients gériatriques que chez les adultes plus jeunes. L'incidence et la gravité des complications gastro-intestinales augmentent avec l'augmentation de la dose et de la durée du traitement.

Essentiellement excrété par les reins ; le risque d'effets indésirables peut être plus élevé chez les patients présentant une insuffisance rénale ; étant donné que les patients gériatriques sont plus susceptibles d'avoir une fonction rénale diminuée, envisagez de surveiller la fonction rénale.

Une extrême prudence et une surveillance clinique attentive sont recommandées. Si les bénéfices attendus l'emportent sur les risques potentiels, commencez le kétorolac à l'extrémité inférieure de la plage posologique ; ajuster la dose et la fréquence d'administration en fonction de la réponse au traitement initial. (Voir Patients gériatriques sous Posologie et administration.)

Réactions hépatiques sévères possibles. Utiliser avec prudence chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou des antécédents de maladie hépatique. (Voir Insuffisance hépatique sous Posologie et administration.)

À utiliser avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale ou des antécédents de maladie rénale, car le kétorolac est un puissant inhibiteur de la synthèse des prostaglandines et le médicament et ses métabolites sont excrétés. principalement par les reins ; surveiller de près. (Voir Contre-indications sous Précautions.)

La clairance peut être diminuée. Un ajustement posologique est nécessaire chez les patients présentant un Scr modérément élevé. (Voir Insuffisance rénale sous Posologie et administration.)

Les patients présentant une insuffisance rénale sous-jacente risquent de développer une insuffisance rénale aiguë ; Considérez les risques et les avantages avant d’instaurer un traitement chez ces patients.