Ketorolac (Systemic)

Ostrzeżenia

Całkowity czas trwania leczenia (w tym postaci podawanej pozajelitowo, doustnie i donosowo) nie powinien przekraczać 5 dni.

NSAIA (selektywne inhibitory COX-2, prototypowe NSAIA) zwiększają ryzyko poważnych niepożądanych zdarzeń zakrzepowych ze strony układu sercowo-naczyniowego (np. zawał serca, udar) u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub bez niej lub z czynnikami ryzyka choroby sercowo-naczyniowej .

Wyniki przeglądu badań obserwacyjnych FDA, metaanalizy randomizowanych badań kontrolowanych i inne opublikowane informacje wskazują, że NSAIA mogą zwiększać ryzyko takich zdarzeń o 10–50% lub więcej, w zależności od leku i leku badanych dawek.

Względny wzrost ryzyka wydaje się być podobny u pacjentów ze znaną chorobą sercowo-naczyniową lub czynnikami ryzyka choroby sercowo-naczyniowej lub bez nich, ale bezwzględna częstość występowania poważnych zdarzeń zakrzepowych ze strony układu krążenia związanych ze stosowaniem NSAIA jest większa u tych pacjentów z chorobami układu krążenia lub czynnikami ryzyka chorób układu krążenia ze względu na zwiększone ryzyko wyjściowe.

Zwiększone ryzyko może wystąpić na początku (w ciągu pierwszych tygodni) po rozpoczęciu leczenia i może wzrastać w przypadku większych dawek i dłuższego czasu stosowania.

W badaniach kontrolowanych zwiększone ryzyko zawału serca i udaru mózgu obserwowano u pacjentów otrzymujących selektywny inhibitor COX-2 w celu złagodzenia bólu w ciągu pierwszych 10–14 dni po operacji CABG.

U pacjentów otrzymujących NLPZ po zawale serca obserwowano zwiększone ryzyko ponownego zawału serca i zgonu począwszy od pierwszego tygodnia leczenia.

Zwiększony współczynnik śmiertelności w ciągu roku obserwowany u pacjentów otrzymujących NLPZ po zawale serca; Bezwzględna śmiertelność nieco spadła po pierwszym roku po zawale serca, ale zwiększone ryzyko względne zgonu utrzymywało się przez co najmniej kolejne 4 lata.

Niektóre systematyczne przeglądy kontrolowanych badań obserwacyjnych i metaanalizy badań randomizowanych sugerują, że naproksen może wiązać się z niższym ryzykiem zdarzeń zakrzepowych ze strony układu sercowo-naczyniowego w porównaniu z innymi NLPZ. FDA stwierdza, że ​​ograniczenia tych badań i pośrednie porównania wykluczają ostateczne wnioski dotyczące względnego ryzyka NLPZ.

NSAIA należy stosować ostrożnie i uważnie monitorując (np. monitorować rozwój zdarzeń sercowo-naczyniowych przez cały okres leczenia, nawet u osób bez wcześniejszego objawy sercowo-naczyniowe) i w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy czas.

Niektórzy klinicyści sugerują, że rozsądne może być unikanie stosowania NSAIA, jeśli to możliwe, u pacjentów z chorobami układu krążenia. Unikać stosowania u pacjentów po niedawnym zawale serca, chyba że oczekuje się, że korzyści z leczenia przewyższają ryzyko nawracających zdarzeń zakrzepowych ze strony układu sercowo-naczyniowego; jeśli jest stosowany, monitorować niedokrwienie serca. Przeciwwskazane w przypadku operacji CABG.

Brak spójnych dowodów na to, że jednoczesne stosowanie aspiryny w małych dawkach zmniejsza zwiększone ryzyko poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych związanych z NLPZ. (Patrz „Specyficzne leki” w sekcji „Interakcje”).

Poważne, czasami śmiertelne działanie toksyczne na przewód pokarmowy (np. krwawienie, owrzodzenie lub perforacja przełyku, żołądka, jelita cienkiego lub grubego) może wystąpić z ostrzeżeniem lub bez niego objawy.

Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego wzrasta ponad dziesięciokrotnie u pacjentów z chorobą wrzodową trawienną i/lub krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie, którzy otrzymują NLPZ w porównaniu z pacjentami bez tych czynników ryzyka.

Inne czynniki ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego obejmują jednoczesne stosowanie doustnych kortykosteroidów, aspiryny, leków przeciwzakrzepowych lub SSRI; dłuższy czas terapii NSAIA; palenie; używanie alkoholu; starszy wiek; zły ogólny stan zdrowia; oraz zaawansowana choroba wątroby i/lub koagulopatia. (Patrz Przeciwwskazania w sekcji Przestrogi.)

Pacjenci w podeszłym wieku lub osłabieni wydają się gorzej tolerować owrzodzenia i krwawienia niż inne osoby; większość spontanicznych zgłoszeń śmiertelnych skutków dla przewodu pokarmowego dotyczy takich pacjentów.

Stosuj w najniższej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy czas. Unikaj stosowania więcej niż jednego NSAIA na raz. (Patrz „Specyficzne leki” w części „Interakcje”).

Unikaj stosowania NSAIA u pacjentów z większym ryzykiem toksyczności ze strony przewodu pokarmowego, chyba że spodziewane korzyści przewyższają zwiększone ryzyko krwawienia; rozważ alternatywne terapie.

NSAIA mogą zaostrzyć chorobę zapalną jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna); stosować ostrożnie u pacjentów z taką chorobą w wywiadzie.

Może hamować agregację płytek krwi i wydłużać czas krwawienia. Stosować ostrożnie i uważnie monitorować u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia. (Patrz Przeciwwskazania w sekcji Przestrogi.)

U pacjentów otrzymujących lek w okresie okołooperacyjnym zgłaszano krwiaki i inne oznaki krwawienia z ran; należy zachować ostrożność podczas podawania leku pooperacyjnego, gdy hemostaza jest krytyczna. (Patrz Przeciwwskazania w sekcji Przestrogi.)

Zwiększone ryzyko wystąpienia krwiaka domięśniowego po podaniu domięśniowym u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe.

Należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących terapeutyczne dawki leków przeciwzakrzepowych (np. heparyna, warfaryna). Jednoczesne stosowanie z profilaktyczną heparyną w małych dawkach (2500–5000 jednostek co 12 godzin), warfaryną lub dekstranami nie było szeroko badane, ale może również wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Należy zachować ostrożność, jeśli potencjalne korzyści uzasadniają możliwe ryzyko. (Patrz „Specyficzne leki” w części „Interakcje”).

Zwiększone ryzyko krwawienia po wycięciu migdałków u dzieci i młodzieży.

Bezpośrednie uszkodzenie nerek, w tym martwica brodawek nerkowych, zgłaszane u pacjentów otrzymujących długotrwałe leczenie NLPZ. U pacjentów otrzymujących ketorolak zgłaszano śródmiąższowe zapalenie nerek i zespół nerczycowy.

Możliwość jawnej dekompensacji nerek. Zwiększone ryzyko toksycznego działania na nerki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby albo niewydolnością serca; u pacjentów z utratą objętości; u pacjentów geriatrycznych; oraz u osób otrzymujących lek moczopędny, inhibitor ACE lub antagonistę receptora angiotensyny II. (Patrz „Zaburzenia czynności nerek i przeciwwskazania” w „Przestrogi” oraz „Zaburzenia czynności nerek” w „Dawkowanie i sposób podawania”).

Wyrównaj hipowolemię przed rozpoczęciem leczenia ketorolakiem.

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Zgłaszano nadciśnienie i pogorszenie istniejącego wcześniej nadciśnienia; oba zdarzenia mogą przyczyniać się do zwiększonej częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Monitoruj ciśnienie krwi.

Może wystąpić upośledzona odpowiedź na inhibitory ACE, antagonistów receptora angiotensyny II, β-adrenolityki i niektóre leki moczopędne. (Patrz „Specyficzne leki” w części „Interakcje”).

Zgłaszano zatrzymanie płynów i obrzęki.

NSAIA (selektywne inhibitory COX-2, prototypowe NSAIA) mogą zwiększać zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z niewydolnością serca.

NSAIA mogą osłabiać sercowo-naczyniowe działanie leków moczopędnych, inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II stosowanych w leczeniu niewydolności serca lub obrzęków. (Patrz „Specyficzne leki” w części „Interakcje”).

Producent zaleca unikanie stosowania leku u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, chyba że oczekuje się, że korzyści z leczenia przewyższają ryzyko zaostrzenia niewydolności serca; w przypadku stosowania należy monitorować, czy nie zaostrza się niewydolność serca.

Niektórzy eksperci zalecają, jeśli to możliwe, unikanie stosowania leku u pacjentów ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory i obecnymi lub wcześniejszymi objawami niewydolności serca.

Zgłaszano reakcje rzekomoanafilaktyczne (np. anafilaksję, obrzęk naczynioruchowy). Natychmiastowa interwencja medyczna i przerwanie leczenia w przypadku anafilaksji.

Unikać u pacjentów z triadą aspirynową (wrażliwość na aspirynę, astma, polipy nosa); zachować ostrożność u pacjentów chorych na astmę.

Potencjalnie śmiertelny lub zagrażający życiu zespół nadwrażliwości wielonarządowej (tj. reakcja na lek z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi [DRESS]) zgłaszany u pacjentów otrzymujących NLPZ. Obraz kliniczny jest zmienny, ale zazwyczaj obejmuje eozynofilię, gorączkę, wysypkę, powiększenie węzłów chłonnych i (lub) obrzęk twarzy, prawdopodobnie związany z zajęciem innych narządów (np. zapaleniem wątroby, zapaleniem nerek, nieprawidłowościami hematologicznymi, zapaleniem mięśnia sercowego, zapaleniem mięśni). Objawy mogą przypominać objawy ostrej infekcji wirusowej. Wczesne objawy nadwrażliwości (np. gorączka, powiększenie węzłów chłonnych) mogą występować bez wysypki. Jeśli pojawią się oznaki lub objawy DRESS, należy przerwać podawanie ketorolaku i natychmiast ocenić stan pacjenta.

Zgłaszano poważne reakcje skórne (np. złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka); może nastąpić bez ostrzeżenia. Należy przerwać stosowanie w przypadku pierwszego pojawienia się wysypki lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości (np. pęcherzy, gorączki, świądu).

Ciężkie reakcje, w tym żółtaczka, piorunujące zapalenie wątroby, martwica wątroby i niewydolność wątroby (czasami prowadząca do zgonu). rzadko zgłaszane w przypadku NSAIA.

Podawane są informacje o podwyższeniu ALT lub AST.

Monitoruj objawy i/lub oznaki sugerujące dysfunkcję wątroby; monitorować nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby. W przypadku nieprawidłowych wyników testów czynności wątroby należy przerwać stosowanie ketorolaku.

Nie zastępuje terapii kortykosteroidami; nieskuteczny w leczeniu niewydolności nadnerczy.

Może maskować pewne objawy infekcji lub innej choroby.

Określone populacje

Stosowanie NLPZ w czasie ciąży około 30. tygodnia ciąży może spowodować przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego płodu; stosować w około 20 tygodniu ciąży, co wiąże się z zaburzeniami czynności nerek u płodu skutkującymi małowodziem, a w niektórych przypadkach zaburzeniami czynności nerek u noworodków.

Wpływ NLPZ na płód ludzki w trzecim trymestrze ciąży obejmuje prenatalne zwężenie przewodu tętniczego, niewydolność zastawki trójdzielnej i nadciśnienie płucne; niezamknięcie przewodu tętniczego w okresie poporodowym (co może być oporne na leczenie farmakologiczne); oraz zmiany zwyrodnieniowe mięśnia sercowego, dysfunkcję płytek krwi z wynikającym z krwawienia, krwawienie wewnątrzczaszkowe, dysfunkcję nerek lub niewydolność nerek, uszkodzenie nerek lub dysgenezję, które mogą potencjalnie skutkować przedłużoną lub trwałą niewydolnością nerek, małowodziem, krwawieniem lub perforacją przewodu pokarmowego oraz zwiększonym ryzykiem martwiczego zapalenia jelit.

Unikaj stosowania NSAIA u kobiet w ciąży około 30. tygodnia ciąży; jeśli konieczne jest zastosowanie leku między około 20. a 30. tygodniem ciąży, należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę i możliwie najkrótszy czas leczenia oraz rozważyć monitorowanie objętości płynu owodniowego za pomocą badania ultrasonograficznego, jeśli czas trwania leczenia > 48 godzin; w przypadku wystąpienia małowodzia należy przerwać stosowanie leku i kontynuować leczenie zgodnie z praktyką kliniczną. (Patrz Porady dla pacjentów).

Zaburzenia czynności nerek u płodu skutkujące małowodziem, a w niektórych przypadkach zaburzenia czynności nerek u noworodków obserwowano średnio po dniach lub tygodniach stosowania przez matkę NLPZ; rzadko małowodzie obserwowane już po 48 godzinach od rozpoczęcia stosowania NLPZ. Małowodzie jest często, ale nie zawsze, odwracalne (zwykle w ciągu 3–6 dni) po odstawieniu NSAIA. Powikłania przedłużonego małowodzia mogą obejmować przykurcze kończyn i opóźnione dojrzewanie płuc. W ograniczonej liczbie przypadków u noworodków zaburzenia czynności nerek (czasami nieodwracalne) występowały bez małowodzia. Niektóre noworodki wymagają zabiegów inwazyjnych (np. transfuzji wymiennej, dializy). Zgłaszano także zgony związane z niewydolnością nerek noworodków. Ograniczenia dostępnych danych (brak grupy kontrolnej, ograniczone informacje dotyczące dawkowania, czasu trwania i czasu ekspozycji na lek, jednoczesne stosowanie innych leków) uniemożliwiają wiarygodną ocenę ryzyka niekorzystnych skutków dla płodu i noworodka w przypadku stosowania NSAIA przez matkę. Dostępne dane dotyczące wyników noworodkowych na ogół dotyczyły wcześniaków; nie jest pewne, w jakim stopniu ryzyko można uogólnić na donoszone niemowlęta.

Dane na zwierzętach wskazują na ważną rolę prostaglandyn w rozwoju nerek i przepuszczalności naczyń endometrium, implantacji blastocysty i decydualizacji. W badaniach na zwierzętach wykazano, że inhibitory syntezy prostaglandyn zwiększały straty przed i po implantacji; również zaburzał rozwój nerek w dawkach istotnych klinicznie.

W badaniach na zwierzętach ketorolak opóźniał poród i zwiększał częstość występowania dystocji. Badania na zwierzętach przeprowadzone podczas organogenezy nie wykazały żadnego uszkodzenia płodu.

Ketorolak może niekorzystnie wpływać na krążenie płodowe i hamować skurcze macicy podczas porodu, zwiększając ryzyko krwotoku z macicy. (Patrz Przeciwwskazania w sekcji Przestrogi.)

Może przenikać do mleka w małych ilościach.

Rozważ korzyści rozwojowe i zdrowotne wynikające z karmienia piersią wraz z klinicznym zapotrzebowaniem matki na ketorolak i wszelkie inne potencjalny niekorzystny wpływ leku lub podstawowej choroby matki na karmione piersią niemowlę.

Chociaż nie zgłoszono żadnych konkretnych działań niepożądanych u karmionych piersią niemowląt, należy zachować ostrożność i zalecić kobietom, aby w przypadku zaobserwowania jakichkolwiek działań niepożądanych skontaktowały się z lekarzem prowadzącym dziecko. .

NLPZ mogą u niektórych kobiet wiązać się z odwracalną niepłodnością. Odwracalne opóźnienia owulacji obserwowane w ograniczonych badaniach z udziałem kobiet otrzymujących NLPZ; badania na zwierzętach wskazują, że inhibitory syntezy prostaglandyn mogą zakłócać pękanie pęcherzyków za pośrednictwem prostaglandyn, niezbędne do owulacji.

Rozważ wycofanie NSAIA u kobiet mających trudności z zajściem w ciążę lub poddawanych ocenie niepłodności.

​​Bezpieczeństwo i skuteczność ketorolaku (doustnego, pozajelitowego lub donosowego) nie zostało ustalone u dzieci i młodzieży w wieku <17 lat. Producent twierdzi, że ketorolak w aerozolu do nosa nie powinien być stosowany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 2 lat.

Metaanaliza danych z 13 randomizowanych, kontrolowanych badań, w których porównywano pooperacyjną skuteczność przeciwbólową ketorolaku (w dowolnej dawce i dowolnej drodze podania) ) z placebo lub innym aktywnym leczeniem po jakimkolwiek rodzaju zabiegu chirurgicznego u dzieci i młodzieży w wieku do 18 lat wskazało, że dostępne dane są niewystarczające do określenia skuteczności lub oceny bezpieczeństwa w tej populacji.

Zgłoszono krwawienia po wycięciu migdałków . (Patrz „Efekty hematologiczne” w sekcji „Przestrogi”).

Zwiększone ryzyko poważnych niekorzystnych skutków dla układu krążenia, przewodu pokarmowego i nerek. Śmiertelne działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego zgłaszano częściej u pacjentów w podeszłym wieku niż u młodszych dorosłych. Częstość występowania i nasilenie powikłań ze strony przewodu pokarmowego zwiększają się wraz ze wzrostem dawki i czasu trwania leczenia.

Głównie wydalane przez nerki; ryzyko wystąpienia działań niepożądanych może być większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; ponieważ u pacjentów w podeszłym wieku prawdopodobieństwo pogorszenia czynności nerek jest większe, należy rozważyć monitorowanie czynności nerek.

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności i uważne monitorowanie kliniczne. Jeśli przewidywane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko, należy rozpocząć stosowanie ketorolaku od dolnej granicy zakresu dawkowania; dostosować dawkę i częstość podawania w oparciu o odpowiedź na leczenie początkowe. (Patrz Pacjenci w podeszłym wieku w części Dawkowanie i sposób podawania.)

Możliwe ciężkie reakcje ze strony wątroby. Stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub chorobami wątroby w wywiadzie. (Patrz „Zaburzenia czynności wątroby” w części „Dawkowanie i sposób podawania”).

Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub chorobą nerek w wywiadzie, ponieważ ketorolak jest silnym inhibitorem syntezy prostaglandyn, a lek i jego metabolity są wydalane głównie przez nerki; uważnie monitorować. (Patrz Przeciwwskazania w części Przestrogi.)

Prześwit może być zmniejszony. Konieczne dostosowanie dawkowania u pacjentów z umiarkowanie podwyższonym Scr. (Patrz „Zaburzenia czynności nerek” w części „Dawkowanie i sposób podawania”).

Pacjenci ze współistniejącą niewydolnością nerek są narażeni na ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek; przed rozpoczęciem leczenia tych pacjentów należy rozważyć ryzyko i korzyści.