TraMADol (Systemic)

Klasa leku: Środki przeciwnowotworowe

Użycie TraMADol (Systemic)

Ból

Tabletki konwencjonalne: leczenie bólu, który jest na tyle silny, że wymaga zastosowania opiatowego leku przeciwbólowego i w przypadku którego alternatywne metody leczenia (np. nieopioidowe leki przeciwbólowe) nie okazały się lub nie będą odpowiednie lub tolerowane. Skuteczność potwierdzona u pacjentek z umiarkowanie silnym bólem ostrym lub przewlekłym, w tym bólem pooperacyjnym, ginekologicznym, położniczym i nowotworowym.

Tabletki lub kapsułki o przedłużonym uwalnianiu: leczenie bólu, który jest na tyle silny, że wymaga długotrwałego, codziennego, całodobowego stosowania opioidowego leku przeciwbólowego i w przypadku którego alternatywne metody leczenia (np. nieopioidowe leki przeciwbólowe , opiaty o natychmiastowym uwalnianiu) są niewystarczające lub nietolerowane; nie jest wskazany do użytku w razie potrzeby („prn”). Skuteczność ustalona w 2 badaniach z udziałem pacjentów z umiarkowanym do średnio ciężkiego przewlekłym bólem związanym z chorobą zwyrodnieniową stawów; kilka innych badań nie dostarczyło wystarczających dowodów na skuteczność.

Tramadol/acetaminofen w tabletkach: Krótkoterminowe (≤5 dni) leczenie ostrego bólu, który jest na tyle silny, że wymaga zastosowania opiatowego leku przeciwbólowego i w przypadku którego nie zastosowano alternatywnych metod leczenia (np. nieopioidowych leków przeciwbólowych) lub nie powinny być odpowiednie ani tolerowane.

Tramadol/celekoksyb w tabletkach: leczenie ostrego bólu u dorosłych, który jest na tyle silny, że wymaga zastosowania opioidowego leku przeciwbólowego i w przypadku którego istnieją alternatywne metody leczenia (np. nieopioidowe leki przeciwbólowe). nie były lub nie oczekuje się, że będą odpowiednie lub tolerowane.

American College of Rheumatology (ACR) stwierdza, że ​​tramadol można rozważyć u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, u których NLPZ są przeciwwskazane (np. u osób z zaburzeniami czynności nerek). lub u których acetaminofen lub NSAIA nie dały odpowiedniej odpowiedzi.

W objawowym leczeniu ostrego bólu, należy zarezerwować opiatowe leki przeciwbólowe na ból wynikający z poważnych urazów, poważnych schorzeń lub zabiegów chirurgicznych lub gdy nieopioidowe alternatywy dla Oczekuje się, że łagodzenie bólu i przywracanie funkcji będzie nieskuteczne lub jest przeciwwskazane. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas, ponieważ długotrwałe stosowanie opiatów często rozpoczyna się od leczenia ostrego bólu. Zoptymalizuj jednoczesne stosowanie innych odpowiednich terapii. (Patrz Postępowanie w leczeniu ostrego bólu opiatami pod względem dawkowania i sposobu podawania.)

Na ogół stosuje się opiaty w leczeniu bólu przewlekłego (tj. bólu trwającego > 3 miesiące lub dłużej niż czas normalnego gojenia się tkanki), który nie jest związany z aktywnym leczeniem raka, opieką paliatywną lub opieką u schyłku życia tylko wtedy, gdy inne odpowiednie strategie farmakologiczne niefarmakologiczne i nieopioidowe okazały się nieskuteczne i przewiduje się, że oczekiwane korzyści zarówno w zakresie łagodzenia bólu, jak i poprawy funkcjonalnej przewyższają ryzyko.

W przypadku stosowania w leczeniu bólu przewlekłego opioidowe leki przeciwbólowe powinny stanowić część zintegrowanego podejścia, które obejmuje również odpowiednie metody niefarmakologiczne (np. terapię poznawczo-behawioralną, techniki relaksacyjne, biofeedback, przywrócenie funkcji, terapię ruchową, określone procedury interwencyjne) ) i inne odpowiednie terapie farmakologiczne (np. nieopioidowe leki przeciwbólowe, środki przeciwbólowe wspomagające, takie jak wybrane leki przeciwdrgawkowe i leki przeciwdepresyjne stosowane w niektórych stanach bólu neuropatycznego).

Dostępne dowody są niewystarczające, aby określić, czy długoterminowa terapia opiatami w przypadku bólu przewlekłego skutkuje trwałą ulgą w bólu lub poprawą funkcjonowania i jakości życia, czy też jest lepsza od innych metod leczenia farmakologicznego lub niefarmakologicznego. Używanie wiąże się z poważnym ryzykiem (np. zaburzenie związane z używaniem opiatów [OUD], przedawkowanie). (Patrz Zarządzanie terapią opiatową w przypadku przewlekłego bólu nienowotworowego w części Dawkowanie i sposób podawania.).

Powiąż narkotyki

Jak używać TraMADol (Systemic)

Ogólne

Postępowanie w terapii opiatami w przypadku ostrego bólu

  • Optymalizuj jednoczesne stosowanie innych odpowiednich terapii.
  • Gdy wymagana jest analgezja opiatowa, należy stosować konwencjonalne opiaty (o natychmiastowym uwalnianiu) w najmniejszej skutecznej dawce i przez możliwie najkrótszy czas, ponieważ długotrwałe stosowanie opiatów często rozpoczyna się od leczenia ostrego bólu .
  • Rozważ jednoczesne przepisanie naloksonu pacjentom, u których występuje zwiększone ryzyko przedawkowania opiatów lub których członkowie gospodarstwa domowego, w tym dzieci, lub inne bliskie kontakty są narażone na ryzyko przypadkowego połknięcia lub przedawkowania . (Patrz „Przestrogi” dotyczące depresji oddechowej).
  • Jeśli jest to wystarczające do złagodzenia bólu, należy stosować opioidowe leki przeciwbólowe o mniejszej sile podawane w połączeniu z acetaminofenem lub w razie potrzeby NSAIA („prn” ).
  • W przypadku ostrego bólu niezwiązanego z urazem lub zabiegiem chirurgicznym należy ograniczyć przepisaną ilość do ilości potrzebnej do spodziewanego czasu trwania bólu na tyle silnego, że wymaga on analgezji opiatowej (zwykle ≤3 dni i rzadko >7 dni). Nie przepisuj większych ilości do stosowania w przypadku, gdy ból utrzymuje się dłużej niż oczekiwano; zamiast tego należy ponownie ocenić stan pacjenta, jeśli silny, ostry ból nie ustępuje.
  • W przypadku umiarkowanego do ciężkiego bólu pooperacyjnego należy podać opiatowy lek przeciwbólowy w ramach wielomodalnego schematu leczenia obejmującego również acetaminofen i/lub NSAIA oraz inne leki farmakologiczne (np. niektóre leki przeciwdrgawkowe, miejscowy lek znieczulający technik) i, jeśli to konieczne, leczenie niefarmakologiczne.
  • U pacjentów pooperacyjnych, którzy tolerują terapię doustną, ogólnie preferuje się doustne podawanie konwencjonalnych opioidowych leków przeciwbólowych zamiast podawania dożylnego.
  • W bezpośrednim okresie pooperacyjnym lub po poważnym zabiegu chirurgicznym wymagane jest częste, zaplanowane (całodobowe) dawkowanie. Jeżeli konieczne jest wielokrotne podanie pozajelitowe, na ogół zaleca się znieczulenie dożylne kontrolowane przez pacjenta (PCA).

    • Postępowanie w terapii opiatami w przypadku przewlekłego bólu nienowotworowego

  • Chociaż szczegółowe zalecenia mogą się różnić, wspólne elementy zaleceń wytycznych klinicznych obejmują łagodzenie ryzyka strategii działania, górnych progów dawkowania, ostrożnego zwiększania dawki oraz rozważenia ryzyka związanego z określonymi opiatami i ich postaciami użytkowymi, chorobami współistniejącymi i towarzyszącym leczeniem farmakologicznym.
  • Przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie ocenić stan pacjenta; ocenić czynniki ryzyka niewłaściwego użycia, nadużycia i uzależnienia; ustalić cele leczenia (w tym realistyczne cele dotyczące bólu i funkcjonowania); i rozważyć, w jaki sposób leczenie zostanie przerwane, jeśli korzyści nie przewyższają ryzyka.
  • Początkową terapię opioidami w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego należy traktować jako próbę terapeutyczną, która będzie kontynuowana tylko w przypadku wystąpienia klinicznie znaczącej poprawy w zakresie bólu i funkcjonowania, która przewyższa ryzyko leczenia.
  • Przed rozpoczęciem terapii i okresowo w jej trakcie należy omówić z pacjentami znane ryzyko i realistyczne korzyści oraz obowiązki pacjenta i lekarza w zakresie prowadzenia terapii.
  • Niektórzy eksperci zalecają rozpoczynanie terapii opioidami w leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego konwencjonalnymi opioidowymi lekami przeciwbólowymi o natychmiastowym uwalnianiu przepisywanymi w najniższej skutecznej dawce. Indywidualnie dobieraj opiaty, dawkowanie początkowe i zwiększanie dawki na podstawie stanu zdrowia pacjenta, wcześniejszego stosowania opiatów, osiągnięcia celów terapeutycznych oraz przewidywanych lub zaobserwowanych szkód.
  • Oceń korzyści i szkody w ciągu 1–4 tygodni od rozpoczęcia terapii lub zwiększenia dawki i dokonuj ponownej oceny na bieżąco (np. co najmniej co 3 miesiące) przez cały czas trwania terapii. Dokumentuj intensywność bólu i poziom funkcjonowania oraz oceniaj postęp w osiąganiu celów terapeutycznych, obecność działań niepożądanych i przestrzeganie przepisanych terapii. Przewiduj i kontroluj częste działania niepożądane (np. zaparcia, nudności i wymioty, zaburzenia funkcji poznawczych i psychomotorycznych). Jeżeli korzyści nie przeważają nad szkodami, zoptymalizuj inne terapie i zmniejsz dawkę opiatów lub zmniejsz dawki i zaprzestań ich stosowania.
  • Kiedy konieczne jest wielokrotne zwiększanie dawki, należy ocenić potencjalne przyczyny i ponownie ocenić względne korzyści i ryzyko. Chociaż dowody są ograniczone, niektórzy eksperci twierdzą, że można rozważyć rotację opiatów u pacjentów z nietolerowanymi działaniami niepożądanymi lub niewystarczającymi korzyściami pomimo zwiększenia dawki.
  • Większe dawki wymagają szczególnej ostrożności, w tym częstszego i intensywniejszego monitorowania lub skierowania do specjalisty. Większe korzyści ze stosowania dużych dawek opiatów w leczeniu bólu przewlekłego, których nie ustalono w kontrolowanych badaniach klinicznych; wyższe dawki wiążą się ze zwiększonym ryzykiem (wypadki komunikacyjne, przedawkowanie, OUD).
  • CDC stwierdza, że ​​lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni dokładnie ocenić indywidualne korzyści i ryzyko przed przepisaniem dawek odpowiadających ≥50 mg siarczanu morfiny dziennie w leczeniu przewlekłego bólu i powinni unikać dawek odpowiadających ≥90 mg siarczanu morfiny dziennie lub szczegółowo uzasadnij decyzję o przepisaniu takich dawek. Inni eksperci zalecają konsultację ze specjalistą leczenia bólu przed przekroczeniem dawki odpowiadającej 80–120 mg siarczanu morfiny na dobę. Niektóre stany ustaliły progi dawkowania opiatów (np. maksymalne dawki dzienne, które można przepisać, progi dawkowania, przy których wymagana lub zalecana jest konsultacja ze specjalistą) lub wprowadziły obowiązkowe strategie zarządzania ryzykiem (np. przegląd stanowego programu monitorowania leków na receptę [PDMP] danych przed przepisaniem).
  • Zalecane strategie zarządzania ryzykiem obejmują pisemne umowy lub plany leczenia (np. „umowy”), badanie moczu na obecność narkotyków, przegląd stanowych danych PDMP oraz narzędzia oceny i monitorowania ryzyka.
  • Ogranicz i zaprzestań leczenia opiatami, jeśli pacjent wykazuje poważne lub powtarzające się nieprawidłowe zachowania związane z narkotykami, nadużywanie lub odwracanie uwagi od narkotyków. Zaoferuj lub zorganizuj leczenie pacjentom z OUD.
  • Rozważ jednoczesne przepisanie naloksonu pacjentom, u których występuje zwiększone ryzyko przedawkowania opiatów lub których członkowie gospodarstwa domowego, w tym dzieci, lub inne bliskie kontakty są narażone na ryzyko przypadkowego połknięcia lub przedawkowania . (Patrz „Depresja oddechowa” w sekcji „Przestrogi”).

    • Podawanie

    Podawanie doustne

    Podawać doustnie samodzielnie lub w połączeniu z acetaminofenem.

    Nie stosować preparatów tramadolu o przedłużonym uwalnianiu jednocześnie z innymi preparatami zawierającymi tramadol.

    Tabletki konwencjonalne

    Podawać niezależnie od posiłków.

    Tabletki o przedłużonym uwalnianiu

    Podawać raz dziennie niezależnie od posiłku, ale w sposób spójny w zależności od spożycia pokarmu.

    Tabletki należy połykać w całości, popijając płynem; nie kruszyć, nie żuć, nie dzielić ani nie rozpuszczać.

    Kapsułki o przedłużonym uwalnianiu

    Podawać raz dziennie niezależnie od posiłku, ale w sposób zgodny ze spożyciem pokarmu.

    Kapsułki połykać w całości z płynem; nie łamać, nie żuć, nie dzielić ani nie rozpuszczać.

    Stałe połączenie z acetaminofenem

    Producent nie podaje żadnych konkretnych zaleceń dotyczących podawania z pokarmem.

    Dawkowanie

    Dostępny jako tramadol chlorowodorek; dawka wyrażona w przeliczeniu na sól.

    Używaj najniższej skutecznej dawki i najkrótszego czasu trwania terapii zgodnie z celami leczenia pacjenta.

    Dawkę początkową należy dostosować indywidualnie na podstawie nasilenia bólu, reakcji, wcześniejszego stosowania leków przeciwbólowych i czynników ryzyka uzależnienia, nadużywania i niewłaściwego stosowania.

    W przypadku zmiany leczenia pacjentów długotrwale opiatowych z jednego opioidowego leku przeciwbólowego na inny, należy zazwyczaj zmniejszyć obliczoną dawkę środka równoważącego nowy agonista opiatów o około 25–50%, aby uniknąć niezamierzonego przedawkowania. Obliczenie to nie ma zastosowania w przypadku przejścia na metadon; skonsultuj się ze szczegółowymi zaleceniami dotyczącymi dawkowania metadonu.

    W przypadku jednoczesnego stosowania z innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN, należy stosować najniższe skuteczne dawki i możliwie najkrótszy czas jednoczesnego leczenia. (Patrz „Specyficzne leki” w sekcji „Interakcje”).

    Właściwy dobór dawki i jej miareczkowanie są niezbędne, aby zmniejszyć ryzyko depresji oddechowej. Należy uważnie monitorować, czy nie występuje depresja oddechowa, szczególnie w ciągu pierwszych 24–72 godzin leczenia i po każdym zwiększeniu dawki.

    Częsta komunikacja między lekarzem przepisującym lek, innymi członkami zespołu opieki zdrowotnej, pacjentem oraz jego opiekunem lub rodziną jest ważna w okresach zmieniającego się zapotrzebowania na leki przeciwbólowe, w tym w okresie początkowego dostosowywania dawki.

    Miareczkuj dawkę do poziomu zapewniającego odpowiednią analgezję i minimalizującego działania niepożądane. Jeśli poziom bólu wzrasta po ustabilizowaniu dawki, należy spróbować zidentyfikować źródło wzmożonego bólu przed zwiększeniem dawki.

    Stale oceniaj skuteczność kontroli bólu i poddawaj ponownej ocenie pod kątem działań niepożądanych, a także rozwoju uzależnienia, nadużywania lub niewłaściwego stosowania. Podczas długotrwałej terapii należy stale oceniać, czy nadal istnieje potrzeba stosowania opioidowych leków przeciwbólowych.

    Pacjenci z bólem przewlekłym, u których występują epizody bólu przebijającego, mogą wymagać dostosowania dawki lub dodatkowego leczenia przeciwbólowego (tj. terapii „ratunkowej” lekiem przeciwbólowym o natychmiastowym uwalnianiu).

    W przypadku odstawiania tramadolu u pacjenta, który może być fizycznie uzależniony od opiatów, należy zazwyczaj zmniejszać dawkę o 25–50% co 2–4 dni. Jeśli wystąpią objawy odstawienia, należy zwiększyć dawkę do poprzedniego poziomu i zmniejszać ją wolniej (zwiększyć odstęp między zmniejszaniem dawki i/lub zmniejszać wielkość każdej dodatkowej zmiany dawki).

    Dorośli

    Ból Tabletki konwencjonalne Doustnie

    Początkowo 25 mg na dobę rano; stopniowo zwiększaj dawkę, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Zwiększać dawkę o 25 mg w oddzielnych dawkach co 3 dni do dawki 100 mg na dobę (25 mg 4 razy na dobę); następnie można zwiększać całkowitą dawkę dobową o 50 mg co 3 dni w miarę tolerancji do 200 mg na dobę (50 mg 4 razy na dobę). Po dostosowaniu dawki można podawać 50–100 mg co 4–6 godzin, aż do 400 mg na dobę.

    Jeśli wymagane jest szybsze wystąpienie analgezji, można rozpocząć leczenie od dawki 50–100 mg co 4–6 godzin (do 400 mg na dobę), ale ryzyko wystąpienia działań niepożądanych może wzrosnąć.

    Tabletki o przedłużonym uwalnianiu i kapsułki doustne

    Pacjenci nieotrzymujący obecnie tramadolu (w tym pacjenci przechodzący z innych opioidowych leków przeciwbólowych): Początkowo 100 mg raz na dobę; w razie potrzeby i tolerancji zwiększać dawkę o 100 mg co 5 dni, aż do 300 mg na dobę. Nie ustalono w badaniach klinicznych współczynników konwersji z innych opioidowych leków przeciwbólowych na tramadol o przedłużonym uwalnianiu.

    Pacjenci otrzymujący obecnie tramadol o natychmiastowym uwalnianiu: obliczyć całkowitą dzienną dawkę leku o natychmiastowym uwalnianiu i zaokrąglić w dół do kolejnych mniejszych 100 mg; dokonać późniejszego dostosowania dawkowania w oparciu o wymagania pacjenta. Ściśle monitoruj pod kątem sedacji i depresji oddechowej (brak danych na temat względnej biodostępności preparatów o natychmiastowym i przedłużonym uwalnianiu).

    Ze względu na ograniczenia w doborze dawki, u niektórych pacjentów przejście z leków o natychmiastowym uwalnianiu może się nie udać. do preparatów tramadolu o przedłużonym uwalnianiu.

    Na początku leczenia tramadolem o przedłużonym uwalnianiu należy przerwać stosowanie wszystkich innych opioidowych leków przeciwbólowych stosowanych przez całą dobę.

    Stałe połączenie z acetaminofenem doustnym

    75 mg chlorowodorku tramadolu co 4–6 godzin w razie potrzeby (do 300 mg dziennie).

    Stałe połączenie z celekoksybem doustnym

    2 tabletki (56 mg celekoksyb i 44 mg chlorowodorku tramadolu każdy) co 12 godzin w razie potrzeby.

    Limity przepisywania

    Dorośli

    Ból jamy ustnej

    W przypadku ostrego bólu niezwiązanego z urazem lub zabiegiem chirurgicznym należy ograniczyć przepisaną ilość do ilości potrzebnej przez przewidywany czas trwania bólu na tyle silnego, że będzie konieczne zastosowanie analgezji opiatowej (zwykle ≤3 dni i rzadko >7 dni).

    CDC zaleca, aby lekarze podstawowej opieki zdrowotnej dokładnie ocenili indywidualne korzyści i ryzyko przed przepisaniem dawek odpowiadających ≥50 mg siarczanu morfiny na dobę w leczeniu bólu przewlekłego i unikali dawek odpowiadających ≥90 mg siarczanu morfiny na dobę lub dokładnie uzasadnili takie decyzję o przepisaniu takich dawek. Inni eksperci zalecają konsultację ze specjalistą leczenia bólu przed przekroczeniem dawki odpowiadającej 80–120 mg siarczanu morfiny na dobę.

    Niektóre stany ustaliły limity przepisywania leków (np. maksymalne dawki dzienne, które można przepisać, progi dawkowania, przy których wymagana lub zalecana jest konsultacja ze specjalistą).

    Konwencjonalne tabletki doustne

    Maksymalnie 400 mg na dobę.

    Tabletki lub kapsułki o przedłużonym uwalnianiu Doustnie

    Maksymalnie 300 mg na dobę.

    Stałe połączenie z acetaminofenem doustnym

    Maksymalnie 300 mg dziennie.

    Specjalne grupy pacjentów

    Zaburzenia czynności wątroby

    U pacjentów z marskością wątroby: 50 mg (w postaci konwencjonalnych tabletek) co 12 godzin. (Patrz „Specjalne populacje” w części „Farmakokinetyka”).

    Nie zaleca się stosowania doustnych postaci o przedłużonym uwalnianiu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (klasa C w skali Child-Pugh). Dostępne moce tabletek lub kapsułek oraz dawkowanie raz na dobę nie zapewniają wystarczającej elastyczności dawkowania do bezpiecznego stosowania u tych pacjentów.

    Tramadol w stałym połączeniu z acetaminofenem nie jest zalecany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

    Zaburzenia czynności nerek

    Zalecane jest zmniejszenie dawki u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (Clcr <30 ml/minutę). (Patrz „Specjalne populacje” w części „Farmakokinetyka”).

    Ciężkie zaburzenia czynności nerek

    Tabletki konwencjonalne: 50–100 mg tramadolu co 12 godzin (maksymalnie 200 mg na dobę). Pacjentom poddawanym hemodializie należy podawać zwykłą dawkę pacjenta w dni dializy (nie usuwaną w znacznym stopniu przez dializę).

    Stałe połączenie z acetaminofenem: maksymalnie 75 mg chlorowodorku tramadolu (w połączeniu z acetaminofenem) co 12 godzin.

    Nie zaleca się stosowania doustnych preparatów o przedłużonym uwalnianiu. Dostępne moce tabletek lub kapsułek oraz dawkowanie raz dziennie nie zapewniają wystarczającej elastyczności dawkowania dla bezpiecznego stosowania.

    Pacjenci geriatryczni

    Ostrożny dobór dawkowania; rozpoczynać leczenie od dolnej granicy zakresu dawkowania.

    U pacjentów w wieku >75 lat maksymalnie 300 mg na dobę.

    Powoli zwiększaj dawkę, uważnie monitorując, czy nie występuje depresja OUN i depresja oddechowa. (Zobacz Stosowanie w starszym wieku w sekcji Przestrogi.)

    Ostrzeżenia

    Przeciwwskazania
  • Znana nadwrażliwość (np. anafilaksja) na tramadol, agonistów opiatów lub którykolwiek składnik preparatu.
  • Znaczna depresja oddechowa.
  • Ostra lub ciężka astma oskrzelowa w warunkach niemonitorowanych lub przy braku sprzętu do resuscytacji.
  • Stwierdzona lub podejrzewana niedrożność przewodu pokarmowego, w tym porażenna niedrożność jelit.
  • Obecnie lub niedawno (w ciągu 14 dni) terapia inhibitorem MAO.
  • U dzieci w wieku <12 lat w leczeniu bólu.
  • U dzieci w wieku <18 lat w leczeniu bólu Leczenie bólu pooperacyjnego po wycięciu migdałków i/lub adenotomii. (Patrz Stosowanie u dzieci w części Przestrogi.)
    • Ostrzeżenia/środki ostrożności

    Ostrzeżenia

    Uzależnienie, nadużywanie i niewłaściwe użycie

    Ryzyko uzależnienia, nadużycia i niewłaściwego użycia. Uzależnienie może wystąpić w przypadku odpowiednio przepisanych lub nielegalnie uzyskanych opiatów, przy zalecanych dawkach lub w wyniku niewłaściwego użycia lub nadużywania. Nadużywanie tramadolu może spowodować przedawkowanie i śmierć; jednoczesne nadużywanie alkoholu lub innych leków działających depresyjnie na OUN zwiększa ryzyko toksyczności. Potencjał nadużywania jest mniejszy niż w przypadku morfiny lub oksykodonu, ale podobny do propoksyfenu (patrz Działania).

    Przed przepisaniem leku należy ocenić ryzyko uzależnienia, nadużywania i niewłaściwego stosowania u każdego pacjenta. monitorować wszystkich pacjentów pod kątem rozwoju tych zachowań lub schorzeń. Ryzyko zwiększa osobista lub rodzinna historia nadużywania substancji psychoaktywnych (uzależnienia od narkotyków lub alkoholu) lub chorób psychicznych (np. ciężkiej depresji). Potencjał uzależnienia, nadużywania i niewłaściwego stosowania nie powinien uniemożliwiać przepisywania opiatów w celu odpowiedniego leczenia bólu, wymaga jednak intensywnego doradztwa na temat zagrożeń i prawidłowego stosowania oraz intensywnego monitorowania pod kątem oznak uzależnienia, nadużywania i niewłaściwego stosowania.

    Preparaty o przedłużonym uwalnianiu wiążą się z większym ryzykiem przedawkowania i śmierci ze względu na większą ilość leku zawartą w każdej jednostce dawkowania.

    Nadużywanie lub niewłaściwe stosowanie postaci o przedłużonym uwalnianiu poprzez dzielenie, kruszenie, łamanie, przecinanie lub żucie tabletek lub kapsułek, wciąganie zawartości lub wstrzykiwanie rozpuszczonej zawartości spowoduje niekontrolowane podanie tramadolu i może skutkować w przypadku śmiertelnego przedawkowania. Wstrzyknięcie dożylne substancji pomocniczych w tych preparatach może spowodować miejscową martwicę tkanek, zakażenie, ziarniniaki płuc, zatorowość i śmierć oraz zwiększyć ryzyko zapalenia wsierdzia i uszkodzenia zastawek serca.

    Przepisuj leki w najmniejszej odpowiedniej ilości i pouczaj pacjentów o bezpiecznym przechowywaniu i właściwej utylizacji, aby zapobiec kradzieży.

    Depresja oddechowa

    Poważna, zagrażająca życiu lub śmiertelna depresja oddechowa może wystąpić podczas stosowania opiatów, nawet jeśli są stosowane zgodnie z zaleceniami; może wystąpić w dowolnym momencie leczenia, ale ryzyko jest największe na początku leczenia i po zwiększeniu dawki. Należy monitorować, czy nie występuje depresja oddechowa, zwłaszcza podczas pierwszych 24–72 godzin leczenia i po każdym zwiększeniu dawki.

    Zatrzymanie dwutlenku węgla w wyniku depresji oddechowej wywołanej opiatami może nasilić działanie uspokajające leku, a u niektórych pacjentów może prowadzić do podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. (Patrz Przestrogi: Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe lub Uraz głowy.)

    Pacjenci w podeszłym wieku, wyniszczeni lub osłabieni są narażeni na zwiększone ryzyko zagrażającej życiu depresji oddechowej. Należy ściśle monitorować takich pacjentów, zwłaszcza po rozpoczęciu leczenia, podczas zwiększania dawki i podczas jednoczesnego leczenia innymi lekami hamującymi oddychanie. Rozważ zastosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych.

    Nawet zalecane dawki tramadolu mogą zmniejszać napęd oddechowy aż do bezdechu u pacjentów z POChP lub sercem płucnym, znacznie zmniejszoną rezerwą oddechową, niedotlenieniem, hiperkapnią lub istniejącą wcześniej depresją oddechową. Należy ściśle monitorować takich pacjentów, zwłaszcza po rozpoczęciu leczenia, podczas zwiększania dawki i podczas jednoczesnego leczenia innymi lekami hamującymi oddychanie. Rozważ zastosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych.

    Właściwy dobór i dostosowanie dawki są niezbędne, aby zmniejszyć ryzyko depresji oddechowej. Przeszacowanie dawki podczas zmiany pacjenta na inny opioidowy lek przeciwbólowy może skutkować śmiertelnym przedawkowaniem pierwszej dawki; duże dawki początkowe u pacjentów nietolerujących leku mogą również prowadzić do śmiertelnego przedawkowania.

    Przypadkowe połknięcie nawet 1 dawki, szczególnie przez dziecko, może skutkować depresją oddechową i przedawkowaniem prowadzącym do śmierci.

    W przypadku klinicznie istotnej depresji oddechowej wynikającej z przedawkowania tramadolu należy podać antagonistę opiatów. (Patrz „Napady padaczkowe” w sekcji „Przestrogi”).

    Rutynowo omawiaj dostępność naloksonu, antagonisty opiatów, ze wszystkimi pacjentami otrzymującymi nowe lub ponownie zatwierdzone recepty na opioidowe leki przeciwbólowe, w tym tramadol.

    Rozważ przepisanie naloksonu pacjentom otrzymującym opioidowe leki przeciwbólowe, u których występuje zwiększone ryzyko przedawkowania opiatów (np. osoby otrzymujące jednocześnie benzodiazepiny lub inne leki działające depresyjnie na OUN, osoby z zaburzeniami związanymi z używaniem opiatów lub substancji psychoaktywnych w wywiadzie, osoby ze schorzeniami mogącymi zwiększać wrażliwość na działanie opiatów, osoby, które doświadczyły przedawkowanie opiatów) lub których członkowie gospodarstwa domowego, w tym dzieci, lub inne bliskie osoby są narażone na ryzyko przypadkowego połknięcia lub przedawkowania. Nawet jeśli pacjenci nie otrzymują opiatowych leków przeciwbólowych, należy rozważyć przepisanie naloksonu, jeśli u pacjenta występuje zwiększone ryzyko przedawkowania opiatów (np. u pacjentów z obecnie lub w przeszłości rozpoznaną OUD, u których w przeszłości przedawkowano opiaty).

    Interakcje z lekami wpływającymi na enzymy mikrosomalne wątroby

    Wpływ jednoczesnego stosowania lub zaprzestania stosowania induktorów CYP3A4, inhibitorów CYP3A4 lub inhibitorów CYP2D6 na stężenie tramadolu i aktywnego metabolitu M1 jest złożony i należy go dokładnie rozważyć. (Patrz Interakcje.)

    Jednoczesne stosowanie z benzodiazepinami lub innymi lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy

    Jednoczesne stosowanie opiatów, w tym tramadolu, i benzodiazepin lub innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (np. leków przeciwlękowych, uspokajających, nasennych, uspokajających, zwiotczających mięśnie, leków do znieczulenia ogólnego) leki przeciwpsychotyczne, inni agoniści opiatów, alkohol) mogą powodować głęboką sedację, depresję oddechową, śpiączkę i śmierć. Znaczna część śmiertelnych przedawkowań opiatów wiąże się z jednoczesnym zażywaniem benzodiazepin.

    Zarezerwuj jednoczesne stosowanie tramadolu i innych leków działających depresyjnie na OUN u pacjentów, u których alternatywne metody leczenia są niewystarczające. (Patrz „Specyficzne leki” w sekcji „Interakcje”).

    Reakcje nadwrażliwości

    Zgłaszano poważne i śmiertelne reakcje rzekomoanafilaktyczne, często po pierwszej dawce. Pacjenci, u których w przeszłości występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne na kodeinę lub innych agonistów opiatów, mogą być narażeni na zwiększone ryzyko i dlatego nie powinni otrzymywać tramadolu. W przypadku wystąpienia anafilaksji lub innej reakcji nadwrażliwości należy natychmiast i trwale przerwać stosowanie tramadolu.

    Zgłaszano także świąd, pokrzywkę, skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i zespół Stevensa-Johnsona.

    Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

    Tylko klinicyści posiadający wiedzę na temat stosowania silnych opiatów w leczeniu bólu przewlekłego powinni przepisywać preparaty tramadolu o przedłużonym uwalnianiu.

    Środki ostrożności dotyczące agonistów opiatów

    Może powodować skutki podobne do tych wywoływanych przez innych agonistów opiatów; należy zachować zwykłe środki ostrożności podczas leczenia agonistami opioidowymi.

    Zespół serotoninowy

    W przypadku stosowania tramadolu może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy, zwłaszcza podczas jednoczesnego stosowania innych leków serotoninergicznych, leków zaburzających metabolizm serotoniny (np. inhibitorów MAO) lub leków zaburzających metabolizm tramadolu (np. , inhibitory CYP2D6 i CYP3A4). (Patrz Interakcje.)

    Objawy mogą obejmować zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, halucynacje, śpiączkę), niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, chwiejne ciśnienie krwi, hipertermia), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji, sztywność) i/lub objawy ze strony przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunka).

    Napady padaczkowe

    Napady padaczkowe zgłaszane u pacjentów otrzymujących tramadol w zalecanych dawkach; jednakże ryzyko zwiększa się w przypadku dawek przekraczających zalecany zakres.

    Tramadol zwiększa ryzyko wystąpienia drgawek u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI, SNRI, leki anorektyczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub inne związki trójpierścieniowe (np. cyklobenzaprynę, prometazynę) lub innych agonistów opiatów; może zwiększać ryzyko u osób przyjmujących inhibitory MAO, leki przeciwpsychotyczne lub inne leki obniżające próg drgawkowy.

    Ryzyko napadów jest również zwiększone u pacjentów z padaczką, napadami padaczkowymi w wywiadzie lub u pacjentów ze stwierdzonym ryzykiem napadów (np. uraz głowy, zaburzenia metaboliczne, odstawienie alkoholu i leków, zakażenia OUN).

    Podawanie naloksonu pacjentom po przedawkowaniu tramadolu może zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek.

    Samobójstwa

    Zgony związane ze stosowaniem tramadolu zgłaszane u pacjentów, u których w wywiadzie występowały zaburzenia emocjonalne, skłonności samobójcze lub nadużywanie środków uspokajających, alkoholu lub innych leków działających na OUN.

    Nie stosować u pacjentów ze skłonnością samobójczą lub uzależnieniami. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których w przeszłości nadużywano leku, u pacjentów przyjmujących leki działające na OUN (np. leki uspokajające, przeciwdepresyjne), u osób nadmiernie spożywających alkohol oraz u osób z zaburzeniami emocjonalnymi lub depresją. U pacjentów ze skłonnościami samobójczymi lub depresją należy rozważyć nieopioidowe leki przeciwbólowe.

    Farmakogenomika

    Osoby posiadające genotyp związany z ultraszybkim metabolizmem substratów CYP2D6 (np. około 1–7% osób rasy kaukaskiej, 10–30% Etiopczyków i Arabów Saudyjskich) przekształcają tramadol w aktywny metabolit O- desmetylotramadol (M1) szybciej i całkowicie niż inne osoby. (Patrz Farmakokinetyka.)

    Ponieważ osoby, które bardzo szybko metabolizują substraty CYP2D6, prawdopodobnie mają wyższe niż oczekiwane stężenia M1 w surowicy, FDA stwierdza, że ​​tramadolu nie należy stosować u takich pacjentów.

    Leczenie nadnerczy Niewydolność

    Niewydolność nadnerczy zgłaszana u pacjentów otrzymujących agonistów lub częściowych agonistów opiatów. Objawy są niespecyficzne i mogą obejmować nudności, wymioty, anoreksję, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy i niedociśnienie.

    W przypadku podejrzenia niewydolności nadnerczy należy niezwłocznie wykonać odpowiednie badania laboratoryjne i podać fizjologiczne (zastępcze) dawki kortykosteroidów; zmniejszyć dawkę i odstawić agonistę lub częściowego agonistę opiatów, aby umożliwić przywrócenie czynności nadnerczy. Jeżeli możliwe jest odstawienie agonisty lub częściowego agonisty opiatów, należy przeprowadzić dalszą ocenę czynności nadnerczy, aby ustalić, czy można przerwać terapię zastępczą kortykosteroidami. U niektórych pacjentów przejście na inny opiat złagodziło objawy.

    Niedociśnienie

    Może powodować ciężkie niedociśnienie, w tym niedociśnienie ortostatyczne i omdlenia, u pacjentów ambulatoryjnych, szczególnie u osób, których zdolność do utrzymania ciśnienia krwi jest zagrożona w wyniku zmniejszenia objętości krwi lub jednoczesnego stosowania niektórych leków działających depresyjnie na OUN (np. fenotiazyny, znieczulenia ogólnego). U takich pacjentów należy monitorować ciśnienie krwi po rozpoczęciu leczenia i zwiększeniu dawki. (Patrz „Specyficzne leki” w części „Interakcje”).

    Rozszerzenie naczyń wywołane przez lek może dodatkowo zmniejszyć pojemność minutową serca i ciśnienie krwi u pacjentów ze wstrząsem krążeniowym. Należy unikać stosowania u takich pacjentów.

    Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub uraz głowy

    Możliwość zwiększonej retencji dwutlenku węgla i wtórnego podwyższenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego; u pacjentów szczególnie podatnych na takie działania (np. tych, u których stwierdza się podwyższone ciśnienie śródczaszkowe lub guzy mózgu), należy ściśle monitorować, czy nie występuje sedacja i depresja oddechowa, szczególnie na początku leczenia.

    Opiaty mogą zaburzać przebieg kliniczny u pacjentów z urazami głowy.

    Unikać stosowania u pacjentów z zaburzeniami świadomości lub w śpiączce.

    Choroby przewodu pokarmowego

    Może powodować skurcz zwieracza Oddiego i zwiększać stężenie amylazy w surowicy; monitorować pacjentów z chorobami dróg żółciowych, w tym ostrym zapaleniem trzustki, pod kątem pogorszenia objawów.

    Przeciwwskazane u pacjentów ze stwierdzoną lub podejrzewaną niedrożnością przewodu pokarmowego, w tym porażenną niedrożnością jelit.

    Uzależnienie i tolerancja

    Podczas długotrwałej terapii może rozwinąć się uzależnienie fizyczne i tolerancja. Nagłe odstawienie leku lub znaczne zmniejszenie dawki może spowodować objawy odstawienia (np. niepokój, łzawienie, wyciek z nosa, ziewanie, pocenie się, dreszcze, bóle mięśni, rozszerzenie źrenic, drażliwość, niepokój, bóle pleców, bóle stawów, osłabienie, skurcze brzucha, bezsenność, nudności, anoreksję). wymioty, biegunka, zwiększone ciśnienie, częstość oddechów lub tętno). Objawom można zapobiec poprzez zmniejszenie dawki po odstawieniu leku.

    Unikaj jednoczesnego stosowania częściowych agonistów opiatów. (Patrz „Specyficzne leki” w części „Interakcje”).

    Dzieci urodzone przez kobiety fizycznie uzależnione od opiatów również będą uzależnione fizycznie. (Patrz „Przestrogi: Ciąża”).

    Depresja OUN

    Wykonywanie czynności wymagających czujności umysłowej i koordynacji fizycznej może być upośledzone.

    Jednoczesne stosowanie z innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN może nasilać depresję OUN i może skutkować głęboką sedacją, depresją oddechową, śpiączką lub śmiercią. (Przestrogi, patrz Jednoczesne stosowanie z benzodiazepinami lub innymi lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.)

    Hipogonadyzm

    Hipogonadyzm lub niedobór androgenów zgłaszane u pacjentów otrzymujących długotrwałe leczenie agonistą lub częściowym agonistą opiatów; przyczynowość nie została ustalona. Objawy mogą obejmować zmniejszenie libido, impotencję, zaburzenia erekcji, brak miesiączki lub niepłodność. Przeprowadź odpowiednie badania laboratoryjne u pacjentów z objawami hipogonadyzmu.

    Stosowanie stałych kombinacji

    W przypadku stosowania w ustalonej kombinacji z acetaminofenem należy wziąć pod uwagę przestrogi, środki ostrożności i przeciwwskazania związane z acetaminofenem.

    Ponieważ ze względu na potencjalne działanie hepatotoksyczne przy dawkach większych niż zalecane, nie należy stosować preparatu złożonego o ustalonej kombinacji (tramadol i acetaminofen) jednocześnie z innymi produktami zawierającymi acetaminofen.

    Określone populacje

    Ciąża

    Analiza danych z Krajowego badania zapobiegania wadom wrodzonym (badanie kliniczno-kontrolne na dużej populacji) sugeruje, że terapeutyczne stosowanie opiatów u kobiet w ciąży w okresie organogenezy wiąże się z niskim bezwzględnym ryzyko wad wrodzonych, w tym wad serca, rozszczepu kręgosłupa i wytrzewienia. Producenci twierdzą, że dane dotyczące tramadolu są niewystarczające, aby ustalić ryzyko poważnych wad wrodzonych i samoistnej aborcji.

    W badaniach na zwierzętach tramadol wykazywał działanie embriotoksyczne i fetotoksyczne; nie zaobserwowano teratogenności. W oparciu o dane na zwierzętach należy poinformować pacjenta o potencjalnym ryzyku dla płodu.

    Stosowanie opiatów u kobiet w ciąży podczas porodu może powodować depresję oddechową u noworodków. Nie zaleca się stosowania tramadolu bezpośrednio przed porodem lub w jego trakcie. Monitoruj noworodki narażone na działanie opiatów podczas porodu pod kątem depresji oddechowej i nadmiernej sedacji; Aby odwrócić depresję oddechową wywołaną opiatami, musi być dostępny antagonista opiatów.

    Długotrwałe stosowanie opiatów przez matkę w czasie ciąży może spowodować u noworodka zespół odstawienia opiatów; w przeciwieństwie do dorosłych, zespół odstawienia u noworodków może zagrażać życiu i wymaga postępowania zgodnie z protokołami opracowanymi przez specjalistów z zakresu neonatologii. Zespół objawia się drażliwością, nadpobudliwością i nieprawidłowym rytmem snu, wysokim płaczem, drżeniem, wymiotami, biegunką i brakiem przyrostu masy ciała. Początek, czas trwania i nasilenie różnią się w zależności od konkretnego użytego opiatu, czasu jego stosowania, czasu i ilości ostatniego zażycia przez matkę oraz szybkości eliminacji leku przez noworodka.

    Laktacja

    Przenika do mleka; użycie nie jest zalecane. Ryzyko toksycznego działania opiatów u karmionych piersią niemowląt, szczególnie jeśli matka jest osobą bardzo szybko metabolizującą tramadol. (Patrz Farmakogenomika w części Przestrogi.)

    Ściśle monitoruj niemowlęta narażone na działanie tramadolu poprzez mleko matki pod kątem objawów toksyczności opiatów (np. uspokojenie polekowe, trudności w karmieniu piersią lub oddychaniu, hipotonia); w przypadku wystąpienia takich objawów opiekun powinien natychmiast zwrócić się o pomoc medyczną dla niemowlęcia.

    U niemowląt uzależnionych od opiatów mogą wystąpić objawy odstawienne, jeśli matka zaprzestanie podawania opiatów lub zakończy karmienie piersią.

    Stosowanie u dzieci

    Bezpieczeństwo i skuteczność tramadolu nie zostały ustalone u dzieci i młodzieży.

    Stosowanie przeciwwskazane u dzieci w wieku <12 lat; również przeciwwskazane u dzieci w wieku <18 lat po wycięciu migdałków i/lub adenotomii. FDA stwierdza, że ​​tramadol nie jest zalecany u dzieci w wieku 12–18 lat, które są otyłe lub cierpią na takie schorzenia, jak obturacyjny bezdech senny lub upośledzona czynność oddechowa.

    Depresja oddechowa, w tym zgony, zgłaszana u dzieci w wieku <18 lat w wieku; dzieci otyłe, cierpiące na obturacyjny bezdech senny lub ciężką chorobę płuc lub z objawami ultraszybkiego metabolizmu substratów CYP2D6 są w grupie zwiększonego ryzyka. Jeśli tramadol jest stosowany u dzieci w wieku 12–18 lat, opiekunowie powinni uważnie monitorować, czy nie występują objawy toksyczności opiatów, a w przypadku ich wystąpienia natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską dla dziecka.

    Stosowanie u osób w podeszłym wieku

    Należy zachować ostrożność podczas wybierania dawkowania ze względu na większą częstość występowania pogorszenia czynności wątroby, nerek i/lub serca oraz współistniejących chorób i leczenia farmakologicznego u pacjentów w podeszłym wieku. Stosować ostrożnie, szczególnie u pacjentów w wieku >75 lat.

    Większa częstość występowania działań niepożądanych u pacjentów w podeszłym wieku w porównaniu z młodszymi dorosłymi.

    Głównym ryzykiem jest depresja oddechowa; uważnie monitorować pod kątem depresji OUN i układu oddechowego.

    Klirens zmniejszony u pacjentów w wieku > 75 lat; maksymalna dawka wynosi 300 mg na dobę. (Zobacz Populacje specjalne w części Farmakokinetyka, a także Pacjenci w podeszłym wieku w części Dawkowanie i sposób podawania.)

    Może być przydatny do monitorowania czynności nerek; U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek klirens tramadolu może być zmniejszony, a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych zwiększone.

    Zaburzenia czynności wątroby

    Zwolniony metabolizm u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby. (Patrz „Specjalne populacje” w części „Farmakokinetyka”).

    Może być konieczne dostosowanie dawkowania. (Patrz „Zaburzenia czynności wątroby” w części „Dawkowanie i sposób podawania”).

    Zaburzenie czynności nerek

    Klirens tramadolu i/lub aktywnego metabolitu M1 może być zmniejszony w zależności od stopnia zaburzenia czynności nerek. (Patrz „Specjalne populacje” w części „Farmakokinetyka”).

    Konieczne dostosowanie dawkowania u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. (Patrz „Zaburzenia czynności nerek” w części „Dawkowanie i sposób podawania”).

    Częste działania niepożądane

    Osłabienie, pobudzenie OUN, zaparcia, biegunka, zawroty głowy, suchość w ustach, niestrawność, uderzenia gorąca, ból głowy, nudności, świąd, senność, jadłowstręt, pocenie się, wymioty.

    Na jakie inne leki wpłyną TraMADol (Systemic)

    Metabolizowany przez izoenzymy CYP 2B6, 2D6 i 3A4; tworzenie M1 zależne od CYP2D6.

    Leki wpływające na mikrosomalne enzymy wątrobowe

    Inhibitory CYP2D6: Potencjalne interakcje farmakokinetyczne (zwiększone stężenie tramadolu w osoczu, zmniejszone stężenie M1 w osoczu). Zwiększone stężenie tramadolu może nasilać lub wydłużać działanie terapeutyczne i zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego); zmniejszone stężenie M1 może osłabić działanie terapeutyczne i przyspieszyć odstawienie. Jeśli konieczne jest jednoczesne leczenie, należy uważnie monitorować pod kątem poważnych działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego) oraz toksyczności opiatów lub odstawienia. W przypadku odstawienia inhibitora CYP2D6 należy uważnie monitorować, czy nie występują działania niepożądane (np. depresja oddechowa, sedacja) i rozważyć zmniejszenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku.

    Inhibitory CYP3A4: Potencjalne interakcje farmakokinetyczne (zwiększone stężenie tramadolu w osoczu; większe ilości leku macierzystego metabolizowanego mogą powodować wyższe stężenia M1). Jeśli konieczne jest jednoczesne leczenie, należy uważnie monitorować, czy nie występują poważne działania niepożądane (np. drgawki, zespół serotoninowy) i toksyczność opiatów, a także rozważyć zmniejszenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku. W przypadku odstawienia inhibitora CYP3A4 należy monitorować objawy odstawienia opiatów i rozważyć zwiększenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku.

    Induktory CYP3A4: Potencjalna interakcja farmakokinetyczna (zmniejszone stężenie tramadolu w osoczu); może zmniejszyć skuteczność lub przyspieszyć odstawienie opiatów. Jeśli konieczne jest jednoczesne leczenie, należy monitorować objawy odstawienia opiatów i rozważyć zwiększenie dawki tramadolu do czasu uzyskania stabilnych efektów leku. W przypadku odstawienia induktora CYP3A4 należy monitorować, czy nie występują drgawki, zespół serotoninowy, sedacja i depresja oddechowa oraz rozważyć zmniejszenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku.

    Leki metabolizowane przez enzymy mikrosomalne wątrobowe

    Jest mało prawdopodobne, aby hamowały metabolizm innych leków za pośrednictwem CYP3A4, gdy są podawane w zwykłych dawkach.

    Leki powiązane z zespołem serotoninowym

    Ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego w przypadku stosowania z innymi lekami serotoninergicznymi. Może wystąpić w zwykłych dawkach. Początek objawów zwykle występuje w ciągu kilku godzin do kilku dni jednoczesnego stosowania, ale może wystąpić później, zwłaszcza po zwiększeniu dawki. (Patrz Porady dla pacjentów).

    Jeśli uzasadnione jest jednoczesne stosowanie innych leków serotoninergicznych, należy monitorować pacjentów pod kątem zespołu serotoninowego, szczególnie na początku leczenia i zwiększania dawki.

    W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać stosowanie tramadolu, innych leków opioidowych i/lub innych jednocześnie podawanych środków serotoninergicznych.

    Określone leki

    Lek

    Interakcja

    Komentarze

    Amiodaron

    Może hamować metabolizm tramadolu, zwiększając stężenie tramadolu i zmniejszając stężenie M1; zwiększone stężenie tramadolu może nasilać lub wydłużać działanie terapeutyczne i zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego); obniżone stężenie M1 może osłabić działanie terapeutyczne i przyspieszyć odstawienie

    Ściśle monitoruj pod kątem poważnych działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego) i toksyczności opiatów lub odstawienia; w przypadku odstawienia amiodaronu należy uważnie monitorować działania niepożądane (np. depresja oddechowa, uspokojenie) i rozważyć zmniejszenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku.

    Środki anorektyczne

    Zwiększone ryzyko drgawek

    Leki przeciwcholinergiczne

    Możliwe zwiększone ryzyko zatrzymania moczu i/lub ciężkich zaparć, które mogą prowadzić do porażennej niedrożności jelita

    Monitoruj pod kątem zatrzymania moczu lub zmniejszonej motoryki żołądka

    Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina)

    Może zwiększać metabolizm tramadolu, zmniejszając jego stężenie i zmniejszając skuteczność lub przyspieszając odstawienie opiatów

    Karbamazepina: działanie przeciwbólowe jest znacznie zmniejszone

    Fenytoina: monitoruj objawy odstawienia opiatów i rozważ zwiększenie dawki tramadolu do czasu działanie leku jest stabilne; w przypadku odstawienia fenytoiny należy monitorować, czy nie występują drgawki, zespół serotoninowy, sedacja i depresja oddechowa oraz rozważyć zmniejszenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku.

    Karbamazepina: niezalecane jednoczesne stosowanie.

    Leki przeciwdepresyjne, SSRI (np. citalopram, escitalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina), SNRI (np. deswenlafaksyna, duloksetyna, milnacipran, wenlafaksyna), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA), mirtazapina, nefazodon, trazodon, wilazodon

    Zwiększone ryzyko zespołu serotoninowego

    SSRI, SNRI, TCA: zwiększone ryzyko drgawek

    Amitryptylina, fluoksetyna, paroksetyna: mogą hamować metabolizm tramadolu, zwiększając stężenie tramadolu i zmniejszając stężenie M1; zwiększone stężenie tramadolu może nasilać lub wydłużać działanie terapeutyczne i zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego); zmniejszone stężenie M1 może osłabić działanie terapeutyczne i przyspieszyć odstawienie

    Jeśli jednoczesne stosowanie jest uzasadnione, należy uważnie monitorować pacjenta, szczególnie na początku leczenia i zwiększaniu dawki

    W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać stosowanie tramadolu, leku przeciwdepresyjnego i/lub jakiekolwiek jednocześnie podawane opiaty lub środki serotoninergiczne

    Amitryptylina, fluoksetyna, paroksetyna: uważnie monitoruj pod kątem poważnych działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego) oraz toksyczności lub odstawienia opiatów; w przypadku odstawienia leku przeciwdepresyjnego należy uważnie monitorować działania niepożądane (np. depresja oddechowa, uspokojenie) i rozważyć zmniejszenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku.

    Leki przeciwwymiotne, antagoniści receptora 5-HT3 (np. dolasetron, granisetron, ondansetron , palonosetron)

    Ryzyko zespołu serotoninowego

    Jeśli jednoczesne stosowanie jest uzasadnione, monitorować pod kątem zespołu serotoninowego, szczególnie na początku leczenia i zwiększania dawki

    Jeśli podejrzewa się zespół serotoninowy , odstawić tramadol, antagonistę receptora 5-HT3 i/lub jakiekolwiek jednocześnie podawane opiaty lub leki serotoninergiczne

    Leki przeciwgrzybicze, azol (ketokonazol)

    Mogą zmniejszać klirens tramadolu; zwiększone stężenie tramadolu może zwiększać tworzenie się M1; zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego) i toksyczności opiatów

    Ściśle monitoruj pod kątem poważnych działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego) i toksyczności opiatów oraz rozważ zmniejszenie dawki tramadolu do czasu ustąpienia działania leku stabilny; w przypadku odstawienia leków przeciwgrzybiczych należy monitorować, czy nie występują objawy odstawienia opiatów i rozważyć zwiększenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku.

    Leki przeciwpsychotyczne (np. arypiprazol, asenapina, kariprazyna, chloropromazyna, klozapina, flufenazyna, haloperidol, iloperidon, loksapina, lurazydon, molindon, olanzapina, paliperydon, perfenazyna, pimawanseryna, kwetiapina, risperidon, tiorydazyna, tiotiksen, trifluoperazyna, zyprazydon)

    Ryzyko głębokiej sedacji, depresji oddechowej, niedociśnienia, śpiączki lub śmierci

    Stosować jednocześnie tylko wtedy, gdy alternatywne metody leczenia są niewystarczające; stosuj najniższe skuteczne dawki i możliwie najkrótszy czas leczenia skojarzonego

    U pacjentów otrzymujących tramadol, jeśli to konieczne, należy rozpocząć leczenie przeciwpsychotyczne w mniejszych dawkach niż wskazane w przypadku braku leczenia opiatami i zwiększać dawkę w oparciu o odpowiedź kliniczną

    U pacjentów otrzymujących leki przeciwpsychotyczne w razie potrzeby należy rozpocząć tramadol w zmniejszonej dawce i stopniowo zwiększać dawkę w zależności od odpowiedzi klinicznej.

    Ściśle monitoruj, czy nie występuje depresja oddechowa i sedacja.

    Benzodiazepiny (np. alprazolam , chlordiazepoksyd, klobazam, klonazepam, klorazepat, diazepam, estazolam, flurazepam, lorazepam, midazolam, oksazepam, quazepam, temazepam, triazolam)

    Ryzyko głębokiej sedacji, depresji oddechowej, niedociśnienia, śpiączki lub śmierci

    Jeśli to możliwe, należy unikać jednoczesnego stosowania.

    Stosować jednocześnie tylko wtedy, gdy alternatywne metody leczenia są niewystarczające; należy stosować najniższe skuteczne dawki i możliwie najkrótszy czas leczenia skojarzonego.

    U pacjentów otrzymujących tramadol należy rozpocząć podawanie benzodiazepiny, jeśli jest to konieczne ze względu na jakiekolwiek wskazanie inne niż padaczka, w mniejszej dawce niż wskazana w przypadku braku leczenia opiatami i zwiększać ją w oparciu o odpowiedź kliniczna

    U pacjentów otrzymujących benzodiazepinę, jeśli to konieczne, należy rozpocząć leczenie tramadolem w zmniejszonej dawce i zwiększać ją w zależności od odpowiedzi klinicznej

    Ściśle monitoruj pod kątem depresji oddechowej i sedacji

    Rozważ przepisanie naloksonu pacjentom otrzymującym jednocześnie opiaty i benzodiazepiny

    Bupropion

    Może hamować metabolizm tramadolu, zwiększając jego stężenie i zmniejszające się stężenia M1; zwiększone stężenie tramadolu może nasilać lub wydłużać działanie terapeutyczne i zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego); obniżone stężenie M1 może osłabić działanie terapeutyczne i przyspieszyć odstawienie

    Ściśle monitoruj pod kątem poważnych działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego) i toksyczności opiatów lub odstawienia; w przypadku odstawienia bupropionu należy uważnie monitorować, czy nie występują działania niepożądane (np. depresja oddechowa, sedacja) i rozważyć zmniejszenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku.

    Buspiron

    Ryzyko zespołu serotoninowego

    Jeśli jednoczesne stosowanie jest uzasadnione, należy monitorować, czy nie występuje zespół serotoninowy, szczególnie na początku leczenia i zwiększaniu dawki

    W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać stosowanie tramadolu, buspironu i/lub innych jednocześnie podawanych opiatów lub środków serotoninergicznych

    Cymetydyna

    Farmakokinetyka tramadolu nie ulega zmianie

    Nie jest wymagana modyfikacja dawkowania

    Leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (np. alkohol, leki przeciwlękowe, leki do znieczulenia ogólnego, leki uspokajające, fenotiazyny, inne opiaty)

    Dodatkowe działanie depresyjne na drogi oddechowe i OUN; zwiększone ryzyko głębokiej sedacji, depresji oddechowej, niedociśnienia, śpiączki lub śmierci

    Inni agoniści opiatów, fenotiazyny: zwiększone ryzyko drgawek

    Stosować jednocześnie tylko wtedy, gdy alternatywne metody leczenia są niewystarczające; stosować najniższe skuteczne dawki i możliwie najkrótszy czas leczenia skojarzonego.

    U pacjentów otrzymujących tramadol, jeśli jest to konieczne z powodu jakichkolwiek wskazań innych niż padaczka, należy rozpocząć podawanie leku hamującego ośrodkowy układ nerwowy, w mniejszych dawkach niż wskazane w przypadku braku leczenia opiatami i w oparciu o dostosowanie dawki na podstawie odpowiedzi klinicznej

    U pacjentów otrzymujących leki działające depresyjnie na OUN, w razie potrzeby należy rozpocząć tramadol w zmniejszonej dawce i zwiększać ją w zależności od odpowiedzi klinicznej.

    Ściśle monitorować pod kątem depresji oddechowej i sedacji; z fenotiazynami lub środkami do znieczulenia ogólnego, należy również monitorować pod kątem niedociśnienia

    Rozważ przepisanie naloksonu pacjentom otrzymującym jednocześnie opiaty i inne leki działające depresyjnie na OUN

    Unikaj spożywania alkoholu

    Dekstrometorfan

    Ryzyko zespołu serotoninowego

    Jeśli jednoczesne stosowanie jest uzasadnione, monitoruj zespół serotoninowy, szczególnie na początku leczenia i zwiększaniu dawki

    W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać stosowanie tramadolu, dekstrometorfanu i/lub innych jednocześnie podawanych opiatów lub środków serotoninergicznych

    Digoksyna

    Rzadko zgłaszane toksyczność digoksyny

    Monitoruj toksyczność digoksyny; w razie potrzeby dostosuj dawkę digoksyny

    Leki moczopędne

    Opiaty mogą zmniejszać skuteczność leków moczopędnych poprzez indukcję uwalniania wazopresyny

    Monitoruj zmniejszone działanie moczopędne i/lub ciśnienie krwi; w razie potrzeby zwiększ dawkę leku moczopędnego

    Inhibitory proteazy wirusa HIV (PI) (np. rytonawir)

    Mogą zmniejszać klirens tramadolu; zwiększone stężenie tramadolu może zwiększać tworzenie się M1; zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego) i toksyczności opiatów

    Ściśle monitoruj pod kątem poważnych działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego) i toksyczności opiatów oraz rozważ zmniejszenie dawki tramadolu do czasu ustąpienia działania leku stabilny; w przypadku przerwania stosowania HIV PI należy monitorować objawy odstawienia opiatów i rozważyć zwiększenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku.

    Agoniści receptora 5-HT1 (tryptany, np. almotryptan, frowatryptan, naratryptan, ryzatryptan, sumatryptan, zolmitryptan)

    Ryzyko zespołu serotoninowego

    Jeśli jednoczesne stosowanie jest uzasadnione, należy uważnie monitorować pacjenta, szczególnie na początku leczenia i zwiększaniu dawki.

    W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać stosowanie tramadolu, tryptanu i/lub jakiekolwiek jednocześnie podawane opiaty lub środki serotoninergiczne

    Lit

    Ryzyko zespołu serotoninowego

    Jeśli jednoczesne stosowanie jest uzasadnione, należy uważnie monitorować pacjenta, szczególnie na początku leczenia i zwiększania dawki.

    W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać stosowanie tramadolu, litu i/lub innych jednocześnie podawanych opiatów lub środków serotoninergicznych

    Makrolidy (erytromycyna)

    Mogą zmniejszać klirens tramadolu; zwiększone stężenie tramadolu może zwiększać tworzenie się M1; zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego) i toksyczności opiatów

    Ściśle monitoruj pod kątem poważnych działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego) i toksyczności opiatów oraz rozważ zmniejszenie dawki tramadolu do czasu ustąpienia działania leku stabilny; w przypadku odstawienia makrolidu należy monitorować objawy odstawienia opiatów i rozważyć zwiększenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku.

    Inhibitory MAO (np. izokarboksazyd, linezolid, błękit metylenowy, fenelzyna, selegilina, tranylcypromina)

    Zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (np. zespołu serotoninowego, drgawek, toksyczności opiatów)

    Nie należy stosować tramadolu u pacjentów, którzy otrzymują lub niedawno (w ciągu 14 dni) przyjmowali inhibitory MAO

    W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy odstawić tramadol, inhibitor MAO i/lub jakiekolwiek jednocześnie podawane opiaty lub leki serotoninergiczne

    Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

    Możliwe nasilone działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe skutkujące zwiększoną depresją oddechową

    Monitoruj depresję oddechową; w razie potrzeby zmniejszyć dawkę jednego lub obu środków

    Częściowi agoniści opiatów (butorfanol, buprenorfina, nalbufina, pentazocyna)

    Możliwe osłabienie działania przeciwbólowego i/lub objawy odstawienia

    Unikaj jednoczesnego stosowania

    Chinidyna

    Hamuje metabolizm tramadolu, zwiększając jego stężenie o 50–60% i zmniejszając stężenie M1 o 50–60%; zwiększone stężenie tramadolu może nasilać lub wydłużać działanie terapeutyczne i zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego); obniżone stężenie M1 może osłabić działanie terapeutyczne i przyspieszyć odstawienie

    Kliniczne znaczenie zmienionych stężeń tramadolu i M1 nie zostało w pełni ustalone

    Ściśle monitoruj pod kątem poważnych działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego) i toksyczność lub odstawienie opiatów; w przypadku odstawienia chinidyny należy uważnie monitorować, czy nie występują działania niepożądane (np. depresja oddechowa, sedacja) i rozważyć zmniejszenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku.

    Rifampin

    Może zwiększać metabolizm tramadolu, zmniejszając jego stężenie i zmniejszając skuteczność lub przyspieszając odstawienie opiatów.

    Monitoruj objawy odstawienia opiatów i rozważ zwiększenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku; w przypadku odstawienia ryfampicyny należy monitorować występowanie drgawek, zespołu serotoninowego, sedacji i depresji oddechowej oraz rozważyć zmniejszenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku.

    Środki uspokajające/nasenne (np. Butabarbital, eszopiklon, pentobarbital, ramelteon, sekobarbital, suvorexant, zaleplon, zolpidem)

    Ryzyko głębokiej sedacji, depresji oddechowej, niedociśnienia, śpiączki lub śmierci

    Stosować jednocześnie tylko wtedy, gdy alternatywne metody leczenia są niewystarczające; stosuj najniższe skuteczne dawki i możliwie najkrótszy czas leczenia skojarzonego

    U pacjentów otrzymujących tramadol, jeśli to konieczne, należy rozpocząć stosowanie leków uspokajających/nasennych w mniejszych dawkach niż wskazane w przypadku braku leczenia opiatami i zwiększać dawkę w oparciu o odpowiedź kliniczną

    U pacjentów otrzymujących leki uspokajające/nasenne, w razie potrzeby rozpocznij tramadol w zmniejszonej dawce i zwiększaj ją w zależności od odpowiedzi klinicznej.

    Ściśle monitoruj, czy nie występuje depresja oddechowa i sedacja.

    Choroby szkieletu leki zwiotczające mięśnie (np. baklofen, karisoprodol, chlorzoksazon, cyklobenzapryna, dantrolen, metaksalon, metokarbamol, orfenadryna, tyzanidyna)

    Ryzyko głębokiej sedacji, depresji oddechowej, niedociśnienia, śpiączki lub śmierci

    Cyklobenzapryna: zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (np. drgawek, zespołu serotoninowego)

    Stosować jednocześnie tylko wtedy, gdy alternatywne metody leczenia są niewystarczające; stosuj najniższe skuteczne dawki i możliwie najkrótszy czas jednoczesnego leczenia

    U pacjentów otrzymujących tramadol, jeśli to konieczne, należy rozpocząć podawanie leku zwiotczającego mięśnie szkieletowe w mniejszych dawkach niż wskazane w przypadku braku leczenia opiatami i zwiększać dawkę w zależności od odpowiedzi klinicznej

    U pacjentów otrzymujących leki zwiotczające mięśnie szkieletowe, w razie potrzeby należy rozpocząć tramadol w zmniejszonej dawce i zwiększać ją w zależności od odpowiedzi klinicznej.

    Ściśle monitoruj, czy nie występuje depresja oddechowa i sedacja.

    Cyklobenzapryna : Jeśli jednoczesne stosowanie jest uzasadnione, należy monitorować, czy nie występuje zespół serotoninowy, szczególnie na początku leczenia i zwiększaniu dawki

    W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać stosowanie tramadolu, cyklobenzapryny i/lub innych jednocześnie podawanych opiatów lub środków serotoninergicznych

    Św. Dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum)

    Może zwiększać metabolizm tramadolu, zmniejszając jego stężenie i zmniejszając skuteczność lub przyspieszając odstawienie opiatów

    Ryzyko zespołu serotoninowego

    Monitoruj objawy odstawienia opiatów i rozważ zwiększenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku; w przypadku odstawienia dziurawca należy monitorować, czy nie występują drgawki, zespół serotoninowy, sedacja i depresja oddechowa oraz rozważyć zmniejszenie dawki tramadolu do czasu ustabilizowania się działania leku.

    Jeśli jednoczesne stosowanie jest uzasadnione, należy monitorować występowanie zespołu serotoninowego, szczególnie podczas rozpoczęcie leczenia i zwiększenie dawki

    W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać stosowanie tramadolu, dziurawca zwyczajnego i/lub innych jednocześnie podawanych opiatów lub środków serotoninergicznych

    Tryptofan

    Ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego

    Jeśli jednoczesne stosowanie jest uzasadnione, należy monitorować zespół serotoninowy, szczególnie na początku leczenia i zwiększaniu dawki

    W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy przerwać stosowanie tramadolu, tryptofanu i/lub jakiegokolwiek innego leku jednocześnie podawane opiaty lub środki serotoninergiczne

    Warfaryna

    Zgłaszano zwiększone PT i INR oraz rozległe wybroczyny

    Stosować ostrożnie; ściśle monitoruj INR; w razie potrzeby dostosuj dawkę warfaryny

    Zastrzeżenie

    Dołożono wszelkich starań, aby informacje dostarczane przez Drugslib.com były dokładne i aktualne -data i kompletność, ale nie udziela się na to żadnej gwarancji. Informacje o lekach zawarte w niniejszym dokumencie mogą mieć charakter wrażliwy na czas. Informacje na stronie Drugslib.com zostały zebrane do użytku przez pracowników służby zdrowia i konsumentów w Stanach Zjednoczonych, dlatego też Drugslib.com nie gwarantuje, że użycie poza Stanami Zjednoczonymi jest właściwe, chyba że wyraźnie wskazano inaczej. Informacje o lekach na Drugslib.com nie promują leków, nie diagnozują pacjentów ani nie zalecają terapii. Informacje o lekach na Drugslib.com to źródło informacji zaprojektowane, aby pomóc licencjonowanym pracownikom służby zdrowia w opiece nad pacjentami i/lub służyć konsumentom traktującym tę usługę jako uzupełnienie, a nie substytut wiedzy specjalistycznej, umiejętności, wiedzy i oceny personelu medycznego praktycy.

    Brak ostrzeżenia dotyczącego danego leku lub kombinacji leków w żadnym wypadku nie powinien być interpretowany jako wskazanie, że lek lub kombinacja leków jest bezpieczna, skuteczna lub odpowiednia dla danego pacjenta. Drugslib.com nie ponosi żadnej odpowiedzialności za jakikolwiek aspekt opieki zdrowotnej zarządzanej przy pomocy informacji udostępnianych przez Drugslib.com. Informacje zawarte w niniejszym dokumencie nie obejmują wszystkich możliwych zastosowań, wskazówek, środków ostrożności, ostrzeżeń, interakcji leków, reakcji alergicznych lub skutków ubocznych. Jeśli masz pytania dotyczące przyjmowanych leków, skontaktuj się ze swoim lekarzem, pielęgniarką lub farmaceutą.

    Popularne słowa kluczowe