Negato dall'assicurazione? Perché combattere a volte funziona

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rivisto medico da Carmen Pope, bpharm. Ultimo aggiornamento il 19 febbraio 2025.

da India Edwards Healthday Reporter

Mercoledì 19 febbraio 2025-Dopo tre anni, $ 40.000 in fatture mediche e cinque smentite assicurative, April e Justin Beck hanno finalmente vinto la loro battaglia per ottenere cure che cambiano la vita per la figlia di 9 anni, Emily.

Emily, una volta un'energia energica in Georgia, iniziò a riscontrare gravi problemi di comportamento dopo aver combattuto Covidid nel 2021.

Conosciuto per il suo amore per la lettura e la tenuta dei suoi compagni di classe, Emily ha iniziato ad avere attacchi di panico, crolli e attacchi di rabbia che la lasciavano incapaci di dormire o concentrarsi.

"Era come dare fuoco a mio figlio", ha detto April Beck al Wall Street Journal.

Emily si svegliò di notte, gemendo e scuotendo. Non riusciva a stare fermo. La sua calligrafia si è deteriorata, secondo il rapporto.

I medici alla fine hanno diagnosticato Emily con una rara condizione chiamata sindrome neuropsichiatrica ad insorgenza acuta pediatrica (PANS), in cui il sistema immunitario attacca il cervello dopo un'infezione.

I suoi sintomi si infilavano ad ogni raffreddore o virus, rendendo la vita di tutti i giorni una lotta.

Antibiotici e steroidi hanno fornito un sollievo temporaneo, ma la famiglia si rese presto conto che Emily aveva bisogno di cure specializzate.

"È stata su antibiotici per due anni", ha detto sua madre al Wall Street Journal.

Dopo una lunga ricerca e una guida di nove ore, hanno trovato dr. Aravindhan Veerapandiyan , Specialista PANS presso l'Arkansas Children's Hospital.

noto ai suoi giovani pazienti come "Dr. Panda", ha prescritto la terapia con immunoglobulina (IVIG) per Emily. Ivig offre anticorpi dal plasma umano per calmare un sistema immunitario iperattivo.

In uno studio pubblicato in Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology Nel 2021, IVIG ha dimostrato di migliorare i sintomi di oltre il 50% nei bambini con padelle da moderate a gravi.

April Beck ha detto che ha sentito che le sue preghiere avevano una risposta.

Ma il suo sollievo era di breve durata. L'assicuratore di Becks, UnitedHealthcare, ha negato la copertura, sostenendo IVIG "non era necessario dal punto di vista medico."

Nei prossimi mesi, i Beck hanno affrontato cinque smentite, ognuno citando diversi motivi-tra questi, l'uso di una farmacia fuori rete. Il fornitore più economico che potevano scoprire ha detto loro che le infusioni costerebbero $ 36.000 vive.

"I servizi non sono idonei per la copertura perché il tuo piano non copre le procedure non dimostrate", ha detto UnitedHealthcare.

Anche Veerapandiyan non ha potuto spostare la compagnia assicurativa.

Determinato a ottenere a sua figlia il trattamento di cui aveva bisogno, April Beck si è trasformato in Reclable, una società che utilizza l'intelligenza artificiale (AI) per aiutare le famiglie ad appello alle smentite assicurative.

A dicembre, i Becks hanno presentato un appello a UnitedHealthcare, copiando Andrew Witty, CEO della sua società madre, nonché al governatore e procuratore generale della Georgia.

Il ricorso includeva una lettera a sostegno del reclamo dal consorzio di ricerca Pans.

Il consorzio ha sottolineato che la terapia con immunoglobulina è ampiamente accettata come un trattamento standard per i bambini come Emily e che 13 stati hanno reso illegale impedire l'accesso ad esso per le persone con padelle/panda. La lettera, citata 25 studi che sostengono il trattamento. I medici della National Institutes of Health e della Stanford University lo hanno costretto.

Due giorni prima di Natale, UnitedHealthCare ha invertito la sua decisione.

Emily ha ricevuto la sua prima infusione di Ivig alla fine del mese scorso.

"Otteniamo questi scorci di lei - chi è e chi dovrebbe essere", ha detto April Beck. "Questo è ciò che ci fa combattere."

The Becks avevano già speso $ 20.000 vittime nel 2023 per le cure di Emily, hanno accumulato $ 6.000 in debito medico e hanno persino lanciato una campagna GoFundMe per coprire i costi.

"Questa è stata finora la battaglia , "April disse al Wall Street Journal. "Questo potrebbe essere solo l'inizio."

La storia di Becks non è unica. Gli assicuratori sanitari elaborano oltre 5 miliardi di richieste di risarcimento all'anno e negano circa 850 milioni, secondo i dati di KFF no profit e i centri statunitensi per i servizi Medicare e Medicaid (CMS).

Meno dell'1% dei pazienti in appello .

"Perché molte persone non appello, non chiamino, non hanno la conoscenza di sedersi al telefono - molti di quelli vanno via", ha detto >dr. Ezekiel Emanuel , oncologo ed etico medico presso l'Università della Pennsylvania.

Fonti

  • The Wall Street Journal, Rapporto sui media, 12 febbraio 2025
  • Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 15 marzo 2021

    • Disclaimer: I dati statistici negli articoli medici forniscono tendenze generali e non riguardano le persone. I singoli fattori possono variare notevolmente. Cerca sempre una consulenza medica personalizzata per le decisioni di assistenza sanitaria individuali.

    Fonte: Healthday

    Pubblicato : 2025-02-20 06:00

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