Atracurium

Classe del farmaco: Agenti antineoplastici

Utilizzo di Atracurium

Rilassamento dei muscoli scheletrici

Produzione del rilassamento dei muscoli scheletrici durante l'intervento chirurgico dopo l'induzione dell'anestesia generale.

Facilitazione dell'intubazione endotracheale; tuttavia, un agente bloccante neuromuscolare con una rapida insorgenza d'azione (ad esempio, succinilcolina, rocuronio) è generalmente preferito in situazioni di emergenza quando è richiesta una rapida intubazione.

È stato utilizzato anche per facilitare la ventilazione meccanica in terapia intensiva. È stato somministrato come infusione endovenosa continua per un massimo di 10 giorni in questa impostazione. Ogni volta che vengono utilizzati agenti bloccanti neuromuscolari in terapia intensiva, considerare i benefici rispetto ai rischi di tale terapia e valutare frequentemente i pazienti per determinare la necessità di continuare la paralisi. (Vedere Impostazione di terapia intensiva nella sezione Avvertenze.)

Rispetto ad altri agenti bloccanti neuromuscolari, l'atracurio ha un inizio e una durata d'azione intermedi; mostra effetti cardiovascolari minimi; e ha effetti cumulativi minimi, se non nulli. Poiché l'eliminazione non dipende dalle vie renali o epatiche, può essere particolarmente utile nei pazienti con disfunzione epatica o renale.

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Come usare Atracurium

Generali

Precauzioni per la dispensazione e la somministrazione

  • Le strutture e il personale necessari per l'intubazione, la somministrazione di ossigeno e il supporto respiratorio devono essere immediatamente disponibili. (Vedere Boxed Warning.)
  • Adottare precauzioni speciali (ad esempio, conservare separatamente, limitare l'accesso, apporre etichette di avvertenza sui contenitori di conservazione e sui contenitori di somministrazione finale) per garantire che il farmaco non venga somministrato senza un adeguato supporto respiratorio. L'Institute for Safe Medication Practices (ISMP) raccomanda la seguente dicitura sulle etichette ausiliarie: "Avvertenza: agente paralizzante: causa arresto respiratorio: il paziente deve essere ventilato".
  • Valutare il blocco neuromuscolare e recupero con uno stimolatore dei nervi periferici per monitorare accuratamente il grado di rilassamento muscolare, determinare la necessità di dosi aggiuntive e ridurre al minimo la possibilità di sovradosaggio. (Vedere Precauzioni somministrative nella sezione Avvertenze.)
  • Per evitare disagio al paziente, somministrare insieme ad un'adeguata analgesia e sedazione e solo dopo che è stata indotta la perdita di coscienza.
  • Un agente antagonista dovrebbe essere prontamente disponibile in caso di intubazione fallita o per accelerare il recupero neuromuscolare dopo l'intervento chirurgico. (Vedere Inversione del blocco neuromuscolare in Dosaggio e somministrazione.)

    • Inversione del blocco neuromuscolare

  • Per invertire il blocco neuromuscolare, somministrare un inibitore della colinesterasi (ad esempio neostigmina, piridostigmina, edrofonio) in combinazione con un agente anticolinergico come atropina o glicopirrolato per bloccare gli effetti muscarinici avversi dell'inibitore della colinesterasi.
  • Per ridurre al minimo il rischio di blocco neuromuscolare residuo, tentare l'inversione solo dopo che si è verificato un certo grado di recupero spontaneo; monitorare attentamente i pazienti fino a quando non viene assicurato un adeguato recupero della normale funzione neuromuscolare (cioè la capacità di mantenere una ventilazione soddisfacente e una pervietà delle vie aeree).
  • In anestesia bilanciata, l'inversione generalmente può essere tentata circa 20–35 minuti dopo la dose iniziale o 10–30 minuti dopo l'ultima dose di mantenimento, quando è iniziato il recupero della contrazione muscolare .
  • L'inversione completa generalmente si ottiene entro 8-10 minuti dalla somministrazione dell'inibitore della colinesterasi.

    • Somministrazione

    Amministra solo IV; non amministrare la messaggistica istantanea.

    Amministrazione IV

    Per informazioni sulla compatibilità della soluzione e del farmaco, vedere Compatibilità in Stabilità.

    Somministrare la dose iniziale (intubazione) mediante iniezione endovenosa rapida; somministrare dosi di mantenimento mediante iniezione e.v. intermittente o infusione e.v. continua.

    Si consiglia l'uso di un dispositivo di infusione controllata durante l'infusione endovenosa continua del farmaco.

    La velocità di recupero spontaneo dopo l'interruzione di un'infusione di mantenimento è paragonabile a quella successiva alla somministrazione di una singola iniezione endovenosa.

    La somministrazione ripetuta di dosi di mantenimento non ha un effetto cumulativo sulla durata dell'infusione blocco neuromuscolare, a condizione che il recupero dal blocco possa iniziare prima della somministrazione delle dosi di mantenimento.

    Consultare riferimenti specializzati per procedure e tecniche di somministrazione specifiche.

    Non mescolare nella stessa siringa o somministrare attraverso lo stesso ago di una soluzione alcalina.

    Diluizione

    Per l'infusione endovenosa continua, diluire l'iniezione di atracurio besilato alla concentrazione desiderata (solitamente 0,2 o 0,5 mg/mL) in destrosio al 5%, destrosio al 5% e destrosio allo 0,9 % di cloruro di sodio o iniezione di cloruro di sodio allo 0,9%. Utilizzare entro 24 ore.

    Dosaggio

    Disponibile come atracurium besilato; dosaggio espresso in termini di sale.

    Regolare attentamente il dosaggio in base alle esigenze e alla risposta individuale.

    Pazienti pediatrici

    Rilassamento dei muscoli scheletrici Dose iniziale IV (intubazione)

    Neonati e bambini di età compresa tra 1 mese e 2 anni: 0,3-0,4 mg/kg se utilizzati in concomitanza con l'anestesia con alotano. (Vedere Insorgenza e Durata in Farmacocinetica.)

    I bambini di età ≥ 2 anni generalmente dovrebbero ricevere le stesse dosi raccomandate per gli adulti. (Vedere Adulti sotto Dosaggio e somministrazione.)

    Dati insufficienti per raccomandare una dose iniziale specifica di atracurium besilato nei neonati e nei bambini dopo la somministrazione di succinilcolina.

    Dosaggio di mantenimento durante procedure chirurgiche prolungate Iniezione endovenosa intermittente

    I neonati e i bambini possono richiedere dosi di mantenimento più frequenti rispetto agli adulti.

    I bambini di età ≥2 anni generalmente dovrebbero ricevere le stesse dosi raccomandate per gli adulti. (Vedere Adulti in Dosaggio e somministrazione.)

    Infusione endovenosa continua

    I bambini di età ≥ 2 anni generalmente devono ricevere le stesse velocità di infusione degli adulti. (Vedere Adulti in Dosaggio e somministrazione.)

    Dati limitati suggeriscono che la velocità di infusione richiesta potrebbe essere più elevata nei pazienti pediatrici in terapia intensiva rispetto agli adulti.

    Adulti

    Rilassamento muscolare scheletrico iniziale ( Intubazione) Dose IV

    0,4–0,5 mg/kg. Dopo la somministrazione di questa dose iniziale, nella maggior parte dei pazienti l’intubazione endotracheale per procedure chirurgiche non di emergenza può essere eseguita entro 2-2,5 minuti. (Vedere Insorgenza e anche Durata in Farmacocinetica.)

    Ridurre la dose iniziale di circa il 33% (cioè a 0,25-0,35 mg/kg) se l'anestesia allo stato stazionario è stata indotta con enflurano o isoflurano. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Considerare di ridurre la dose iniziale di circa il 20% se l'anestesia allo stato stazionario è stata indotta con alotano. (Vedere Farmaci specifici sotto Interazioni.)

    Se si somministra dopo la succinilcolina, ridurre la dose a 0,3-0,4 mg/kg. Ridurre ulteriormente la dose (ad esempio a 0,2-0,3 mg/kg) quando vengono somministrati contemporaneamente anche anestetici per inalazione. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Dosaggio di mantenimento durante procedure chirurgiche prolungate Iniezione endovenosa intermittente

    0,08–0,1 mg/kg, somministrati secondo necessità.

    Somministrare la prima dose di mantenimento generalmente 20–45 minuti dopo la dose iniziale nei pazienti sottoposti ad anestesia bilanciata.

    Somministrare dosi di mantenimento ripetute a intervalli relativamente regolari (ad esempio, da 15 a 25 minuti nei pazienti sottoposti ad anestesia bilanciata). La somministrazione a intervalli più lunghi può essere possibile se vengono utilizzate dosi di mantenimento più elevate (cioè fino a 0,2 mg/kg) o se utilizzato con enflurano o isoflurano.

    Infusione endovenosa continua

    Individualizzare le velocità di infusione in base alla risposta del paziente alla stimolazione dei nervi periferici.

    Inizialmente, potrebbero essere necessari 9-10 mcg/kg al minuto per contrastare rapidamente il recupero spontaneo dal blocco neuromuscolare . L'infusione di mantenimento di 5-9 mcg/kg al minuto generalmente mantiene l'89-99% del blocco neuromuscolare nei pazienti sottoposti ad anestesia bilanciata; tuttavia, può verificarsi un blocco adeguato con velocità di infusione di 2-15 mcg/kg al minuto.

    Iniziare l'infusione endovenosa continua solo dopo che è evidente un recupero spontaneo precoce dalla dose iniziale di intubazione.

    Ridurre velocità di infusione di circa il 33% se l’anestesia allo stato stazionario è stata indotta con enflurano o isoflurano. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Considerare una riduzione minore della velocità di infusione se l'anestesia allo stato stazionario è stata indotta con alotano. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Dosaggio di mantenimento in terapia intensiva

    Per supportare la ventilazione meccanica in terapia intensiva, sono state utilizzate velocità di infusione medie di 11-13 mcg/kg al minuto; tuttavia, le velocità di infusione possono variare ampiamente tra i pazienti e possono aumentare o diminuire nel tempo. Dopo l'interruzione dell'infusione, il recupero spontaneo a un treno di quattro (TOF) >75% si verifica generalmente entro circa 60 minuti.

    Monitorare il grado di blocco neuromuscolare con uno stimolatore dei nervi periferici; non somministrare dosi aggiuntive prima che vi sia una risposta definitiva alla stimolazione nervosa.

    Dopo il recupero dal blocco neuromuscolare, può essere necessaria la somministrazione di una dose endovenosa diretta ("bolo") per ristabilire il blocco neuromuscolare prima della ripresa del trattamento. l'infusione.

    Popolazioni speciali

    Danno renale

    Aggiustamenti del dosaggio non richiesti.

    Pazienti ustionati

    Potrebbe essere necessario un aumento sostanziale delle dosi a causa dello sviluppo di resistenza. (Vedere Pazienti ustionati nella sezione Precauzioni.)

    Pazienti con bypass cardiopolmonare con ipotermia indotta

    La velocità di infusione richiesta per mantenere un adeguato rilassamento chirurgico durante l'ipotermia (ovvero, 25–28°C) è di circa 50 % della velocità di infusione necessaria nei pazienti normotermici.

    Pazienti affetti da Miastenia Gravis

    Somministrare a basse dosi iniziali e con un attento monitoraggio in pazienti ben controllati la cui terapia abituale viene continuata fino al momento dell'intervento chirurgico.

    Pazienti con malattie cardiovascolari

    Dose iniziale di 0,3–0,4 mg/kg somministrata lentamente o in dosi frazionate nell'arco di 1 minuto. (Vedere Effetti cardiovascolari nella sezione Avvertenze.)

    Altre popolazioni

    Pazienti con un aumentato rischio di rilascio di istamina (ad esempio, storia di gravi reazioni anafilattoidi o asma): dose iniziale di 0,3-0,4 mg/kg somministrati lentamente o in dosi frazionate nell'arco di 1 minuto.

    Pazienti in cui può verificarsi un potenziamento del blocco neuromuscolare o difficoltà con l'inversione del blocco (ad es. malattia neuromuscolare, gravi disturbi elettrolitici, carcinomatosi): considerare la riduzione del dosaggio. Tuttavia, ad oggi non esiste esperienza clinica in questi pazienti e non sono raccomandate dosi specifiche. (Vedi Malattie neuromuscolari e anche Disturbi elettrolitici nella sezione Precauzioni.)

    Avvertenze

    Controindicazioni
  • Ipersensibilità nota all'atracurio.
  • Fiale multidose in pazienti con nota ipersensibilità all'alcol benzilico .
    • Avvertenze/Precauzioni

    Avvertenze

    Precauzioni per la somministrazione

    A causa del rischio di una funzione respiratoria gravemente compromessa e di altre complicazioni, adottare precauzioni speciali durante la somministrazione. (Vedi Avvertenza nel riquadro e vedi anche Generale in Dosaggio e somministrazione.)

    Reazioni di sensibilità

    Reazioni di ipersensibilità

    Reazioni di ipersensibilità gravi, inclusa anafilassi, segnalate raramente. Potenziale sensibilità crociata con altri agenti bloccanti neuromuscolari (sia depolarizzanti che non depolarizzanti).

    Prendere precauzioni adeguate; il trattamento di emergenza per l'anafilassi dovrebbe essere immediatamente disponibile.

    Precauzioni generali

    Malattie neuromuscolari

    Possibile blocco neuromuscolare esagerato in pazienti con malattie neuromuscolari (ad es. miastenia grave, sindrome di Eaton-Lambert).

    Monitorare il grado di blocco neuromuscolare con uno stimolatore dei nervi periferici; considerare la riduzione del dosaggio.

    Pazienti ustionati

    La resistenza alla terapia può svilupparsi nei pazienti ustionati, in particolare quelli con ustioni superiori al 25–30% o più della superficie corporea.

    La resistenza generalmente diventa evidente ≥1 settimana dopo l'ustione, raggiunge il picco ≥2 settimane dopo l'ustione, persiste per diversi mesi o più e diminuisce gradualmente con la guarigione.

    Considerare la possibile necessità di dosi sostanzialmente aumentate. (Vedere Distribuzione: Popolazioni speciali, sotto Farmacocinetica.)

    Rilascio di istamina

    Considerare la possibilità di un sostanziale rilascio di istamina in individui sensibili.

    Usare con cautela e a dosi iniziali più basse nei pazienti in cui un rilascio sostanziale di istamina sarebbe particolarmente pericoloso (ad esempio, quelli con malattie cardiovascolari clinicamente importanti) e in pazienti con qualsiasi storia che suggerisca un rischio maggiore di rilascio di istamina ( anamnesi di gravi reazioni anafilattoidi o asma). La sicurezza nei pazienti con asma non è stata stabilita.

    Effetti cardiovascolari

    Mostra effetti minimi sulla frequenza cardiaca; pertanto, non contrasta la bradicardia indotta da molti agenti anestetici o dalla stimolazione vagale. La bradicardia durante l'anestesia può essere più comune rispetto ad altri agenti bloccanti neuromuscolari.

    Impostazione di terapia intensiva

    Possibile paralisi prolungata e/o debolezza muscolare con la somministrazione a lungo termine di agenti bloccanti neuromuscolari in terapia intensiva.

    Monitoraggio continuo della trasmissione neuromuscolare raccomandato durante la terapia con agenti bloccanti neuromuscolari in ambito di terapia intensiva. Non somministrare dosi aggiuntive prima che si abbia una risposta definitiva ai test di stimolazione nervosa. Se non si ottiene alcuna risposta, interrompere la somministrazione fino al ritorno della risposta.

    Convulsioni riportate raramente in pazienti con fattori predisponenti (ad es. trauma cranico, edema cerebrale, encefalopatia ipossica, encefalite virale, uremia) che ricevono infusioni endovenose continue per facilitazione della ventilazione meccanica in ambienti di terapia intensiva.

    Disturbi elettrolitici

    Monitorare il grado di blocco neuromuscolare con uno stimolatore dei nervi periferici e considerare la riduzione del dosaggio nei pazienti con gravi disturbi elettrolitici (ad esempio, ipermagnesemia, ipokaliemia, ipocalcemia).

    Ipertermia maligna

    L'ipertermia maligna è raramente associata all'uso di agenti bloccanti neuromuscolari e/o potenti anestetici per inalazione. Essere vigili per il suo possibile sviluppo e preparati alla sua gestione in qualsiasi paziente sottoposto ad anestesia generale.

    Carcinomatosi

    Monitorare il grado di blocco neuromuscolare con uno stimolatore dei nervi periferici e considerare una riduzione del dosaggio.

    Popolazioni specifiche

    Gravidanza

    Categoria C.

    Allattamento

    Non è noto se l'atracurio sia distribuito nel latte. Si consiglia cautela se usato in donne che allattano.

    Uso pediatrico

    Sicurezza ed efficacia non stabilite nei bambini <1 mese di età.

    Grandi quantità di alcol benzilico (ad esempio, 100-400 mg/ kg al giorno) sono stati associati a tossicità nei neonati; ogni ml di iniezione di atracurium besilato in fiale multidose contiene 9 mg di alcol benzilico.

    Uso geriatrico

    Nessuna differenza sostanziale in termini di sicurezza, efficacia o requisiti di dosaggio rispetto agli adulti più giovani.

    Effetti avversi comuni

    Arrossamento della pelle.

    Quali altri farmaci influenzeranno Atracurium

    Farmaci specifici

    Farmaco

    Interazione

    Commenti

    Anestetici generali (enflurano, alotano, isoflurano)

    Aumento di potenza e durata prolungata dell'effetto blocco neuromuscolare

    Dosaggio ridotto di atracurio raccomandato

    Antinfettivi (ad es. aminoglicosidi, polimixine)

    Possibile aumento del blocco neuromuscolare

    Litio

    Possibile aumento del blocco neuromuscolare

    Sali di magnesio

    Possibile aumento del blocco neuromuscolare

    Usare con cautela e ridurre il dosaggio di atracurio se necessario

    Agenti bloccanti neuromuscolari

    Possibile effetto sinergico o antagonista

    Procainamide

    Possibile aumento del blocco neuromuscolare

    Chinidina

    Possibile aumento del blocco neuromuscolare

    Succinilcolina

    Effetti variabili riportati (aumento o diminuzione del blocco neuromuscolare)

    Somministrare atracurium a dosaggio ridotto e solo dopo che il paziente si è ripreso dal blocco neuromuscolare indotto da succinilcolina

    Disclaimer

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