Diclofenac (Systemic)

Classe del farmaco: Agenti antineoplastici

Utilizzo di Diclofenac (Systemic)

Malattie infiammatorie

Per via orale per il trattamento sintomatico dell'osteoartrosi, dell'artrite reumatoide e della spondilite anchilosante.

Per via orale in combinazione fissa con misoprostolo per il trattamento sintomatico dell'osteoartrosi e dell'artrite reumatoide in pazienti ad alto rischio di sviluppare ulcere gastriche o duodenali indotte da NSAIA e in pazienti ad alto rischio di sviluppare complicanze da queste ulcere.

Per via topica (come gel all'1% o soluzione all'1,5 o al 2%) per il trattamento sintomatico dei dolori articolari legati all'osteoartrosi. Gel utilizzato per articolazioni suscettibili alla terapia topica (ad esempio mani, polsi, gomiti, ginocchia, caviglie, piedi); non è stato valutato sulle articolazioni della colonna vertebrale, dell'anca o della spalla. Soluzione topica utilizzata per i sintomi (ad esempio dolore) che colpiscono le ginocchia. L'American College of Rheumatology (ACR) afferma che i FANS topici possono essere una scelta iniziale appropriata per la terapia farmacologica dell'osteoartrite per alcuni pazienti con malattia limitata; FANS orali più appropriati per i soggetti con coinvolgimento dell'anca o poliarticolare.

Per via orale per la gestione dell'artrite reumatoide giovanile† [off-label].

Per via orale per il sollievo sintomatico dell'artrite gottosa acuta† [off-label].

Per via orale o topica per il trattamento sintomatico della tromboflebite superficiale correlata all'infusione† [off-label].

Dolore

Per via orale per alleviare il dolore acuto da lieve a moderato, il dolore postoperatorio (ad es. ortopedico, ginecologico, orale) e il dolore ortopedico (ad es. distorsioni muscoloscheletriche, distorsioni articolari traumatiche).

Per via transdermica per alleviare il dolore acuto dovuto a piccoli stiramenti, distorsioni e contusioni.

Emicrania

Per via orale (come soluzione) per il trattamento acuto degli attacchi di emicrania con o senza aura; non deve essere utilizzato per la profilassi dell’emicrania.

La sicurezza e l'efficacia non sono state stabilite per il trattamento della cefalea a grappolo (una popolazione anziana, prevalentemente maschile).

Dismenorrea

Per via orale per la gestione sintomatica della dismenorrea primaria.

Mettere in relazione i farmaci

Come usare Diclofenac (Systemic)

Generale

  • Considerare i potenziali benefici e rischi della terapia con Diclofenac e le terapie alternative prima di iniziare la terapia con il farmaco.

    • Somministrazione

    Somministrazione orale

    Diclofenac sodico a rilascio ritardato (con rivestimento enterico) e le compresse a rilascio prolungato non sono raccomandati per alleviare il dolore acuto o la dismenorrea primaria a causa della lenta insorgenza d'azione.

    Soluzione orale

    Svuotare il contenuto di una confezione contenente 50 mg di diclofenac potassico tamponato in polvere per soluzione orale in una tazza contenente 30-60 ml di acqua, mescolare bene e somministrare immediatamente. Non utilizzare liquidi diversi dall'acqua.

    La somministrazione con il cibo può diminuire le concentrazioni plasmatiche di picco e ridurre l'efficacia rispetto alla somministrazione a stomaco vuoto.

    Somministrazione topica

    Diclofenac Sodium 1 % Gel

    Applicare il gel 4 volte al giorno sull'articolazione interessata. Utilizzare la scheda di dosaggio del produttore per misurare la dose appropriata. Applicare il gel all'interno dell'area oblunga della scheda di dosaggio fino alla linea appropriata (linea da 2,25 o 4,5 pollici, corrispondente rispettivamente a 2 o 4 g di gel); quindi utilizzare la scheda di dosaggio per applicare il gel. Massaggiare delicatamente il gel sulla pelle; assicurarsi che il gel sia applicato sull'intera articolazione interessata (ad es. piede [compresi pianta, parte superiore del piede e dita dei piedi], ginocchio, caviglia, mano [compresi palmo, dorso della mano e dita], gomito, polso).

    Lasciare asciugare il sito di applicazione per 10 minuti prima di coprire l'area trattata con indumenti; attendere ≥60 minuti prima di fare il bagno o la doccia. Lavarsi le mani dopo l'applicazione, a meno che l'articolazione trattata non sia nella mano.

    Non applicare su ferite aperte o aree della pelle con tagli, infezioni o eruzioni cutanee; evitare il contatto con gli occhi e le mucose.

    Non esporre il giunto trattato a fonti di calore esterne o alla luce solare naturale o artificiale; non utilizzare medicazioni occlusive.

    Evitare l'applicazione di creme solari, cosmetici, lozioni, creme idratanti, repellenti per insetti o altri agenti topici sullo stesso sito; uso concomitante con altri agenti topici non studiati.

    Soluzione topica di Diclofenac Sodium 1,5 o 2%

    Soluzione topica all'1,5%: somministrare sotto forma di gocce direttamente sulle ginocchia interessate; in alternativa, somministrare nel palmo della mano e applicare sulle ginocchia interessate. Per evitare fuoriuscite, applicare le gocce in 4 incrementi di 10 gocce ciascuna per giuntura; dopo ogni applicazione incrementale, distribuire la soluzione uniformemente sulla parte anteriore, posteriore e sui lati del ginocchio.

    Soluzione topica al 2%: somministrare tramite erogatore a pompetta (2 erogazioni della pompa per articolazione interessata) nel palmo della mano; quindi applicare uniformemente l'intero volume della soluzione attorno alla parte anteriore, posteriore e ai lati del ginocchio. La pompa deve essere adescata prima del primo utilizzo premendo completamente il meccanismo della pompa 4 volte tenendo la bottiglia in posizione verticale.

    Attendere che l'area trattata sia asciutta prima di coprirla con indumenti; attendere ≥30 minuti prima di fare il bagno o la doccia.

    Lavarsi le mani dopo l'applicazione.

    Evitare il contatto pelle a pelle tra altre persone e l'area trattata finché l'area non è completamente asciutta.

    Non applicare su ferite aperte, aree cutanee infette o infiammate o aree affette da dermatite esfoliativa; evitare il contatto con gli occhi e le mucose.

    Non esporre il ginocchio trattato a fonti di calore esterne ed evitare di esporre il ginocchio trattato alla luce solare naturale o artificiale; evitare anche l'uso di medicazioni occlusive.

    Lasciare asciugare completamente il ginocchio trattato prima di applicare altri preparati topici (ad esempio, creme solari, repellenti per insetti, lozioni, creme idratanti, cosmetici, altri farmaci topici) sulla stessa area.

    Diclofenac Epolamine Transdermal System

    Applicare il sistema transdermico sulla zona più dolorosa una volta al giorno (Licart) o due volte al giorno (Flector). Applicare sulla pelle intatta; non applicare su pelle danneggiata (ad esempio ferite, ustioni, zone cutanee infette, zone affette da eczema o dermatite essudativa).

    Lavarsi le mani dopo aver maneggiato il sistema.

    Evitare il contatto con gli occhi e le mucose.

    Non indossare il sistema transdermico durante il bagno o la doccia.

    Se un sistema dovesse iniziare a staccarsi durante il periodo di utilizzo, i bordi del sistema potrebbero essere attaccati alla pelle. Se i problemi di adesione persistono, è possibile utilizzare un manicotto a rete non occlusivo (ad esempio, Curad Hold Tite, Surgilast Tubular Elastic Dressing) quando appropriato (ad esempio, sopra caviglie, ginocchia o gomiti) per fissare il sistema.

    Dosaggio

    Disponibile come diclofenac potassio, diclofenac sodico o diclofenac epolamina; dosaggio espresso in termini di sale.

    Per ridurre al minimo il rischio potenziale di eventi avversi cardiovascolari e/o gastrointestinali, utilizzare il dosaggio efficace più basso e la durata della terapia più breve compatibile con gli obiettivi terapeutici del paziente. Regolare il dosaggio in base alle esigenze e alla risposta individuali; tentare di titolare al dosaggio efficace più basso.

    Sulla base delle revisioni sulla sicurezza condotte per valutare il rischio cardiovascolare del diclofenac, alcune autorità (ad esempio, Health Canada) ora raccomandano che la dose sistemica di diclofenac non superi i 100 mg al giorno (tranne il primo giorno di trattamento per la dismenorrea quando la dose totale possono essere somministrati 200 mg). (Vedere Effetti trombotici cardiovascolari nella sezione Avvertenze.)

    Diversi dosaggi e formulazioni di diclofenac orale non sono intercambiabili. Le compresse a rivestimento enterico di diclofenac sodico disponibili in commercio, le compresse a rilascio prolungato di diclofenac sodico e le compresse a rilascio immediato di diclofenac potassico non sono necessariamente bioequivalenti su base mg per mg. Le capsule riempite di liquido di diclofenac potassio e le compresse convenzionali non sono equivalenti.

    Ogni attivazione della pompa erogatrice della soluzione topica di diclofenac sodico al 2% eroga 20 mg di diclofenac sodico in 1 g di soluzione. La soluzione topica all'1,5% contiene diclofenac sodico 16,05 mg/ml. Il gel all'1% contiene 10 mg di diclofenac sodico per 1 g di gel.

    Adulti

    Malattie infiammatorie orali

    Alcune autorità (ad esempio Health Canada) raccomandano il dosaggio sistemico di diclofenac per le malattie infiammatorie non superare i 100 mg al giorno. (Vedere Effetti trombotici cardiovascolari nella sezione Avvertenze.)

    Osteoartrite orale

    Può modificare il dosaggio a 50 o 75 mg due volte al giorno nei pazienti che non tollerano il dosaggio abituale; tuttavia, questi dosaggi potrebbero essere meno efficaci nel prevenire le ulcere indotte dagli NSAIA.

    Preparazione

    Dosaggio

    Diclofenac potassico compresse convenzionali

    100-150 mg al giorno, somministrati come 50 mg 2 o 3 volte al giorno

    Diclofenac sodico compresse a rilascio ritardato

    100-150 mg al giorno, somministrati come 50 mg 2 o 3 volte al giorno o 75 mg due volte al giorno

    Diclofenac sodico compresse a rilascio prolungato

    100 mg una volta al giorno

    Diclofenac sodico (in combinazione fissa con misoprostolo)

    50 mg 3 volte al giorno

    Topico (gel)

    Per le estremità inferiori (ad es. ginocchia, caviglie, piedi) dolore articolare, massaggiare 4 g di diclofenac sodico 1% gel nell'articolazione interessata 4 volte al giorno.

    In caso di dolori articolari degli arti superiori (ovvero gomiti, polsi, mani), massaggiare 2 g di diclofenac sodico gel all'1% nell'articolazione interessata 4 volte al giorno.

    Se vengono trattate più articolazioni, la dose giornaliera totale applicata a tutte le articolazioni deve essere ≤32 g di gel al giorno.

    Quando utilizzato per l'automedicazione per il sollievo temporaneo del dolore da artrite, trattare non più di 2 aree del corpo contemporaneamente e applicare non più di 16 g di gel al giorno su ciascuna articolazione degli arti inferiori e non più di 8 g di gel al giorno su ciascuna articolazione degli arti superiori. Può essere utilizzato fino a 21 giorni se non diversamente indicato da un medico; interrompere se non si verifica alcun sollievo dal dolore entro 7 giorni.

    Topico (soluzione)

    Diclofenac sodico 1,5% soluzione topica: 40 gocce (circa 1,2 ml) applicate a ciascun ginocchio interessato 4 volte al giorno.

    Soluzione topica di diclofenac sodico al 2%: 40 mg (2 erogazioni della pompa) applicati a ciascun ginocchio interessato due volte al giorno.

    Artrite reumatoide orale

    Può modificare il dosaggio a 50 o 75 mg due volte al giorno nei pazienti che non tollerano il dosaggio abituale ; tuttavia, questi dosaggi potrebbero essere meno efficaci nel prevenire le ulcere indotte dagli NSAIA.

    Preparazione

    Dosaggio

    Diclofenac potassico compresse convenzionali

    150 –200 mg al giorno, somministrati come 50 mg 3 o 4 volte al giorno

    Diclofenac sodico compresse a rilascio ritardato

    150-200 mg al giorno, somministrati come 50 mg 3 o 4 volte al giorno o 75 mg due volte al giorno

    Diclofenac sodico compresse a rilascio prolungato

    100 mg una volta al giorno; può aumentare a 100 mg due volte al giorno

    Diclofenac sodico (in combinazione fissa con misoprostolo)

    50 mg 3 o 4 volte al giorno

    Spondilite anchilosante orale

    100–125 mg al giorno (come compresse di diclofenac sodico a rilascio ritardato); somministrare 25 mg 4 volte al giorno, con la 5a dose prima di coricarsi secondo necessità.

    Dolore orale

    50 mg 3 volte al giorno (come compresse convenzionali di diclofenac potassio). Alcuni pazienti possono trarre beneficio dalla dose iniziale di 100 mg (seguita da dosi da 50 mg).

    25 mg 4 volte al giorno (come capsule piene di liquido di diclofenac potassio) per il dolore acuto da lieve a moderato.

    Alcune autorità (ad esempio Health Canada) raccomandano che il dosaggio non superi i 100 mg al giorno. (Vedere Effetti trombotici cardiovascolari nella sezione Avvertenze.)

    Topico (sistema transdermico)

    Applicare 1 sistema transdermico (diclofenac epolamina 1,3%) una volta al giorno (Licart) o due volte al giorno (Flector).

    Emicrania orale

    Dose singola da 50 mg (contenuto di una confezione contenente diclofenac potassico per soluzione orale miscelato con acqua). La sicurezza e l'efficacia della somministrazione di una seconda dose non sono state stabilite.

    Dismenorrea Orale

    50 mg 3 volte al giorno (come compresse convenzionali di diclofenac potassio). Alcuni pazienti possono trarre beneficio dalla dose iniziale di 100 mg (seguita da dosi da 50 mg).

    Alcune autorità (ad esempio Health Canada) affermano che una dose totale di 200 mg può essere somministrata il primo giorno di trattamento per la dismenorrea, ma il dosaggio successivo non deve superare i 100 mg al giorno. (Vedere Effetti trombotici cardiovascolari nella sezione Avvertenze.)

    Limiti di prescrizione

    Adulti

    Sulla base delle revisioni sulla sicurezza condotte per valutare il rischio cardiovascolare del diclofenac, alcune autorità (ad es. Health Canada) raccomandano ora che la dose sistemica di diclofenac non superi i 100 mg al giorno (tranne il primo giorno di trattamento per la dismenorrea, quando può essere somministrata una dose totale di 200 mg). (Vedere Effetti trombotici cardiovascolari nella sezione Avvertenze.)

    Malattie infiammatorie Osteoartrite topica (gel)

    Dose giornaliera totale massima applicata a tutte le articolazioni colpite: 32 g di diclofenac sodico 1% gel. Massimo 16 g di gel applicati al giorno su ogni singola articolazione dell'estremità inferiore e 8 g applicati al giorno su ogni singola articolazione dell'estremità superiore.

    Per l'automedicazione, trattare non più di 2 aree del corpo contemporaneamente; massimo 16 g di gel applicati al giorno su ogni singola articolazione dell'estremità inferiore e 8 g di gel applicati al giorno su ogni singola articolazione dell'estremità superiore. Massimo 21 giorni di trattamento se non diversamente indicato da un medico.

    Emicrania orale

    Dose singola da 50 mg (come diclofenac potassico per soluzione orale miscelata con acqua). La sicurezza e l'efficacia della somministrazione di una seconda dose non sono state stabilite.

    Popolazioni speciali

    Danno renale

    Aggiustamento del dosaggio non richiesto. (Vedere Insufficienza renale nella sezione Avvertenze.)

    Insufficienza epatica

    Può essere necessaria una riduzione della dose orale.

    Il produttore di capsule riempite di liquido di diclofenac potassio raccomanda di iniziare il trattamento con il dosaggio più basso; se l'efficacia non viene raggiunta a quel dosaggio, interrompere il diclofenac e prendere in considerazione una terapia alternativa.

    Avvertenze

    Controindicazioni
  • Ipersensibilità nota (ad es. anafilassi, reazioni dermatologiche gravi) al diclofenac o qualsiasi ingrediente nella formulazione.
  • Anamnesi di asma, orticaria o altre reazioni di sensibilità scatenate dall'aspirina o da altri FANS.
  • Nel contesto dell'intervento di CABG.
  • Diclofenac sodico in combinazione fissa con misoprostolo: controindicato nelle donne in gravidanza.

  • Diclofenac epolamina sistema transdermico: l'uso su pelle non integra o danneggiata, indipendentemente dall'eziologia (ad esempio dermatite essudativa, eczema, lesioni infette, ustioni, ferite), è controindicato.
    • Avvertenze/Precauzioni

    Avvertenze

    Considerare i potenziali benefici e rischi della terapia con diclofenac e le terapie alternative prima di iniziare la terapia con il farmaco. Utilizzare il dosaggio efficace più basso e la durata della terapia più breve in linea con gli obiettivi terapeutici del paziente.

    Effetti trombotici cardiovascolari

    ​​Gli FANS (inibitori selettivi della COX-2, NSAIA prototipici) aumentano il rischio di eventi trombotici cardiovascolari avversi gravi (ad es. IM, ictus) in pazienti con o senza malattie cardiovascolari o fattori di rischio per malattie cardiovascolari .

    I risultati della revisione degli studi osservazionali da parte della FDA, la meta-analisi di studi randomizzati controllati e altre informazioni pubblicate indicano che gli NSAIA possono aumentare il rischio di tali eventi del 10-50% o più, a seconda dei farmaci e dosaggi studiati.

    L'aumento relativo del rischio sembra essere simile nei pazienti con o senza malattia cardiovascolare sottostante nota o fattori di rischio per malattia cardiovascolare, ma l'incidenza assoluta di eventi trombotici cardiovascolari gravi associati agli NSAIA è più elevata in quelli con malattie cardiovascolari o fattori di rischio per malattie cardiovascolari a causa del loro elevato rischio basale.

    Un aumento del rischio può verificarsi precocemente (entro le prime settimane) dopo l'inizio della terapia e può aumentare con dosaggi più elevati e durate di utilizzo più lunghe.

    In studi controllati, è stato osservato un aumento del rischio di infarto miocardico e ictus nei pazienti che ricevevano un inibitore selettivo della COX-2 per l'analgesia nei primi 10-14 giorni successivi all'intervento di CABG.

    Nei pazienti che ricevevano FANS dopo IM, aumento del rischio di reinfarto e morte osservato a partire dalla prima settimana di trattamento.

    Aumento del tasso di mortalità a 1 anno osservato nei pazienti trattati con FANS a seguito di IM; il tasso di mortalità assoluto è diminuito leggermente dopo il primo anno successivo all’infarto, ma l’aumento del rischio relativo di morte è persistito almeno nei successivi 4 anni.

    Alcune revisioni sistematiche di studi osservazionali controllati e meta-analisi di studi randomizzati suggeriscono che il naprossene può essere associato a un minor rischio di eventi trombotici cardiovascolari rispetto ad altri FANS. La FDA afferma che i limiti di questi studi e i confronti indiretti precludono conclusioni definitive sui rischi relativi degli NSAIA.

    I risultati di alcune meta-analisi e revisioni sistematiche suggeriscono anche che il rischio cardiovascolare del diclofenac, in particolare a dosaggi più elevati (ad es. ≥150 mg al giorno), è simile a quello osservato con gli inibitori selettivi della COX-2. Alcune autorità (ad esempio Health Canada) raccomandano che la dose sistemica di diclofenac non superi i 100 mg al giorno (ad eccezione del primo giorno di trattamento per la dismenorrea). (Vedere Dosaggio in Dosaggio e somministrazione.)

    Usare i FANS con cautela e attento monitoraggio (ad es. monitorare lo sviluppo di eventi cardiovascolari durante la terapia, anche in soggetti senza precedenti sintomi cardiovascolari) e al dosaggio efficace più basso per la durata più breve necessaria.

    Alcuni medici suggeriscono che potrebbe essere prudente evitare l'uso dei FANS, quando possibile, in pazienti con malattie cardiovascolari. Evitare l'uso in pazienti con IM recente a meno che non si preveda che i benefici della terapia superino il rischio di eventi trombotici cardiovascolari ricorrenti; se utilizzato, monitorare l'ischemia cardiaca. Controindicato nel contesto dell'intervento di CABG.

    Non vi sono prove coerenti che l'uso concomitante di aspirina a basso dosaggio riduca l'aumento del rischio di eventi cardiovascolari avversi gravi associati ai FANS. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Effetti gastrointestinali

    Tossicità gastrointestinale grave, talvolta fatale (ad es. sanguinamento, ulcerazione, perforazione dell'esofago, dello stomaco o dell'intestino tenue o crasso) può verificarsi con o senza sintomi di preavviso .

    Il rischio di sanguinamento gastrointestinale è aumentato di oltre dieci volte nei pazienti con una storia di ulcera peptica e/o sanguinamento gastrointestinale che ricevono NSAIA rispetto ai pazienti senza questi fattori di rischio.

    Altri fattori di rischio per il sanguinamento gastrointestinale includono l'uso concomitante di corticosteroidi orali, anticoagulanti, aspirina o SSRI; durata più lunga della terapia con FANS (tuttavia, la terapia a breve termine non è priva di rischi); fumare; consumo di alcol; età avanzata; cattivo stato di salute generale; e malattia epatica avanzata e/o coagulopatia.

    La maggior parte delle segnalazioni spontanee di effetti avversi gastrointestinali fatali riguardano pazienti geriatrici o debilitati.

    La frequenza di ulcere del tratto gastrointestinale superiore, sanguinamento macroscopico o perforazione associate agli NSAIA è di circa l'1% nei pazienti trattati con NSAIA per 3-6 mesi e del 2-4% a un anno.

    Utilizzare al dosaggio efficace più basso per la durata più breve necessaria.

    Evitare l'uso di più di un NSAIA alla volta. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Evitare l'uso di FANS in pazienti a rischio più elevato di tossicità gastrointestinale a meno che i benefici attesi non superino l'aumento del rischio di sanguinamento; considerare terapie alternative nei pazienti ad alto rischio e in quelli con sanguinamento gastrointestinale attivo.

    Per i pazienti ad alto rischio di complicanze da ulcerazione gastrointestinale indotta da NSAIA (ad es. sanguinamento, perforazione), considerare l'uso concomitante di misoprostolo; in alternativa, considerare l'uso concomitante di un inibitore della pompa protonica (ad esempio, omeprazolo) o l'uso di un FANS che è un inibitore selettivo della COX-2 (ad esempio, celecoxib).

    Monitorare l'eventuale ulcerazione e sanguinamento gastrointestinale; un monitoraggio ancora più attento del sanguinamento gastrointestinale è raccomandato nei soggetti che ricevono contemporaneamente aspirina a basse dosi per la profilassi cardiaca.

    Se si sospetta un evento avverso gastrointestinale grave, avviare immediatamente la valutazione e interrompere il diclofenac fino a quando non viene escluso un evento avverso gastrointestinale grave.

    Altre avvertenze e precauzioni

    Effetti epatici

    Gravi reazioni epatiche (talvolta fatali o che richiedono il trapianto di fegato), inclusi ittero, epatite fulminante, necrosi epatica e insufficienza epatica, segnalate raramente con diclofenac.

    Riportati aumenti di ALT o AST nel siero. In un ampio studio controllato, in aperto, gli aumenti di ALT/AST sono stati osservati più frequentemente con diclofenac che con altri FANS. Aumenti delle aminotransferasi sono stati osservati più frequentemente anche nei pazienti con osteoartrosi rispetto a quelli con artrite reumatoide. Durante gli studi clinici, sono state osservate anomalie nei test durante i primi 2 mesi di terapia con diclofenac nell'82% dei pazienti che hanno sviluppato marcati aumenti delle aminotransferasi.

    Suggerito uno studio retrospettivo caso-controllo basato sulla popolazione sul danno epatico indotto da farmaci l'attuale uso di diclofenac è ​​associato ad un aumento del rischio di danno epatico (odds ratio aggiustato di 4,1) rispetto al non uso del farmaco; i risultati hanno anche suggerito un aumento del rischio nelle donne rispetto agli uomini e con l’uso di dosi più elevate (≥150 mg) e durate di terapia più lunghe (>90 giorni).

    Monitorare i sintomi e/o i segni che suggeriscono una disfunzione epatica. Misurare le concentrazioni sieriche di aminotransferasi al basale e 4-8 settimane dopo l'inizio della terapia; monitorare periodicamente durante la terapia a lungo termine.

    Utilizzare al dosaggio efficace più basso per la durata più breve necessaria; usare con cautela nei pazienti che assumono altri farmaci potenzialmente epatotossici (ad esempio, paracetamolo, alcuni antibiotici, agenti anticonvulsivanti).

    Interrompere immediatamente se i risultati anomali dei test di funzionalità epatica persistono o peggiorano, se segni e sintomi clinici compatibili con una malattia epatica si sviluppano o se si verificano manifestazioni sistemiche (ad es. eosinofilia, eruzione cutanea).

    Ipertensione

    Riportati ipertensione e peggioramento dell'ipertensione preesistente; entrambi gli eventi possono contribuire all’aumento dell’incidenza di eventi cardiovascolari. Monitorare la pressione arteriosa durante l'inizio del diclofenac e durante la terapia.

    Può verificarsi una risposta ridotta agli ACE inibitori, agli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, ai β-bloccanti e ad alcuni diuretici. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Insufficienza cardiaca ed edema

    Riportati ritenzione di liquidi ed edema.

    Gli FANS (inibitori selettivi della COX-2, NSAIA prototipici) possono aumentare la morbilità e la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca.

    I FANS possono diminuire gli effetti cardiovascolari dei diuretici, degli ACE inibitori o degli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II usati per trattare l'insufficienza cardiaca o l'edema. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Il produttore consiglia di evitarne l'uso in pazienti con grave insufficienza cardiaca a meno che non si preveda che i benefici della terapia superino il rischio di peggioramento dell'insufficienza cardiaca; se utilizzato, monitorare il peggioramento dell'insufficienza cardiaca.

    Alcuni esperti raccomandano di evitare l'uso, quando possibile, in pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta e sintomi attuali o precedenti di insufficienza cardiaca.

    Effetti renali

    Danno renale diretto, inclusa necrosi papillare renale, segnalato in pazienti sottoposti a terapia con FANS a lungo termine.

    Potenziale scompenso renale manifesto. Aumento del rischio di tossicità renale nei pazienti con compromissione renale o epatica o insufficienza cardiaca, nei pazienti geriatrici, nei pazienti con deplezione di volume e in quelli che ricevono un diuretico, un ACE inibitore o un antagonista del recettore dell'angiotensina II. (Vedere Insufficienza renale nella sezione Precauzioni.)

    Correggere l'esaurimento dei liquidi prima di iniziare il diclofenac; monitorare la funzionalità renale durante la terapia in pazienti con insufficienza renale o epatica, insufficienza cardiaca, disidratazione o ipovolemia.

    Iperkaliemia

    Iperkaliemia segnalata con i FANS, anche in alcuni pazienti senza insufficienza renale; in tali pazienti, effetti attribuiti ad uno stato di iporenina-ipoaldosterone.

    Reazioni di ipersensibilità

    Reazioni anafilattiche riportate. Intervento medico immediato e interruzione per anafilassi.

    Evitare nei pazienti con triade dell'aspirina (sensibilità all'aspirina, asma, polipi nasali); in pazienti con asma ma senza sensibilità nota all'aspirina. monitorare i cambiamenti nelle manifestazioni dell’asma.

    Sindrome di ipersensibilità multiorgano potenzialmente fatale o pericolosa per la vita (cioè reazione al farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici [DRESS]) segnalata in pazienti trattati con FANS. La presentazione clinica è variabile, ma tipicamente comprende eosinofilia, febbre, rash, linfoadenopatia e/o gonfiore del viso, possibilmente associati al coinvolgimento di altri organi (ad es. epatite, nefrite, anomalie ematologiche, miocardite, miosite). I sintomi possono assomigliare a quelli dell’infezione virale acuta. Manifestazioni precoci di ipersensibilità (ad es. febbre, linfoadenopatia) possono essere presenti in assenza di eruzione cutanea. Se si sviluppano segni o sintomi di DRESS, interrompere la somministrazione di diclofenac e valutare immediatamente il paziente.

    Reazioni dermatologiche

    Sono state segnalate reazioni cutanee gravi (ad es. dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica); può verificarsi senza preavviso. Interrompere alla prima comparsa di rash o qualsiasi altro segno di ipersensibilità (ad esempio vesciche, febbre, prurito).

    Effetti ematologici

    Anemia segnalata raramente. Può essere dovuto a perdita di sangue occulta o evidente, ritenzione di liquidi o a un effetto descritto in modo incompleto sull'eritropoiesi. Determinare la concentrazione di emoglobina o l'ematocrito se si verificano segni o sintomi di anemia o perdita di sangue.

    I FANS possono aumentare il rischio di sanguinamento. I pazienti con determinate condizioni coesistenti (ad esempio, disturbi della coagulazione) o che ricevono una terapia concomitante con anticoagulanti, agenti antipiastrinici o inibitori della ricaptazione della serotonina possono essere a maggior rischio; monitorare tali pazienti per eventuali sanguinamenti. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Può inibire l'aggregazione piastrinica e prolungare il tempo di sanguinamento.

    Precauzioni specifiche per il gel o la soluzione topica di Diclofenac Sodium

    Evitare l'esposizione delle aree trattate alla luce solare naturale o artificiale. L'applicazione topica delle formulazioni di diclofenac gel ha provocato l'insorgenza precoce di tumori cutanei legati alla luce ultravioletta (UV) in studi sugli animali. I potenziali effetti del gel o della soluzione topica di diclofenac sulla risposta cutanea ai danni UV nell’uomo non sono noti.

    L'applicazione sulla pelle non integra può alterare l'assorbimento e la tollerabilità; applicare solo sulla pelle intatta.

    Evitare il contatto con gli occhi e le mucose. In caso di contatto con gli occhi, sciacquare accuratamente gli occhi con acqua o soluzione salina. Se l'irritazione oculare persiste per >1 ora, consultare un medico.

    Precauzioni specifiche per il sistema transdermico Diclofenac Epolamine

    Evitare il contatto con gli occhi e le mucose. In caso di contatto con gli occhi, sciacquare accuratamente gli occhi con acqua o soluzione salina. Se l'irritazione oculare persiste per >1 ora, consultare un medico.

    Non applicare su pelle non integra o danneggiata.

    Il paziente deve fare il bagno o la doccia dopo aver rimosso un sistema transdermico e prima di applicare un nuovo sistema; il sistema transdermico non deve essere indossato durante il bagno o la doccia.

    Conservare ed eliminare i sistemi transdermici in modo da evitare l'esposizione o l'ingestione accidentale da parte di bambini o animali domestici.

    Cefalea da uso eccessivo di farmaci

    ​​Uso eccessivo di farmaci indicati per la gestione degli attacchi acuti di emicrania (ad esempio, uso di FANS, agonisti dei recettori 5-HT1, ergotamina o oppiacei su base regolare per ≥ 10 giorni al mese) può provocare mal di testa quotidiani simili all’emicrania o un marcato aumento della frequenza degli attacchi di emicrania. Potrebbe essere necessaria la disintossicazione, inclusa la sospensione dei farmaci di abusato e il trattamento dei sintomi di astinenza (che spesso includono un peggioramento transitorio del mal di testa).

    Uso di combinazioni fisse

    Osservare le consuete precauzioni, precauzioni e controindicazioni associate al misoprostolo terapia quando diclofenac è ​​utilizzato in combinazione fissa con misoprostolo.

    Terapia concomitante con FANS

    Non utilizzare più preparazioni contenenti diclofenac contemporaneamente. L'uso concomitante di formulazioni topiche di diclofenac e FANS orali può aumentare il rischio di effetti avversi. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Altre precauzioni

    Non sostituisce la terapia con corticosteroidi; non efficace nella gestione dell’insufficienza surrenalica.

    Può mascherare alcuni segni di infezione.

    Ottenere periodicamente CBC e profilo chimico durante l'uso a lungo termine.

    Popolazioni specifiche

    Gravidanza

    L'uso di FANS durante la gravidanza a circa ≥ 30 settimane di gestazione può causare la chiusura prematura del dotto arterioso fetale; l’uso a circa ≥ 20 settimane di gestazione è associato a disfunzione renale fetale con conseguente oligoidramnios e, in alcuni casi, insufficienza renale neonatale.

    Gli effetti dei FANS sul feto umano durante il terzo trimestre di gravidanza comprendono la costrizione prenatale del dotto arterioso, l'incompetenza della tricuspide e l'ipertensione polmonare; mancata chiusura del dotto arterioso durante il periodo postnatale (che può essere resistente alla gestione medica); e alterazioni degenerative del miocardio, disfunzione piastrinica con conseguente sanguinamento, sanguinamento intracranico, disfunzione renale o insufficienza renale, danno renale o disgenesia potenzialmente risultante in insufficienza renale prolungata o permanente, oligoidramnios, sanguinamento o perforazione gastrointestinale e aumento del rischio di enterocolite necrotizzante.

    Evitare l'uso di FANS nelle donne in gravidanza a circa ≥ 30 settimane di gestazione; se l'uso è richiesto tra la 20a e la 30a settimana di gestazione, utilizzare il dosaggio efficace più basso e la durata del trattamento più breve possibile e considerare il monitoraggio del volume del liquido amniotico tramite esame ecografico se la durata del trattamento è >48 ore; se si verifica oligoidramnios, interrompere il farmaco e seguire il follow-up secondo la pratica clinica. (Vedere Consigli ai pazienti.)

    Disfunzione renale fetale con conseguente oligoidramnios e, in alcuni casi, insufficienza renale neonatale osservata, in media, dopo giorni o settimane di utilizzo materno di FANS; raramente, oligoidramnios osservato già 48 ​​ore dopo l’inizio dei FANS. L'oligoidramnios è spesso, ma non sempre, reversibile (generalmente entro 3-6 giorni) dopo la sospensione dell'NSAIA. Le complicanze dell'oligoidramnios prolungato possono includere contrattura degli arti e maturazione polmonare ritardata. In un numero limitato di casi, la disfunzione renale neonatale (talvolta irreversibile) si è verificata senza oligoidramnios. Alcuni neonati hanno richiesto procedure invasive (ad esempio, exsanguinotrasfusione, dialisi). Sono stati segnalati anche decessi associati a insufficienza renale neonatale. Le limitazioni dei dati disponibili (mancanza di un gruppo di controllo; informazioni limitate riguardanti dosaggio, durata e tempi di esposizione al farmaco; uso concomitante di altri farmaci) precludono una stima affidabile del rischio di esiti avversi fetali e neonatali con l’uso materno di NSAIA. I dati disponibili sugli esiti neonatali riguardavano generalmente neonati prematuri; la misura in cui i rischi possono essere generalizzati ai neonati a termine non è certa.

    I dati sugli animali indicano ruoli importanti per le prostaglandine nello sviluppo renale e nella permeabilità vascolare endometriale, nell'impianto di blastocisti e nella decidualizzazione. Negli studi sugli animali, gli inibitori della sintesi delle prostaglandine hanno aumentato le perdite pre e post-impianto; anche uno sviluppo renale compromesso a dosi clinicamente rilevanti.

    Il diclofenac attraversa la placenta. Nessuna evidenza di teratogenicità negli studi sugli animali; tuttavia, è stata osservata tossicità fetale (ad es. riduzione di peso, crescita e sopravvivenza).

    Gli effetti del diclofenac sul travaglio e sul parto non sono noti. Negli studi sugli animali, gli FANS, incluso diclofenac, hanno aumentato l'incidenza di distocia, parto ritardato e aumento dei nati morti.

    Combinazione fissa di diclofenac e misoprostolo: controindicata nelle donne in gravidanza. Il misoprostolo presenta attività abortiva e può causare gravi danni al feto.

    Allattamento

    Può essere distribuito nel latte; considerare i benefici per lo sviluppo e la salute derivanti dall'allattamento al seno insieme alla necessità clinica della madre di diclofenac e qualsiasi potenziale effetto avverso sul bambino allattato al seno derivante dal farmaco o dalla condizione materna sottostante.

    Fertilità

    I FANS possono essere associati a infertilità reversibile in alcune donne. Ritardi reversibili nell'ovulazione osservati in studi limitati condotti in donne trattate con FANS; studi sugli animali indicano che gli inibitori della sintesi delle prostaglandine possono interrompere la rottura follicolare mediata dalle prostaglandine necessaria per l'ovulazione.

    Considerare la sospensione degli FANS nelle donne che hanno difficoltà a concepire o sottoposte a valutazione dell'infertilità.

    Uso pediatrico

    Sicurezza ed efficacia non stabilite nei bambini.

    Buoni risultati con diclofenac orale ottenuti in un numero limitato di bambini di età compresa tra 3 e 16 anni per la gestione dell'artrite reumatoide giovanile† [off-label].

    Uso geriatrico

    Aumento del rischio di gravi effetti avversi cardiovascolari, gastrointestinali e renali. Effetti avversi gastrointestinali fatali sono stati riportati più frequentemente nei pazienti geriatrici rispetto agli adulti più giovani. Se i benefici attesi superano i rischi potenziali, iniziare con il dosaggio più basso e monitorare gli effetti avversi.

    Diclofenac sodico 1% gel: nessuna differenza sostanziale in termini di sicurezza ed efficacia negli individui di età ≥ 65 anni rispetto agli individui più giovani; possibilità di maggiore sensibilità al farmaco in alcuni soggetti geriatrici.

    Diclofenac sodico 1,5% soluzione topica: non sono state osservate differenze legate all'età nell'incidenza degli effetti avversi.

    Diclofenac epolamina sistema transdermico: esperienza insufficiente in soggetti di età ≥ 65 anni per determinare se i pazienti geriatrici rispondono in modo diverso rispetto ai soggetti più giovani.

    Diclofenac potassio soluzione orale: esperienza insufficiente in soggetti di età ≥ 65 anni per determinare se i pazienti geriatrici rispondono in modo diverso rispetto ai soggetti più giovani.

    Usare diclofenac con cautela a causa delle diminuzioni legate all'età della concentrazione funzione renale. Può essere utile per monitorare la funzionalità renale.

    Compromissione epatica

    Quasi completamente metabolizzato nel fegato; può essere necessaria una riduzione della dose orale.

    Danno renale

    Metaboliti eliminati principalmente attraverso i reni.

    Può accelerare la progressione della disfunzione renale nei pazienti con malattia renale preesistente. Monitorare i pazienti con malattia renale preesistente per un peggioramento della funzionalità renale.

    Evitare l'uso in pazienti con malattia renale avanzata a meno che non si preveda che i benefici superino il rischio di peggioramento della funzionalità renale; Se utilizzato, si consiglia un attento monitoraggio della funzionalità renale.

    Effetti avversi comuni

    Diclofenac orale: dolore o crampi addominali, costipazione, diarrea, flatulenza, sanguinamento gastrointestinale, perforazione gastrointestinale, ulcera peptica, vomito, dispepsia, nausea, vertigini, mal di testa, funzionalità epatica anomalie dei test, anomalie della funzionalità renale, anemia, tempo di sanguinamento prolungato, prurito, eruzione cutanea, tinnito, edema.

    Diclofenac sodico gel: Reazioni nel sito di applicazione (ad es. dermatite).

    Diclofenac sodico soluzione topica: Reazioni nel sito di applicazione (ad es. secchezza; esfoliazione; eritema; prurito; dermatite da contatto con eritema) , indurimento o vescicole).

    Diclofenac epolamina sistema transdermico: Reazioni nel sito di applicazione (ad es. prurito, dermatite, irritazione, eritema), nausea, alterazione del gusto.

    Quali altri farmaci influenzeranno Diclofenac (Systemic)

    Metabolizzato dagli isoenzimi CYP, principalmente CYP2C9. CYP3A4, uridina difosfato-glucuronosiltransferasi (UGT) 2B7 e CPY2C8 possono contribuire al metabolismo.

    Farmaci che influenzano gli enzimi microsomiali epatici

    Inibitori del CYP2C9: possibile aumento dell'esposizione sistemica al diclofenac e rischio di eventi avversi effetti. Potrebbe essere necessario un aggiustamento del dosaggio. Gli esempi includono, ma non sono limitati a, voriconazolo.

    Induttori del CYP2C9: possibile riduzione dell'efficacia del diclofenac. Potrebbe essere necessario un aggiustamento del dosaggio. Gli esempi includono, ma non sono limitati a, rifampicina.

    Farmaci legati alle proteine

    Sposta solo in minima parte altri farmaci altamente legati alle proteine ​​dai siti di legame; tuttavia, possono essere spostati dai siti di legame da altri farmaci ad alto legame proteico.

    Farmaci specifici

    Farmaco

    Interazione

    Commenti

    ACE inibitori

    Ridotto Risposta della pressione arteriosa all'ACE inibitore

    Possibile deterioramento della funzionalità renale, inclusa insufficienza renale acuta, nei pazienti geriatrici e nei pazienti con deplezione di volume o insufficienza renale

    Monitorare la pressione arteriosa

    Garantire un'idratazione adeguata; valutare la funzionalità renale quando si inizia la terapia concomitante e successivamente periodicamente

    Monitorare i pazienti geriatrici e i pazienti con deplezione di volume o insufficienza renale per un peggioramento della funzionalità renale

    antagonisti del recettore dell'angiotensina II

    Ridotta risposta della pressione arteriosa all'antagonista del recettore dell'angiotensina II

    Possibile deterioramento della funzione renale, inclusa insufficienza renale acuta, nei pazienti geriatrici e nei pazienti con deplezione di volume o insufficienza renale

    Monitorare la pressione arteriosa

    Garantire un'idratazione adeguata; valutare la funzionalità renale quando si inizia la terapia concomitante e successivamente periodicamente

    Monitorare i pazienti geriatrici e i pazienti con deplezione di volume o insufficienza renale per un peggioramento della funzionalità renale

    Antiacidi (contenenti magnesio o alluminio)

    Assorbimento ritardato del diclofenac

    Anticoagulanti (warfarin)

    Possibili complicanze emorragiche

    Si consiglia cautela; osservare attentamente eventuali segni di sanguinamento

    Agenti bloccanti β-adrenergici

    Ridotta risposta della pressione arteriosa ai β-bloccanti

    Monitorare la pressione arteriosa

    Ciclosporina

    Possibile aumento degli effetti nefrotossici della ciclosporina

    Monitorare il peggioramento della funzionalità renale

    Digossina

    Aumento delle concentrazioni sieriche e prolungata emivita della digossina

    Monitorare le concentrazioni sieriche di digossina

    Diuretici (furosemide, tiazidici, risparmiatori di potassio)

    Effetti natriuretici ridotti

    Diuretici risparmiatori di potassio: possibile aumento delle concentrazioni sieriche di potassio

    Triamterene: insufficienza renale reversibile segnalata

    Monitorare il peggioramento della funzionalità renale funzione e per l'adeguatezza degli effetti diuretici e antipertensivi

    Triamterene: usare con cautela

    Litio

    Aumento delle concentrazioni plasmatiche di litio

    Monitoraggio della tossicità del litio

    Metotrexato

    Possibile aumento del rischio di tossicità del metotrexato (ad es. neutropenia, trombocitopenia, disfunzione renale); tossicità grave, talvolta fatale, associata ad aumento delle concentrazioni plasmatiche di metotrexato

    Monitorare la tossicità del metotrexato

    FANS

    FANS concomitanti e aspirina (dosaggi analgesici): effetto terapeutico non maggiore rispetto a quello dei soli FANS

    FANS concomitanti e aspirina: aumento del rischio di sanguinamento ed effetti avversi gastrointestinali gravi

    L'uso concomitante di FANS orali e topici può comportare una maggiore incidenza di emorragia e Scr anormale concentrazioni di urea, urea ed emoglobina

    Il legame proteico degli NSAIA è ridotto dall'aspirina, ma la clearance degli NSAIA non legati non è alterata; importanza clinica sconosciuta

    Aspirina: diminuzione della concentrazione plasmatica di picco e dell'AUC del diclofenac; dati limitati indicano che il diclofenac non inibisce l'effetto antipiastrinico dell'aspirina

    Non vi sono prove consistenti che l'aspirina a basso dosaggio riduca l'aumento del rischio di eventi cardiovascolari gravi associati ai FANS

    Uso concomitante di diclofenac con dosaggi analgesici di aspirina generalmente non raccomandati

    Non utilizzare formulazioni topiche di diclofenac con FANS orali a meno che i benefici attesi non superino i rischi; se utilizzata, si raccomandano valutazioni periodiche di laboratorio

    Avvisare i pazienti di non assumere aspirina a basse dosi senza consultare il medico; monitorare attentamente i pazienti che ricevono in concomitanza agenti antipiastrinici (ad es. aspirina) per sanguinamento

    Pemeterxed

    Possibile aumento del rischio di mielosoppressione, tossicità renale e tossicità gastrointestinale associata al pemeterxed

    FANS con emivita breve (ad es. diclofenac, indometacina): evitare la somministrazione iniziando 2 giorni prima e proseguendo per 2 giorni dopo la somministrazione di pemeterxed

    FANS con emivita più lunga (ad es. meloxicam, nabumetone): nel assenza di dati, evitare la somministrazione di iniziare almeno 5 giorni prima e di continuare fino a 2 giorni dopo la somministrazione di pemeterxed

    Pazienti con Clcr 45-79 mL/minuto: monitorare la mielosoppressione, la tossicità renale e la tossicità gastrointestinale

    Chinoloni (ciprofloxacina)

    Possibile aumento del rischio di convulsioni

    Inibitori della ricaptazione della serotonina (ad es. SSRI, SNRI)

    Possibile aumento del rischio di sanguinamento dovuto all'importanza del rilascio di serotonina da parte delle piastrine nell'emostasi

    Monitoraggio del sanguinamento

    Voriconazolo

    La concentrazione di picco e l'AUC del diclofenac sono aumentate rispettivamente del 114 e del 78%

    Potrebbe essere necessario un aggiustamento del dosaggio

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