Diclofenac (Systemic)

Avertismente

Luați în considerare beneficiile și riscurile potențiale ale terapiei cu diclofenac, precum și terapiile alternative înainte de a începe terapia cu medicamentul. Utilizați cea mai mică doză eficientă și cea mai scurtă durată a terapiei în concordanță cu obiectivele de tratament ale pacientului.

AINS (inhibitori selectivi de COX-2, AINS prototip) cresc riscul de evenimente trombotice cardiovasculare adverse grave (de exemplu, IM, accident vascular cerebral) la pacienții cu sau fără boală cardiovasculară sau factori de risc pentru boli cardiovasculare .

Descoperirile analizei FDA a studiilor observaționale, meta-analizei studiilor randomizate controlate și alte informații publicate indică faptul că NSAIA pot crește riscul unor astfel de evenimente cu 10-50% sau mai mult, în funcție de medicamente și dozele studiate.

Creșterea relativă a riscului pare să fie similară la pacienții cu sau fără boală cardiovasculară subiacentă cunoscută sau factori de risc pentru boli cardiovasculare, dar incidența absolută a evenimentelor trombotice cardiovasculare grave asociate NSAIA este mai mare la cei cu boli cardiovasculare sau factori de risc pentru boli cardiovasculare din cauza riscului lor inițial crescut.

Riscul crescut poate apărea devreme (în primele săptămâni) după inițierea terapiei și poate crește cu doze mai mari și durate mai lungi de utilizare.

În studii controlate, s-a observat un risc crescut de infarct miocardic și accident vascular cerebral la pacienții cărora li s-a administrat un inhibitor selectiv de COX-2 pentru analgezie în primele 10-14 zile după intervenția chirurgicală CABG.

La pacienții cărora li s-a administrat AINS. după IM, risc crescut de reinfarct și deces observat începând cu prima săptămână de tratament.

Crișterea ratei mortalității la 1 an observată la pacienții cărora li s-a administrat AINS după infarct miocardic; rata absolută a mortalității a scăzut oarecum după primul an post-IM, dar riscul relativ crescut de deces a persistat cel puțin în următorii 4 ani.

Unele recenzii sistematice ale studiilor observaționale controlate și meta-analize ale studiilor randomizate sugerează că naproxenul poate fi asociat cu un risc mai scăzut de evenimente trombotice cardiovasculare în comparație cu alte AINS. FDA afirmă că limitările acestor studii și comparațiile indirecte exclud concluziile definitive cu privire la riscurile relative ale AINS.

Descoperirile unor meta-analize și recenzii sistematice sugerează, de asemenea, că riscul cardiovascular al diclofenacului, în special la doze mai mari (de exemplu, ≥150 mg pe zi), este similar cu cel observat cu inhibitorii selectivi ai COX-2. Unele autorități (de exemplu, Health Canada) recomandă ca doza sistemică de diclofenac să nu depășească 100 mg pe zi (cu excepția primei zile de tratament pentru dismenoree). (Consultați Dozajul la Dozare și administrare.)

Utilizați AINS cu precauție și monitorizare atentă (de exemplu, monitorizați dezvoltarea evenimentelor cardiovasculare pe parcursul terapiei, chiar și la cei fără simptome cardiovasculare anterioare) și la cea mai mică doză eficientă pentru durata cea mai scurtă necesară.

Unii medici sugerează că ar putea fi prudent să se evite utilizarea NSAIA, ori de câte ori este posibil, la pacienții cu boli cardiovasculare. Evitați utilizarea la pacienții cu IM recent, cu excepția cazului în care se așteaptă ca beneficiile terapiei să depășească riscul de evenimente trombotice cardiovasculare recurente; dacă este utilizat, monitorizați ischemia cardiacă. Contraindicat în cadrul intervenției chirurgicale CABG.

Nu există dovezi consistente că utilizarea concomitentă a aspirinei în doză mică atenuează riscul crescut de evenimente cardiovasculare adverse grave asociate cu AINS. (Consultați Medicamente specifice sub Interacțiuni.)

Toxicitatea GI gravă, uneori fatală (de exemplu, sângerare, ulcerație, perforare a esofagului, stomacului sau intestinului subțire sau gros) poate apărea cu sau fără simptome de avertizare .

Riscul de sângerare gastrointestinală a crescut de peste zece ori la pacienții cu antecedente de ulcer peptic și/sau sângerare gastrointestinală care primesc AINS, comparativ cu pacienții fără acești factori de risc.

Alți factori de risc pentru sângerare gastrointestinală includ utilizarea concomitentă de corticosteroizi orali, anticoagulante, aspirină sau ISRS; durata mai lungă a terapiei NSAIA (cu toate acestea, terapia pe termen scurt nu este lipsită de risc); fumat; consumul de alcool; varsta inaintata; stare generală precară de sănătate; și boală hepatică avansată și/sau coagulopatie.

Cele mai multe raportări spontane de efecte adverse fatale ale GI implică pacienți geriatrici sau debili.

Frecvența ulcerelor gastrointestinale superioare asociate cu AINS, a sângerării masive sau a perforației este de aproximativ 1% la pacienții cărora li se administrează AINS timp de 3-6 luni și 2-4% la un an.

Utilizați la cea mai mică doză eficientă pentru cea mai scurtă durată necesară.

Evitați utilizarea mai multor NSAIA la un moment dat. (Consultați Medicamente specifice sub Interacțiuni.)

Evitați utilizarea AINS la pacienții cu risc mai mare de toxicitate gastrointestinală, cu excepția cazului în care beneficiile așteptate depășesc riscul crescut de sângerare; luați în considerare terapii alternative la pacienții cu risc ridicat și cei cu sângerare gastro-intestinală activă.

Pentru pacienții cu risc crescut de complicații ale ulcerației GI induse de NSAIA (de exemplu, sângerare, perforație), luați în considerare utilizarea concomitentă de misoprostol; alternativ, luați în considerare utilizarea concomitentă a unui inhibitor al pompei de protoni (de exemplu, omeprazol) sau utilizarea unui NSAIA care este un inhibitor selectiv al COX-2 (de exemplu, celecoxib).

Monitorizați ulcerația și sângerarea GI; monitorizare chiar mai atentă a sângerării gastrointestinale recomandate la cei cărora li se administrează concomitent aspirină în doze mici pentru profilaxia cardiacă.

Dacă se suspectează un eveniment gastrointestinal advers grav, inițiați prompt evaluarea și întrerupeți administrarea diclofenacului până la excluderea evenimentului gastrointestinal advers grav.

Alte avertismente și precauții

Reacții hepatice severe (uneori fatale sau care necesită transplant de ficat), inclusiv icter, hepatită fulminantă, necroză hepatică și insuficiență hepatică, raportate rar cu diclofenac.

S-au raportat creșteri serice ale ALT sau AST. Într-un studiu amplu, deschis, controlat, creșterile ALT/AST au fost observate mai frecvent cu diclofenac decât cu alte AINS. Creșterile aminotransferazelor s-au observat, de asemenea, mai frecvent la pacienții cu osteoartrită decât la cei cu poliartrită reumatoidă. În timpul studiilor clinice, au fost observate anomalii ale testelor în primele 2 luni de terapie cu diclofenac la 82% dintre pacienții care au prezentat creșteri marcate ale aminotransferazelor.

Studiu retrospectiv bazat pe populație, caz-control al leziunilor hepatice induse de medicamente. utilizarea actuală a diclofenacului este asociată cu un risc crescut de leziuni hepatice (rația de șanse ajustată de 4,1) în comparație cu neutilizarea medicamentului; descoperirile au sugerat, de asemenea, un risc crescut la femei în comparație cu bărbații și cu utilizarea de doze mai mari (≥150 mg) și cu durate mai lungi de terapie (>90 de zile).

Monitorizați simptomele și/sau semnele care sugerează disfuncție hepatică. Măsurați concentrațiile serice de aminotransferaze la momentul inițial și la 4-8 săptămâni după inițierea terapiei; monitorizați periodic în timpul terapiei pe termen lung.

Utilizați la cea mai mică doză eficientă pentru cea mai scurtă durată necesară; utilizați cu prudență la pacienții cărora li se administrează alte medicamente potențial hepatotoxice (de exemplu, acetaminofen, anumite antibiotice, agenți anticonvulsivante).

Întrerupeți imediat dacă rezultatele anormale ale testelor funcției hepatice persistă sau se agravează, dacă semnele și simptomele clinice compatibile cu boala hepatică se dezvoltă sau dacă apar manifestări sistemice (de exemplu, eozinofilie, erupție cutanată).

Hipertensiune arterială și agravarea hipertensiunii arteriale preexistente raportate; oricare eveniment poate contribui la creșterea incidenței evenimentelor cardiovasculare. Monitorizați TA în timpul inițierii tratamentului cu diclofenac și pe tot parcursul terapiei.

Poate să apară răspunsul afectat la inhibitorii ECA, antagoniştii receptorilor angiotensinei II, beta-blocantele şi anumite diuretice. (Consultați Medicamente specifice sub Interacțiuni.)

Retenție de lichide și edem raportate.

AINS (inhibitori selectivi de COX-2, AINS prototip) pot crește morbiditatea și mortalitatea la pacienții cu insuficiență cardiacă.

AINS pot diminua efectele cardiovasculare ale diureticelor, inhibitorilor ECA sau antagoniştilor receptorilor de angiotensină II utilizaţi pentru a trata insuficienţa cardiacă sau edem. (Consultați Medicamente specifice sub Interacțiuni.)

Producătorul recomandă evitarea utilizării la pacienții cu insuficiență cardiacă severă, cu excepția cazului în care se așteaptă ca beneficiile terapiei să depășească riscul de agravare a insuficienței cardiace; dacă este utilizat, monitorizați agravarea insuficienței cardiace.

Unii experți recomandă evitarea utilizării, ori de câte ori este posibil, la pacienții cu fracție de ejecție a ventriculului stâng redusă și simptome actuale sau anterioare de insuficiență cardiacă.

Leziuni renale directe, inclusiv necroză papilară renală, raportate la pacienții cărora li s-a administrat tratament pe termen lung cu AINS.

Potențial de decompensare renală evidentă. Risc crescut de toxicitate renală la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică sau insuficiență cardiacă, la pacienții vârstnici, la pacienții cu depleție de volum și la cei cărora li se administrează un diuretic, un inhibitor ECA sau un antagonist al receptorilor angiotensinei II. (Consultați Insuficiență renală sub Precauții.)

Corectați epuizarea lichidelor înainte de a iniția diclofenac; monitorizați funcția renală în timpul terapiei la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică, insuficiență cardiacă, deshidratare sau hipovolemie.

Hiperkaliemie raportată cu AINS, chiar și la unii pacienți fără insuficiență renală; la astfel de pacienţi, efecte atribuite unei stări de hiporenină-hipoaldosteron.

Reacţii anafilactice raportate. Intervenție medicală imediată și întrerupere pentru anafilaxie.

A se evita la pacientii cu triada aspirina (sensibilitate la aspirina, astm, polipi nazali); la pacienţii cu astm bronşic dar fără sensibilitate cunoscută la aspirină. monitorizați modificările manifestărilor astmului.

Sindromul de hipersensibilitate multi-organă cu potențial letal sau care pune viața în pericol (adică reacția medicamentului cu eozinofilie și simptome sistemice [DRESS]) raportat la pacienții cărora li s-a administrat AINS. Prezentarea clinică este variabilă, dar include de obicei eozinofilie, febră, erupție cutanată, limfadenopatie și/sau umflarea feței, posibil asociată cu implicarea altor organe (de exemplu, hepatită, nefrită, anomalii hematologice, miocardită, miozită). Simptomele pot semăna cu cele ale infecției virale acute. Manifestările precoce ale hipersensibilității (de exemplu, febră, limfadenopatie) pot fi prezente în absența erupției cutanate. Dacă apar semne sau simptome ale DRESS, întrerupeți administrarea diclofenacului și evaluați imediat pacientul.

Reacții cutanate grave (de exemplu, dermatită exfoliativă, sindrom Stevens-Johnson, necroliză epidermică toxică) raportate; poate apărea fără avertisment. Întrerupeți la prima apariție a erupției cutanate sau a oricărui alt semn de hipersensibilitate (de exemplu, vezicule, febră, prurit).

Anemia raportată rar. Poate fi din cauza pierderii de sânge oculte sau grosolane, retenției de lichide sau unui efect incomplet descris asupra eritropoiezei. Determinați concentrația de hemoglobină sau hematocritul dacă apar semne sau simptome de anemie sau pierderi de sânge.

AINS pot crește riscul de sângerare. Pacienții cu anumite afecțiuni coexistente (de exemplu, tulburări de coagulare) sau care primesc terapie concomitentă cu anticoagulante, agenți antiplachetari sau inhibitori ai recaptării serotoninei pot prezenta un risc crescut; monitorizați astfel de pacienți pentru sângerare. (Consultați Medicamente specifice sub Interacțiuni.)

Poate inhiba agregarea trombocitelor și poate prelungi timpul de sângerare.

Evitați expunerea zonelor tratate la lumina naturală sau artificială a soarelui. Aplicarea topică a formulărilor de gel de diclofenac a dus la debutul precoce al tumorilor pielii legate de lumina ultravioletă (UV) în studiile pe animale. Efectele potențiale ale gelului sau soluției topice de diclofenac asupra răspunsului pielii la deteriorarea UV la om nu sunt cunoscute.

Aplicarea pe pielea neintactă poate modifica absorbția și tolerabilitatea; se aplica numai pe pielea intacta.

Evitați contactul cu ochii și membranele mucoase. Dacă apare contactul cu ochii, clătiți bine ochii cu apă sau soluție salină. Dacă iritația oculară persistă mai mult de 1 oră, consultați un medic.

Evitați contactul cu ochii și membranele mucoase. Dacă apare contactul cu ochii, clătiți bine ochii cu apă sau soluție salină. Dacă iritația oculară persistă mai mult de 1 oră, consultați un medic.

Nu aplicați pe pielea neintactă sau deteriorată.

Pacientul trebuie să facă baie sau duș după îndepărtarea unui sistem transdermic și înainte de a aplica un nou sistem; sistemul transdermic nu trebuie purtat în timpul îmbăierii sau al dușului.

Depozitați și aruncați sistemele transdermice într-un mod care să evite expunerea sau ingerarea accidentală de către copii sau animale de companie.

Utilizarea excesivă a medicamentelor indicate pentru gestionarea atacurilor de migrenă acute (de exemplu, utilizarea de AINS, agonişti ai receptorilor 5-HT1, ergotamină sau opiacee în mod regulat timp de ≥10 zile pe lună) poate duce la dureri de cap zilnice asemănătoare migrenei sau o creștere marcată a frecvenței atacurilor de migrenă. Detoxifierea, inclusiv retragerea medicamentelor suprautilizate și tratamentul simptomelor de sevraj (care includ adesea agravarea tranzitorie a durerilor de cap), poate fi necesară.

Urmați precauțiile, precauțiile și contraindicațiile obișnuite asociate cu misoprostol. terapie atunci când diclofenacul este utilizat în asociere fixă ​​cu misoprostol.

Nu utilizați mai multe preparate care conțin diclofenac concomitent. Utilizarea concomitentă a formulărilor topice de diclofenac și AINS orale poate crește riscul de reacții adverse. (Consultați Medicamente specifice sub Interacțiuni.)

Nu este un substitut pentru terapia cu corticosteroizi; nu este eficient în gestionarea insuficienței suprarenale.

Poate masca anumite semne de infecție.

Obțineți periodic CBC și profil chimic în timpul utilizării pe termen lung.

Populații specifice

Utilizarea AINS în timpul sarcinii la aproximativ ≥30 de săptămâni de gestație poate determina închiderea prematură a canalului arterios fetal; utilizarea la aproximativ 20 de săptămâni de gestație asociată cu disfuncție renală fetală care duce la oligohidramnios și, în unele cazuri, insuficiență renală neonatală.

Efectele AINS asupra fătului uman în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină includ constricția prenatală a canalului arterios, incompetența tricuspidiană și hipertensiunea pulmonară; neînchiderea canalului arterios în perioada postnatală (care poate fi rezistentă la managementul medical); și modificări degenerative miocardice, disfuncție trombocitară cu sângerare rezultată, sângerare intracraniană, disfuncție renală sau insuficiență renală, leziune sau disgeneză renală care poate duce la insuficiență renală prelungită sau permanentă, oligohidramnios, sângerare sau perforație GI și risc crescut de enterocolită necrozantă. >

Evitați utilizarea AINS la femeile însărcinate la aproximativ 30 de săptămâni de gestație; dacă utilizarea este necesară între aproximativ 20 și 30 de săptămâni de gestație, utilizați cea mai mică doză eficientă și durata cea mai scurtă posibilă a tratamentului și luați în considerare monitorizarea volumului lichidului amniotic prin examinare cu ultrasunete dacă durata tratamentului > 48 de ore; dacă apare oligohidramnios, întrerupeți administrarea medicamentului și urmăriți conform practicii clinice. (Consultați Sfaturi pentru pacienți.)

Disfuncție renală fetală care are ca rezultat oligohidramnios și, în unele cazuri, insuficiență renală neonatală observată, în medie, după câteva zile până la săptămâni de utilizare maternă a NSAIA; rar, oligohidramnios observat încă de la 48 de ore după inițierea AINS. Oligohidramnios este adesea, dar nu întotdeauna, reversibil (în general în 3-6 zile) după întreruperea tratamentului cu NSAIA. Complicațiile oligohidramniosului prelungit pot include contractura membrelor și maturarea pulmonară întârziată. Într-un număr limitat de cazuri, disfuncția renală neonatală (uneori ireversibilă) a apărut fără oligohidramnios. Unii nou-născuți au necesitat proceduri invazive (de exemplu, schimb transfuzie, dializă). Decese asociate cu insuficiență renală neonatală au fost, de asemenea, raportate. Limitările datelor disponibile (lipsa grupului de control; informații limitate cu privire la doza, durata și momentul expunerii la medicamente; utilizarea concomitentă a altor medicamente) împiedică o estimare fiabilă a riscului de rezultate adverse fetale și neonatale la utilizarea maternă a NSAIA. Datele disponibile privind rezultatele neonatale au implicat în general sugari prematuri; măsura în care riscurile pot fi generalizate la sugarii la termen este incertă.

Datele despre animale indică roluri importante pentru prostaglandine în dezvoltarea rinichilor și permeabilitatea vasculară endometrială, implantarea blastocistului și decidualizarea. În studiile pe animale, inhibitorii sintezei de prostaglandine au crescut pierderile pre- și post-implantare; de asemenea, afectarea dezvoltării rinichilor la doze relevante clinic.

Diclofenacul traversează placenta. Nu există dovezi de teratogenitate în studiile pe animale; totuși, s-a observat toxicitate fetală (de exemplu, greutate redusă, creștere și supraviețuire).

Efectele diclofenacului asupra travaliului și nașterii nu sunt cunoscute. În studiile la animale, AINS, inclusiv diclofenacul, a crescut incidența distociei, întârzierea nașterii și creșterea nașterii mortii.

Asociație fixă ​​de diclofenac și misoprostol: contraindicată la femeile gravide. Misoprostolul prezintă activitate abortivă și poate provoca vătămări grave asupra fătului.

Poate fi distribuit în lapte; luați în considerare beneficiile pentru dezvoltare și sănătate ale alăptării, împreună cu nevoia clinică a mamei de diclofenac și orice potențiale efecte adverse asupra sugarului alăptat de la medicament sau de la afecțiunea maternă de bază.

AINS pot fi asociate cu infertilitate reversibilă la unele femei. Întârzieri reversibile ale ovulației observate în studii limitate la femeile cărora li se administrează AINS; studiile pe animale indică faptul că inhibitorii sintezei de prostaglandine pot perturba ruptura foliculară mediată de prostaglandine necesară pentru ovulație.

Luați în considerare retragerea AINS la femeile care au dificultăți de a concepe sau sunt supuse evaluării infertilității.

Siguranța și eficacitatea nu au fost stabilite la copii.

Rezultate bune cu diclofenac oral obținut la un număr limitat de copii cu vârsta cuprinsă între 3 și 16 ani pentru gestionarea poliartritei reumatoide juvenile† [off-label].

Risc crescut de efecte adverse grave cardiovasculare, gastrointestinale și renale. Efectele GI adverse fatale raportate mai frecvent la pacienții geriatrici decât la adulții mai tineri. Dacă beneficiile anticipate depășesc riscurile potențiale, începeți la capătul inferior al intervalului de dozare și monitorizați pentru efectele adverse.

Diclofenac sodic 1% gel: Nu există diferențe substanțiale în ceea ce privește siguranța și eficacitatea la persoanele cu vârsta ≥65 de ani în comparație cu persoanele mai tinere; posibilitatea unei sensibilități mai mari la medicament la unele persoane geriatrice.

Diclofenac sodic 1,5% soluție topică: Nu au fost observate diferențe legate de vârstă în incidența reacțiilor adverse.

Sistemul transdermic diclofenac epolamină: experiență insuficientă la persoanele cu vârsta ≥65 de ani pentru a determina dacă pacienții geriatrici răspund diferit față de persoanele mai tinere.

Diclofenac potasiu soluție orală: experiență insuficientă la persoanele cu vârsta ≥65 de ani pentru a determina dacă pacienții geriatrici răspund diferit față de persoanele mai tinere.

Utilizați diclofenac cu prudență din cauza scăderilor legate de vârstă ale functie renala. Poate fi util pentru monitorizarea funcției renale.

Aproape complet metabolizată în ficat; poate fi necesară reducerea dozei orale.

Metaboliți eliminați în principal prin rinichi.

Poate grăbi progresia disfuncției renale la pacienții cu boală renală preexistentă. Monitorizați pacienții cu boală renală preexistentă pentru agravarea funcției renale.

Evitați utilizarea la pacienții cu boală renală avansată, cu excepția cazului în care se așteaptă ca beneficiile să depășească riscul de agravare a funcției renale; se recomandă monitorizarea atentă a funcției renale dacă este utilizat.