Diclofenac (Systemic)

Попередження

Перед початком терапії диклофенаком врахуйте потенційні переваги та ризики терапії диклофенаком, а також альтернативних методів лікування. Використовуйте найнижчу ефективну дозу та найкоротшу тривалість терапії відповідно до цілей лікування пацієнта.

NSAIAs (селективні інгібітори ЦОГ-2, прототипові NSAIAs) підвищують ризик серйозних несприятливих серцево-судинних тромботичних подій (наприклад, ІМ, інсульт) у пацієнтів із або без серцево-судинних захворювань або факторів ризику серцево-судинних захворювань .

Результати огляду FDA обсерваційних досліджень, мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень та інша опублікована інформація вказують на те, що NSAIAs можуть збільшити ризик таких подій на 10–50% або більше, залежно від препаратів і досліджуваних дозах.

Відносне збільшення ризику є подібним у пацієнтів із або без відомого основного серцево-судинного захворювання або факторів ризику серцево-судинного захворювання, але абсолютна частота серйозних серцево-судинних тромботичних подій, пов’язаних із NSAIA, вища у цих пацієнтів. із серцево-судинними захворюваннями або факторами ризику серцево-судинних захворювань через їх підвищений вихідний ризик.

Підвищений ризик може виникнути рано (протягом перших тижнів) після початку терапії та може збільшуватися з вищими дозами та більшою тривалістю використання.

У контрольованих дослідженнях підвищений ризик ІМ та інсульту спостерігався у пацієнтів, які отримували селективний інгібітор ЦОГ-2 для знеболювання в перші 10–14 днів після операції АКШ.

У пацієнтів, які отримували НСАІП після ІМ підвищений ризик повторного інфаркту та смерті спостерігався з першого тижня лікування.

Підвищений рівень смертності протягом 1 року у пацієнтів, які отримували NSAIA після ІМ; абсолютний рівень смертності дещо знизився після першого року після ІМ, але підвищений відносний ризик смерті зберігався принаймні протягом наступних 4 років.

Деякі систематичні огляди контрольованих обсерваційних досліджень і мета-аналізи рандомізованих досліджень свідчать про те, що напроксен може бути пов’язаний із меншим ризиком серцево-судинних тромботичних подій порівняно з іншими NSAIAs. FDA стверджує, що обмеження цих досліджень і непрямі порівняння перешкоджають остаточним висновкам щодо відносних ризиків NSAIAs.

Висновки деяких мета-аналізів і систематичних оглядів також свідчать про серцево-судинний ризик диклофенаку, особливо при вищих дозах (наприклад, ≥150 мг на добу), подібна до тієї, що спостерігається при застосуванні селективних інгібіторів ЦОГ-2. Деякі органи (наприклад, Міністерство охорони здоров’я Канади) рекомендують, щоб системна доза диклофенаку не перевищувала 100 мг на добу (за винятком першого дня лікування дисменореї). (Див. розділ «Дозування» в розділі «Дозування та застосування»).

Використовуйте NSAIAs з обережністю та ретельним моніторингом (наприклад, спостерігайте за розвитком серцево-судинних подій протягом усього курсу терапії, навіть у тих, хто не мав попередніх серцево-судинних симптомів) і в найнижчій ефективній дозі для найкоротший необхідний термін.

Деякі клініцисти вважають, що було б доцільно уникати використання NSAIA, коли це можливо, у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Уникайте застосування у пацієнтів з нещодавно перенесеним ІМ, якщо тільки не очікується, що користь від терапії переважатиме ризик повторних серцево-судинних тромботичних подій; якщо використовується, контролювати ішемію серця. Протипоказаний під час операції АКШ.

Немає переконливих доказів того, що одночасне застосування низьких доз аспірину зменшує підвищений ризик серйозних серцево-судинних подій, пов’язаних із NSAIAs. (Див. окремі препарати в розділі «Взаємодія».)

Серйозна, іноді смертельна, токсичність шлунково-кишкового тракту (наприклад, кровотеча, виразка, перфорація стравоходу, шлунка або тонкої чи товстої кишки) може виникнути з або без попереджувальних симптомів .

Ризик шлунково-кишкової кровотечі збільшувався більш ніж у десять разів у пацієнтів з виразковою хворобою та/або шлунково-кишковою кровотечею в анамнезі, які отримують НПЗІ, порівняно з пацієнтами без цих факторів ризику.

Інші фактори ризику шлунково-кишкової кровотечі включають одночасне застосування пероральних кортикостероїдів, антикоагулянтів, аспірину або СИОЗС; більша тривалість терапії NSAIA (проте короткочасна терапія не позбавлена ​​ризику); куріння; вживання алкоголю; старший вік; поганий загальний стан здоров'я; і прогресуюче захворювання печінки та/або коагулопатія.

Більшість спонтанних повідомлень про летальні побічні ефекти з ШКТ стосуються літніх або ослаблених пацієнтів.

Частота пов’язаних із NSAIA виразок верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, великої кровотечі або перфорації становить приблизно 1% у пацієнтів, які приймають NSAIA протягом 3–6 місяців, і 2–4% через рік.

Використовуйте найнижчі ефективні дози протягом найкоротшого необхідного періоду часу.

Уникайте використання кількох NSAIA одночасно. (Див. конкретні лікарські засоби у розділі «Взаємодії»).

Уникайте використання NSAIA у пацієнтів із вищим ризиком токсичності ШКТ, якщо очікувана користь не переважає підвищений ризик кровотечі; розглянути можливість альтернативної терапії у пацієнтів із групою високого ризику та тих, хто має активну шлунково-кишкову кровотечу.

Для пацієнтів із високим ризиком ускладнень від виразки шлунково-кишкового тракту, спричиненої NSAIA (наприклад, кровотеча, перфорація), розгляньте можливість одночасного застосування мізопростолу; альтернативно, розгляньте можливість одночасного застосування інгібітора протонної помпи (наприклад, омепразолу) або використання NSAIA, який є селективним інгібітором ЦОГ-2 (наприклад, целекоксибу).

Моніторинг шлунково-кишкових виразок і кровотеч; тим, хто одночасно приймає низькі дози аспірину для серцевої профілактики, рекомендовано навіть більш ретельний моніторинг щодо шлунково-кишкових кровотеч.

Якщо є підозра на серйозні побічні реакції з боку ШКТ, негайно розпочніть обстеження та припиніть прийом диклофенаку, доки не буде виключено серйозні побічні реакції з боку ШКТ.

Інші застереження та застереження

Тяжкі реакції з боку печінки (іноді летальні або потребують трансплантації печінки), включаючи жовтяницю, фульмінантний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, про які рідко повідомлялося при застосуванні диклофенаку.

Повідомляється про підвищення рівня ALT або AST у сироватці крові. В одному великому відкритому контрольованому дослідженні підвищення АЛТ/АСТ спостерігалося частіше при застосуванні диклофенаку, ніж при застосуванні інших нестероїдних протизапальних засобів. Підвищення амінотрансферази також спостерігалося частіше у пацієнтів з остеоартритом, ніж у пацієнтів з ревматоїдним артритом. Під час клінічних випробувань спостерігалися аномалії тестів протягом перших 2 місяців терапії диклофенаком у 82% пацієнтів, у яких розвинулося виражене підвищення рівня амінотрансферази.

Ретроспективне популяційне дослідження «випадок-контроль» лікарського ураження печінки запропонувало поточне застосування диклофенаку пов’язане з підвищеним ризиком ураження печінки (скориговане співвідношення шансів 4,1) порівняно з невикористанням препарату; результати також свідчать про підвищений ризик у жінок порівняно з чоловіками та при застосуванні вищих доз (≥150 мг) і більшої тривалості терапії (>90 днів).

Стежте за симптомами та/або ознаками дисфункції печінки. Виміряйте концентрацію амінотрансферази в сироватці на початку лікування та через 4–8 тижнів після початку терапії; періодично контролювати протягом тривалої терапії.

Використовуйте найнижчі ефективні дози протягом найкоротшого необхідного періоду часу; застосовувати з обережністю пацієнтам, які отримують інші потенційно гепатотоксичні препарати (наприклад, ацетамінофен, певні антибіотики, протисудомні препарати).

Негайно припиніть, якщо відхилення від норми в результатах аналізів функції печінки зберігаються або погіршуються, якщо клінічні ознаки та симптоми відповідають захворюванням печінки розвиваються або якщо виникають системні прояви (наприклад, еозинофілія, висипання).

Повідомлялося про гіпертензію та погіршення наявної гіпертензії; будь-яка подія може сприяти підвищенню частоти серцево-судинних подій. Контролюйте АТ на початку застосування диклофенаку та під час терапії.

Може виникати порушення відповіді на інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II, β-блокатори та деякі діуретики. (Див. окремі препарати в розділі «Взаємодія».)

Повідомляється про затримку рідини та набряки.

NSAIAs (селективні інгібітори ЦОГ-2, прототипи NSAIAs) можуть збільшити захворюваність і смертність у пацієнтів із серцевою недостатністю.

НПЗІ можуть послабити серцево-судинні ефекти діуретиків, інгібіторів АПФ або антагоністів рецепторів ангіотензину II, які використовуються для лікування серцевої недостатності або набряків. (Див. окремі препарати у розділі «Взаємодії»).

Виробник рекомендує уникати застосування пацієнтам із тяжкою серцевою недостатністю, за винятком випадків, коли очікується, що користь від терапії переважатиме ризик погіршення серцевої недостатності; якщо використовується, спостерігайте за погіршенням серцевої недостатності.

Деякі експерти рекомендують уникати застосування, коли це можливо, пацієнтам зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка та поточними чи попередніми симптомами серцевої недостатності.

Пряме ураження нирок, включаючи нирковий папілярний некроз, про яке повідомлялося у пацієнтів, які отримували тривалу терапію NSAIA.

Імовірність явної ниркової декомпенсації. Підвищений ризик ниркової токсичності у пацієнтів з порушенням функції нирок або печінки або серцевою недостатністю, у пацієнтів літнього віку, у пацієнтів із дефіцитом об’єму крові та у тих, хто приймає діуретики, інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину II. (Див. розділ «Порушення функції нирок» у розділі «Застереження»).

Відкоригуйте втрату рідини перед початком прийому диклофенаку; контролювати функцію нирок під час терапії у пацієнтів із порушенням функції нирок або печінки, серцевою недостатністю, дегідратацією або гіповолемією.

Гіперкаліємія, про яку повідомлялося при застосуванні NSAIA, навіть у деяких пацієнтів без порушення функції нирок; у таких пацієнтів ефекти, пов’язані зі станом гіпоренін-гіпоальдостерон.

Повідомлялося про анафілактичні реакції. Негайне медичне втручання та припинення лікування через анафілаксію.

Уникайте пацієнтів із аспіриновою тріадою (чутливість до аспірину, астма, носові поліпи); у пацієнтів з астмою, але без відомої чутливості до аспірину. стежити за змінами проявів астми.

Потенційно смертельний або небезпечний для життя синдром мультиорганної гіперчутливості (тобто реакція на ліки з еозинофілією та системними симптомами [DRESS]), про який повідомлялося у пацієнтів, які отримували NSAIAs. Клінічні прояви варіабельні, але зазвичай включають еозинофілію, лихоманку, висипання, лімфаденопатію та/або набряк обличчя, що, можливо, пов’язано з ураженням інших систем органів (наприклад, гепатит, нефрит, гематологічні відхилення, міокардит, міозит). Симптоми можуть нагадувати симптоми гострої вірусної інфекції. Ранні прояви гіперчутливості (наприклад, гарячка, лімфаденопатія) можуть бути присутніми за відсутності висипань. У разі появи ознак або симптомів DRESS припиніть застосування диклофенаку та негайно обстежте пацієнта.

Повідомлялося про серйозні шкірні реакції (наприклад, ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз); може статися без попередження. Припиніть прийом при першій появі висипу або будь-яких інших ознак гіперчутливості (наприклад, пухирі, лихоманка, свербіж).

Рідко повідомлялося про анемію. Може бути наслідком прихованої або великої крововтрати, затримки рідини або неповністю описаного впливу на еритропоез. Визначте концентрацію гемоглобіну або гематокрит, якщо виникають ознаки або симптоми анемії або втрати крові.

НПЗІ можуть збільшити ризик кровотечі. Пацієнти з певними супутніми захворюваннями (наприклад, розлади згортання крові) або отримують супутню терапію антикоагулянтами, антиагрегантами або інгібіторами зворотного захоплення серотоніну можуть мати підвищений ризик; стежити за такими пацієнтами на наявність кровотечі. (Див. «Спеціальні препарати» у розділі «Взаємодії»).

Може пригнічувати агрегацію тромбоцитів і подовжувати час кровотечі.

Уникайте впливу природного або штучного сонячного світла на оброблені ділянки. У дослідженнях на тваринах місцеве застосування композицій гелю диклофенаку призвело до раннього виникнення пухлин шкіри, пов’язаних з ультрафіолетовим (УФ) світлом. Потенційний вплив гелю або розчину диклофенаку для місцевого застосування на реакцію шкіри на УФ-пошкодження у людей невідомий.

Нанесення на неушкоджену шкіру може змінити всмоктування та переносимість; наносити тільки на неушкоджену шкіру.

Уникайте контакту з очима та слизовими оболонками. У разі потрапляння в очі ретельно промийте очі водою або фізіологічним розчином. Якщо подразнення очей зберігається більше 1 години, зверніться до клініциста.

Уникайте контакту з очима та слизовими оболонками. У разі потрапляння в очі ретельно промийте очі водою або фізіологічним розчином. Якщо подразнення очей зберігається більше 1 години, зверніться до клініциста.

Не наносьте на неушкоджену або пошкоджену шкіру.

Після видалення однієї трансдермальної системи та перед застосуванням нової системи пацієнт повинен прийняти ванну або душ; трансдермальну систему не можна носити під час купання або душу.

Зберігайте та утилізуйте трансдермальні системи таким чином, щоб уникнути випадкового впливу або проковтування дітьми або домашніми тваринами.

Надмірне вживання препаратів, призначених для лікування гострих нападів мігрені (наприклад, використання NSAIA, агоністів рецепторів 5-HT1, ерготаміну або опіатів на регулярній основі протягом ≥10 днів на місяць) може призвести до мігренеподібних щоденних головних болів або значного збільшення частоти нападів мігрені. Може знадобитися детоксикація, включаючи відміну надмірно вживаних препаратів і лікування симптомів відміни (які часто включають тимчасове посилення головного болю).

Дотримуйтеся звичайних застережень, застережень і протипоказань, пов’язаних із мізопростолом. терапії, коли диклофенак використовується у фіксованій комбінації з мізопростолом.

Не використовуйте декілька препаратів, що містять диклофенак, одночасно. Одночасне застосування диклофенаку для місцевого застосування та пероральних нестероїдних протизапальних протизапальних засобів може збільшити ризик побічних ефектів. (Див. «Конкретні препарати» у розділі «Взаємодія».)

Не є заміною для терапії кортикостероїдами; не ефективний при лікуванні надниркової недостатності.

Може маскувати певні ознаки інфекції.

Під час тривалого використання періодично отримуйте CBC та хімічний профіль.

Окремі групи населення

Застосування NSAIA під час вагітності на терміні вагітності ≥30 тижнів може спричинити передчасне закриття артеріальної протоки плода; застосування на терміні вагітності ≥20 тижнів, пов’язане з дисфункцією нирок плода, що призводить до олігогідрамніону та, у деяких випадках, до неонатальної ниркової недостатності.

Вплив NSAIAs на плід людини під час третього триместру вагітності включає пренатальну констрикцію артеріальної протоки, тристулкову недостатність і легеневу гіпертензію; незакриття артеріальної протоки в постнатальному періоді (що може бути стійким до медикаментозного лікування); і дегенеративні зміни міокарда, дисфункція тромбоцитів з подальшою кровотечею, внутрішньочерепна кровотеча, дисфункція нирок або ниркова недостатність, пошкодження нирок або дисгенезія, що потенційно може призвести до тривалої або постійної ниркової недостатності, олігогідрамніон, шлунково-кишкова кровотеча або перфорація та підвищений ризик некротичного ентероколіту.

Уникайте використання NSAIAs у вагітних жінок приблизно на ≥30 тижні вагітності; якщо застосування потрібне між 20 і 30 тижнями вагітності, використовуйте найнижчу ефективну дозу та найкоротшу можливу тривалість лікування та розгляньте можливість моніторингу об’єму амніотичної рідини за допомогою ультразвукового дослідження, якщо тривалість лікування >48 годин; якщо виникає олігогідрамніон, припиніть прийом препарату та спостерігайте відповідно до клінічної практики. (Див. Рекомендації пацієнтам.)

Порушення функції нирок плода, що призводить до маловоддя та, у деяких випадках, до неонатальної ниркової недостатності, що спостерігається в середньому через кілька днів або тижнів після застосування матір’ю NSAIA; нечасто олігогідрамніон спостерігався вже через 48 годин після початку застосування НПЗІ. Олігогідрамніон часто, але не завжди, є оборотним (зазвичай протягом 3–6 днів) після припинення застосування NSAIA. Ускладнення тривалого олігогідрамніону можуть включати контрактуру кінцівок і затримку дозрівання легень. У обмеженій кількості випадків неонатальна ниркова дисфункція (іноді необоротна) виникала без олігогідрамніону. Деяким новонародженим потрібні інвазивні процедури (наприклад, обмінне переливання крові, діаліз). Також повідомлялося про випадки смерті, пов’язані з неонатальною нирковою недостатністю. Обмеження наявних даних (відсутність контрольної групи; обмежена інформація щодо дозування, тривалості та часу впливу препарату; одночасне застосування інших препаратів) перешкоджає надійній оцінці ризику несприятливих наслідків для плода та новонародженого при застосуванні NSAIA матір’ю. Наявні дані щодо неонатальних наслідків зазвичай стосуються недоношених дітей; Невідомо, наскільки ризики можна поширити на доношених немовлят.

Дані на тваринах вказують на важливу роль простагландинів у розвитку нирок і проникності судин ендометрію, імплантації бластоцисти та децидуалізації. У дослідженнях на тваринах інгібітори синтезу простагландинів збільшували втрати до та після імплантації; також порушує розвиток нирок у клінічно значущих дозах.

Диклофенак проникає через плаценту. Немає доказів тератогенності в дослідженнях на тваринах; проте спостерігається токсичний вплив на плід (наприклад, зниження ваги, росту та виживання).

Вплив диклофенаку на пологи невідомий. У дослідженнях на тваринах NSAIAs, включаючи диклофенак, збільшили частоту дистоції, затримки пологів і збільшення мертвонароджень.

Фіксована комбінація диклофенаку та мізопростолу: протипоказана вагітним жінкам. Мізопростол виявляє абортивну дію та може завдати серйозної шкоди плоду.

Може поширюватися в молоко; враховуйте переваги грудного вигодовування для розвитку та здоров’я разом із клінічною потребою матері в диклофенаку та будь-яким потенційним несприятливим впливом препарату чи основного захворювання матері на дитину, яку годують груддю.

NSAIAs можуть бути пов’язані з оборотне безпліддя у деяких жінок. Оборотні затримки овуляції спостерігалися в обмежених дослідженнях у жінок, які отримували НПЗП; Дослідження на тваринах показали, що інгібітори синтезу простагландинів можуть порушувати опосередкований простагландином розрив фолікула, необхідний для овуляції.

Розгляньте можливість скасування NSAIA у жінок, які відчувають труднощі із зачаттям або проходять оцінку безпліддя.

Безпека та ефективність у дітей не встановлені.

Хороші результати перорального диклофенаку отримано в обмеженої кількості дітей віком 3–16 років для лікування ювенільного ревматоїдного артриту† [не за призначенням].

Підвищений ризик серйозних побічних ефектів з боку серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту та нирок. Смертельні побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту спостерігалися частіше у літніх пацієнтів, ніж у молодших дорослих. Якщо очікувані переваги переважають потенційні ризики, починайте з нижньої межі діапазону дозування та спостерігайте за побічними ефектами.

1% гель диклофенаку натрію: немає суттєвої різниці в безпеці та ефективності в осіб віком ≥65 років порівняно з молодшими; можливість підвищеної чутливості до препарату у деяких осіб літнього віку.

Диклофенак натрію 1,5% розчин для місцевого застосування: вікових відмінностей у частоті побічних ефектів не спостерігалося.

Трансдермальна система диклофенаку еполаміну: недостатньо досвіду лікування осіб віком ≥65 років, щоб визначити, чи реакція літніх пацієнтів відрізняється від пацієнтів молодшого віку.

Диклофенак калію пероральний розчин: недостатньо досвіду в осіб віком ≥65 років, щоб визначити, чи реакція пацієнтів літнього віку відрізняється від пацієнтів молодшого віку.

Використовуйте диклофенак з обережністю через вікове зниження функції нирок. Може бути корисним для моніторингу функції нирок.

Майже повністю метаболізується в печінці; може знадобитися зниження пероральної дози.

Метаболіти виводяться головним чином через нирки.

Може пришвидшити прогресування ниркової дисфункції у пацієнтів із наявною хворобою нирок. Слідкуйте за пацієнтами з уже наявною хворобою нирок на предмет погіршення функції нирок.

Уникайте застосування пацієнтам із прогресуючою хворобою нирок, окрім випадків, коли очікується, що користь переважатиме ризик погіршення функції нирок; у разі застосування рекомендується ретельний моніторинг функції нирок.