Estropipate; Estrogens, Esterified

Classe del farmaco: Agenti antineoplastici

Utilizzo di Estropipate; Estrogens, Esterified

L'uso dei soli estrogeni nelle donne in postmenopausa viene generalmente definito terapia sostitutiva con estrogeni (ERT); l'uso di estrogeni in combinazione con progestinici viene solitamente definito terapia ormonale sostitutiva (HRT) o terapia ormonale postmenopausale.

Terapia sostitutiva con estrogeni

Gestione dei sintomi vasomotori da moderati a gravi associati alla menopausa. Gli estrogeni esterificati vengono utilizzati anche in combinazione fissa con metiltestosterone nelle donne che non rispondono adeguatamente ai soli estrogeni; La FDA sta rivalutando questa combinazione.

Gestione dell'atrofia vulvare e vaginale associata alla menopausa. Se gli estrogeni vengono utilizzati esclusivamente per questa indicazione, considerare l'uso di preparazioni vaginali topiche.

Osteoporosi

Prevenzione dell'osteoporosi postmenopausale. Utilizzato in combinazione con altre misure (ad esempio dieta, calcio, vitamina D, esercizio con pesi, terapia fisica) per ritardare l'ulteriore perdita ossea e la progressione dell'osteoporosi nelle donne in postmenopausa.

Gli estrogeni sono efficaci per la prevenzione dell'osteoporosi ma sono associati a una serie di effetti avversi. Se la prevenzione dell'osteoporosi postmenopausale è l'unica indicazione per la terapia, prendere in considerazione una terapia alternativa (ad es. alendronato, raloxifene, risedronato).

Si è rivelato efficace nel trattamento dell'osteoporosi nelle donne in postmenopausa. Precedentemente raccomandato come terapia di prima linea; tuttavia, le raccomandazioni sull'uso appropriato della TOS sono state riviste sulla base dei risultati dello studio WHI. (Vedi Boxed Warning.) Valutare i rischi e i benefici dell’uso della TOS a lungo termine nella gestione dell’osteoporosi, tenendo conto dell’aumento del rischio di cancro al seno e di malattie cardiovascolari, della disponibilità di altre modalità farmacologiche (ad es. alendronato, Calcitonina, calcio, raloxifene , risedronato, vitamina D) e fattori legati allo stile di vita che possono essere modificati.

È stato utilizzato in un numero limitato di donne anoressiche con amenorrea cronica per ridurre la perdita di calcio† [off-label] e, quindi, ridurre il rischio di osteoporosi.

Osteoporosi indotta da corticosteroidi

È stata utilizzata per prevenire la perdita ossea nelle donne in postmenopausa che ricevono terapia con corticosteroidi a dosi da basse a moderate† [off-label].

Ipoestrogenismo

Trattamento dell'ipoestrogenismo secondario a ipogonadismo, castrazione o insufficienza ovarica primaria.

Carcinoma mammario metastatico

Trattamento palliativo del cancro mammario metastatico in donne e uomini selezionati. Uno dei tanti agenti di seconda linea.

Carcinoma della prostata

Trattamento palliativo del carcinoma prostatico avanzato androgeno-dipendente.

Riduzione del rischio cardiovascolare† [off-label]

ERT o HRT non riducono l'incidenza delle malattie cardiovascolari. L'AHA, l'American College of Obstetricians and Gynecologists, la FDA e i produttori raccomandano che la terapia ormonale non venga utilizzata per prevenire le malattie cardiache nelle donne sane (prevenzione primaria) o per proteggere le donne con malattie cardiache preesistenti (prevenzione secondaria).

Morbo di Alzheimer

Utilizzo precedente di TOS, ma non attuale TOS, a meno che tale uso non superi i 10 anni, associato a un ridotto rischio di malattia di Alzheimer† [off-label]. Non è stato dimostrato che gli estrogeni prevengano la progressione della malattia di Alzheimer e l'American Academy of Neurology raccomanda che gli estrogeni non vengano utilizzati per il trattamento della malattia di Alzheimer.

Inizio di ERT o HRT in donne di età ≥ 65 anni non associato con un miglioramento delle funzioni cognitive. Alcune donne che ricevono ERT o TOS (in particolare estrogeni coniugati 0,625 mg in combinazione con medrossiprogesterone acetato 2,5 mg al giorno o estrogeni coniugati 0,625 mg al giorno) sperimentano effetti dannosi. L'incidenza di probabile demenza nelle donne che ricevevano ERT o TOS era superiore a quella delle donne che ricevevano placebo. L’uso della ERT o della TOS per prevenire la demenza o il declino cognitivo nelle donne di età ≥ 65 anni non è raccomandato.

Ingorgo mammario postpartum

Utilizzato in passato per la prevenzione dell'ingorgo mammario postpartum† [off-label]; La FDA ha ritirato l'approvazione dei farmaci contenenti estrogeni per questa indicazione, poiché non è stato dimostrato che gli estrogeni siano sicuri per questo uso. (Vedi Allattamento nella sezione Precauzioni.)

Gravidanza

Non efficace per alcuno scopo durante la gravidanza; uso controindicato nelle donne in gravidanza. (Vedi Gravidanza nella sezione Precauzioni.)

Mettere in relazione i farmaci

Come usare Estropipate; Estrogens, Esterified

Generale

  • Un progestinico viene generalmente aggiunto alla terapia con estrogeni (HRT) nelle donne con utero intatto. L'aggiunta di un progestinico per ≥10 giorni per ciclo di somministrazione di estrogeni o quotidianamente con estrogeni riduce l'incidenza di iperplasia endometriale e il conseguente rischio di carcinoma endometriale nelle donne con utero intatto.

    • L'ERT è appropriata nelle donne che hanno subito un'isterectomia (evita un'esposizione non necessaria ai progestinici).

    Somministrazione

    Somministrare l'estropipato e gli estrogeni esterificati per via orale.

    La terapia con estrogeni viene generalmente somministrata secondo un regime di dosaggio giornaliero continuo o, in alternativa, secondo un regime ciclico. Quando somministrati ciclicamente, gli estrogeni vengono solitamente somministrati una volta al giorno per 3 settimane seguite da 1 settimana senza il farmaco; il regime viene ripetuto secondo necessità.

    Somministrazione orale

    Somministrare per via orale una o più volte al giorno.

    Quando si utilizzano estropipato o estrogeni esterificati per la gestione dei sintomi vasomotori, iniziare il trattamento in qualsiasi momento nelle donne che non hanno avuto mestruazioni nei 2 mesi precedenti; se la paziente ha le mestruazioni, iniziare la somministrazione ciclica il giorno 5 del ciclo.

    Dosaggio

    Personalizzare il dosaggio in base alla condizione da trattare e alla tolleranza e alla risposta terapeutica del paziente.

    Per ridurre al minimo il rischio di effetti avversi, utilizzare il dosaggio efficace più basso possibile. A causa del potenziale aumento del rischio di eventi cardiovascolari, cancro al seno ed eventi tromboembolici venosi, limitare la terapia con estrogeni ed estrogeni/progestinici alle dosi efficaci più basse e alla durata più breve della terapia coerente con gli obiettivi del trattamento e i rischi per la singola donna.

    Rivalutare periodicamente la terapia con estrogeni ed estrogeni/progestinici (ad esempio, a intervalli di 3-6 mesi).

    Adulti

    Terapia sostitutiva con estrogeni Sintomi vasomotori Orale

    Estropipato: 0,75–6 mg al giorno in un regime ciclico.

    Estrogeni esterificati: 1,25 mg al giorno in un regime ciclico.

    Estrogeni esterificati in combinazione fissa con metiltestosterone: Estrogeni esterificati 0,625 mg con metiltestosterone 1,25 mg al giorno in un regime ciclico (3 settimane sì, 1 settimana no ). In alternativa, estrogeni esterificati 1,25 mg con metiltestosterone 2,5 mg al giorno in un regime ciclico.

    Atrofia vulvare e vaginale Orale

    Estropipato: 0,75–6 mg al giorno in un regime ciclico.

    Estrogeni esterificati: 0,3–≥1,25 mg al giorno in un regime ciclico.

    Prevenzione dell'osteoporosi nelle donne in postmenopausa Orale

    Estropipato: 0,75 mg al giorno in un regime ciclico (25 giorni sì, 6 giorni no).

    Ipoestrogenismo Ipogonadismo femminile

    Estropipato orale: 1,5-9 mg al giorno per 3 settimane seguite da 8-10 giorni senza il farmaco; se le mestruazioni non compaiono entro la fine del periodo di 8-10 giorni senza farmaco, ripetere lo stesso schema posologico. Il numero di cicli necessari per indurre le mestruazioni varia a seconda della reattività endometriale. Se non si verifica un'emorragia da sospensione soddisfacente, è possibile somministrare contemporaneamente un progestinico orale durante la terza settimana del ciclo.

    Estrogeni esterificati: 2,5-7,5 mg al giorno in dosi frazionate per 20 giorni, seguiti da 10 giorni senza farmaco. Il numero di cicli necessari per indurre le mestruazioni varia a seconda della reattività endometriale. Se le mestruazioni non si verificano entro la fine del primo ciclo completo, ripetere lo stesso schema posologico. Se le mestruazioni si verificano prima della fine del periodo di 10 giorni senza farmaci, iniziare un regime estroprogestinico con estrogeni esterificati 2,5-7,5 mg somministrati quotidianamente in dosi frazionate per 20 giorni; somministrare progestinico orale durante gli ultimi 5 giorni di somministrazione di estrogeni esterificati. Se le mestruazioni iniziano prima del completamento del regime estro-progestinico, interrompere la terapia e riprenderla il quinto giorno delle mestruazioni.

    Castrazione femminile o insufficienza ovarica primaria orale

    Estropipato: 1,5-9 mg al giorno per 3 settimane, seguito entro 8-10 giorni senza il farmaco. Adeguare il dosaggio in base alla gravità dei sintomi e alla risposta terapeutica.

    Estrogeni esterificati: 1,25 mg al giorno in un regime ciclico. Aggiustare il dosaggio in base alla gravità dei sintomi e alla risposta terapeutica.

    Carcinoma mammario metastatico orale

    Estrogeni esterificati: 10 mg 3 volte al giorno per ≥3 mesi.

    Carcinoma prostatico orale

    Estrogeni esterificati: 1,25–2,5 mg 3 volte al giorno.

    Avvertenze

    Controindicazioni
  • Sanguinamento genitale anomalo non diagnosticato.
  • Cancro al seno noto o sospetto o storia di cancro al seno (tranne quando utilizzato per il trattamento palliativo della malattia metastatica in individui opportunamente selezionati).
  • Neoplasia estrogeno-dipendente accertata o sospetta.
  • TVP attiva o embolia polmonare; storia di TVP o embolia polmonare.
  • Malattia tromboembolica arteriosa attiva o recente (nell'ultimo anno) (ad es. ictus, infarto del miocardio).
  • Malattia o insufficienza epatica.
  • Gravidanza nota o sospetta.
  • Ipersensibilità nota al farmaco o a qualsiasi ingrediente nella formulazione.
    • Avvertenze/Precauzioni

    Avvertenze

    Disturbi cardiovascolari

    Terapia con estrogeni/progestinici associata ad un aumento del rischio di infarto miocardico, ictus, TVP ed embolia polmonare. Terapia con estrogeni associata ad aumento del rischio di ictus e TVP. (Vedi Boxed Warning.) Interrompere immediatamente gli estrogeni se si verifica o si sospetta uno qualsiasi di questi eventi. L'uso della ERT o della TOS non è consigliato nelle donne con una storia di ictus o attacchi ischemici transitori. (Vedere Controindicazioni nella sezione Avvertenze.)

    Gestire adeguatamente i fattori di rischio per malattie cardiovascolari (ad es. ipertensione, diabete mellito, uso di tabacco, ipercolesterolemia, obesità) e/o tromboembolia venosa (storia personale o familiare di tromboembolia venosa, obesità, lupus eritematoso sistemico). (Vedere Controindicazioni nella sezione Avvertenze.)

    Interrompere gli estrogeni, quando possibile, almeno 4-6 settimane prima dell'intervento chirurgico associato ad un aumentato rischio di tromboembolia o durante l'immobilizzazione prolungata.

    Cancro dell'endometrio

    L'uso incontrastato della terapia estrogenica nelle donne che hanno un utero è associato ad un aumento del rischio di cancro dell'endometrio. La sorveglianza e la valutazione clinica sono essenziali. Eseguire test diagnostici per escludere tumori maligni nelle donne con sanguinamento vaginale anomalo non diagnosticato, persistente o ricorrente.

    L'incidenza dell'iperplasia endometriale si riduce sostanzialmente quando i progestinici vengono utilizzati in concomitanza.

    Cancro al seno

    HRT associato ad un aumento del rischio di cancro al seno.

    Tutte le donne in postmenopausa dovrebbero sottoporsi a esami del seno annuali da parte di un medico ed eseguire autoesami mensili. Pianificare la mammografia periodica in base all'età del paziente e ai fattori di rischio.

    Demenza

    ERT o HRT nelle donne di età ≥ 65 anni è stato associato ad un aumento del rischio di sviluppare probabile demenza. Non è noto se questi risultati si applichino alle donne più giovani. (Vedi Malattia di Alzheimer nella sezione Utilizzi.)

    Malattia della colecisti

    ERT associata ad un aumento del rischio di malattia della colecisti che richiede un intervento chirurgico.

    Ipercalcemia

    Gli estrogeni possono causare grave ipercalcemia in pazienti con cancro al seno e metastasi ossee. Interrompere il farmaco e iniziare una terapia adeguata per ridurre le concentrazioni sieriche di calcio in caso di ipercalcemia.

    Effetti oculari

    Riportata trombosi retinica. Interrompere l'esame in attesa se si verifica un'improvvisa perdita parziale o completa della vista o un'improvvisa comparsa di proptosi, diplopia o emicrania. Interrompere l'estrogeno se all'esame si notano papilledema o lesioni vascolari retiniche.

    Precauzioni generali

    Pressione elevata

    Raramente, aumenti sostanziali della pressione sono attribuiti a reazioni idiosincratiche agli estrogeni. L'ERT generalmente non è associata a pressione arteriosa elevata. Monitorare la pressione arteriosa a intervalli regolari.

    Ipertrigliceridemia

    La terapia con estrogeni può essere associata ad aumenti delle concentrazioni di trigliceridi plasmatici con conseguente pancreatite nelle donne con aumento dei lipidi sierici.

    Ritenzione di liquidi

    Gli estrogeni possono causare un certo grado di ritenzione di liquidi; usare con cautela e un attento monitoraggio in pazienti con condizioni che potrebbero essere aggravate dalla ritenzione di liquidi (ad esempio, insufficienza cardiaca o renale).

    Ipocalcemia

    Usare con cautela in pazienti con grave ipocalcemia.

    Cancro ovarico

    La terapia estrogenica a lungo termine è associata ad un aumento dell'incidenza del cancro ovarico in alcuni studi epidemiologici. Altri studi non hanno mostrato un’associazione clinicamente importante.

    Endometriosi

    Gli estrogeni possono esacerbare l'endometriosi.

    Trasformazione maligna di impianti endometriali residui segnalata raramente in donne che ricevono estrogeni incontrastati dopo isterectomia. Considerare l'aggiunta di progestinici nelle donne con endometriosi residua dopo isterectomia.

    Altre condizioni

    Gli estrogeni possono esacerbare l'asma, il diabete mellito, l'epilessia, l'emicrania, la porfiria, il lupus eritematoso sistemico e gli emangiomi epatici; usare con cautela in pazienti con queste condizioni.

    Terapia di combinazione

    Quando gli estrogeni esterificati vengono utilizzati in combinazione fissa con metiltestosterone o gli estrogeni vengono utilizzati insieme a un progestinico, considerare le precauzioni, le avvertenze e le controindicazioni dell'agente concomitante.

    Popolazioni specifiche

    Gravidanza

    Categoria X. (Vedere Controindicazioni nella sezione Avvertenze.)

    L'esposizione in utero delle femmine al dietilstilbestrolo (DES [non più disponibile in commercio negli Stati Uniti]) è associata con aumento del rischio di adenosi vaginale, displasia a cellule squamose della cervice e cancro vaginale a cellule chiare in età avanzata.

    L'esposizione in utero dei maschi al DES è associata ad un aumento del rischio di anomalie genitali e possibilmente testicolari cancro più avanti nella vita.

    Le donne che ricevono DES durante la gravidanza possono avere un rischio maggiore di cancro al seno; relazione causale non dimostrata.

    Allattamento

    La somministrazione di estrogeni alle donne che allattano è stata associata a una diminuzione delle quantità e a una minore qualità del latte. Quantità rilevabili di estrogeni sono state identificate nel latte di donne che assumono questi farmaci. Si consiglia cautela.

    Uso pediatrico

    La terapia con estrogeni è stata utilizzata per l'induzione della pubertà negli adolescenti con alcune forme di ritardo puberale. Sicurezza ed efficacia degli estrogeni nei bambini non altrimenti stabilite.

    Utilizzare la terapia estrogenica con cautela e un attento monitoraggio se la crescita ossea non è ancora completa, poiché gli estrogeni possono causare la chiusura prematura dell'epifisi.

    Uso geriatrico

    Esperienza insufficiente con estrogeni esterificati in combinazione fissa con metiltestosterone (Estratest, Estratest HS) nei pazienti geriatrici per determinare se i pazienti geriatrici rispondono in modo diverso rispetto alle donne più giovani. Selezionare il dosaggio con cautela a causa delle diminuzioni legate all'età della funzionalità epatica, renale e/o cardiaca e di potenziali malattie concomitanti e terapia farmacologica.

    Possibile aumento del rischio di sviluppare probabile demenza nelle donne di età ≥65 anni. (Vedere Demenza nella sezione Avvertenze.)

    Compromissione epatica

    Gli estrogeni possono essere scarsamente metabolizzati nei pazienti con compromissione epatica. (Vedere Controindicazioni nella sezione Avvertenze.)

    Si consiglia cautela nei pazienti con una storia di ittero colestatico associato a precedente uso di estrogeni o alla gravidanza; interrompere se l'ittero si ripresenta.

    Compromissione renale

    Usare con cautela. (Vedi Ritenzione di liquidi in Precauzioni.)

    Effetti avversi comuni

    Emorragia vaginale, moniliasi vaginale.

    Quali altri farmaci influenzeranno Estropipate; Estrogens, Esterified

    Sembra essere metabolizzato parzialmente dal CYP3A4.

    Farmaci che influenzano gli enzimi microsomiali epatici

    Inibitori del CYP3A4: potenziale interazione farmacocinetica (aumento delle concentrazioni plasmatiche di estrogeni).

    Induttori del CYP3A4: potenziale interazione farmacocinetica (diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di estrogeni).

    Farmaci e alimenti specifici

    Farmaci o alimenti

    Interazione

    Commenti

    Anticoagulanti orali

    Possibile diminuzione dell'azione anticoagulante

    Monitoraggio; aumentare la dose di warfarin se necessario

    Antifungini, azoli (itraconazolo, ketoconazolo)

    Possibile aumento delle concentrazioni plasmatiche di estrogeni; aumento del potenziale di effetti avversi

    Carbamazepina

    Possibile diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di estrogeni; potenziale di diminuzione degli effetti terapeutici e/o cambiamenti nel sanguinamento uterino

    Corticosteroidi (idrocortisone)

    Effetti antinfiammatori potenziati dell'idrocortisone in pazienti con malattia infiammatoria cronica della pelle

    Osservare eventuali segni di effetti eccessivi dei corticosteroidi; aggiustare il dosaggio dei corticosteroidi quando si iniziano o si interrompono gli estrogeni

    Succo di pompelmo

    Possibile aumento delle concentrazioni plasmatiche di estrogeni; aumento del potenziale di effetti avversi

    Antibiotici macrolidi (claritromicina, eritromicina)

    Possibile aumento delle concentrazioni plasmatiche di estrogeni; aumento del potenziale di effetti avversi

    Fenobarbital

    Possibile diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di estrogeni; potenziale diminuzione degli effetti terapeutici e/o variazioni del sanguinamento uterino

    Rifampicina

    Possibile diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di estrogeni; potenziale diminuzione degli effetti terapeutici e/o variazioni del sanguinamento uterino

    Ritonavir

    Possibile aumento delle concentrazioni plasmatiche di estrogeni; aumento del potenziale di effetti avversi

    St. Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)

    Possibile diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di estrogeni; potenziale di diminuzione degli effetti terapeutici e/o cambiamenti nel sanguinamento uterino

    Agenti tiroidei

    Aumento delle concentrazioni di globulina legante la tiroide

    Potrebbero essere necessari dosaggi maggiori di agenti sostitutivi della tiroide; monitorare la funzione tiroidea

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