Ganciclovir Sodium

Marchi: Cytovene
Classe del farmaco: Agenti antineoplastici

Utilizzo di Ganciclovir Sodium

Retinite da citomegalovirus (CMV)

Trattamento iniziale (terapia di induzione) e terapia di mantenimento (profilassi secondaria) dElla retinite da CMV in pazienti immunocompromessi, inclusi adulti con infezione da HIV. Utilizzato anche per la gestione della retinite da CMV in pazienti pediatrici affetti da HIV† [off-label].

Come altri antivirali, il ganciclovir non è una cura per la retinite da CMV; può verificarsi una stabilizzazione o un miglioramento delle manifestazioni oculari, ma è possibile una recidiva e/o una progressione della retinite da CMV durante o dopo la terapia con ganciclovir.

La retinite è la manifestazione clinica più comune della malattia d'organo terminale da CMV nei pazienti con infezione da HIV; idealmente dovrebbe essere gestito in consultazione con un oftalmologo esperto nella diagnosi e nel trattamento delle malattie della retina.

Selezionare il regime antivirale per il trattamento iniziale della retinite da CMV nei soggetti con infezione da HIV in base alla posizione e alla gravità delle lesioni retiniche da CMV, alla gravità dell'immunosoppressione sottostante, alla terapia farmacologica concomitante e alla capacità del paziente di aderire al regime di trattamento. Selezionare il regime antivirale per la terapia di mantenimento in base alla localizzazione delle lesioni retiniche da CMV, alla visione nell'occhio controlaterale, allo stato immunologico e virologico del paziente e alla risposta del paziente alla terapia antiretrovirale.

Per la gestione delle lesioni retiniche da CMV immediatamente pericolose per la vista (ad esempio, entro 1,5 mm dalla fovea) negli adulti e negli adolescenti infetti da HIV, CDC, NIH e IDSA affermano che il regime preferito è il trattamento iniziale ( terapia di induzione) con ganciclovir intravitreale o foscarnet intravitreale (1-4 dosi somministrate in un periodo di 7-10 giorni) in associazione a valganciclovir orale (due volte al giorno per 14-21 giorni) seguito da terapia di mantenimento (profilassi secondaria) con valganciclovir orale ( una volta al giorno). Un regime alternativo raccomandato da questi esperti per la retinite da CMV pericolosa per la vista negli adulti e negli adolescenti con infezione da HIV è il ganciclovir intravitreale† [off-label] o il foscarnet intravitreale (1-4 dosi somministrate in un periodo di 7-10 giorni) in combinazione con Ganciclovir EV (due volte al giorno per 14-21 giorni) seguito da terapia di mantenimento (profilassi secondaria) con valganciclovir orale (una volta al giorno). Antivirali sistemici (senza un antivirale intravitreale) solitamente adeguati per la gestione della retinite da CMV in pazienti con solo piccole lesioni periferiche.

Per la gestione della retinite da CMV in pazienti pediatrici con infezione da HIV† [off-label], CDC, NIH, IDSA e altri affermano che il ganciclovir IV è il farmaco di scelta per il trattamento iniziale (terapia di induzione) e una delle numerose opzioni per la terapia di mantenimento (profilassi secondaria). Questi esperti affermano che il valganciclovir orale può essere preso in considerazione nei bambini più grandi† [off-label] e negli adolescenti† [off-label] che passano dal ganciclovir IV al valganciclovir orale per completare il trattamento e/o per la terapia di mantenimento dopo il miglioramento della retinite. I dati sull’uso degli antivirali intravitreali nei bambini sono limitati; le iniezioni intravitreali sono impraticabili nella maggior parte dei bambini.

A causa del rischio di recidiva, la terapia di mantenimento cronica (profilassi secondaria) della retinite da CMV di solito è continuata fino alla ricostituzione immunitaria come risultato di un'efficace terapia antiretrovirale. CDC, NIH e IDSA affermano che l'interruzione della terapia di mantenimento della retinite da CMV può essere presa in considerazione negli adulti e negli adolescenti con infezione da HIV se le lesioni da CMV sono state trattate per ≥ 3-6 mesi e sono inattive e vi è stata una prolungata (cioè 3 –6 mesi) aumento della conta delle cellule T CD4+ a >100/mm3 in risposta alla terapia antiretrovirale. Sebbene la sicurezza della sospensione della terapia di mantenimento della retinite da CMV nei pazienti pediatrici infetti da HIV non sia stata ben studiata, la sospensione di tale terapia può essere presa in considerazione in coloro che ricevono terapia antiretrovirale che hanno un aumento sostenuto (cioè > 6 mesi) della percentuale di cellule T CD4+ fino a >15% (bambini <6 anni di età) o aumento della conta delle cellule T CD4+ a >100/mm3 (bambini di età ≥6 anni).

Se la terapia di mantenimento del CMV viene interrotta, continuare regolarmente monitoraggio oftalmologico (ottimale ogni 3-6 mesi) per la diagnosi precoce di recidiva di CMV o uveite da immunoricostituzione. Se la conta delle cellule T CD4+ diminuisce a <100/mm3 (adulti, adolescenti, bambini di età ≥ 6 anni) o la percentuale di cellule T CD4+ diminuisce a <15% (bambini <6 anni di età), iniziare nuovamente la terapia di mantenimento per la retinite da CMV.

Infezioni extraoculari da CMV

Sebbene la sicurezza e l'efficacia non siano state stabilite per la gestione delle infezioni extraoculari da CMV, è stata utilizzata in pazienti immunocompromessi per la gestione della malattia gastrointestinale da CMV†, polmonite†, encefalite† o altre infezioni da CMV †.

CDC, NIH e IDSA affermano che il ganciclovir IV è solitamente l'antivirale preferito per la gestione iniziale della malattia gastrointestinale da CMV† negli adulti con infezione da HIV e che il passaggio al valganciclovir orale può essere preso in considerazione quando il paziente può tollerare e assorbire la via orale farmaci.

Per la gestione della polmonite da CMV ben documentata† negli adulti affetti da HIV, CDC, NIH e IDSA affermano che ganciclovir IV o foscarnet IV sono una scelta ragionevole.

Un regime combinato di ganciclovir IV e foscarnet IV è stato utilizzato per la gestione della malattia neurologica da CMV† (ad esempio, encefalite o mielite da CMV) ed è raccomandato da CDC, NIH, IDSA e altri per tali infezioni in soggetti affetti da HIV.

Malattia da CMV congenita

Sebbene la sicurezza e l'efficacia non siano state stabilite, è stata utilizzata per la gestione della malattia da CMV congenita sintomatica†.

La trasmissione del CMV dalle madri infette ai loro feti avviene a causa della viremia materna e dell'infezione transplacentare; l'infezione perinatale può verificarsi anche a seguito dell'esposizione alla diffusione del CMV nel tratto genitale della madre. Circa il 10% dei neonati con infezione congenita da CMV sono sintomatici alla nascita; la mortalità è di circa il 10% e circa il 50-90% dei neonati sintomatici sopravvissuti presenta una sostanziale morbilità (ad esempio, ritardo mentale, perdita dell'udito neurosensoriale, microcefalia, convulsioni). Il rischio di infezione congenita da CMV derivante da un’infezione materna primaria da CMV può essere più elevato e la malattia più grave rispetto a quello derivante dalla riattivazione dell’infezione materna da CMV.

AAP e altri raccomandano che il valganciclovir orale sia preso in considerazione nei neonati con malattia da CMV congenita sintomatica da moderata a grave (con o senza coinvolgimento del sistema nervoso centrale) quando è indicato un antivirale. Il regime di ganciclovir IV da solo o seguito da valganciclovir orale è stato utilizzato anche nei neonati con malattia da CMV congenita sintomatica†.

CDC, NIH, IDSA e altri affermano che il ganciclovir IV può essere preso in considerazione per il trattamento iniziale di Malattia congenita sintomatica da CMV con coinvolgimento del SNC in neonati esposti all'HIV o infetti da HIV†.

Antivirali solitamente non raccomandati per neonati con infezione congenita asintomatica da CMV o infezione solo lievemente sintomatica senza evidenza di coinvolgimento del SNC.

Prevenzione dell'infezione e della malattia da CMV

Profilassi per prevenire l'infezione e la malattia da CMV nei pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi, sottoposti a trapianto di midollo osseo (BMT) e sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT) ad alto rischio di la malattia.

È stato utilizzato per il trattamento preventivo dell'infezione e della malattia da CMV† nei riceventi un trapianto.

Infezioni da virus Varicella-Zoster (VZV)

Sebbene non siano stati identificati regimi ottimali per la gestione della necrosi retinica esterna progressiva causata da VZV†, CDC, NIH e IDSA raccomandano che tali infezioni negli adulti affetti da HIV e gli adolescenti devono essere trattati con almeno un antivirale e.v. (aciclovir, ganciclovir, foscarnet, cidofovir) utilizzato in combinazione con almeno un antivirale intravitreale (ganciclovir o foscarnet). Alcuni esperti raccomandano ganciclovir EV e/o foscarnet EV utilizzati in combinazione con ganciclovir intravitreale† e/o foscarnet intravitreale. La prognosi per la conservazione della vista nei pazienti con necrosi retinica esterna progressiva causata da VZV è sfavorevole; tali infezioni dovrebbero essere gestite in consultazione con un oftalmologo.

Mettere in relazione i farmaci

Come usare Ganciclovir Sodium

Generale

  • Testare le donne in età fertile per la gravidanza prima di iniziare il ganciclovir. (Vedere Gravidanza con precauzioni.)
  • ValUTAre la funzionalità renale prima e durante la terapia con ganciclovir; aggiustare il dosaggio secondo necessità. (Vedere Effetti renali con cautela.)
  • Monitorare frequentemente l'emocromo con conta differenziale e piastrinica durante la terapia con ganciclovir, soprattutto in coloro che hanno sviluppato citopenie durante la precedente terapia con ganciclovir o altri analoghi nucleosidici e in quelli con conta dei Neutrofili <1000/mm3 prima dell'inizio del trattamento con il farmaco. (Vedere Effetti ematologici nella sezione Avvertenze.)
  • Assicurarsi che i pazienti siano adeguatamente idratati.
  • Non superare la dose raccomandata di ganciclovir o la frequenza e la velocità di somministrazione raccomandate.

    • Somministrazione

    Somministrare mediante infusione endovenosa.

    Non somministrare mediante infusione endovenosa rapida o iniezione endovenosa diretta poiché plasma potenzialmente tossico potrebbero verificarsi concentrazioni di ganciclovir.

    Non somministrare mediante iniezione IM o sub-Q.

    È stato somministrato mediante iniezione intravitreale†; preparazione di ganciclovir specifica per la somministrazione intravitreale non disponibile in commercio negli Stati Uniti.

    È stata somministrata per via orale; preparazioni orali di ganciclovir non più disponibili in commercio negli Stati Uniti.

    Infusione IV

    Per informazioni sulla compatibilità della soluzione e del farmaco, vedere Compatibilità in Stabilità.

    Maneggiare la polvere liofilizzata di ganciclovir e le soluzioni del farmaco con cautela a causa del pH elevato di alcuni preparati e a causa del potenziale mutageno e/o cancerogeno del farmaco (vedere Mutagenicità e cancerogenicità nella sezione Avvertenze). Si consiglia l'uso di guanti monouso.

    Poiché ganciclovir condivide alcune delle proprietà dei farmaci citotossici, prendere in considerazione la consultazione di riferimenti specializzati per le procedure per la corretta manipolazione e smaltimento dei farmaci citotossici.

    Per evitare flebiti e dolore nel sito di infusione IV, selezionare una vena con un flusso sanguigno adeguato per consentire una rapida diluizione e distribuzione del ganciclovir.

    Ricostituzione e diluizione

    Per l'infusione endovenosa, ricostituire il flaconcino monodose contenente 500 mg di ganciclovir aggiungendo 10 ml di acqua sterile per preparazioni iniettabili senza conservanti per fornire una soluzione contenente 50 mg/ml. Non utilizzare acqua batteriostatica per preparazioni iniettabili contenente parabeni. Agitare delicatamente il flaconcino finché il farmaco non è completamente bagnato e si ottiene una soluzione limpida ricostituita. Prelevare la dose appropriata di soluzione ricostituita dal flaconcino e diluirla in una soluzione per infusione endovenosa compatibile (solitamente 100 ml). Soluzioni contenenti concentrazioni di ganciclovir >10 mg/mL non raccomandate per l'infusione endovenosa.

    In alternativa, se si utilizzano fiale monodose di soluzione contenenti 500 mg di ganciclovir (50 mg/mL), agitare la fiala contenente la soluzione e prelevare la dose appropriata e diluirla in una soluzione per infusione endovenosa compatibile (solitamente 100 ml). Soluzioni contenenti concentrazioni di ganciclovir >10 mg/mL non raccomandate per l'infusione endovenosa.

    In alternativa, sacche IV monodose disponibili in commercio contenenti 500 mg di ganciclovir in 250 mL di cloruro di sodio allo 0,8% (2 mg/mL) può essere utilizzato per infusione endovenosa senza ulteriore diluizione. La soluzione nella sacca dovrebbe apparire limpida. Se nella soluzione si sono formati cristalli, agitare delicatamente la busta per sciogliere nuovamente i cristalli prima dell'uso. Eliminare eventuali porzioni inutilizzate della soluzione premiscelata.

    Velocità di somministrazione

    Somministrare tramite infusione endovenosa a una velocità costante nell'arco di 1 ora.

    Dosaggio

    Disponibile come ganciclovir e ganciclovir sodico; dosaggio espresso in termini di ganciclovir.

    Pazienti pediatrici

    Retinite da CMV in pazienti pediatrici affetti da HIV† IV

    Trattamento iniziale (terapia di induzione) nei bambini†: CDC, NIH, IDSA e altri raccomandano 5 mg/kg ogni 12 ore per 14-21 giorni (se necessario, è possibile aumentarla a 7,5 mg/kg ogni 12 ore).

    Terapia di mantenimento (profilassi secondaria) nei bambini†: CDC, NIH, IDSA e altri raccomandano 5 mg/kg una volta al giorno per 5-7 giorni a settimana.

    Prendere decisioni in merito all'interruzione della terapia di mantenimento della retinite da CMV in consultazione con un oftalmologo. (Vedere Retinite da citomegalovirus [CMV] nella sezione Utilizzi.)

    Infezioni del sistema nervoso centrale o infezioni da CMV disseminate in pazienti pediatrici infetti da HIV† IV

    Trattamento iniziale (terapia di induzione) delle infezioni del sistema nervoso centrale da CMV nei bambini†: CDC, NIH, IDSA e altri raccomandano 5 mg/kg ogni 12 ore in combinazione con foscarnet IV. Continuare il trattamento iniziale fino al miglioramento dei sintomi.

    Trattamento iniziale (terapia di induzione) delle infezioni diffuse da CMV nei bambini†: CDC, NIH, IDSA e altri raccomandano 5 mg/kg IV ogni 12 ore (può essere aumentato a 7,5 mg/kg ogni 12 ore se necessario). Continuare il trattamento iniziale per 14-21 giorni.

    Terapia di mantenimento (profilassi secondaria) delle infezioni del sistema nervoso centrale o da CMV disseminate nei bambini†: CDC, NIH, IDSA e altri raccomandano 5 mg/kg una volta al giorno per 5-21 giorni. 7 giorni alla settimana.

    Malattia da CMV congenita† IV

    Malattia da CMV congenita sintomatica†: AAP e altri raccomandano 6 mg/kg due volte al giorno; transizione al valganciclovir orale quando il bambino è in grado di tollerare e assorbire i farmaci orali.

    Iniziare il trattamento antivirale entro il primo mese di vita e continuarlo per un totale di 6 mesi.

    Prevenzione dell'infezione e della malattia da CMV nei pazienti sottoposti a trapianto pediatrico† IV

    Profilassi del CMV nei bambini†: alcuni medici raccomandano 5 mg/kg ogni 12 ore per 5–7 giorni (o 7–14 giorni), seguiti di 5 mg/kg una volta al giorno 7 giorni alla settimana o 6 mg/kg una volta al giorno 5 giorni alla settimana. Continuare per 100-120 giorni dopo il trapianto.

    Profilassi del CMV nei bambini†: altri medici raccomandano 5 mg/kg una volta al giorno continuati per ≥3 mesi a seconda dello stato immunitario del ricevente e del tipo di trapianto.

    Trattamento preventivo di Infezione da CMV in pazienti pediatrici ad alto rischio†: 5 mg/kg due volte al giorno raccomandati per 7-14 giorni seguiti da 5 mg/kg una volta al giorno.

    Infezioni da VZV† IV

    Necrosi retinica esterna progressiva causata da VZV in pazienti pediatrici affetti da HIV†: CDC, NIH, IDSA e altri dichiarano 5 mg/kg ogni 12 ore (usato con foscarnet IV) in combinazione con ganciclovir intravitreale† (usato con o senza foscarnet intravitreale) può essere preso in considerazione.

    Adulti

    Retinite da CMV IV

    Trattamento iniziale (terapia di induzione): 5 mg/kg ogni 12 ore per 14-21 giorni. Se il paziente presenta lesioni retiniche da CMV che mettono a rischio la vista, CDC, NIH e IDSA raccomandano che il trattamento iniziale includa anche un antivirale intravitreale appropriato. (Vedere Retinite da citomegalovirus [CMV] nella sezione Usi.)

    Terapia di mantenimento (profilassi secondaria): 5 mg/kg una volta al giorno 7 giorni alla settimana o 6 mg/kg una volta al giorno 5 giorni alla settimana.

    Prendere decisioni in merito all'interruzione della terapia di mantenimento della retinite da CMV in consultazione con un oftalmologo. (Vedere Retinite da citomegalovirus [CMV] nella sezione Utilizzi.)

    Esofagite da CMV† o colite† IV

    Infezioni GI da CMV†: 5 mg/kg ogni 12 ore per 14-21 giorni sono stati utilizzati per il trattamento iniziale (induzione ); in alternativa, sono stati utilizzati 2,5 mg/kg EV ogni 8 ore. Se è stata necessaria una terapia di mantenimento, sono stati utilizzati dosaggi paragonabili a quelli utilizzati per la terapia di mantenimento della retinite da CMV.

    Esofagite† o colite† da CMV negli adulti con infezione da HIV: CDC, NIH e IDSA raccomandano 5 mg/kg ogni 12 ore per 21-42 giorni o fino alla risoluzione di segni e sintomi. La terapia di mantenimento (profilassi secondaria) solitamente non è necessaria, ma considerare se si verifica una recidiva.

    Polmonite da CMV† IV

    5 mg/kg IV ogni 12 ore per 14-21 giorni sono stati utilizzati per il trattamento iniziale (induzione); in alternativa, sono stati utilizzati 2,5 mg/kg EV ogni 8 ore. Se è stata necessaria una terapia di mantenimento, sono stati utilizzati dosaggi paragonabili a quelli utilizzati per la terapia di mantenimento della retinite da CMV.

    Polmonite da CMV ben documentata† negli adulti con infezione da HIV: CDC, NIH e IDSA raccomandano lo stesso dosaggio utilizzato per gestione della retinite da CMV negli adulti affetti da HIV. Durata ottimale del trattamento non stabilita.

    Malattia neurologica da CMV† IV

    Malattia neurologica da CMV† negli adulti con infezione da HIV: CDC, NIH e IDSA raccomandano lo stesso dosaggio utilizzato per la gestione della retinite da CMV negli adulti con infezione da HIV. Utilizzare in combinazione con foscarnet IV. Durata ottimale del trattamento non stabilita.

    Prevenzione dell'infezione e della malattia da CMV nei riceventi di trapianto IV

    Profilassi del CMV: i produttori raccomandano 5 mg/kg ogni 12 ore per 7-14 giorni, seguiti da 5 mg/kg una volta al giorno 7 giorni alla settimana o 6 mg/kg una volta al giorno 5 giorni alla settimana. Continuare fino a 100-120 giorni dopo il trapianto.

    Profilassi del CMV: alcuni esperti raccomandano 5 mg/kg una volta al giorno. Continuare la profilassi antivirale per 3 mesi nei riceventi CMV sieropositivi di organi solidi (rene, pancreas, rene/pancreas, fegato, cuore) e per 3-6 mesi nei riceventi CMV sieronegativi di organi solidi (rene, pancreas, rene/pancreas, fegato, cuore) da donatori sieropositivi per CMV.

    Trattamento preventivo dell'infezione da CMV in pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi†: raccomandati 5 mg/kg due volte al giorno.

    Infezioni da VZV† IV

    Necrosi retinica esterna progressiva causata da VZV negli adulti infetti da HIV †: CDC, NIH, IDSA e altri affermano che è possibile prendere in considerazione 5 mg/kg ogni 12 ore (usato con o senza foscarnet IV) in combinazione con ganciclovir intravitreale† (usato con o senza foscarnet intravitreale).

    Popolazioni speciali

    Danno renale

    Nei pazienti con funzionalità renale compromessa, le dosi e/o la frequenza di somministrazione di ganciclovir devono essere modificate in risposta al grado di danno.

    Dosaggio base sulla Clcr misurata o stimata del paziente.

    Retinite IV da CMV

    Adulti con insufficienza renale: i produttori raccomandano il seguente dosaggio per il trattamento iniziale (terapia di induzione) e la terapia di mantenimento (profilassi secondaria) basato su Clcr. (Vedere Tabella 1.)

    Tabella 1. Dosaggio di Ganciclovir IV per la gestione della retinite da CMV negli adulti con insufficienza renale1214

    Clcr (mL/minuto)

    Dosaggio del trattamento iniziale (induzione)

    Dosaggio di mantenimento

    50–69

    2,5 mg/kg ogni 12 ore

    2,5 mg/kg ogni 24 ore

    25–49

    2,5 mg/kg ogni 24 ore

    1,25 mg/kg ogni 24 ore

    10–24

    1,25 mg/kg ogni 24 ore

    0,625 mg/kg ogni 24 ore

    <10

    1,25 mg/kg 3 volte alla settimana

    0,625 mg/kg 3 volte alla settimana

    Adulti sottoposti a emodialisi: non superare la dose del trattamento iniziale (terapia di induzione) di 1,25 mg/kg 3 volte alla settimana e non superare la dose della terapia di mantenimento di 0,625 mg/kg kg 3 volte a settimana. Poiché l'emodialisi può ridurre le concentrazioni plasmatiche di ganciclovir di circa il 50% (vedere Eliminazione in Farmacocinetica), cronometrare le dosi nei giorni di dialisi in modo da somministrarle subito dopo il completamento della dialisi.

    Pazienti geriatrici

    Selezionare il dosaggio con cautela a causa della diminuzione della funzionalità renale correlata all'età. Valutare la funzionalità renale prima e durante la terapia con ganciclovir e aggiustare il dosaggio se necessario. (Vedere Danno renale in Dosaggio e somministrazione.)

    Avvertenze

    Controindicazioni
  • Reazione di ipersensibilità clinicamente importante (ad es. anafilassi) al ganciclovir, al valganciclovir o a qualsiasi componente della formulazione.
    • Avvertenze/Precauzioni

    Avvertenze

    Effetti ematologici

    Tossicità ematologica, inclusa granulocitopenia (neutropenia), anemia, trombocitopenia e pancitopenia, segnalata in pazienti trattati con ganciclovir.

    Neutropenia (ANC <1000/mm3) si verifica frequentemente ed è l'effetto avverso dose-limitante più comune del ganciclovir.

    La granulocitopenia (neutropenia) di solito si sviluppa all'inizio del trattamento (ad esempio durante la prima o la seconda settimana di terapia di induzione), ma può verificarsi in qualsiasi momento.

    Nella maggior parte dei casi, l'interruzione della terapia con ganciclovir comporterà un aumento della conta dei neutrofili, solitamente evidente entro 3-7 giorni; tuttavia, si è verificata neutropenia prolungata o irreversibile. La neutropenia si è ripresentata dopo la ripresa della terapia con ganciclovir, occasionalmente anche con dosaggio ridotto.

    Monitorare attentamente l'emocromo con conta differenziale e piastrinica in tutti i pazienti, specialmente in quelli con insufficienza renale, conta dei neutrofili al basale <1000/mm3 o storia di leucopenia durante il trattamento con ganciclovir o altri analoghi nucleosidici e in coloro che ricevono farmaci mielosoppressori o trattamenti con radiazioni.

    Non raccomandato in pazienti con ANC <500/mm3, conta piastrinica <25.000/mm3 o concentrazione di emoglobina < 8 g/dl.

    Compromissione della fertilità

    Dati sugli animali provenienti da studi che utilizzano ganciclovir e dati limitati provenienti da pazienti trattati con valganciclovir (profarmaco di ganciclovir) indicano che ganciclovir può causare un'inibizione temporanea o permanente della spermatogenesi nei maschi e può causare la soppressione della fertilità nelle femmine.

    In un piccolo studio clinico condotto su pazienti maschi adulti sottoposti a trapianto renale sottoposti a profilassi per CMV con valganciclovir fino a 200 giorni dopo il trapianto, la densità media dello sperma nei pazienti valutabili alla visita di fine trattamento era diminuita di 11 milioni/mL dal basale; tra i pazienti valutabili in un gruppo di controllo non trattato, la densità media degli spermatozoi è aumentata di 33 milioni/mL. Alla visita di follow-up finale, 6 mesi dopo la sospensione del farmaco, la densità media dello sperma nei pazienti valutabili nel gruppo valganciclovir era paragonabile a quella dei pazienti valutabili nel gruppo di controllo non trattato (densità media dello sperma aumentata di 41 o 43 milioni/mL rispetto al basale, rispettivamente).

    Informare i pazienti che il ganciclovir può essere associato all'infertilità.

    Teratogenicità

    I dati sugli animali indicano che ganciclovir può causare tossicità fetale se somministrato a donne in gravidanza.

    In studi su topi e conigli in gravidanza, ganciclovir a dosaggi 2 volte superiori all'esposizione umana ha provocato tossicità materna ed embriofetale (ad es. riassorbimenti fetali, mortalità embriofetale). Inoltre, nei conigli sono stati segnalati effetti teratogeni (palatoschisi, anoftalmia/microftalmia, idrocefalo, brachignazia, organi aplastici [rene, pancreas]).

    Eseguire test di gravidanza prima di iniziare ganciclovir nelle donne in età fertile. Consigliare alle donne in età fertile di utilizzare un metodo contraccettivo efficace durante e per ≥ 30 giorni dopo l’interruzione della terapia con ganciclovir. Consigliare ai pazienti di sesso maschile di utilizzare un metodo contraccettivo di barriera affidabile durante e per ≥ 90 giorni dopo l’interruzione della terapia con ganciclovir. (Vedere Gravidanza con precauzioni.)

    Mutagenicità e cancerogenicità

    Studi sugli animali indicano che il ganciclovir è mutageno e cancerogeno.

    Considera il ganciclovir un potenziale cancerogeno per l'uomo.

    Altre avvertenze/precauzioni

    Effetti renali

    Aumento delle concentrazioni di Scr riportato in pazienti geriatrici e in pazienti sottoposti a trapianto che ricevono ganciclovir in concomitanza con altri farmaci nefrotossici (ad es. ciclosporina, amfotericina B).

    I pazienti devono essere adeguatamente idratati durante la terapia con ganciclovir.

    Il monitoraggio della funzionalità renale è essenziale in tutti i pazienti, soprattutto nei pazienti geriatrici e nei pazienti sottoposti a trapianto che ricevono contemporaneamente farmaci nefrotossici.

    Popolazioni specifiche

    Gravidanza

    Ganciclovir ha causato tossicità materna e fetale, mortalità embriofetale ed effetti teratogeni negli studi sugli animali. (Vedere Teratogenicità nella sezione Avvertenze.)

    I dati riguardanti l'uso di ganciclovir nelle donne in gravidanza sono inadeguati per stabilire se il farmaco rappresenta un rischio per gli esiti della gravidanza. Trasferimento placentare di ganciclovir osservato in esperimenti ex vivo con placenta umana e in almeno un caso segnalato in una donna incinta.

    Eseguire test di gravidanza in donne in età fertile prima di iniziare ganciclovir.

    Consigliare alle donne in età fertile di utilizzare un metodo contraccettivo efficace durante e per ≥ 30 giorni dopo la terapia con ganciclovir.

    Consigliare ai pazienti di sesso maschile di utilizzare un metodo contraccettivo di barriera affidabile durante e per ≥ 90 giorni dopo la terapia con ganciclovir .

    Allattamento

    Non è noto se si distribuisca nel latte materno, colpisca il neonato allattato al seno o influenzi la produzione di latte. Distribuito nel latte dei ratti.

    A causa dei potenziali effetti avversi gravi nel neonato, le donne non devono allattare i neonati durante il trattamento con ganciclovir.

    Istruire le donne affette da HIV a non allattare al seno a causa del rischio di trasmissione dell'HIV.

    Uso pediatrico

    Sicurezza ed efficacia non stabilite nei pazienti pediatrici.

    Negli studi clinici condotti su pazienti pediatrici†, granulocitopenia e trombocitopenia sono stati gli effetti avversi più comunemente riportati.

    Sebbene la farmacocinetica riportata nei pazienti pediatrici sia simile a quella riportata negli adulti (vedere Farmacocinetica), la sicurezza e l’efficacia di tali esposizioni a ganciclovir nei pazienti pediatrici non sono state stabilite.

    Uso geriatrico

    Esperienza insufficiente in pazienti di età ≥ 65 anni per determinare se i pazienti geriatrici rispondono in modo diverso rispetto agli adulti più giovani.

    Scegliere il dosaggio con cautela a causa delle diminuzioni legate all'età della funzionalità epatica, renale e/o cardiaca e del potenziale rischio di malattie concomitanti e terapia farmacologica.

    Valutare la funzionalità renale prima e durante la terapia; apportare gli opportuni aggiustamenti posologici secondo necessità. (Vedere Insufficienza renale in Dosaggio e somministrazione.)

    Insufficienza epatica

    Sicurezza ed efficacia non valutate.

    Compromissione renale

    Usare con cautela in pazienti con funzionalità renale compromessa.

    Aggiustamento della dose necessario nei pazienti con insufficienza renale. (Vedere Danno renale in Dosaggio e somministrazione.)

    Effetti avversi comuni

    Effetti ematologici (leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anemia), piressia, effetti gastrointestinali (diarrea, nausea, diminuzione dell'appetito, dolore addominale), effetti associati al catetere (sepsi) , iperidrosi, astenia, mal di testa, tosse, dispnea, aumento delle concentrazioni di creatinina.

    Quali altri farmaci influenzeranno Ganciclovir Sodium

    Sono stati condotti studi di interazione farmacologica in pazienti con funzionalità renale normale. Nei pazienti con insufficienza renale, l'uso concomitante di ganciclovir e di altri farmaci eliminati tramite escrezione renale può aumentare le concentrazioni di ganciclovir e del farmaco concomitante; monitorare attentamente la tossicità associata al ganciclovir e al farmaco concomitante.

    Farmaci specifici

    Farmaco

    Interazione

    Commenti

    Amfotericina B

    Possibile aumento della Scr

    Monitorare la funzionalità renale

    Agenti antineoplastici (doxorubicina, idrossiUrea, vinblastina, vincristina)

    Possibile aumento della tossicità

    Utilizzare in concomitanza solo se i potenziali benefici superano i rischi

    Co-trimossazolo

    Possibile aumento della tossicità

    Utilizzare in concomitanza solo se i potenziali benefici superano i rischi

    Dapsone

    Possibile aumento della tossicità

    Utilizzare in concomitanza solo se i potenziali benefici superano i rischi

    Didanosina

    Aumento delle concentrazioni plasmatiche di picco e dell'AUC della didanosina; nessun effetto sulla farmacocinetica del ganciclovir

    Alcune evidenze in vitro che il ganciclovir antagonizza l'attività antiretrovirale della didanosina

    Se usato in concomitanza, monitorare attentamente la tossicità della didanosina

    Flucitosina

    Possibile aumento della tossicità

    Utilizzare in concomitanza solo se i potenziali benefici superano i rischi

    Foscarnet

    Nessun effetto apparente sulla farmacocinetica di entrambi i farmaci

    Fisicamente incompatibile

    Nessuna evidenza in vitro di effetti antivirali antagonisti; evidenza in vitro di attività antivirale additiva o sinergica contro il CMV e il virus dell'herpes simplex di tipo 2 (HSV-2)

    Non mescolare

    Imipenem e cilastatina

    Convulsioni segnalati con l'uso concomitante

    Uso concomitante non raccomandato

    Agenti immunosoppressori (azatioprina, corticosteroidi, ciclosporina, micofenolato mofetile, tacrolimus)

    Agenti immunosoppressori: possibile aumento del rischio di mielosoppressione o nefrotossicità

    Ciclosporina: Possibile aumento della Scr; nessun effetto sulle concentrazioni di ciclosporina nel sangue intero

    Micofenolato mofetile: nessun effetto sulla farmacocinetica di nessuno dei due farmaci; possibile aumento della tossicità

    Tacrolimus: possibile aumento della tossicità

    Agenti immunosoppressori: considerare la necessità di ridurre il dosaggio o la sospensione temporanea dell'agente immunosoppressore

    Ciclosporina: monitorare la funzionalità renale

    Micofenolato mofetile: monitoraggio della tossicità ematologica e renale

    Tacrolimus: utilizzare in concomitanza solo se i potenziali benefici superano i rischi

    Letermovir

    Nessuna evidenza in vitro di effetti antagonisti anti-CMV

    Pentamidina

    Possibile aumento della tossicità

    Utilizzare in concomitanza solo se i potenziali benefici superano i rischi

    Probenecid

    Possibile aumento delle concentrazioni di ganciclovir

    Monitoraggio della tossicità associata al ganciclovir; Potrebbe essere necessario ridurre il dosaggio di ganciclovir

    Sulfametossazolo

    Possibile aumento della tossicità

    Utilizzare in concomitanza solo se i potenziali benefici superano i rischi

    Tenofovir

    Tenofovir alafenamide o tenofovir disoproxil fumarato: possibile aumento delle concentrazioni di ganciclovir e tenofovir

    Tenofovir alafenamide o tenofovir disoproxil fumarato: monitoraggio delle tossicità di tenofovir

    Trimetoprim

    Nessun effetto sulla farmacocinetica di nessuno dei due farmaci; possibile aumento della tossicità

    Utilizzare in concomitanza solo se i potenziali benefici superano i rischi

    Zidovudina

    Aumento del rischio di tossicità ematologica

    Alcune evidenze in vitro che ganciclovir antagonizza l'attività antiretrovirale della zidovudina

    Utilizzare in concomitanza solo se i potenziali benefici superano i rischi

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