Hydrocortisone (Systemic)

Classe del farmaco: Agenti antineoplastici

Utilizzo di Hydrocortisone (Systemic)

Trattamento di un'ampia varietà di malattie e condizioni principalmente per gli effetti dei glucocorticoidi come agente antinfiammatorio e immunosoppressore e per i suoi effetti sul sangue e sui sistemi linfatici nel trattamento palliativo di varie malattie.

Se utilizzati per le proprietà antinfiammatorie e immunosoppressive, sono preferiti i glucocorticoidi sintetici che hanno un'attività mineralcorticoide minima.

Insufficienza corticosurrenale

I corticosteroidi vengono somministrati in dosaggi fisiologici per sostituire gli ormoni endogeni carenti nei pazienti con insufficienza corticosurrenalica.

L'idrocortisone o il cortisone (in combinazione con un'abbondante assunzione di sale) è solitamente la soluzione corticosteroide di scelta per la terapia sostitutiva nei pazienti con insufficienza corticosurrenale, poiché questi farmaci hanno proprietà sia glucocorticoidi che mineralcorticoidi. In alcuni pazienti può essere necessaria la somministrazione concomitante di un mineralcorticoide più potente (fludrocortisone).

In caso di insufficienza surrenalica sospetta o accertata, la terapia parenterale può essere utilizzata prima dell'intervento o durante traumi gravi, malattie o shock che non rispondono alla terapia convenzionale .

Sindrome adrenogenitale

Trattamento con glucocorticoidi per tutta la vita della sindrome adrenogenitale congenita.

Nelle forme che perdono sale, è preferibile il cortisone o l'idrocortisone in combinazione con un'abbondante assunzione di sale; può essere necessario un ulteriore mineralcorticoide in concomitanza almeno fino ai 5-7 anni di età.

Un glucocorticoide, solitamente da solo, per la terapia a lungo termine dopo la prima infanzia.

Nelle forme ipertensive , è preferito un glucocorticoide “a breve durata d'azione” con attività mineralcorticoide minima (ad esempio, prednisone); evitare i glucocorticoidi ad azione prolungata (ad esempio, desametasone) a causa della tendenza al sovradosaggio e al ritardo della crescita.

Ipercalcemia

Trattamento dell'ipercalcemia associata a neoplasie maligne.

Di solito migliora l'ipercalcemia associata al coinvolgimento osseo nel mieloma multiplo.

Trattamento dell'ipercalcemia associata a sarcoidosi† [off-label].

Trattamento dell'ipercalcemia associata a intossicazione da vitamina D† [off-label].

Non efficace per l'ipercalcemia causata da iperparatiroidismo† [off-label].

Tiroidite

Trattamento della tiroidite granulomatosa (subacuta, non suppurativa).

L'azione antinfiammatoria allevia la febbre, il dolore acuto alla tiroide e il gonfiore.

Può ridurre l'edema orbitale nell'esoftalmo endocrino (oftalmopatia tiroidea).

Di solito riservato a terapia palliativa in pazienti gravemente malati che non rispondono ai salicilati e agli ormoni tiroidei.

Disturbi reumatici e malattie del collagene

Trattamento aggiuntivo a breve termine di episodi acuti o esacerbazioni e complicanze sistemiche di disturbi reumatici (ad es. artrite reumatoide, artrite giovanile, artrite psoriasica, artrite gottosa acuta, osteoartrite post-traumatica, sinovite da osteoartrite, epicondilite, tenosinovite acuta non specifica, spondilite anchilosante, sindrome di Reiter† [off-label], febbre reumatica† [off-label] [soprattutto con cardite]) e malattie del collagene (ad es. cardite reumatica acuta, lupus eritematoso sistemico, dermatomiosite† [polimiosite], poliarterite nodosa†, vasculite†) refrattaria a misure più conservative.

Allevia l'infiammazione e sopprime i sintomi ma non la progressione della malattia.

Raramente indicato come terapia di mantenimento.

Può essere utilizzato come terapia di mantenimento (ad es. nell'artrite reumatoide, artrite gottosa acuta, lupus eritematoso sistemico, cardite reumatica acuta) come parte di un programma di trattamento totale in pazienti selezionati quando terapie più conservatrici si sono rivelate inefficaci.

La sospensione dei glucocorticoidi è estremamente difficile se utilizzata per il mantenimento; le ricadute e le recidive di solito si verificano con la sospensione del farmaco.

L'iniezione locale può fornire un notevole sollievo inizialmente per le manifestazioni articolari di disturbi reumatici (ad esempio, l'artrite reumatoide) che coinvolgono solo poche articolazioni persistentemente infiammate o per l'infiammazione dei tendini o delle borse ; l'infiammazione tende a ripresentarsi e talvolta è più intensa dopo la sospensione del farmaco.

L'iniezione locale può prevenire l'invalidità facilitando il movimento delle articolazioni che altrimenti potrebbero diventare immobili.

Controlla maggiormente le manifestazioni acute della cardite reumatica. rapidamente rispetto ai salicilati e può salvare la vita; non può prevenire il danno valvolare e non è migliore dei salicilati per il trattamento a lungo termine.

In aggiunta per gravi complicazioni sistemiche della granulomatosi di Wegener†, ma la terapia citotossica è il trattamento di scelta.

Trattamento primario per controllare i sintomi e prevenire complicazioni gravi, spesso pericolose per la vita, di dermatomiosite† e polimiosite†, poliarterite nodosa†, policondrite recidivante†, polimialgia reumatica† e arterite a cellule giganti (temporali)† o sindrome da malattia mista del tessuto connettivo†. Potrebbe essere necessario un dosaggio elevato per le situazioni acute; dopo che è stata ottenuta una risposta, il farmaco deve spesso essere continuato per lunghi periodi a basso dosaggio.

La polimiosite† associata a tumori maligni e la dermatomiosite infantile potrebbe non rispondere bene.

Raramente indicata nella psoriasi artrite, sclerodermia diffusa† (sclerosi sistemica progressiva), borsite acuta e subacuta o osteoartrite†; i rischi superano i benefici.

Nell'osteoartrosi†, le iniezioni intra-articolari possono essere utili ma dovrebbero essere limitate in numero poiché potrebbe verificarsi un danno articolare.

Malattie dermatologiche

Trattamento di pemfigo e pemfigoide†, dermatite erpetiforme bollosa, eritema multiforme grave (sindrome di Stevens-Johnson), dermatite esfoliativa, eczema incontrollabile†, sarcoidosi cutanea†, micosi fungoide, lichen planus† , psoriasi grave e dermatite seborroica grave.

Di solito riservato alle riacutizzazioni che non rispondono alla terapia conservativa.

L'inizio precoce della terapia sistemica con glucocorticoidi può essere salvavita nel pemfigo volgare e nel pemfigoide† e possono essere necessarie dosi elevate o massicce .

Per il controllo di condizioni allergiche gravi o invalidanti (ad esempio, dermatite da contatto, dermatite atopica) non trattabili con studi adeguati di trattamento convenzionale.

I disturbi cutanei cronici raramente costituiscono un'indicazione per i glucocorticoidi sistemici.

Iniezioni intralesionali o sublesionali occasionalmente indicate per disturbi cutanei cronici localizzati (ad es. cheloidi†, placche psoriasiche†, alopecia areata†, placche discoidali lupus eritematoso†, granuloma anulare†) che non risponde alla terapia topica.

Raramente indicato per la psoriasi†; se utilizzato, può verificarsi un'esacerbazione quando il farmaco viene sospeso o il dosaggio viene ridotto.

Raramente indicato per l'alopecia† (areata, totalis o universalis); può stimolare la crescita dei capelli, ma la caduta dei capelli ritorna quando il farmaco viene interrotto.

Condizioni allergiche

Per il controllo di condizioni allergiche gravi o invalidanti non trattabili con studi adeguati di trattamento convenzionale e per il controllo delle manifestazioni acute, comprese reazioni anafilattiche e anafilattoidi, angioedema†, edema laringeo acuto non infettivo, malattia da siero, sintomi allergici di trichinosi, reazioni trasfusionali orticarioidi†, reazioni di ipersensibilità ai farmaci e rinite stagionale o perenne grave.

Terapia sistemica solitamente riservata a condizioni acute e gravi riacutizzazioni.

Per condizioni acute, solitamente utilizzata ad alto dosaggio e con altre terapie (ad esempio antistaminici, simpaticomimetici).

Riservare il trattamento prolungato delle condizioni allergiche croniche ai pazienti con condizioni invalidanti che non rispondono a una terapia più conservativa e quando i rischi della terapia con glucocorticoidi a lungo termine sono giustificati.

Disturbi oculari

Per sopprimere una varietà di infiammazioni oculari allergiche e non piogene.

Per ridurre le cicatrici nelle lesioni oculari†.

Per il trattamento di gravi processi allergici e infiammatori acuti e cronici che coinvolgono l'occhio e gli annessi (ad es. congiuntivite allergica, cheratite, ulcere marginali corneali allergiche, herpes zoster oftalmico, irite e iridociclite, corioretinite, uveite posteriore diffusa e coroidite, infiammazione del segmento anteriore, neurite ottica, oftalmia simpatica ).

Neurite ottica acuta trattata in modo ottimale con terapia endovenosa iniziale ad alte dosi seguita da terapia orale cronica. Può rallentare la progressione verso la sclerosi multipla clinicamente definita.

Le condizioni allergiche e infiammatorie meno gravi dell'occhio vengono trattate con corticosteroidi topici (per l'occhio).

Sistemicamente nei casi ostinati di artrite anteriore malattie dell'occhio del segmento e quando sono coinvolte le strutture oculari più profonde.

Asma

I corticosteroidi sono utilizzati come trattamento aggiuntivo delle riacutizzazioni asmatiche acute e per il trattamento di mantenimento dell'asma persistente†.

I glucocorticoidi sistemici (solitamente prednisone, prednisolone e desametasone) sono utilizzati per il trattamento delle riacutizzazioni acute dell'asma da moderate a gravi; accelera la risoluzione dell'ostruzione del flusso aereo e riduce il tasso di recidiva.

BPCO

Le linee guida Global Initiative for Chronic OBCeptive Lung Disease (GOLD) affermano che i glucocorticoidi orali svolgono un ruolo nella gestione acuta delle riacutizzazioni della BPCO, ma non hanno alcun ruolo nel trattamento cronico quotidiano della BPCO perché della mancanza di benefici e dell'alto tasso di complicanze sistemiche.

Sarcoidosi

Gestione della sarcoidosi sintomatica.

I glucocorticoidi sistemici sono indicati nell'ipercalcemia; coinvolgimento oculare, del sistema nervoso centrale, ghiandolare, miocardico o polmonare grave; o gravi lesioni cutanee che non rispondono alle iniezioni intralesionali di glucocorticoidi.

Tubercolosi

Trattamento della tubercolosi polmonare fulminante o disseminata se usato in concomitanza con un'appropriata terapia antitubercolare.

Polmonite lipidica

Promuove la rottura o la dissoluzione delle lesioni polmonari ed elimina i lipidi dell'espettorato nella polmonite lipidica.

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

Terapia aggiuntiva nel trattamento delle complicanze gravi da COVID-19†.

Sindrome di Loeffler

Sollievo sintomatico delle manifestazioni acute della sindrome di Loeffler sintomatica non gestibili con altri mezzi.

Berilliosi

Sollievo sintomatico delle manifestazioni acute di berilliosi.

Polmonite da aspirazione

Sollievo sintomatico delle manifestazioni acute della polmonite da aspirazione.

Uso postnatale per la displasia broncopolmonare

È stato utilizzato per la prevenzione o il trattamento della displasia broncopolmonare nei neonati con peso alla nascita molto basso (cioè <1,5 kg) che necessitano di ventilazione meccanica. Tuttavia, l'AAP afferma che l'uso di routine di glucocorticoidi sistemici in tali pazienti non è raccomandato.

Può fornire benefici polmonari a breve termine ma non riduce la mortalità ed è associato ad un aumento del rischio di effetti avversi gravi (ad es. , iperglicemia, ipertensione, emorragia gastrointestinale o perforazione intestinale, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, scarso aumento di peso, scarsa crescita della circonferenza della testa) e sequele a lungo termine (ad es. ritardo dello sviluppo neurologico, paralisi cerebrale, funzione cognitiva compromessa e crescita stentata prima o dopo la scuola età).

Disturbi ematologici

Gestione dell'anemia emolitica acquisita (autoimmune), della porpora trombocitopenica idiopatica (ITP), della trombocitopenia secondaria, dell'eritroblastopenia o dell'anemia ipoplastica congenita (eritroide).

Dosaggi elevati o addirittura massicci riducono la tendenza al sanguinamento e normalizzano l'emocromo; non influisce sul decorso o sulla durata dei disturbi ematologici.

I glucocorticoidi, le immunoglobuline IV (IGIV) o la splenectomia sono terapie di prima linea per la ITP da moderata a grave, a seconda dell'entità del sanguinamento coinvolto.

Potrebbe non influenzare o prevenire complicazioni renali nella porpora di Henoch-Schoenlein.

Prove insufficienti di efficacia nell'anemia aplastica nei bambini, ma ampiamente utilizzate.

Shock

I corticosteroidi sono stati utilizzati nel trattamento dello shock. Le linee guida della Surviving Sepsis Campaign suggeriscono l'uso di corticosteroidi EV per gli adulti con shock settico e la necessità continua di terapia vasopressoria; tuttavia, la dose ottimale, i tempi di inizio e la durata rimangono incerti.

Il tipico corticosteroide utilizzato negli adulti con shock settico è l'idrocortisone EV (200 mg al giorno somministrati come 50 mg EV ogni 6 ore o come terapia continua infusione).

Malattie gastrointestinali

Terapia palliativa a breve termine per le riacutizzazioni e le complicanze sistemiche della colite ulcerosa, dell'enterite regionale e della malattia celiaca†.

Non utilizzare in caso di probabilità di perforazione imminente, ascesso o altra infezione piogenica.

Raramente indicato per la terapia di mantenimento nelle malattie gastrointestinali croniche (ad es. colite ulcerosa, celiaChia) poiché non previene le recidive e può produrre gravi reazioni avverse con la somministrazione a lungo termine.

Occasionalmente, bassi dosaggi, in combinazione con altre terapie di supporto, possono essere utili per malattie che non rispondono alla terapia abituale indicata per condizioni croniche.

Morbo di Crohn

I corticosteroidi orali possono essere utilizzati per il trattamento a breve termine della malattia di Crohn attiva da moderata a grave.

Malattie Neoplastiche

Da solo o come componente di vari regimi chemioterapeutici nel trattamento palliativo delle malattie neoplastiche del sistema linfatico (es. leucemie e linfomi negli adulti e leucemie acute nei bambini).

Trattamento del cancro al seno; i glucocorticoidi da soli non sono efficaci quanto altri agenti (ad esempio agenti citotossici, ormoni, antiestrogeni) e dovrebbero essere riservati alla malattia che non risponde.

Trapianti di organi

In dosaggio massiccio, usato in concomitanza con altri farmaci immunosoppressori per prevenire il rigetto degli organi trapiantati†.

L'incidenza di infezioni secondarie è elevata con i farmaci immunosoppressori; limite ai medici esperti nel loro utilizzo.

Trichinosi

Trattamento della trichinosi con coinvolgimento neurologico o miocardico.

Sindrome nefrosica e nefrite lupica

Trattamento della sindrome nefrosica idiopatica senza uremia.

Può indurre diuresi e remissione della proteinuria nella sindrome nefrosica secondaria a malattia renale primaria, soprattutto quando vi è un cambiamento istologico renale minimo.

Trattamento della nefrite da lupus.

Meningite batterica

È stata utilizzata nel trattamento della meningite batterica†.

In una revisione Cochrane, è stato riscontrato che i corticosteroidi riducono la perdita dell'udito e le sequele neurologiche, ma non migliorano mortalità complessiva. I benefici erano limitati ai paesi ad alto reddito; non è stato riscontrato alcun effetto benefico della terapia con corticosteroidi nei paesi a basso reddito.

Mettere in relazione i farmaci

Come usare Hydrocortisone (Systemic)

Generale

  • La via di somministrazione e il dosaggio dipendono dalla condizione da trattare e dalla risposta del paziente.

    • Terapia a giorni alterni

  • La terapia a giorni alterni in cui una singola dose viene somministrata a giorni alterni è il regime posologico di scelta per il trattamento con glucocorticoidi orali a lungo termine della maggior parte delle patologie. Questo regime fornisce sollievo dai sintomi riducendo al minimo la soppressione surrenalica, il catabolismo proteico e altri effetti avversi.
  • Alcune condizioni (ad esempio, artrite reumatoide, colite ulcerosa) richiedono una terapia giornaliera con glucocorticoidi perché i sintomi della malattia di base non può essere controllata con la terapia a giorni alterni.

    • Interruzione della terapia

  • Una sindrome da astinenza da steroidi consistente in letargia, febbre e mialgia possono svilupparsi in seguito a una brusca interruzione. I sintomi spesso si manifestano senza evidenza di insufficienza surrenalica (mentre le concentrazioni plasmatiche di glucocorticoidi erano ancora elevate ma stavano diminuendo rapidamente).
  • Se utilizzato solo per brevi periodi (pochi giorni) in situazioni di emergenza, può ridurre e interrompere il dosaggio abbastanza rapidamente.
  • Sospendere molto gradualmente i glucocorticoidi sistemici fino al recupero della funzione dell'asse HPA dopo una terapia a lungo termine con dosaggi farmacologici. (Vedere Insufficienza surrenalica nella sezione Avvertenze.)
  • Prestare cautela quando si passa dalla terapia con glucocorticoidi sistemici alla terapia con corticosteroidi per inalazione orale o nasale.
  • Sono stati descritti molti metodi di sospensione lenta o "riduzione graduale".
  • In un regime suggerito, diminuire di 10–20 mg ogni 3–7 giorni fino alla dose fisiologica (20 mg) viene raggiunto.
  • Altre raccomandazioni affermano che le diminuzioni di solito non dovrebbero superare i 10 mg ogni 1-2 settimane. Dopo 2-4 settimane, è possibile ridurre la dose di idrocortisone di 2,5 mg ogni settimana fino a raggiungere un'unica dose mattutina di 10 mg al giorno.
  • Per alcune condizioni allergiche acute (ad esempio, dermatite da contatto come l'edera velenosa) o esacerbazioni acute di condizioni allergiche croniche, i glucocorticoidi possono essere somministrati a breve termine (ad esempio, per 6 giorni). Somministrare una dose inizialmente elevata il primo giorno di terapia, quindi sospendere la terapia riducendo gradualmente la dose nell'arco di diversi giorni.

    • Somministrazione

    Somministrare per via orale, mediante iniezione o infusione endovenosa o mediante iniezione intramuscolare.

    Può essere somministrato per sub- Iniezione Q (come idrocortisone sodio fosfato; non più disponibile in commercio negli Stati Uniti) o somministrata per effetto locale mediante iniezione intrarticolare, intralesionale o nei tessuti molli (come idrocortisone acetato; non più disponibile in commercio negli Stati Uniti).

    Generalmente riservare la terapia IM o IV ai pazienti che non sono in grado di assumere il farmaco per via orale o per l'uso in una situazione di emergenza. Dopo il periodo di emergenza iniziale, prendere in considerazione una preparazione di corticosteroidi iniettabili ad azione prolungata o la somministrazione orale di un corticosteroide.

    Somministrazione orale

    Somministrare idrocortisone per via orale sotto forma di compresse.

    Somministrazione IV

    Somministrare idrocortisone sodio succinato mediante iniezione o infusione IV.

    Ricostituzione

    Ricostituire per iniezione IV con acqua batteriostatica per preparazioni iniettabili o iniezione batteriostatica di cloruro di sodio allo 0,9% secondo le istruzioni del produttore.

    Diluizione

    Per l'infusione endovenosa, diluire ulteriormente le soluzioni ricostituite di idrocortisone sodio succinato con destrosio al 5%, cloruro di sodio allo 0,9% o destrosio al 5% in soluzioni iniettabili di cloruro di sodio allo 0,9% fino a una concentrazione di 0,1–1 mg/mL.

    Velocità di somministrazione

    Quando il farmaco viene somministrato mediante iniezione endovenosa diretta, somministrarlo in un periodo di almeno 30 secondi.

    Iniezione IM

    Somministrare idrocortisone sodio succinato mediante iniezione IM.

    Ricostituzione

    Ricostituire per iniezione intramuscolare con acqua batteriostatica per preparazioni iniettabili o con soluzione batteriostatica per iniezione di cloruro di sodio allo 0,9% secondo le istruzioni del produttore.

    Dosaggio

    Disponibile come idrocortisone e idrocortisone sodico succinato; dosaggio espresso in termini di idrocortisone.

    Dopo aver ottenuto una risposta soddisfacente, il dosaggio deve essere ridotto con piccoli decrementi fino al livello più basso che mantenga una risposta clinica adeguata e interrompere il farmaco il prima possibile.

    Monitorare continuamente i pazienti per rilevare segni che indicano la necessità di un aggiustamento del dosaggio, come remissioni o esacerbazioni della malattia e stress (intervento chirurgico, infezione, trauma).

    Possono essere necessari dosaggi elevati per situazioni acute di alcuni disturbi reumatici e malattie del collagene; dopo che è stata ottenuta una risposta, il farmaco spesso deve essere continuato per lunghi periodi a basso dosaggio.

    Dosaggi elevati o massicci possono essere necessari nel trattamento del pemfigo, dermatite esfoliativa, dermatite bollosa erpetiforme, eritema multiforme grave, o micosi fungoide. L’inizio precoce della terapia sistemica con glucocorticoidi può essere salvavita nel pemfigo volgare. Ridurre gradualmente il dosaggio fino al livello efficace più basso, ma la sospensione potrebbe non essere possibile.

    Possono essere necessari dosaggi massicci per il trattamento dello shock.

    Se usato per via orale per una terapia antinfiammatoria prolungata , considerare un regime posologico a giorni alterni. Dopo la terapia a lungo termine, interrompere gradualmente.

    Pazienti pediatrici

    Basare il dosaggio pediatrico sulla gravità della malattia e sulla risposta del paziente piuttosto che sulla stretta aderenza al dosaggio indicato dall'età, peso corporeo o superficie corporea.

    Dosaggio abituale Orale

    Idrocortisone: 0,56–8 mg/kg al giorno o 16–240 mg/m2 al giorno, somministrato in 3 o 4 dosi frazionate.

    IV

    Idrocortisone sodico succinato: 0,16–1 mg/kg o 6–30 mg/m2 IV 1 o 2 volte al giorno.

    IM

    Idrocortisone sodico succinato: 0,16–1 mg/kg o 6–30 mg /m2 IM 1 o 2 volte al giorno.

    Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)† IV

    Quando viene utilizzato un corticosteroide, il pannello delle linee guida per il trattamento del NIH COVID-19 raccomanda desametasone (0,15 mg/kg [massimo 6 mg ] somministrato per via endovenosa o per via orale una volta al giorno per un massimo di 10 giorni). Se il desametasone non è disponibile, si possono prendere in considerazione dosaggi equivalenti di un corticosteroide alternativo (ad esempio, idrocortisone). Consultare le più recenti linee guida sul trattamento COVID-19 dell'NIH per ulteriori informazioni sull'uso dei corticosteroidi nei pazienti pediatrici con COVID-19.

    Adulti

    Dosaggio abituale orale

    Idrocortisone: inizialmente, 10–320 mg al giorno (solitamente somministrato in 3 o 4 dosi frazionate), a seconda della malattia da trattare.

    IV

    Idrocortisone sodico succinato: da 100 mg a 8 g al giorno. Inizialmente 100-500 mg EV e ogni 2-10 ore secondo necessità.

    IM

    Idrocortisone sodico succinato: da 100 mg a 8 g al giorno. 100-500 mg IM inizialmente e ogni 2-10 ore secondo necessità.

    Shock† IV

    Shock potenzialmente letale: dosi massicce di idrocortisone sodio succinato come 50 mg/kg mediante iniezione diretta IV (per un periodo da uno a diversi minuti) inizialmente e ripetuto dopo 4 ore e/o ogni 24 ore se necessario.

    In alternativa, 0,5–2 g mediante iniezione endovenosa diretta (in un periodo da uno a diversi minuti) inizialmente e ripetuto a intervalli di 2-6 ore secondo necessità.

    In questi casi, somministrare tramite iniezione endovenosa diretta per un periodo da uno a diversi minuti.

    Continuare solo la terapia ad alte dosi fino a quando le condizioni del paziente non si sono stabilizzate e di solito non oltre le 48-72 ore.

    Se è necessaria una terapia corticosteroidea massiccia oltre le 72 ore, utilizzare un corticosteroide che causi una minore ritenzione di sodio (ad esempio, metilprednisolone sodio succinato o desametasone sodio fosfato) per ridurre al minimo il rischio di ipernatriemia.

    Malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) )† IV

    Il gruppo delle linee guida per il trattamento del NIH COVID-19 raccomanda l'idrocortisone 160 mg al giorno somministrato in 2-4 dosi divise. Il gruppo di sviluppo delle linee guida dell'OMS raccomanda l'idrocortisone 50 mg ogni 8 ore per 7-10 giorni. Consultare le più recenti linee guida sul trattamento COVID-19 dell'NIH e dell'OMS per ulteriori informazioni sull'uso dei corticosteroidi nei pazienti affetti da COVID-19.

    Avvertenze

    Controindicazioni
  • Ipersensibilità nota all'idrocortisone, a qualsiasi ingrediente nella rispettiva formulazione o a qualsiasi altro corticosteroide.
  • Infezioni fungine sistemiche a meno che non siano necessarie per controllare le reazioni ai farmaci dovute all'amfotericina B.
  • Somministrazione concomitante di vaccini con virus vivi in ​​pazienti che ricevono dosi immunosoppressive di corticosteroidi.
  • Somministrazione i.m. per condizioni soggette a sanguinamento (ad es. porpora trombocitopenica idiopatica [ITP]).
  • Preparazioni iniettabili di idrocortisone sodico succinato contenenti alcol benzilico nei neonati prematuri. (Vedere Uso pediatrico nella sezione Avvertenze.)
    • Avvertenze/Precauzioni

    Avvertenze

    Effetti sul sistema nervoso

    Può precipitare disturbi mentali che vanno da euforia, insonnia, sbalzi d'umore, depressione e ansia e cambiamenti di personalità fino a vere e proprie psicosi. L'uso può aggravare l'instabilità emotiva o le tendenze psicotiche.

    Usare con cautela nei pazienti con miastenia grave sottoposti a terapia anticolinesterasica.

    Eventi neurologici avversi gravi, potenzialmente permanenti e talvolta fatali (ad es. infarto del midollo spinale, paraplegia, quadriplegia, cecità corticale, ictus, convulsioni, lesioni nervose, edema cerebrale) riportati raramente, spesso entro minuti e 48 ore dopo l'iniezione epidurale di glucocorticoidi somministrata con o senza guida fluoroscopica.

    La FDA afferma che l'efficacia e la sicurezza della somministrazione di glucocorticoidi epidurali non sono state stabilite; non etichettato FDA per questo uso. (Vedere Consigli ai pazienti.)

    Insufficienza corticosurrenale

    Se somministrati in dosi sovrafisiologiche per periodi prolungati, i glucocorticoidi possono causare una diminuzione della secrezione di corticosteroidi endogeni sopprimendo il rilascio ipofisario di corticotropina (insufficienza corticosurrenalica secondaria).

    Il grado e la durata dell'insufficienza surrenalica sono molto variabili tra i pazienti e dipendono dalla dose, dalla frequenza, dal tempo di somministrazione e dalla durata della terapia con glucocorticoidi.

    L'insufficienza surrenalica acuta (anche la morte) può verificarsi se il i farmaci vengono sospesi bruscamente o se i pazienti vengono trasferiti dalla terapia sistemica con glucocorticoidi alla terapia locale (ad esempio inalatoria).

    Sospendere l'idrocortisone molto gradualmente dopo una terapia a lungo termine con dosaggi farmacologici. (Vedere Interruzione della terapia in Dosaggio e somministrazione.)

    La soppressione surrenalica può persistere fino a 12 mesi nei pazienti che ricevono dosaggi elevati per periodi prolungati.

    Fino al recupero, possono svilupparsi segni e sintomi di insufficienza surrenalica se sottoposti a stress (ad es. infezioni, interventi chirurgici, traumi) e può essere necessaria una terapia sostitutiva. Poiché la secrezione di mineralcorticoidi può essere compromessa, è necessario somministrare anche cloruro di sodio e/o un mineralcorticoide.

    Se la malattia si manifesta durante la sospensione, potrebbe essere necessario aumentare il dosaggio seguito da una sospensione più graduale.

    Immunosoppressione

    Aumento della suscettibilità alle infezioni secondarie all'immunosoppressione indotta da glucocorticoidi. Alcune infezioni (ad esempio, varicella [varicella], morbillo) possono avere esiti più gravi o addirittura fatali in tali pazienti. (Vedere Aumento della suscettibilità alle infezioni nella sezione Avvertenze.)

    La somministrazione di vaccini con virus vivi, compreso il vaiolo, è controindicata nei pazienti che ricevono dosi immunosoppressive di glucocorticoidi. Se a tali pazienti vengono somministrati vaccini virali o batterici inattivati, è possibile che non si ottenga la risposta anticorpale sierica attesa. Può intraprendere procedure di immunizzazione in pazienti che ricevono glucocorticoidi come terapia sostitutiva (ad esempio, morbo di Addison).

    Aumento della suscettibilità alle infezioni

    I glucocorticoidi, soprattutto a dosi elevate, aumentano la suscettibilità alle infezioni e mascherano i sintomi.

    Infezioni con qualsiasi agente patogeno, comprese infezioni virali, batteriche, fungine, protozoarie o da elminti in qualsiasi sistema di organi, possono essere associate ai glucocorticoidi da soli o in combinazione con altri agenti immunosoppressori; può verificarsi la riattivazione di infezioni latenti.

    Le infezioni possono essere lievi, ma possono essere gravi o fatali e le infezioni localizzate possono diffondersi.

    Non utilizzare, tranne in situazioni di pericolo di vita, in pazienti con infezioni virali o infezioni batteriche non controllate da antinfettivi.

    Alcune infezioni (ad es. varicella [varicella], morbillo) possono avere esiti più gravi o addirittura fatali, soprattutto nei bambini.

    I bambini e qualsiasi adulto che non è probabile che sia stato esposto alla varicella o al morbillo dovrebbero evitare l'esposizione a queste infezioni durante il trattamento con glucocorticoidi.

    Se l'esposizione alla varicella o al morbillo si verifica in pazienti sensibili, trattare in modo appropriato (ad esempio VZIG, IG).

    L'uso prolungato di corticosteroidi sistemici in pazienti con COVID-19† può aumentare il rischio di riattivazione di infezioni latenti (ad esempio HBV, herpesvirus, strongiloidosi, tubercolosi). Il rischio di riattivazione di infezioni latenti dopo un ciclo di 10 giorni di desametasone (6 mg una volta al giorno) o di una terapia corticosteroidea equivalente (ad es. idrocortisone) non è ben definito. Quando si inizia l'idrocortisone in pazienti con COVID-19, prendere in considerazione uno screening e un trattamento appropriati per ridurre il rischio di iperinfezione da Strongyloides nei soggetti ad alto rischio (ad esempio, pazienti provenienti da regioni tropicali, subtropicali o calde e temperate o coloro che sono impegnati in attività agricole) e ridurre il rischio di riattivazione fulminante dell’HBV.

    Può esacerbare le infezioni fungine e non deve essere utilizzato in presenza di tali infezioni a meno che non sia necessario per controllare le reazioni farmacologiche all'amfotericina B; tuttavia, sono stati segnalati casi di ingrossamento cardiaco e CHF con l'uso concomitante di idrocortisone e amfotericina B.

    Non è efficace e può avere effetti dannosi (prolungamento del coma, maggiore incidenza di polmonite e sanguinamento gastrointestinale) nella gestione della malaria cerebrale.

    Può riattivare la tubercolosi. Includere la chemioprofilassi nei pazienti con una storia di tubercolosi attiva sottoposti a terapia prolungata con glucocorticoidi. Osservare attentamente per individuare segni di riattivazione. Limitare l'uso nella tubercolosi attiva a quelli con tubercolosi fulminante o disseminata in cui i glucocorticoidi sono usati insieme ad un'appropriata chemioprofilassi.

    Può riattivare l'amebiasi latente. Escludere una possibile amebiasi in qualsiasi paziente che sia stato ai tropici o che abbia avuto diarrea inspiegabile prima di iniziare la terapia.

    Effetti muscoloscheletrici

    Atrofia muscolare, dolore o debolezza muscolare, ritardata guarigione delle ferite e atrofia della matrice proteica della dell'osso con conseguente osteoporosi, fratture da compressione vertebrale, necrosi asettica delle teste femorali o omerali o fratture patologiche delle ossa lunghe sono manifestazioni del catabolismo proteico che possono verificarsi durante la terapia prolungata con glucocorticoidi. Questi effetti avversi possono essere particolarmente gravi nei pazienti geriatrici o debilitati. Una dieta ricca di proteine ​​può aiutare a prevenire gli effetti avversi associati al catabolismo proteico.

    Una miopatia acuta e generalizzata può verificarsi con l'uso di alte dosi di glucocorticoidi, in particolare in pazienti con disturbi della trasmissione neuromuscolare (ad es. miastenia grave) o in pazienti che ricevono una terapia concomitante con agenti bloccanti neuromuscolari (ad es. pancuronio).

    L'osteoporosi e le fratture correlate sono uno degli effetti avversi più gravi della terapia con glucocorticoidi a lungo termine. L’American College of Rheumatology (ACR) ha pubblicato le linee guida sulla prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi indotta da glucocorticoidi. Le raccomandazioni vengono formulate in base al rischio di frattura del paziente.

    Disturbi di liquidi ed elettroliti

    Con dosi medie o elevate di idrocortisone possono verificarsi ritenzione di sodio con conseguente edema, perdita di potassio e aumento della pressione sanguigna. Possono verificarsi edema e CHF (nei pazienti sensibili).

    È consigliabile una restrizione del sale nella dieta e potrebbe essere necessaria un'integrazione di potassio.

    Aumento dell'escrezione di calcio e possibile ipocalcemia.

    Effetti oculari

    L'uso prolungato può provocare cataratta subcapsulare posteriore e nucleare (in particolare nei bambini), esoftalmo e/o aumento della pressione intraoculare che può provocare glaucoma o occasionalmente danneggiare il nervo ottico.

    Può favorire l'insorgenza di infezioni fungine e virali secondarie dell'occhio.

    Si è verificata cecità corticale in seguito all'iniezione epidurale di glucocorticoidi.

    Non utilizzare in pazienti con infezioni attive da herpes simplex oculare per paura della perforazione della cornea.

    Effetti endocrini e metabolici

    La somministrazione per un periodo prolungato può produrre vari disturbi endocrini tra cui ipercorticismo (stato cushingoide) e amenorrea o altre difficoltà mestruali. È stato anche segnalato che i corticosteroidi aumentano o diminuiscono la motilità e il numero degli spermatozoi in alcuni uomini.

    Possono diminuire la tolleranza al glucosio, produrre iperglicemia e aggravare o precipitare il diabete mellito, specialmente nei pazienti predisposti al diabete mellito. Se è necessaria una terapia con glucocorticoidi in pazienti con diabete mellito, possono essere necessari cambiamenti nel dosaggio o nella dieta dell'insulina o degli antidiabetici orali.

    Risposta esagerata ai glucocorticoidi nell'ipotiroidismo.

    Effetti cardiovascolari

    Utilizzare con estrema cautela in caso di recente infarto miocardico poiché è stata suggerita un'associazione tra l'uso di glucocorticoidi e la rottura della parete libera del ventricolo sinistro.

    Reazioni di sensibilità

    Reazioni anafilattiche e di ipersensibilità.

    Sensibilità alla tartrazina

    Alcune formulazioni di compresse contengono il colorante tartrazina (FD&C giallo n. 5), che può causare reazioni allergiche inclusa l'asma bronchiale in soggetti predisposti. Sebbene l'incidenza della sensibilità alla tartrazina sia bassa, si verifica frequentemente in pazienti sensibili all'aspirina.

    Sensibilità ai solfiti

    Alcune formulazioni disponibili in commercio contengono solfiti che possono causare reazioni di tipo allergico, tra cui anafilassi e reazioni pericolose per la vita o episodi asmatici meno gravi, in alcuni soggetti predisposti. La prevalenza complessiva della sensibilità ai solfiti nella popolazione generale non è nota ma probabilmente è bassa; sembra verificarsi più frequentemente negli individui asmatici che nei non asmatici.

    Precauzioni generali

    Monitoraggio

    Prima di iniziare una terapia con glucocorticoidi a lungo termine, eseguire ECG basali, pressione arteriosa, radiografie del torace e della colonna vertebrale, test di tolleranza al glucosio e valutazioni della funzione dell'asse HPA in tutti i pazienti.

    Eseguire radiografie del tratto gastrointestinale superiore in pazienti predisposti a disturbi gastrointestinali, compresi quelli con ulcera peptica nota o sospetta.

    Durante la terapia a lungo termine, eseguire misurazioni periodiche su altezza, peso, torace e colonna vertebrale radiografie, valutazioni ematopoietiche, elettrolitiche, di tolleranza al glucosio e valutazioni oculari e della pressione sanguigna.

    Effetti GU

    Aumento o diminuzione della motilità e del numero di spermatozoi in alcuni uomini.

    Effetti gastrointestinali

    I corticosteroidi devono essere usati con cautela nei pazienti con diverticolite, colite ulcerosa non specifica (se esiste la probabilità di perforazione imminente, ascesso o altra infezione piogenica) o in quelli con recenti anastomosi intestinali.

    p>

    Usare con cautela nei pazienti con ulcera peptica attiva o latente. Le manifestazioni di irritazione peritoneale successive alla perforazione gastrointestinale possono essere minime o assenti nei pazienti in trattamento con corticosteroidi. Suggerire la somministrazione concomitante di antiacidi tra i pasti per prevenire la formazione di ulcera peptica nei pazienti che ricevono alte dosi di corticosteroidi.

    Effetti dermatologici

    Vari effetti dermatologici (ad esempio, compromissione della guarigione delle ferite, atrofia e assottigliamento della pelle, acne, aumento della sudorazione, irsutismo , eritema facciale, strie, petecchie, ecchimosi, facilità alla formazione di lividi) sono associati ai glucocorticoidi sistemici.

    Sarcoma di Kaposi segnalato in pazienti trattati con glucocorticoidi; la sospensione può portare ad una remissione clinica.

    Popolazioni specifiche

    Gravidanza

    Categoria C.

    Allattamento

    I glucocorticoidi vengono distribuiti nel latte e potrebbero sopprimere la crescita, interferire con la produzione endogena di glucocorticoidi o causare altri effetti avversi nei lattanti. Interrompere l'allattamento (nelle madri che assumono dosi farmacologiche) a causa del potenziale rischio per i lattanti.

    Uso pediatrico

    Gli effetti dei glucocorticoidi sulla fisiopatologia e sul decorso di malattie considerate simili negli adulti e nei bambini. L'evidenza della sicurezza e dell'efficacia dei corticosteroidi nei pazienti pediatrici si basa sul trattamento della sindrome nefrosica (in pazienti di età superiore a 2 anni) e delle leucemie e dei linfomi aggressivi (in pazienti di età superiore a 1 mese). L'evidenza di sicurezza ed efficacia in altre indicazioni pediatriche (ad es. asma grave e respiro sibilante) si basa su studi controllati condotti negli adulti.

    Gli effetti avversi nei pazienti pediatrici sono simili a quelli negli adulti. Come negli adulti, eseguire valutazioni periodiche di altezza, peso, pressione intraoculare e pressione arteriosa. Anche i bambini, come gli adulti, dovrebbero essere sottoposti a valutazione clinica per la presenza di infezioni, disturbi psicosociali, tromboembolia, ulcera peptica, cataratta e osteoporosi.

    Con l'uso a lungo termine, può ritardare la crescita e la maturazione nei bambini e adolescenti. Monitorare attentamente la crescita e lo sviluppo dei pazienti pediatrici sottoposti a terapia corticosteroidea prolungata. Titolare il dosaggio al livello efficace più basso. La terapia a giorni alterni può ridurre al minimo la soppressione della crescita e deve essere istituita se si verifica la soppressione della crescita.

    Alcune iniezioni disponibili in commercio contengono alcol benzilico come conservante. La somministrazione di iniezioni conservate con alcol benzilico è stata associata a tossicità nei neonati (quando somministrate grandi quantità [100-400 mg/kg al giorno]), sebbene la relazione causale non sia stata stabilita.

    Alcuni produttori affermano che l'alcol benzilico- contenenti preparazioni iniettabili sono controindicati nei neonati prematuri e l'uso dovrebbe essere evitato quando possibile; L'AAP afferma che la presenza di piccole quantità in un'iniezione disponibile in commercio non dovrebbe vietarne l'uso quando il farmaco è indicato nei neonati e non sono disponibili preparazioni comparabili prive di alcol benzilico.

    Sicurezza ed efficacia del desametasone e di altri corticosteroidi (ad esempio, idrocortisone) per il trattamento COVID-19† non completamente valutato nei pazienti pediatrici. Prestare attenzione quando si estrapolano le raccomandazioni per gli adulti con COVID-19 ai pazienti pediatrici di età <18 anni. Il pannello delle linee guida per il trattamento del NIH COVID-19 raccomanda l'uso di desametasone (vedere Pazienti pediatrici sotto dosaggio, in Dosaggio e somministrazione) per i pazienti pediatrici ospedalizzati con COVID-19 che ricevono ossigeno ad alto flusso, ventilazione non invasiva, ventilazione meccanica invasiva o membrana extracorporea ossigenazione (ECMO); il desametasone non è raccomandato di routine per i pazienti pediatrici che richiedono solo bassi livelli di supporto di ossigeno (cioè solo cannula nasale). Se il desametasone non è disponibile, il comitato NIH afferma che possono essere presi in considerazione corticosteroidi alternativi (ad esempio idrocortisone) a dosaggi equivalenti. L’uso di corticosteroidi per il trattamento della grave COVID-19 in pazienti pediatrici profondamente immunocompromessi non è stato valutato ad oggi e può essere dannoso; pertanto, gli stati del panel NIH considerano tale utilizzo solo caso per caso. I corticosteroidi EV sono stati utilizzati come terapia di prima linea nei pazienti pediatrici con sindrome infiammatoria multisistemica infantile (MIS-C); tuttavia, il comitato NIH raccomanda la consultazione con un team multidisciplinare quando si considera e si gestisce la terapia immunomodulante per i bambini affetti da questa condizione. La scelta ottimale e la combinazione di terapie immunomodulanti per i bambini con MIS-C non sono state definitivamente stabilite. Consultare le più recenti linee guida sul trattamento COVID-19 dell'NIH per ulteriori informazioni sull'uso dei corticosteroidi nei pazienti pediatrici affetti da COVID-19.

    Uso geriatrico

    Con terapia prolungata, atrofia muscolare, dolore o debolezza muscolare, guarigione ritardata delle ferite, e atrofia della matrice proteica dell'osso con conseguente osteoporosi, fratture vertebrali da compressione, necrosi asettica delle teste femorali o omerali o fratture patologiche delle ossa lunghe. Può essere particolarmente grave nei pazienti geriatrici o debilitati.

    Prima di iniziare la terapia con glucocorticoidi nelle donne in postmenopausa, considerare che tali donne sono particolarmente inclini all'osteoporosi.

    Usare con cautela nei pazienti con osteoporosi.

    Compromissione epatica

    I pazienti con cirrosi mostrano una risposta esagerata ai glucocorticoidi.

    Compromissione renale

    Usare con cautela.

    Effetti avversi comuni

    Associati alla terapia a lungo termine: perdita ossea, cataratta, indigestione, debolezza muscolare, mal di schiena, lividi, candidosi orale. (Vedi Avvertenze/Precauzioni in Precauzioni.)

    Quali altri farmaci influenzeranno Hydrocortisone (Systemic)

    Farmaci che influenzano gli enzimi microsomiali epatici

    Inibitori del CYP3A4: potenziale interazione farmacocinetica (diminuzione della clearance dell'idrocortisone).

    Induttori del CYP3A4: potenziale interazione farmacocinetica (aumento della clearance dell'idrocortisone).

    Farmaci specifici

    Farmaco

    Interazione

    Commenti

    Amfotericina B

    Casi di ingrossamento cardiaco e CHF segnalati con l'uso di idrocortisone per controllare le reazioni avverse all'amfotericina B

    Anticoagulanti orali

    Rapporti contrastanti di alterazioni nella risposta anticoagulante

    Monitoraggio tempo di protrombina frequentemente

    Barbiturici

    Possibile aumento della clearance metabolica dell'idrocortisone

    Può essere necessario un aumento del dosaggio di idrocortisone

    Diuretici, depletori di potassio

    Potenzia gli effetti di perdita di potassio dei glucocorticoidi

    Monitora lo sviluppo di ipokaliemia

    Efedrina

    Possibile aumento della clearance metabolica dell'idrocortisone

    Aumento può essere necessario il dosaggio di idrocortisone

    Estrogeni

    Gli estrogeni possono potenziare gli effetti dell'idrocortisone

    Può essere necessario un aggiustamento del dosaggio dell'idrocortisone se gli estrogeni vengono aggiunti o sospesi da un regime di dosaggio stabile

    Ketoconazolo

    Possibile diminuzione della clearance metabolica dell'idrocortisone

    Inibisce la sintesi dei corticosteroidi surrenalici, causando insufficienza surrenalica durante la sospensione dei corticosteroidi

    Può essere necessaria una riduzione del dosaggio dell'idrocortisone per evitare potenziali effetti avversi

    Antibiotici macrolidi

    Possibile diminuzione della clearance metabolica dell'idrocortisone

    Potrebbe essere necessaria una riduzione del dosaggio dell'idrocortisone per evitare potenziali effetti avversi

    NSAIA

    Aumenta il rischio di ulcerazione gastrointestinale

    Diminuisce le concentrazioni sieriche di salicilato. Quando si interrompono i corticosteroidi, la concentrazione sierica di salicilato può aumentare con possibile intossicazione da salicilati

    Usare contemporaneamente con cautela

    Osservare attentamente i pazienti che ricevono entrambi i farmaci per verificare gli effetti avversi di entrambi i farmaci

    Può essere necessario aumentare il dosaggio di salicilato quando i corticosteroidi vengono somministrati in concomitanza o diminuire il dosaggio di salicilato quando i corticosteroidi vengono interrotti

    Usare aspirina e corticosteroidi con cautela nell'ipoprotrombinemia

    Fenitoina

    Possibile aumento della clearance metabolica dell'idrocortisone

    Può essere necessario un aumento del dosaggio dell'idrocortisone

    Rifampicina

    Possibile aumento della clearance metabolica dell'idrocortisone

    Può essere necessario un aumento del dosaggio di idrocortisone

    Vaccini e tossoidi

    Possono causare una risposta ridotta ai tossoidi e ai batteri vivi o vaccini inattivati

    Può potenziare la replicazione di alcuni organismi contenuti in vaccini vivi attenuati

    Può aggravare le reazioni neurologiche ad alcuni vaccini (dosaggi sovrafisiologici)

    Vaccini con virus vivi controindicato in soggetti che ricevono dosi immunosoppressive di idrocortisone

    Rimandare la somministrazione di routine di vaccini o tossoidi fino alla sospensione della terapia con corticosteroidi

    Potrebbe richiedere test sierologici per garantire un'adeguata risposta anticorpale per l'immunizzazione; potrebbero essere necessarie dosi aggiuntive di vaccino o tossoide

    Possono intraprendere procedure di immunizzazione in pazienti che ricevono dosi non immunosoppressive di glucocorticoidi o in pazienti che ricevono glucocorticoidi come terapia sostitutiva (ad esempio, morbo di Addison)

    Disclaimer

    È stato fatto ogni sforzo per garantire che le informazioni fornite da Drugslib.com siano accurate, aggiornate -datati e completi, ma non viene fornita alcuna garanzia in tal senso. Le informazioni sui farmaci qui contenute potrebbero essere sensibili al fattore tempo. Le informazioni su Drugslib.com sono state compilate per l'uso da parte di operatori sanitari e consumatori negli Stati Uniti e pertanto Drugslib.com non garantisce che l'uso al di fuori degli Stati Uniti sia appropriato, se non diversamente indicato. Le informazioni sui farmaci di Drugslib.com non sostengono farmaci, né diagnosticano pazienti né raccomandano terapie. Le informazioni sui farmaci di Drugslib.com sono una risorsa informativa progettata per assistere gli operatori sanitari autorizzati nella cura dei propri pazienti e/o per servire i consumatori che considerano questo servizio come un supplemento e non come un sostituto dell'esperienza, dell'abilità, della conoscenza e del giudizio dell'assistenza sanitaria professionisti.

    L'assenza di un'avvertenza per un determinato farmaco o combinazione di farmaci non deve in alcun modo essere interpretata come indicazione che il farmaco o la combinazione di farmaci sia sicura, efficace o appropriata per un dato paziente. Drugslib.com non si assume alcuna responsabilità per qualsiasi aspetto dell'assistenza sanitaria amministrata con l'aiuto delle informazioni fornite da Drugslib.com. Le informazioni contenute nel presente documento non intendono coprire tutti i possibili usi, indicazioni, precauzioni, avvertenze, interazioni farmacologiche, reazioni allergiche o effetti avversi. Se hai domande sui farmaci che stai assumendo, consulta il tuo medico, infermiere o farmacista.

    Parole chiave popolari

    AI Assitant