Interferon Alfa

Classe del farmaco: Agenti antineoplastici

Utilizzo di Interferon Alfa

Infezione cronica da HBV

Interferone alfa-2b: trattamento dell'infezione cronica da HBV in adulti, adolescenti e bambini di età ≥ 1 anno con malattia epatica compensata.

L'obiettivo della terapia antivirale è la soppressione prolungata della replicazione dell'HBV e la remissione della malattia epatica; L’obiettivo a lungo termine è la prevenzione della cirrosi, dell’insufficienza epatica e del carcinoma epatocellulare.

Le terapie attualmente disponibili (ad esempio interferone alfa, peginterferone alfa, adefovir, entecavir, lamivudina, telbivudina, tenofovir) non eradicano l'HBV e possono avere solo un'efficacia limitata a lungo termine. Quando si prendono decisioni riguardanti il ​​trattamento, considerare l'età del paziente, la gravità della malattia epatica, la probabilità di risposta, la sicurezza e l'efficacia del farmaco, il potenziale di selezione di ceppi HBV resistenti, il potenziale di reazioni avverse, i costi, il potenziale di gravidanza del paziente e le preferenze del paziente e del fornitore. .

L'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) afferma che i farmaci di scelta per il trattamento iniziale dell'infezione cronica da HBV nei pazienti con malattia epatica compensata sono peginterferone alfa, entecavir o tenofovir, a meno che non siano controindicati o inefficaci . L'efficacia del peginterferone alfa e dell'interferone alfa non coniugato sono considerate simili, ma lo schema posologico del peginterferone alfa è più conveniente e generalmente preferito.

Il trattamento dell'infezione cronica da HBV è complesso e in rapida evoluzione e dovrebbe essere diretto da medici che hanno familiarità con la malattia ; consultare uno specialista per ottenere le informazioni più aggiornate.

Infezione cronica da HCV

Interferone alfa-2b: è stato utilizzato per il trattamento dell'infezione cronica da HCV negli adulti con malattia epatica compensata; usato da solo o in combinazione con ribavirina orale.

Interferone alfa-2b: è stato utilizzato per il trattamento dell'infezione cronica da HCV in bambini naive al trattamento di età ≥ 3 anni con malattia epatica compensata; usato in combinazione con ribavirina orale.

Peginterferone alfa (non interferone alfa) raccomandato se un interferone viene utilizzato per il trattamento dell'infezione cronica da HCV. L'interferone alfa da solo o in associazione con ribavirina orale è associato a tassi di risposta inferiori rispetto al peginterferone alfa in associazione con ribavirina orale.

Il trattamento dell'infezione cronica da HCV è complesso e in rapida evoluzione; consultare uno specialista per ottenere le informazioni più aggiornate. Le informazioni dell'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), della Infectious Diseases Society of America (IDSA) e della International Antiviral Society–USA (IAS–USA) riguardanti la diagnosi e la gestione dell'infezione da HCV, comprese le raccomandazioni per il trattamento iniziale, sono disponibili disponibile su [Web].

Infezione cronica da HDV

Interferone alfa: è stato utilizzato con un certo successo limitato per il trattamento dell'infezione cronica da HDV† [off-label] negli adulti e nei bambini co-infetti da HBV. Sebbene l'interferone alfa possa sopprimere l'attività virale in alcuni pazienti, non si ottiene una risposta duratura e generalmente si verifica una ricaduta dopo la sospensione del farmaco.

L'infezione da HDV si verifica solo in individui con infezione da HBV poiché il virus dipende dall'HBV per la produzione delle proteine ​​dell'involucro. Può essere acquisita come coinfezione con l'HBV o come superinfezione nei portatori dell'HBV. La superinfezione da HDV nei portatori di HBV provoca quasi sempre un'infezione cronica con entrambi i virus ed è associata ad un alto rischio di cirrosi, scompenso epatico e carcinoma epatocellulare.

Infezioni da papillomavirus umano (HPV)

Interferone alfa-2b, interferone alfa-n3: trattamento intralesionale delle verruche esofitiche genitali esterne e perianali (condilomi acuminati) causate da HPV.

Il CDC afferma che l'interferone alfa intralesionale è un'opzione alternativa (non preferita) per il trattamento delle verruche esterne da HPV a causa della maggiore frequenza di effetti avversi (inclusi rari effetti avversi sistemici gravi) e/o di minori dati di efficacia rispetto a altre opzioni.

Non è stata dimostrata alcuna opzione attualmente disponibile per sradicare l'infettività dell'HPV.

Infezione da virus del Nilo occidentale

Interferone alfa-2b, interferone alfa-n3: sono stati studiati per il trattamento dell'infezione grave da virus del Nilo occidentale (WNV)†.

Nonostante i casi clinici iniziali suggeriscano alcuni benefici clinici nella malattia neuroinvasiva, l'efficacia non è stata dimostrata in studi clinici controllati. È improbabile che inibisca la replicazione del WNV dopo l'instaurarsi dell'infezione.

Leucemia a cellule capellute

Interferone alfa-2b: trattamento della leucemia a cellule capellute (reticoloendoteliosi leucemica).

Risposta completa ottenuta nel 10% dei pazienti e risposta complessiva ottenuta in circa l'80% dei pazienti.

Un'alternativa alla leucemia a cellule capellute; preferibile cladribina o pentostatina (raggiunge tassi di risposta completa più elevati rispetto all'interferone alfa).

Sarcoma di Kaposi correlato all'AIDS

Interferone alfa-2b: trattamento palliativo del sarcoma di Kaposi correlato all'AIDS in adulti selezionati (designato farmaco orfano dalla FDA per questa indicazione).

Non usare in pazienti con malattia viscerale rapidamente progressiva o pericolosa per la vita; la risposta generalmente è lenta e scarsa.

La probabilità di risposta all'interferone alfa è maggiore nei pazienti senza sintomi sistemici che presentano linfoadenopatia limitata e sistema immunitario relativamente intatto, come indicato dalla conta delle cellule T CD4+.

Tutti i pazienti con AIDS- il sarcoma di Kaposi correlato dovrebbe ricevere una terapia antiretrovirale altamente attiva; in alcuni pazienti, l'inizio della sola terapia antiretrovirale può portare alla regressione del tumore e alla risoluzione delle lesioni.

Linfomi non-Hodgkin e cutanei a cellule T

Interferone alfa-2b: sebbene etichettato dalla FDA per l'uso in combinazione con un'antraciclina per il trattamento iniziale del linfoma non-Hodgkin follicolare clinicamente aggressivo negli adulti, altri agenti preferiti.

L'efficacia nei pazienti con linfoma non-Hodgkin follicolare di basso grado e con bassa carica tumorale non è stata dimostrata.

Interferone alfa: è stato utilizzato per il trattamento dei linfomi cutanei a cellule T† [fuori etichetta].

Melanoma

Interferone alfa-2b: utilizzato in aggiunta all'intervento chirurgico (entro 56 giorni dall'intervento chirurgico) negli adulti con melanoma maligno liberi da malattia ma ad alto rischio di recidiva sistemica.

Trattamento palliativo del melanoma metastatico† [off-label] in pazienti selezionati, da solo e in combinazione con altre terapie (ad es. radioterapia).

Tumori cutanei basocellulari e squamocellulari

Interferone alfa: è stato utilizzato intralesionalmente per il trattamento del carcinoma basocellulare† [off-label] e del carcinoma a cellule squamose† [off-label].

Leucemia mieloide cronica

Interferone alfa-2b: è stato utilizzato per il trattamento della leucemia mieloide cronica (mielocitica, mieloide) (LMC) di tipo adulto (cromosoma Filadelfia positivo)†.

Carcinoma a cellule renali

Interferone alfa: è stato utilizzato per il trattamento del carcinoma metastatico a cellule renali† in pazienti selezionati.

Cancro alla vescica

Interferone alfa: è stato utilizzato per via intravescicale† per la profilassi o il trattamento del cancro superficiale della vescica†.

Cancro ovarico

Interferone alfa: è stato utilizzato per via intraperitoneale per il trattamento del cancro ovarico epiteliale residuo minimo† in un numero limitato di pazienti.

Mettere in relazione i farmaci

Come usare Interferon Alfa

Generale

  • Sono disponibili in commercio vari sottotipi di interferone alfa (alfa-2b, n3) e forme di dosaggio (polvere per iniezione, soluzione per iniezione); la preparazione da utilizzare e la concentrazione adeguata dipendono dall'uso previsto. Assicurarsi che venga utilizzata la preparazione corretta.

    • Somministrazione

    Interferone alfa-2b (Intron A): somministrare tramite iniezione IM, sub-Q o intralesionale o tramite infusione IV.

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    Interferone alfa-n3 (Alferon N): somministrare mediante iniezione intralesionale.

    L'interferone alfa-2b può essere autosomministrato se il medico stabilisce che il paziente e/o la persona che lo assiste sono competenti a prepararsi e somministrare il farmaco in modo sicuro dopo un'adeguata formazione e con un follow-up medico, se necessario.

    La somministrazione serale o prima di coricarsi può prevenire o migliorare alcuni effetti avversi (ad esempio, sindrome simil-influenzale).

    La somministrazione di paracetamolo o altri analgesici non oppiacei contemporaneamente alla somministrazione della dose di interferone alfa può ridurre l'incidenza di effetti avversi.

    Somministrazione endovenosa

    Interferone Alfa-2b (Intron A)

    Utilizzare un flaconcino monodose di interferone alfa-2b polvere per iniezione contenente 10, 18 o 50 milioni di unità per preparare soluzioni IV. Non utilizzare la soluzione iniettabile disponibile in flaconcini multidose per la somministrazione endovenosa.

    Melanoma (terapia di induzione): ricostituire il flaconcino monodose di polvere iniettabile contenente 10, 18 o 50 milioni di unità aggiungendo 1 ml di acqua sterile per preparazioni iniettabili fornita dal produttore; la soluzione risultante contiene 10, 18 o 50 milioni di unità/ml. Prelevare la dose appropriata di soluzione ricostituita e aggiungerla a 100 ml di soluzione iniettabile di cloruro di sodio allo 0,9%. Non diluire alla concentrazione finale <10 milioni di unità/100 ml (<100.000 unità/ml).

    Preparare le soluzioni IV immediatamente prima dell'uso.

    Somministrare mediante infusione IV in 20 minuti.

    Iniezione IM

    Interferone Alfa-2b (Intron A)

    A seconda dell'indicazione e del dosaggio, utilizzare un flaconcino monodose di polvere per iniezione o un flaconcino multidose di soluzione.

    Quando la polvere per iniezione è indicata per l'iniezione intramuscolare, ricostituire il flaconcino monodose di polvere per preparazioni iniettabili contenenti 10 o 50 milioni di unità aggiungendo 1 ml di acqua sterile per preparazioni iniettabili fornita dal produttore; la soluzione risultante contiene rispettivamente 10 o 50 milioni di unità/ml. Prelevare la dose appropriata e somministrare IM non diluito.

    Quando è indicato un flaconcino multidose contenente 6 o 10 milioni di unità/ml per l'iniezione intramuscolare, prelevare la dose appropriata e somministrare IM non diluito.

    Somministrare IM nella coscia anterolaterale, nella parte superiore del braccio o nell'area esterna dei glutei.

    Infezione cronica da HBV: utilizzare un flaconcino monodose di polvere per iniezione contenente 10 milioni di unità o un flaconcino multidose contenente 10 milioni di unità/ml .

    Infezione cronica da HCV: utilizzare un flaconcino multidose contenente 6 milioni di unità/ml.

    Leucemia a cellule capellute: utilizzare un flaconcino monodose di polvere per iniezione contenente 10 milioni di unità o multipli -flacone dosatore contenente 6 o 10 milioni di unità/mL. Non utilizzare l'iniezione intramuscolare se la conta piastrinica è <50.000/mm3.

    Sarcoma di Kaposi correlato all'AIDS: utilizzare un flaconcino monodose di polvere per iniezione contenente 50 milioni di unità.

    Sub-Q Iniezione

    Interferone Alfa-2b (Intron A)

    A seconda dell'indicazione e del dosaggio, utilizzare un flaconcino monodose di polvere per iniezione o un flaconcino multidose di soluzione.

    Quando polvere per iniezione è indicato per l'iniezione sub-Q, ricostituire un flaconcino monodose di polvere per preparazioni iniettabili contenente 10, 18 o 50 milioni di unità aggiungendo 1 ml di acqua sterile per preparazioni iniettabili fornita dal produttore; la soluzione risultante contiene rispettivamente 10, 18 o 50 milioni di unità/ml. Prelevare la dose appropriata e somministrare sub-Q non diluito.

    Quando è indicato un flaconcino multidose contenente 6 o 10 milioni di unità/ml per l'iniezione di sub-Q, prelevare la dose appropriata e somministrare sub-Q non diluito.

    Somministrare sub-Q nella coscia anterolaterale, nella parte superiore braccio o addome (evitando l'ombelico). Non effettuare iniezioni sub-Q in aree in cui la pelle è irritata, arrossata, contusa, infetta o presenta cicatrici, smagliature o noduli.

    Infezione cronica da HBV: utilizzare un flaconcino monodose di polvere per iniezione contenente 10 milioni di unità o flaconcino multidose contenente 10 milioni di unità/ml.

    Infezione cronica da HCV: utilizzare un flaconcino multidose contenente 6 milioni di unità/ml.

    Leucemia a cellule capellute: Utilizzare un flaconcino monodose di polvere per iniezione contenente 10 milioni di unità o un flaconcino a dose multipla contenente 6 o 10 milioni di unità/ml.

    Sarcoma di Kaposi correlato all'AIDS: utilizzare un flaconcino monodose di polvere per iniezione contenente 50 milioni di unità. Non utilizzare flaconcini multidose contenenti soluzione iniettabile.

    Linfoma follicolare non Hodgkin: utilizzare un flaconcino monodose di polvere iniettabile contenente 10 milioni di unità o un flaconcino multidose contenente 6 o 10 milioni di unità/ ml.

    Melanoma (terapia di mantenimento): utilizzare un flaconcino monodose di polvere iniettabile contenente 10 o 18 milioni di unità o un flaconcino multidose contenente 6 o 10 milioni di unità/ml.

    Iniezione intralesionale

    Interferone Alfa-2b (Intron A)

    Trattamento delle verruche genitali esterne e perianali (condilomi acuminati): ricostituire il flaconcino monodose di polvere per iniezione contenente 10 milioni di unità aggiungendo 1 ml di acqua sterile per il diluente per iniezione fornito dal produttore; la soluzione risultante contiene 10 milioni di unità/ml. Prelevare la dose appropriata e somministrarla per via intralesionale non diluita. In alternativa, prelevare la dose appropriata di soluzione iniettabile dal flaconcino multidose contenente 25 milioni di unità/ml e somministrarla per via intralesionale non diluita.

    Utilizzare una tubercolina o una siringa simile e un corto calibro da 25 a 30 (ad es. ago da 0,25 a 0,5 pollici). Dirigere l'ago verso il centro della base della verruca, con un angolo quasi parallelo al piano della pelle. Mantenere l'ago a questa angolazione per rilasciare il farmaco nel nucleo dermico della lesione, infiltrando la lesione e provocando la formazione di un piccolo pomfo.

    Non utilizzare flaconcini monodose di polvere iniettabile contenenti 18 o 50 milioni di unità o flaconcini multidose contenenti 6 milioni di unità/ml per preparare soluzioni per iniezione intralesionale.

    Interferone Alfa-n3 (Alferon N)

    Trattamento delle verruche genitali esterne e perianali (condilomi acuminati): somministrare intralesionalmente non diluito.

    Utilizzare un ago calibro 30. Dirigere l'ago verso la base della verruca.

    Dosaggio

    A causa delle differenze nelle potenze, nei dosaggi raccomandati e nelle vie di somministrazione tra le varie preparazioni di interferone alfa disponibili in commercio, utilizzare la preparazione di interferone alfa selezionata per il paziente durante tutto il regime di trattamento. Avvertire i pazienti di non cambiare marca o alterare il dosaggio senza consultare il medico.

    Pazienti pediatrici

    Trattamento dell'infezione cronica da HBV Interferone Alfa-2b (Intron A) Sub-Q

    Bambini di età ≥ 1 anno: 3 milioni di unità/m2 3 volte a settimana per la prima settimana , quindi 6 milioni di unità/m2 3 volte a settimana (massimo 10 milioni di unità 3 volte a settimana).

    Il produttore consiglia una durata del trattamento di 16–24 settimane. L’AASLD raccomanda 16-24 settimane nei pazienti positivi all’antigene e dell’epatite B (HBeAg) e ≥ 12 mesi nei pazienti HBeAg negativi. Una durata di 24 mesi può aumentare il tasso di risposta sostenuta nei pazienti HBeAg-negativi.

    Modifica del dosaggio per tossicità: ridurre il dosaggio del 50% se la conta dei leucociti <1500/mm3, la conta dei granulociti <750/mm3 o le piastrine conteggio <50.000/mm3. Se la conta dei leucociti, dei granulociti e/o delle piastrine ritorna ai valori normali o basali, riprendere la somministrazione fino al 100% del dosaggio iniziale. Interrompere definitivamente se la conta dei leucociti <1.000/mm3, la conta dei granulociti <500/mm3 o la conta delle piastrine <25.000/mm3.

    Trattamento dell'infezione cronica da HCV Interferone Alfa-2b (Intron A) concomitante e ribavirina orale IM o sub- Q

    Bambini di età ≥ 3 anni (naive al trattamento): 3 milioni di unità 3 volte alla settimana in associazione con ribavirina orale.

    Il produttore di interferone alfa-2b raccomanda 18-24 mesi di terapia concomitante se ben tollerato e le concentrazioni sieriche di ALT sono normalizzate a 16 settimane; se le concentrazioni di ALT non si sono normalizzate o se livelli plasmatici elevati di HCV RNA persistono dopo 16 settimane di trattamento, prendere in considerazione la sospensione. I produttori di ribavirina orale raccomandano 24-48 settimane di terapia concomitante; considerare la sospensione se i livelli plasmatici di HCV RNA non sono inferiori ai limiti di rilevamento a 24 settimane.

    Modifica del dosaggio dell'interferone alfa-2b per tossicità: ridurre il dosaggio del 50%; interrompere se il dosaggio ridotto non è tollerato. Ridurre il dosaggio se la conta dei leucociti è compresa tra 1.000 e <1.500/mm3, la conta dei neutrofili tra 500 e <750/mm3 o la conta piastrinica tra 50.000 e <70.000/mm3. Interrompere definitivamente se conta leucocitaria <1.000/mm3, conta dei neutrofili <500/mm3, conta piastrinica <50.000/mm3, emoglobina <8,5 g/dL o Scr >2 mg/dL. Se si verifica una grave depressione e/o ideazione suicidaria, interrompere e avviare un'adeguata assistenza psiChiatrica.

    Adulti

    Trattamento dell'infezione cronica da HBV Interferone Alfa-2b (Intron A) IM o Sub-Q

    30-35 milioni di unità a settimana (indicate come 5 milioni di unità una volta al giorno o 10 milioni di unità 3 volte a settimana).

    Il produttore consiglia una durata del trattamento di 16 settimane. L’AASLD raccomanda 16-24 settimane nei pazienti HBeAg positivi e ≥ 12 mesi nei pazienti HBeAg negativi. Una durata di 24 mesi può aumentare il tasso di risposta sostenuta nei pazienti HBeAg-negativi.

    Modifica del dosaggio per tossicità: ridurre il dosaggio del 50% se la conta dei leucociti <1500/mm3, la conta dei granulociti <750/mm3 o le piastrine conteggio <50.000/mm3. Se la conta dei leucociti, dei granulociti e/o delle piastrine ritorna ai valori normali o basali, riprendere la somministrazione fino al 100% del dosaggio iniziale. Interrompere definitivamente se la conta dei leucociti <1.000/mm3, la conta dei granulociti <500/mm3 o la conta delle piastrine <25.000/mm3.

    Trattamento dell'infezione cronica da HCV Interferone Alfa-2b (Intron A) concomitante e ribavirina orale IM o sub- Q

    3 milioni di unità 3 volte alla settimana in associazione con ribavirina orale.

    Il produttore di interferone alfa-2b raccomanda 18-24 mesi di terapia concomitante se ben tollerato e le concentrazioni sieriche di ALT sono normalizzate a 16 settimane; se le concentrazioni di ALT non si sono normalizzate o se livelli plasmatici elevati di HCV RNA persistono dopo 16 settimane di trattamento, prendere in considerazione la sospensione. I produttori di ribavirina orale raccomandano 24-48 settimane di terapia concomitante; considerare la sospensione se i livelli plasmatici di HCV RNA non sono inferiori ai limiti di rilevamento a 24 settimane.

    Modifica del dosaggio dell'interferone alfa-2b per tossicità: ridurre il dosaggio del 50%; interrompere se il dosaggio ridotto non è tollerato. Ridurre il dosaggio se la conta dei leucociti è compresa tra 1.000 e <1.500/mm3, la conta dei neutrofili tra 500 e <750/mm3 o la conta piastrinica tra 25.000 e <50.000/mm3. Interrompere definitivamente se la conta leucocitaria <1.000/mm3, la conta dei neutrofili <500/mm3, la conta piastrinica <25.000/mm3 o la concentrazione di emoglobina <8,5 g/dl. Se si verifica una grave depressione e/o ideazione suicidaria, ridurre il dosaggio e avviare un'adeguata assistenza psichiatrica.

    Interferone Alfa-2b (Intron A) Monoterapia IM o Sub-Q

    3 milioni di unità 3 volte a settimana.

    Il produttore raccomanda una durata del trattamento di 18-24 mesi se ben tollerato e se le concentrazioni sieriche di ALT sono normalizzate a 16 settimane; se le concentrazioni di ALT non si sono normalizzate o se elevati livelli plasmatici di HCV RNA persistono a 16 settimane, prendere in considerazione la sospensione.

    Modifica del dosaggio per tossicità: se si sviluppano effetti avversi gravi, ridurre il dosaggio del 50% o interrompere temporaneamente la terapia fino alla comparsa di effetti avversi. gli eventi si risolvono. Interrompere se l'intolleranza persiste dopo l'aggiustamento del dosaggio.

    Trattamento delle infezioni da HPV (verruche genitali esterne e perianali) Interferone Alfa-2b (Intron A) Iniezione intralesionale

    1 milione di unità in ciascuna lesione (fino a 5 lesioni) 3 volte settimanalmente a giorni alterni per 3 settimane.

    È possibile somministrare un altro ciclo dopo 12-16 settimane.

    Iniezione intralesionale di interferone Alfa-n3 (Alferon N)

    250.000 unità (0,05 ml) in ciascuna verruca due volte a settimana per un massimo di 8 settimane. Le verruche di grandi dimensioni possono essere iniettate in più punti attorno alla loro periferia, utilizzando una dose totale di 250.000 unità per lesione. La dose massima per sessione di trattamento è di 2,5 milioni di unità.

    Modifica del dosaggio per tossicità: potrebbe essere necessario modificare o interrompere il regime se si verificano effetti avversi da moderati a gravi.

    Ritardare la somministrazione di un secondo ciclo o altra terapia fino a 3 mesi dopo il primo ciclo, a meno che le verruche non si ingrandiscano o si sviluppino nuove lesioni; molti pazienti non mostrano una risoluzione completa delle lesioni fino a 3 mesi dopo la cessazione della terapia.

    Sicurezza ed efficacia di un secondo ciclo non determinate.

    Leucemia a cellule capellute Interferone Alfa-2b (Intron A) IM o Sub-Q

    2 milioni di unità/m2 3 volte a settimana. Somministrare sub-Q (non IM) se la conta piastrinica è <50.000/mm3.

    Durata ottimale del trattamento non stabilita. Gli stati del produttore continuano per un massimo di 6 mesi; i pazienti che non rispondono possono trarre beneficio dalla prosecuzione del trattamento, ma interromperlo se la malattia progredisce o non risponde dopo 6 mesi di trattamento. Se non vi è evidenza di progressione della malattia, alcuni medici suggeriscono di continuare per almeno 12 mesi prima di considerare la sospensione in caso di mancata risposta.

    Modifica del dosaggio in caso di tossicità: se si sviluppano effetti avversi gravi, ridurre il dosaggio del 50% o interrompere temporaneamente la terapia. Se gli effetti avversi si attenuano, riprendere utilizzando il dosaggio ridotto (1 milione di unità/m2 3 volte a settimana). Interrompere definitivamente se gli effetti avversi gravi persistono o si ripresentano dopo la riduzione del dosaggio.

    Interferone Alfa-2b (Intron A) del sarcoma di Kaposi correlato all'AIDS IM o Sub-Q

    Il dosaggio etichettato con FDA è di 30 milioni di unità/m2 3 volte settimanalmente.

    La risposta è lenta; l’effetto massimo si verifica dopo ≥ 6 mesi di trattamento. Continuare fino alla progressione della malattia o al raggiungimento della risposta massima dopo 16 settimane di trattamento.

    Modifica del dosaggio in caso di tossicità: se si sviluppano effetti avversi gravi, ridurre il dosaggio del 50% o interrompere temporaneamente la terapia. Se gli effetti avversi si attenuano, è possibile riprendere il trattamento utilizzando il dosaggio ridotto. Interrompere definitivamente se gli effetti avversi gravi persistono o si ripresentano dopo la riduzione del dosaggio.

    Linfoma follicolare non Hodgkin Interferone Alfa-2b (Intron A) Sub-Q

    5 milioni di unità 3 volte alla settimana in combinazione con un regime chemioterapico contenente antracicline . Continuare l'interferone alfa-2b dopo il completamento del regime chemioterapico; l'interferone alfa-2b viene somministrato per un massimo di 18 mesi.

    Le dosi dei farmaci mielosoppressivi sono state ridotte del 25% rispetto alla dose piena e la durata del ciclo è aumentata del 33% (ad esempio, da 21 a 28 giorni) quando l'interferone alfa è stato aggiunto al regime. Ritardare il ciclo di chemioterapia se la conta dei neutrofili <1.500/mm3 o la conta delle piastrine <75.000/mm3.

    Modifica del dosaggio dell'interferone alfa-2b per tossicità: Sospendere se la conta dei neutrofili <1.000/mm3 o la conta delle piastrine <50.000/mm3 . Ridurre il dosaggio del 50% (2,5 milioni di unità 3 volte a settimana) se la conta dei neutrofili è >1000/mm3 ma inferiore a 1500/mm3. Può essere aumentato al dosaggio iniziale iniziale (5 milioni di unità 3 volte a settimana) se la tossicità ematologica si risolve (ANC >1500/mm3). Interrompere definitivamente se AST >5 volte ULN o Scr >2 mg/dL.

    Melanoma Interferone Alfa-2b (Intron A) IV

    Terapia di induzione: 20 milioni di unità/m2 al giorno per 5 giorni consecutivi alla settimana per 4 settimane.

    Modifica del dosaggio per tossicità: sospendere il trattamento in caso di effetti avversi gravi (ad esempio, conta dei granulociti >250/mm3 ma <500/mm3, ALT e/o AST >5-10 volte ULN). Quando gli effetti avversi si attenuano, è possibile riprendere al 50% del dosaggio precedente. Interrompere definitivamente se la tossicità non si riduce durante la sospensione del farmaco, se si ripresentano effetti avversi gravi dopo la riduzione del dosaggio, conta dei granulociti <250/mm3 o ALT e/o AST >10 volte ULN.

    Sub-Q

    Terapia di mantenimento: 10 milioni di unità/m2 3 volte alla settimana per 48 settimane.

    Modifica del dosaggio per tossicità: sospendere in caso di effetti avversi gravi (ad es., conta dei granulociti >250/mm3 ma <500/mm3, ALT e/o AST > da 5 a 10 volte ULN). Quando gli effetti avversi si attenuano, è possibile riprendere al 50% del dosaggio precedente. Interrompere definitivamente se la tossicità non si riduce durante la sospensione del farmaco, se si ripresentano effetti avversi gravi dopo la riduzione del dosaggio, conta dei granulociti <250/mm3 o ALT e/o AST >10 volte ULN.

    Limiti di prescrizione

    Pazienti pediatrici

    Trattamento dell'infezione cronica da HBV Interferone Alfa-2b (Intron A) Sub-Q

    Il dosaggio massimo è di 10 milioni di unità 3 volte a settimana.

    Adulti

    Trattamento delle infezioni da HPV (verruche genitali esterne e perianali) Interferone Alfa-2b (Intron A) Iniezione intralesionale

    Massimo 5 verruche trattate per ciclo (dose totale 5 milioni di unità).

    Interferone Alfa-n3 (Alferon N) Iniezione intralesionale

    La dose massima raccomandata per sessione di trattamento è di 2,5 milioni di unità.

    Popolazioni speciali

    Danno renale

    Trattamento dell'infezione cronica da HCV IM o Sub-Q

    Concomitante interferone alfa-2b (Intron A) e terapia orale con ribavirina controindicati nei pazienti con Clcr <50 ml/minuto.

    Avvertenze

    Controindicazioni
  • Interferone alfa-2a (Intron A): ipersensibilità nota (ad es. orticaria, angioedema, broncocostrizione, anafilassi) all'interferone alfa o a qualsiasi ingrediente nella formulazione .
  • Interferone alfa-n3 (Alferon N): nota ipersensibilità alle proteine ​​dell'interferone alfa umano o a qualsiasi componente della formulazione; storia di reazioni anafilattiche a IgG murine (topo), proteine ​​dell'uovo o neomicina. (Vedere Reazioni di sensibilità nella sezione Avvertenze.)
  • Interferone alfa-2b: epatite autoimmune o scompenso epatico (punteggio Child-Pugh >6, classe B e C). (Vedere Effetti epatici nella sezione Avvertenze.)
  • Interferone alfa-2b: l'uso concomitante di ribavirina orale è controindicato nelle donne che sono o potrebbero diventare incinte, negli uomini le cui partner sono incinte, nei pazienti con ipersensibilità nota alla ribavirina o a qualsiasi ingrediente della formulazione, pazienti con emoglobinopatie (ad es. talassemia major, anemia falciforme) e pazienti con Clcr <50 ml/minuto.
    • Avvertenze/Precauzioni

    Avvertenze

    Disturbi gravi

    Può causare o aggravare disturbi neuropsichiatrici, autoimmuni, ischemici e infettivi fatali o potenzialmente letali. Monitorare attentamente con valutazioni cliniche e di laboratorio periodiche; interrompere il trattamento nei pazienti con segni o sintomi persistentemente gravi o in peggioramento di questi disturbi. In molti casi, ma non in tutti, questi disturbi si risolvono dopo la sospensione dell’interferone alfa. (Vedere Altre avvertenze/precauzioni nella sezione Avvertenze.)

    Ribavirina orale concomitante

    Osservare le solite precauzioni, precauzioni e controindicazioni associate alla ribavirina orale quando il farmaco viene utilizzato in concomitanza con l'interferone alfa-2b per il trattamento dell'infezione cronica da HCV.

    La ribavirina può causare difetti alla nascita e/o morte del feto. Se la ribavirina orale viene utilizzata insieme all'interferone alfa, è necessario prestare la massima attenzione per evitare una gravidanza nelle pazienti di sesso femminile e nelle partner di pazienti di sesso maschile. (Vedere Gravidanza nella sezione Precauzioni.)

    La ribavirina provoca anemia emolitica, che può esacerbare la malattia cardiaca.

    Reazioni di sensibilità

    Reazioni di ipersensibilità gravi e acute (ad es. orticaria, angioedema, broncocostrizione, anafilassi) riportate raramente in pazienti trattati con interferone alfa.

    Se si verifica una reazione di ipersensibilità grave, immediatamente interrompere l'interferone alfa e fornire un'adeguata terapia di supporto.

    Riportata eruzione cutanea transitoria; non ha reso necessaria l'interruzione del trattamento con interferone alfa.

    Interferone alfa-n3: può contenere tracce di proteine ​​murine (topo) che possono stimolare la formazione di anticorpi in alcuni pazienti. Sebbene la proteina dell'uovo (ovalbumina) non sia rilevata nel prodotto finale, il processo di produzione include la propagazione nella coltura del tessuto embrionale di pollo ed esiste la possibilità che i pazienti che ricevono il farmaco possano sviluppare un'ipersensibilità alla proteina dell'uovo. (Vedi Controindicazioni in Avvertenze.)

    Altre avvertenze/precauzioni

    Effetti neuropsichiatrici

    Depressione, psicosi, ideazione suicidaria o tentativi di suicidio (inclusi alcuni decessi), allucinazioni, comportamento aggressivo o violento e rari casi di ideazione omicida segnalati con interferone alfa (da solo) o in combinazione con ribavirina orale) in pazienti con e senza disturbi psichiatrici preesistenti.

    Sintomi esacerbati di disturbi psichiatrici possono verificarsi in pazienti con disturbi sia psichiatrici che da uso di sostanze. Se avviato in pazienti con anamnesi di condizioni psichiatriche o disturbi da uso di sostanze, considerare la necessità di uno screening farmacologico e di una valutazione clinica periodica, compreso il monitoraggio dei sintomi psichiatrici. Si raccomanda un intervento precoce in caso di sintomi neuropsichiatrici nuovi o riemergenti o per l'uso di sostanze.

    Sono stati segnalati ottundimento, coma ed encefalopatia, principalmente in pazienti geriatrici trattati con dosi elevate di interferone alfa.

    Utilizzare con cautela nei pazienti con storia di disturbi psichiatrici preesistenti, specialmente quelli con storia di depressione. Monitorare attentamente tutti i pazienti per individuare eventuali segni di depressione e altri sintomi psichiatrici e consigliare ai pazienti di segnalare immediatamente qualsiasi segno o sintomo di depressione o idea suicidaria al proprio medico.

    Se si sviluppano depressione grave e/o altre condizioni psichiatriche, immediatamente interrompere l'interferone alfa e fornire un intervento psichiatrico appropriato.

    Effetti cardiovascolari

    Ipotensione, aritmia, tachicardia (≥150 bpm), cardiomiopatia e infarto del miocardio riportati in pazienti con o senza storia di malattie cardiovascolari.

    L'ipotensione può verificarsi durante la somministrazione o fino a 2 giorni dopo la terapia e può richiedere una terapia di supporto, inclusa la sostituzione dei liquidi per mantenere il volume intravascolare. Aritmie sopraventricolari si sono verificate raramente e sembravano essere correlate a condizioni cardiovascolari preesistenti e a precedenti terapie con agenti cardiotossici. Queste esperienze avverse sono state controllate modificando il dosaggio o sospendendo il farmaco, ma potrebbero richiedere ulteriori cure specialistiche.

    Eseguire l'ECG prima e periodicamente durante la terapia con interferone alfa in pazienti con anomalie cardiache preesistenti e/o stadi avanzati del cancro .

    Usare con cautela e stretto monitoraggio nei soggetti con malattie cardiovascolari o storia di qualsiasi condizione cardiaca, incluso infarto miocardico o aritmia. Non usare in concomitanza interferone alfa e ribavirina orale in pazienti con anamnesi di malattia cardiaca sostanziale o instabile.

    Effetti cerebrovascolari

    Eventi cerebrovascolari ischemici ed emorragici, incluso ictus emorragico, riportati in pazienti trattati con interferone alfa. Tali eventi si sono verificati in pazienti con pochi o nessun fattore di rischio per ictus, inclusi pazienti di età <45 anni.

    Relazione causale non stabilita.

    Mielosoppressione

    Sopprime la funzione del midollo osseo e può causare citopenie e anemia gravi, inclusa l'anemia aplastica.

    Non usare in pazienti con emoglobinopatie (ad es. talassemia, anemia falciforme).

    Eseguire emocromo prima e di routine durante la terapia con interferone alfa . Se necessario, aggiustare il dosaggio o interrompere il farmaco. (Vedere Dosaggio in Dosaggio e somministrazione.)

    Poiché è stata segnalata leucopenia da lieve a moderata in pazienti trattati con interferone alfa intralesionale, considerare anche il monitoraggio ematologico in questi pazienti.

    Usare con cautela in pazienti con disturbi della coagulazione (ad es. embolia polmonare, tromboflebite, emofilia). Usare con cautela anche nei pazienti con mielosoppressione o che ricevono farmaci che possono essere mielosoppressivi (ad esempio zidovudina). (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Sindrome simil-influenzale

    L'effetto avverso più frequente dell'interferone alfa è la sindrome simil-influenzale, generalmente caratterizzata da febbre, mal di testa, brividi, mialgia/artralgia, affaticamento, aumento della sudorazione, astenia, rigidità, vertigini, sintomi simil-influenzali, mal di schiena, secchezza delle fauci, dolore toracico, malessere e dolore (non specificato). Considerare altre possibili cause se si verifica febbre alta persistente.

    Usare con cautela in pazienti con malattie debilitanti come malattie cardiache (ad esempio, angina instabile, CHF non controllato), grave malattia polmonare (ad esempio, BPCO) o diabete mellito (incline alla chetoacidosi).

    Effetti oftalmologici

    La diminuzione o la perdita della vista e la retinopatia, inclusi edema maculare, neurite ottica, papilledema, emorragie retiniche, macchie ovattate, distacco sieroso della retina e trombosi dell'arteria o della vena retinica, possono essere indotte o aggravate mediante terapia con interferone alfa.

    Eseguire esami oftalmologici di base in tutti i pazienti prima di iniziare la terapia con interferone alfa. Eseguire periodicamente esami oftalmologici durante la terapia con interferone alfa in soggetti con disturbi oftalmologici preesistenti (ad esempio retinopatia diabetica o ipertensiva).

    Eseguire un esame oculistico tempestivo e completo in qualsiasi paziente che sviluppi sintomi oculari.

    Interrompere nei pazienti che sviluppano disturbi oftalmologici nuovi o in peggioramento.

    Effetti endocrini e metabolici

    Può causare o aggravare la disfunzione tiroidea (ipotiroidismo o ipertiroidismo).

    Valutare il TSH prima di iniziare l'interferone alfa. Se durante la terapia con interferone alfa si verificano sintomi coerenti con una possibile disfunzione tiroidea, valutare la funzione tiroidea e iniziare il trattamento se necessario.

    L'interferone alfa può essere continuato nei pazienti con ipotiroidismo o ipertiroidismo se la funzione tiroidea può essere normalizzata con la terapia antitiroidea o terapia ormonale sostitutiva.

    Lo sviluppo di diabete mellito e iperglicemia è stato segnalato raramente in pazienti trattati con interferone alfa. L'interferone alfa può essere continuato nei pazienti con diabete mellito finché il diabete può essere controllato con la terapia farmacologica.

    Effetti epatici

    I pazienti con infezione cronica da HBV possono manifestare un aumento transitorio (>2 volte il basale) dei livelli sierici di ALT ( “riacutizzazione”), solitamente 8-12 settimane dopo l’inizio della terapia. In genere è possibile continuare la somministrazione dell'interferone alfa, a meno che non vi siano segni e sintomi di insufficienza epatica. Monitorare la sintomatologia, i test di funzionalità epatica (ALT sierica, fosfatasi alcalina, albumina, bilirubina) e il PT a intervalli di circa 2 settimane durante questi eventi. I pazienti con infezione cronica da HBV ed evidenza di diminuzione della funzione sintetica epatica (ad es. diminuzione dell'albumina sierica, PT prolungato) possono essere maggiormente a rischio di scompenso clinico se si verifica un aumento dell'ALT sierica durante la terapia con interferone alfa; utilizzare il farmaco con cautela e monitorare attentamente i sintomi e i test di funzionalità epatica se l'ALT sierica aumenta.

    Monitorare attentamente i pazienti che sviluppano anomalie della funzionalità epatica (ad es. aumento dell'ALT sierica) durante la terapia con interferone alfa e interrompere il farmaco se necessario.

    Peggioramento della malattia epatica, incluso ittero, encefalopatia epatica, insufficienza epatica e morte, segnalato in pazienti con malattia epatica scompensata, epatite autoimmune, storia di malattia autoimmune o immunosoppressione (ad es., pazienti sottoposti a trapianto d'organo) ) trattati con interferone alfa; non usare il farmaco in questi pazienti.

    Interrompere immediatamente se si verificano manifestazioni di scompenso epatico (ad es. ittero, ascite, coagulopatia, diminuzione delle concentrazioni di albumina sierica). Controindicato nei pazienti con scompenso epatico. (Vedere Controindicazioni nella sezione Avvertenze.)

    Effetti respiratori

    Dispnea, infiltrati polmonari, polmonite, bronchiolite obliterante, polmonite interstiziale, ipertensione polmonare e sarcoidosi; si è verificata insufficienza respiratoria e/o decesso, principalmente in coloro che assumevano il farmaco per il trattamento dell’infezione cronica da HCV. La spiegazione eziologica di questi risultati non è stata stabilita.

    Un produttore suggerisce radiografie del torace al basale in tutti i pazienti prima di iniziare l'interferone alfa e ogni volta clinicamente indicato nei pazienti che sviluppano febbre, tosse, dispnea o altri sintomi respiratori durante la terapia.

    Si è verificata una recidiva di insufficienza respiratoria con il rechallenge di interferone; monitorare attentamente i pazienti se si riprende l'interferone alfa.

    Malattia autoimmune

    Sviluppo o esacerbazione di malattia autoimmune (ad es. trombocitopenia autoimmune, porpora trombocitopenica idiopatica, vasculite, fenomeno di Raynaud, artrite reumatoide, psoriasi, nefrite interstiziale, tiroidite, lupus eritematoso , epatite, rabdomiolisi) riportati in pazienti trattati con interferone alfa. Sono stati segnalati raramente decessi.

    Se si sviluppa una malattia autoimmune, monitorare attentamente e, se necessario, interrompere il farmaco.

    Rischio di agenti infettivi trasmissibili da preparati derivati ​​dal plasma

    L'interferone alfa-2b contiene albumina (un derivato del sangue umano); l'interferone alfa-n3 viene prodotto utilizzando leucociti umani. A causa dell’efficace screening dei donatori e dei processi di produzione dei prodotti, questi preparati sono associati a un rischio estremamente remoto di trasmissione di malattie virali e a un rischio teorico di trasmissione della malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJD).

    Pancreatite

    Pancreatite (talvolta fatale) segnalata in pazienti trattati con interferone alfa.

    Sospendere l'interferone alfa nei pazienti con segni e sintomi di pancreatite (ad es. dolore addominale, nausea, vomito); interrompere il farmaco se viene stabilita una diagnosi di pancreatite.

    Neuropatia periferica

    Neuropatia periferica riportata in pazienti che ricevevano telbivudina in concomitanza con un interferone alfa. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Trigliceridi

    Aumento dei trigliceridi sierici riportato in pazienti trattati con interferone alfa da solo o in associazione con ribavirina orale; una grave ipertrigliceridemia può provocare pancreatite. (Vedere Pancreatite nella sezione Precauzioni.)

    Considerare l'interruzione dell'interferone alfa nei pazienti con trigliceridi persistentemente elevati (>1000 mg/dL) accompagnati da sintomi suggestivi di pancreatite (dolore addominale, nausea, vomito).

    Disturbi dentali e parodontali

    Disturbi dentali e parodontali segnalati in pazienti trattati con interferone alfa e ribavirina orale; la secchezza delle fauci può contribuire al danneggiamento dei denti e delle mucose orali durante il trattamento a lungo termine.

    Consigliare ai pazienti di sottoporsi a regolari esami odontoiatrici durante il trattamento, lavarsi accuratamente i denti due volte al giorno e sciacquarsi accuratamente la bocca dopo aver vomitato.

    Formazione di anticorpi

    Anticorpi neutralizzanti l'interferone nel siero possono svilupparsi in pazienti che ricevono interferone alfa.

    Nessuna correlazione apparente tra lo sviluppo di anticorpi e la risposta clinica o gli eventi avversi.

    Destinatari di trapianto di organi

    La sicurezza e l'efficacia dell'interferone alfa da solo o in combinazione con ribavirina orale non sono state stabilite per il trattamento dell'infezione cronica da HCV in pazienti con fegato o altri trapianti.

    Popolazioni specifiche

    Gravidanza

    Interferone alfa (alfa-2b, alfa-n3) in monoterapia: Categoria C.

    Interferone alfa (alfa-2b) concomitante e ribavirina orale: Categoria X .

    Allattamento

    Non è noto se l'interferone alfa sia distribuito nel latte; gli interferoni murini si distribuiscono nel latte dei topi. Interrompere l'allattamento o il farmaco.

    Uso pediatrico

    Interferone alfa-2b: sicurezza ed efficacia stabilite per il trattamento dell'infezione cronica da HBV nei bambini di età compresa tra 1 e 17 anni e per il trattamento dell'infezione cronica da HCV nei bambini di età compresa tra 3 e 16 anni naive al trattamento . Sicurezza ed efficacia non stabilite per altre indicazioni nei pazienti pediatrici.

    Interferone alfa-n3: sicurezza ed efficacia non stabilite nei bambini di età <18 anni.

    Ideazione suicidaria o tentato suicidio riportati più frequentemente nei pazienti pediatrici (soprattutto adolescenti) trattati con interferone alfa rispetto agli adulti trattati con il farmaco; questi eventi si sono verificati durante il trattamento e in seguito alla sospensione.

    Ritardo nell'aumento di peso e altezza rispetto al basale riportato nei pazienti pediatrici trattati con interferone alfa per il trattamento dell'infezione cronica da HBV o HCV.

    Uso geriatrico

    Esperienza insufficiente nei soggetti di età ≥ 65 anni per determinare se rispondono in modo diverso rispetto agli adulti più giovani.

    Utilizzare con cautela a causa delle diminuzioni correlate all'età dei livelli epatici, renali e /o funzione cardiaca e malattia concomitante e terapia farmacologica.

    Compromissione epatica

    I pazienti con infezione cronica da HBV possono essere a rischio di esacerbazioni acute transitorie (riacutizzazioni) dell'infezione da HBV. (Vedere Effetti epatici nella sezione Avvertenze.)

    Monitorare attentamente lo stato clinico e la funzionalità epatica; interrompere immediatamente l'interferone alfa se si verifica uno scompenso. (Vedere Effetti epatici nella sezione Avvertenze.)

    Interferone alfa-2b: controindicato in pazienti con epatite autoimmune o scompenso epatico (punteggio Child-Pugh >6, classe B e C).

    Compromissione renale

    L'interferone alfa-2b concomitante e ribavirina orale sono controindicati se Clcr <50 ml/minuto.

    Effetti avversi comuni

    Sintomi simil-influenzali (ad es. febbre, mal di testa, brividi, mialgia/artralgia, affaticamento, aumento della sudorazione, astenia, brividi, vertigini), dolore addominale, alopecia, anemia , anoressia, mal di schiena, depressione, diarrea, dispnea, dolore muscoloscheletrico, nausea, neutropenia, faringite, sonnolenza, vomito, perdita di peso.

    Quali altri farmaci influenzeranno Interferon Alfa

    Farmaci metabolizzati dal sistema microsomiale epatico

    Gli interferoni possono inibire il sistema enzimatico CYP epatico.

    Farmaci specifici

    Farmaco

    Interazione

    Commenti

    Aldesleuchina

    Reazioni di ipersensibilità , sviluppo o esacerbazione di malattie autoimmuni e disturbi infiammatori e aumento dell'incidenza di danno miocardico (ad es. IM, miocardite, ipocinesia ventricolare, grave rabdomiolisi) segnalati

    Agenti antineoplastici

    Additivi o sinergici attività antineoplastica con alcuni agenti citotossici (ad es. cisplatino, ciclofosfamide, doxorubicina, eflornitina, fluorouracile, mecloretamina, melfalan, mitomicina, nitrosouree, vinblastina, vincristina)

    Antivirali HCV

    Boceprevir: In evidenza in vitro di effetti additivi con interferone alfa-2b contro l'HCV; nessuna prova in vitro di antagonismo

    Simeprevir: evidenza in vitro di effetti sinergici con l'interferone alfa contro l'HCV; nessuna evidenza in vitro di antagonismo

    Sofosbuvir: nessuna evidenza in vitro di effetti anti-HCV antagonisti con interferone alfa

    Telaprevir: nessuna evidenza in vitro di effetti anti-HCV antagonisti con interferone alfa

    Agenti mielosoppressori

    Aumento del rischio di mielosoppressione

    Utilizzare contemporaneamente con cautela; monitorare la conta leucocitaria

    Fenobarbital

    Possibile aumento delle concentrazioni di fenobarbital e tossicità (ad es. letargia, affaticamento)

    La radioterapia

    Può provocare grave tossicità

    Si consiglia un attento monitoraggio

    Ribavirina

    Possibile tossicità ematologica additiva (anemia)

    L'uso concomitante con ribavirina orale è controindicato se Clcr <50 mL/minuto

    Telbivudina

    Aumento del rischio e della gravità della neuropatia periferica

    La sicurezza e l'efficacia della telbivudina concomitante e di qualsiasi interferone per il trattamento dell'infezione cronica da HBV non sono state stabilite

    Teofillina

    Aumento delle concentrazioni di teofillina

    Alcaloidi della vinca (vinblastina, vincristina)

    Possibile aumento della tossicità dell'interferone alfa

    Aumento dell'incidenza di neurotossicità

    Zidovudina

    Aumento del rischio di tossicità ematologica (ad es. neutropenia, trombocitopenia) ed epatica

    Utilizzare in concomitanza con cautela; monitorare il conteggio dei globuli bianchi

    Disclaimer

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