Ketorolac (Systemic)

警告

治療期間の合計 (非経口、経口、鼻腔内製剤を含む) は 5 日を超えてはなりません。

NSAIA（選択的 COX-2 阻害剤、プロトタイプ NSAIA）は、心血管疾患または心血管疾患の危険因子の有無にかかわらず、重篤な心血管血栓性有害事象（例：心筋梗塞、脳卒中）のリスクを増加させます。 。

観察研究の FDA レビューの所見、ランダム化対照試験のメタアナリシス、およびその他の公開情報は、NSAIA が薬剤や薬剤に応じて、そのような事象のリスクを 10 ～ 50% 以上増加させる可能性があることを示しています。

リスクの相対的な増加は、既知の基礎心血管疾患または心血管疾患の危険因子の有無にかかわらず同様であるようですが、重篤な NSAIA 関連心血管血栓イベントの絶対発生率は、これらの患者の方が高くなります。ベースラインリスクが高いため、心血管疾患または心血管疾患の危険因子を伴う。

リスクの増加は、治療開始後早期（最初の数週間以内）に発生する可能性があり、用量が多く、使用期間が長いほど増加する可能性があります。

対照研究では、CABG 手術後の最初の 10 ～ 14 日間に、鎮痛目的で選択的 COX-2 阻害剤を投与されている患者において、MI および脳卒中のリスク増加が観察されました。

NSAIA を受けている患者においてMI後、治療の最初の週から再梗塞と死亡のリスクの増加が観察されました。

MI 後に NSAIA を受けた患者で観察された 1 年死亡率の増加。 MI 後最初の 1 年後に絶対死亡率は若干低下しましたが、死亡の相対リスクの増加は少なくとも次の 4 年間は持続しました。

対照観察研究の系統的レビューやランダム化研究のメタアナリシスでは、ナプロキセンが他の NSAIA と比較して心血管血栓イベントのリスクが低い可能性があることが示唆されています。 FDA は、これらの研究の限界と間接的な比較により、NSAIA の相対リスクに関する最終的な結論は得られないと述べています。

NSAIA は慎重かつ慎重なモニタリングを行って使用してください (例: 治療前に治療を受けていない場合でも、治療全体を通して心血管イベントの発症をモニタリングする)心血管症状）を考慮し、必要最小限の有効用量を最小限に抑えます。

一部の臨床医は、心血管疾患の患者には可能な限り NSAIA の使用を避けることが賢明である可能性があると示唆しています。治療の利点が再発性心血管血栓イベントのリスクを上回ることが予想される場合を除き、最近心筋梗塞を患った患者への使用は避けてください。使用する場合は、心虚血を監視してください。 CABG 手術の設定では禁忌。

低用量アスピリンの併用が NSAIA に関連する重篤な有害な心血管イベントのリスク増加を軽減するという一貫した証拠はありません。 (「相互作用」の「特定の薬物」を参照してください。)

重篤な、時には致死的な消化管毒性 (例: 出血、潰瘍形成、食道、胃、小腸または大腸の穿孔) は、警告の有無にかかわらず発生する可能性があります。症状。

消化性潰瘍疾患および/または消化管出血の病歴があり、NSAIA を受けている患者では、これらの危険因子のない患者と比較して、消化管出血のリスクが 10 倍以上増加しました。

消化管出血のその他の危険因子には、経口コルチコステロイド、アスピリン、抗凝固薬、または SSRI の併用が含まれます。 NSAIA療法の期間が長くなる。喫煙;アルコールの使用。高齢。全般的な健康状態が悪い。および進行した肝疾患および/または凝固障害。 (「注意事項」の「禁忌」を参照してください。)

高齢者または衰弱した患者は、他の人に比べて潰瘍や出血に対する耐性が低いようです。致命的な胃腸への影響に関する自発的な報告のほとんどは、そのような患者に関係しています。

必要な最短期間、最低有効量を使用してください。一度に複数の NSAIA を使用することは避けてください。 (「相互作用」の「特定の薬剤」を参照。)

予想される利益が出血リスクの増加を上回る場合を除き、胃腸毒性のリスクが高い患者への NSAIA の使用は避けてください。代替療法を検討してください。

NSAIA は炎症性腸疾患 (潰瘍性大腸炎、クローン病) を悪化させる可能性があります。このような疾患の既往歴のある患者には細心の注意を払って使用してください。

血小板凝集を阻害し、出血時間を延長する可能性があります。凝固障害のある患者には注意して使用し、注意深く監視してください。 (「注意事項」の「禁忌」を参照してください。)

周術期に薬剤を投与された患者で血腫やその他の創傷出血の兆候が報告されています。止血が重要な場合には、術後の投与は慎重に行ってください。 (「注意事項」の「禁忌」を参照。)

抗凝固薬を受けている患者の筋肉内血腫のリスクが筋肉内投与後に増加します。

治療用量の抗凝固剤（ヘパリン、ワルファリンなど）を受けている患者には注意して投与してください。予防用の低用量ヘパリン (12 時間ごとに 2500 ～ 5000 単位)、ワルファリン、またはデキストランとの併用は十分に研究されていませんが、出血リスクの増加と関連している可能性があります。潜在的な利点が潜在的なリスクを正当化する場合には、慎重に投与してください。 (相互作用の特定の薬剤を参照。)

小児患者における扁桃摘出術後の出血リスクの増加。

長期の NSAIA 療法を受けている患者において、腎乳頭壊死を含む直接的な腎損傷が報告されています。ケトロラックを投与されている患者において、間質性腎炎およびネフローゼ症候群が報告されています。

明らかな腎代償不全の可能性。腎障害、肝障害、または心不全のある患者では腎毒性のリスクが増加します。体積減少のある患者。高齢者患者の場合。利尿薬、ACE阻害薬、またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬を投与されている患者。 (「腎障害および注意上の禁忌」、および「用法および用量に関する腎障害」を参照。)

ケトロラク療法を開始する前に血液量減少を修正してください。

その他の警告と予防措置

高血圧および既存の高血圧の悪化が報告されています。どちらのイベントも心血管イベントの発生率増加に寄与する可能性があります。血圧を監視します。

ACE 阻害剤、アンジオテンシン II 受容体拮抗薬、β 遮断薬、および特定の利尿薬に対する反応障害が発生する可能性があります。 (相互作用の特定の薬剤を参照してください。)

体液貯留と浮腫が報告されています。

NSAIA (選択的 COX-2 阻害剤、プロトタイプ NSAIA) は、心不全患者の罹患率と死亡率を増加させる可能性があります。

NSAIA は、心不全や浮腫の治療に使用される利尿薬、ACE 阻害薬、またはアンジオテンシン II 受容体拮抗薬の心血管作用を低下させる可能性があります。 (相互作用の特定の薬剤を参照してください。)

メーカーは、治療の利益が心不全悪化のリスクを上回ると予想される場合を除き、重度の心不全患者への使用を避けることを推奨しています。使用する場合は、心不全の悪化を監視してください。

一部の専門家は、左心室駆出率が低下し、現在または以前に心不全の症状がある患者には、可能な限り使用を避けることを推奨しています。

アナフィラキシー様反応（アナフィラキシー、血管浮腫など）が報告されています。アナフィラキシーの場合は直ちに医師の介入と中止を行ってください。

アスピリン 3 徴候 (アスピリン過敏症、喘息、鼻ポリープ) の患者は避けてください。喘息のある患者さんは注意してください。

NSAIA を受けている患者で報告されている、潜在的に致死的または生命を脅かす多臓器過敏症症候群 (すなわち、好酸球増加症および全身症状を伴う薬物反応 [DRESS]) が報告されています。臨床症状はさまざまですが、通常は好酸球増加症、発熱、発疹、リンパ節腫脹、および/または顔の腫れが含まれ、おそらく他の臓器系の関与（例、肝炎、腎炎、血液学的異常、心筋炎、筋炎）に関連しています。症状は急性ウイルス感染症に似ている場合があります。発疹がなくても、過敏症の初期症状（発熱、リンパ節腫脹など）が現れることがあります。 DRESS の兆候や症状が現れた場合は、ケトロラックを中止し、直ちに患者の診察を行ってください。

重篤な皮膚反応 (例: 剥離性皮膚炎、スティーブンス・ジョンソン症候群、中毒性表皮壊死融解症) が報告されています。警告なしに発生する可能性があります。発疹やその他の過敏症の兆候 (水疱、発熱、かゆみなど) が初めて現れた場合は中止してください。

黄疸、致死性劇症肝炎、肝壊死、肝不全（場合によっては致死的）を含む重篤な反応NSAIA ではめったに報告されません。

ALT または AST の上昇が報告されました。

肝機能障害を示唆する症状や兆候を監視します。異常な肝機能検査結果を監視します。肝機能検査結果に異常があった場合は、ケトロラックの使用を中止してください。

コルチコステロイド療法の代替品ではありません。副腎不全の管理には効果がありません。

感染症やその他の病気の特定の兆候を隠す可能性があります。

特定の集団

妊娠約 30 週以上の妊娠中に NSAIA を使用すると、胎児動脈管の早期閉鎖を引き起こす可能性があります。妊娠約 20 週以上で使用すると、胎児の腎機能不全が生じ、羊水過少症や、場合によっては新生児の腎障害を引き起こす可能性があります。

妊娠第 3 学期中のヒト胎児に対する NSAIA の影響には、出生前動脈管の収縮、三尖弁無力症、肺高血圧などが含まれます。出生後の期間中に動脈管が閉鎖していない（医学的管理に抵抗がある可能性がある）。心筋変性変化、出血を伴う血小板機能不全、頭蓋内出血、腎機能不全または腎不全、長期または永続的な腎不全を引き起こす可能性のある腎損傷または形成不全、羊水過少症、消化管出血または穿孔、壊死性腸炎のリスク増加。

妊娠 30 週以上の妊婦には NSAIA の使用を避けてください。妊娠約 20 ～ 30 週の間に使用が必要な場合は、最低有効量と可能な限り短い治療期間を使用し、治療期間が 48 時間を超える場合は、超音波検査による羊水量のモニタリングを検討してください。羊水過少が発生した場合は、投薬を中止し、臨床実践に従って経過観察してください。 (患者へのアドバイスを参照。)

母親による NSAIA の使用後、平均して数日から数週間後に羊水過少症を引き起こす胎児の腎機能障害、および場合によっては新生児の腎障害が観察される。まれに、NSAIA の開始後 48 時間以内に羊水過少が観察されることもあります。羊水過少症は、NSAIA の中止後、常にではありませんが、多くの場合 (通常 3 ～ 6 日以内) に回復します。長期にわたる羊水過少の合併症には、四肢の拘縮や肺の成熟の遅れなどが含まれる場合があります。限られた数の症例では、羊水過少を伴わずに新生児腎機能障害（場合によっては不可逆的）が発生しました。一部の新生児には侵襲的処置（交換輸血、透析など）が必要です。新生児腎不全に関連した死亡も報告されています。入手可能なデータの限界（対照群の欠如、薬物曝露の用量、期間、およびタイミングに関する限られた情報、他の薬物の併用）により、母体のNSAIA使用による胎児および新生児の有害転帰のリスクの信頼できる推定が不可能となっている。新生児の転帰に関する入手可能なデータには、一般的に早産児が含まれています。リスクが正期産児にどの程度一般化できるかは不明です。

動物データは、腎臓の発達、子宮内膜の血管透過性、胚盤胞の着床、および脱落膜化におけるプロスタグランジンの重要な役割を示しています。動物実験では、プロスタグランジン合成の阻害剤は、移植前および移植後の損失を増加させました。臨床的に適切な用量では、腎臓の発達も障害されました。

動物実験では、ケトロラクは分娩を遅らせ、難産の発生率を増加させました。器官形成中に行われた動物研究では、胎児への害の証拠は示されませんでした。

ケトロラクは胎児の循環に悪影響を及ぼし、分娩時や分娩時の子宮収縮を阻害し、子宮出血のリスクを高める可能性があります。 (「注意事項」の「禁忌」を参照してください。)

少量であれば牛乳に混入する可能性があります。

母親のケトロラックおよびその他の臨床的必要性とともに、母乳育児の発育および健康上の利点を考慮してください。薬物や母体の基礎疾患により、母乳で育てられた乳児に悪影響を及ぼす可能性があります。

授乳中の乳児では特に有害事象は報告されていませんが、注意を払い、有害事象が観察された場合は乳児の主治医に連絡するよう女性にアドバイスしてください。 .

NSAIA は、一部の女性の可逆的な不妊症に関連している可能性があります。 NSAIAを受けている女性を対象とした限られた研究で観察された排卵の可逆的遅延。動物実験では、プロスタグランジン合成阻害剤が、排卵に必要なプロスタグランジン媒介の卵胞破裂を妨害する可能性があることを示しています。

妊娠が困難な女性や不妊症の評価を受けている女性は、NSAIA の中止を検討してください。

17 歳未満の小児患者におけるケトロラック (経口、非経口、または鼻腔内) の安全性と有効性は確立されていません。メーカーは、ケトロラック点鼻スプレーは 2 歳未満の小児患者には使用すべきではないと述べています。

ケトロラックの術後鎮痛効果 (あらゆる用量およびあらゆる投与経路) を比較した 13 件のランダム化対照試験のデータのメタ分析) 18 歳までの小児患者を対象としたあらゆる種類の手術後のプラセボまたは他の有効な治療法との比較では、入手可能なデータがこの集団における有効性を判断したり安全性を評価するには不十分であることが示されました。

扁桃摘出術後に出血が報告されました。 。 (「注意」の「血液への影響」を参照。)

心血管、消化管、腎臓への重篤な悪影響のリスクが増加します。致命的な胃腸への悪影響は、若年者よりも高齢者患者でより頻繁に報告されています。消化管合併症の発生率と重症度は、治療の用量と期間が増加するにつれて増加します。

腎臓から実質的に排泄されます。腎機能に障害のある患者では副作用のリスクがより高くなる可能性があります。高齢患者は腎機能が低下している可能性が高いため、腎機能のモニタリングを検討してください。

細心の注意を払い、注意深く臨床モニタリングを行うことをお勧めします。予想される利点が潜在的なリスクを上回る場合は、用量範囲の下限でケトロラックを開始します。初期治療への反応に基づいて投与量と頻度を調整します。 (「用法・用量」の「高齢者患者」を参照。)

重度の肝反応の可能性。肝障害または肝疾患の病歴のある患者には注意して使用してください。 (用法・用量の「肝障害」を参照してください。)

ケトロラックはプロスタグランジン合成の強力な阻害剤であり、薬物とその代謝物は排泄されるため、腎障害または腎臓病の病歴のある患者には注意して使用してください。主に腎臓によるもの。注意深く監視してください。 (「注意」の「禁忌」を参照してください。)

クリアランスが減少する可能性があります。 Scr が中程度に上昇している患者では用量調整が必要です。 (用法・用量の「腎障害」を参照。)

基礎疾患のある腎不全のある患者は、急性腎不全を発症するリスクがあります。これらの患者に治療を開始する前に、リスクと利益を考慮してください。