Ketorolac (Systemic)

Amaran

Jumlah tempoh terapi (termasuk formulasi parenteral, oral dan intranasal) tidak boleh melebihi 5 hari.

NSAIA (inhibitor COX-2 terpilih, NSAIA prototaip) meningkatkan risiko kejadian trombotik kardiovaskular yang teruk (mis., MI, strok) pada pesakit dengan atau tanpa penyakit kardiovaskular atau faktor risiko penyakit kardiovaskular .

Penemuan semakan FDA terhadap kajian pemerhatian, meta-analisis ujian terkawal rawak, dan maklumat lain yang diterbitkan menunjukkan bahawa NSAIA boleh meningkatkan risiko kejadian sedemikian sebanyak 10–50% atau lebih, bergantung pada ubat dan dos yang dikaji.

Peningkatan relatif dalam risiko kelihatan sama pada pesakit dengan atau tanpa diketahui penyakit kardiovaskular yang mendasari atau faktor risiko penyakit kardiovaskular, tetapi kejadian mutlak kejadian trombotik kardiovaskular yang berkaitan dengan NSAIA yang serius adalah lebih tinggi pada mereka. dengan penyakit kardiovaskular atau faktor risiko penyakit kardiovaskular kerana risiko asasnya yang tinggi.

Peningkatan risiko mungkin berlaku awal (dalam minggu pertama) selepas permulaan terapi dan mungkin meningkat dengan dos yang lebih tinggi dan tempoh penggunaan yang lebih lama.

Dalam kajian terkawal, peningkatan risiko MI dan strok diperhatikan pada pesakit yang menerima perencat COX-2 terpilih untuk analgesia dalam 10-14 hari pertama selepas pembedahan CABG.

Pada pesakit yang menerima NSAIA berikutan MI, peningkatan risiko reinfarksi dan kematian diperhatikan bermula pada minggu pertama rawatan.

Peningkatan kadar kematian 1 tahun diperhatikan pada pesakit yang menerima NSAIA berikutan MI; kadar kematian mutlak agak menurun selepas tahun pertama selepas MI, tetapi peningkatan risiko relatif kematian berterusan selama sekurang-kurangnya 4 tahun akan datang.

Sesetengah ulasan sistematik kajian pemerhatian terkawal dan meta-analisis kajian rawak mencadangkan naproxen mungkin dikaitkan dengan risiko kejadian trombotik kardiovaskular yang lebih rendah berbanding dengan NSAIA lain. FDA menyatakan bahawa batasan kajian ini dan perbandingan tidak langsung menghalang kesimpulan muktamad mengenai risiko relatif NSAIA.

Gunakan NSAIA dengan berhati-hati dan pemantauan yang teliti (cth., pantau perkembangan kejadian kardiovaskular sepanjang terapi, walaupun pada mereka yang tidak mempunyai sebelumnya. gejala kardiovaskular) dan pada dos berkesan terendah untuk tempoh terpendek yang diperlukan.

Sesetengah pakar perubatan mencadangkan bahawa mungkin berhemat untuk mengelakkan penggunaan NSAIA, apabila boleh, pada pesakit dengan penyakit kardiovaskular. Elakkan penggunaan pada pesakit dengan MI baru-baru ini melainkan manfaat terapi dijangka melebihi risiko kejadian trombotik kardiovaskular berulang; jika digunakan, pantau untuk iskemia jantung. Kontraindikasi dalam tetapan pembedahan CABG.

Tiada bukti konsisten bahawa penggunaan serentak aspirin dos rendah mengurangkan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular buruk yang serius yang dikaitkan dengan NSAIA. (Lihat Ubat Khusus di bawah Interaksi.)

Ketoksikan GI yang serius, kadangkala membawa maut (cth., pendarahan, ulser atau penembusan esofagus, perut, atau usus kecil atau besar) boleh berlaku dengan atau tanpa amaran gejala.

Risiko untuk pendarahan GI meningkat lebih daripada sepuluh kali ganda pada pesakit yang mempunyai sejarah penyakit ulser peptik dan/atau pendarahan GI yang menerima NSAIA berbanding pesakit tanpa faktor risiko ini.

Faktor risiko lain untuk pendarahan GI termasuk penggunaan serentak kortikosteroid oral, aspirin, antikoagulan atau SSRI; tempoh terapi NSAIA yang lebih lama; merokok; penggunaan alkohol; umur yang lebih tua; status kesihatan am yang lemah; dan penyakit hati lanjutan dan/atau koagulopati. (Lihat Kontraindikasi di bawah Awas.)

Pesakit geriatrik atau lemah kelihatan bertolak ansur dengan ulser dan pendarahan kurang baik berbanding individu lain; kebanyakan laporan spontan kesan GI yang membawa maut melibatkan pesakit sedemikian.

Gunakan pada dos berkesan terendah untuk tempoh terpendek yang diperlukan. Elakkan penggunaan lebih daripada satu NSAIA pada satu masa. (Lihat Ubat Tertentu di bawah Interaksi.)

Elakkan penggunaan NSAIA pada pesakit yang berisiko lebih tinggi untuk ketoksikan GI melainkan manfaat yang dijangkakan melebihi peningkatan risiko pendarahan; pertimbangkan terapi alternatif.

NSAIA boleh memburukkan lagi penyakit radang usus (kolitis ulseratif, penyakit Crohn); gunakan dengan sangat berhati-hati pada pesakit yang mempunyai sejarah penyakit tersebut.

Boleh menghalang pengumpulan platelet dan memanjangkan masa pendarahan. Gunakan dengan berhati-hati dan pemantauan yang teliti pada pesakit dengan gangguan pembekuan. (Lihat Kontraindikasi di bawah Awas.)

Hematoma dan tanda-tanda pendarahan luka lain yang dilaporkan pada pesakit yang menerima ubat sebelum operasi; menjalankan pentadbiran selepas pembedahan dengan berhati-hati apabila hemostasis kritikal. (Lihat Kontraindikasi di bawah Awas.)

Peningkatan risiko hematoma intramuskular berikutan pemberian IM pada pesakit yang menerima antikoagulan.

Berikan dengan berhati-hati pada pesakit yang menerima dos terapeutik antikoagulan (cth., heparin, warfarin). Penggunaan serentak dengan heparin dos rendah profilaksis (2500-5000 unit setiap 12 jam), warfarin, atau dextrans tidak dikaji secara meluas, tetapi juga mungkin dikaitkan dengan peningkatan risiko pendarahan. Kelola dengan berhati-hati apabila potensi manfaat membenarkan risiko yang mungkin berlaku. (Lihat Ubat Khusus di bawah Interaksi.)

Peningkatan risiko pendarahan selepas tonsilektomi dalam pesakit kanak-kanak.

Kecederaan buah pinggang langsung, termasuk nekrosis papillary buah pinggang, dilaporkan pada pesakit yang menerima terapi NSAIA jangka panjang. Nefritis interstisial dan sindrom nefrotik dilaporkan dalam pesakit yang menerima ketorolac.

Potensi untuk dekompensasi buah pinggang secara terang-terangan. Peningkatan risiko ketoksikan buah pinggang pada pesakit yang mengalami kerosakan buah pinggang atau hepatik atau kegagalan jantung; pada pesakit dengan kekurangan volum; pada pesakit geriatrik; dan pada mereka yang menerima diuretik, perencat ACE, atau antagonis reseptor angiotensin II. (Lihat Kerosakan Buah Pinggang dan juga Kontraindikasi di bawah Awas, dan Kerosakan Buah Pinggang di bawah Dos dan Pentadbiran.)

Betulkan hipovolemia sebelum memulakan terapi ketorolac.

Amaran dan Langkah Berjaga-jaga Lain

Hipertensi dan kemerosotan hipertensi sedia ada dilaporkan; mana-mana kejadian boleh menyumbang kepada peningkatan kejadian kejadian kardiovaskular. Pantau BP.

Tindak balas terjejas terhadap perencat ACE, antagonis reseptor angiotensin II, penyekat β dan diuretik tertentu mungkin berlaku. (Lihat Ubat Khusus di bawah Interaksi.)

Pengekalan cecair dan edema dilaporkan.

NSAIA (inhibitor COX-2 terpilih, NSAIA prototaip) boleh meningkatkan morbiditi dan kematian pada pesakit yang mengalami kegagalan jantung.

NSAIA boleh mengurangkan kesan kardiovaskular daripada diuretik, perencat ACE atau antagonis reseptor angiotensin II yang digunakan untuk merawat kegagalan jantung atau edema. (Lihat Ubat Khusus di bawah Interaksi.)

Pengeluar mengesyorkan untuk mengelakkan penggunaan pada pesakit yang mengalami kegagalan jantung yang teruk melainkan manfaat terapi dijangka melebihi risiko kegagalan jantung yang semakin teruk; jika digunakan, pantau untuk kegagalan jantung yang semakin teruk.

Sesetengah pakar mengesyorkan untuk mengelakkan penggunaan, apabila boleh, pada pesakit dengan pecahan ejeksi ventrikel kiri yang berkurangan dan simptom semasa atau sebelumnya kegagalan jantung.

Reaksi anafilaktoid (cth., anafilaksis, angioedema) dilaporkan. Campur tangan perubatan segera dan pemberhentian untuk anafilaksis.

Elakkan pada pesakit dengan triad aspirin (sensitiviti aspirin, asma, polip hidung); berhati-hati pada pesakit asma.

Sindrom hipersensitiviti berbilang organ yang berpotensi membawa maut atau mengancam nyawa (iaitu, tindak balas ubat dengan eosinofilia dan simptom sistemik [DRESS]) dilaporkan dalam pesakit yang menerima NSAIA. Persembahan klinikal adalah berubah-ubah, tetapi biasanya termasuk eosinofilia, demam, ruam, limfadenopati dan/atau bengkak muka, mungkin dikaitkan dengan penglibatan sistem organ lain (cth., hepatitis, nefritis, keabnormalan hematologi, miokarditis, miositis). Gejala mungkin menyerupai jangkitan virus akut. Manifestasi awal hipersensitiviti (mis., Demam, limfadenopati) mungkin hadir jika tiada ruam. Jika tanda atau gejala DRESS berkembang, hentikan ketorolac dan segera menilai pesakit.

Reaksi kulit yang serius (cth., dermatitis pengelupasan, sindrom Stevens-Johnson, nekrolisis epidermis toksik) dilaporkan; boleh berlaku tanpa amaran. Berhenti pada penampilan pertama ruam atau sebarang tanda hipersensitiviti lain (cth., lepuh, demam, pruritus).

Reaksi yang teruk termasuk jaundis, hepatitis fulminan maut, nekrosis hati dan kegagalan hati (kadang-kadang membawa maut) dilaporkan jarang dengan NSAIA.

Ketinggian dalam ALT atau AST dilaporkan.

Pantau simptom dan/atau tanda yang menunjukkan disfungsi hati; memantau keputusan ujian fungsi hati yang tidak normal. Hentikan ketorolac jika dikaitkan dengan keputusan ujian fungsi hati yang tidak normal.

Bukan pengganti terapi kortikosteroid; tidak berkesan dalam pengurusan kekurangan adrenal.

Boleh menutup tanda jangkitan tertentu atau penyakit lain.

Populasi Tertentu

Penggunaan NSAIA semasa kehamilan pada kira-kira ≥30 minggu kehamilan boleh menyebabkan penutupan pramatang duktus arteriosus janin; gunakan pada kira-kira ≥20 minggu kehamilan yang dikaitkan dengan disfungsi buah pinggang janin yang mengakibatkan oligohidramnion dan, dalam beberapa kes, kerosakan buah pinggang neonatal.

Kesan NSAIA pada janin manusia semasa trimester ketiga kehamilan termasuk penyempitan pranatal duktus arteriosus, ketidakcekapan trikuspid, dan hipertensi pulmonari; tidak menutup duktus arteriosus semasa tempoh selepas bersalin (yang mungkin tahan terhadap pengurusan perubatan); dan perubahan degeneratif miokardium, disfungsi platelet dengan pendarahan yang terhasil, pendarahan intrakranial, disfungsi buah pinggang atau kegagalan buah pinggang, kecederaan buah pinggang atau disgenesis yang berpotensi mengakibatkan kegagalan buah pinggang yang berpanjangan atau kekal, oligohidramnios, pendarahan GI atau perforasi dan peningkatan risiko enterocolitis nekrosis.

Elakkan penggunaan NSAIA pada wanita hamil pada kira-kira ≥30 minggu kehamilan; jika penggunaan diperlukan antara kehamilan 20 dan 30 minggu, gunakan dos berkesan terendah dan tempoh rawatan yang sesingkat mungkin, dan pertimbangkan untuk memantau isipadu cecair amniotik melalui pemeriksaan ultrasound jika tempoh rawatan >48 jam; jika oligohidramnios berlaku, hentikan ubat dan susulan mengikut amalan klinikal. (Lihat Nasihat kepada Pesakit.)

Disfungsi buah pinggang janin yang mengakibatkan oligohidramnios dan, dalam beberapa kes, kerosakan buah pinggang neonatal diperhatikan, secara purata, selepas beberapa hari hingga minggu penggunaan NSAIA ibu; jarang, oligohidramnios diperhatikan seawal 48 jam selepas memulakan NSAIA. Oligohidramnios selalunya, tetapi tidak selalu, boleh diterbalikkan (biasanya dalam masa 3-6 hari) selepas pemberhentian NSAIA. Komplikasi oligohidramnion yang berpanjangan mungkin termasuk kontraktur anggota badan dan kematangan paru-paru yang tertunda. Dalam bilangan kes yang terhad, disfungsi buah pinggang neonatal (kadang-kadang tidak dapat dipulihkan) berlaku tanpa oligohidramnion. Sesetengah neonat memerlukan prosedur invasif (cth., transfusi pertukaran, dialisis). Kematian yang berkaitan dengan kegagalan buah pinggang neonatal juga dilaporkan. Had data yang tersedia (kekurangan kumpulan kawalan; maklumat terhad mengenai dos, tempoh dan masa pendedahan dadah; penggunaan serentak ubat lain) menghalang anggaran yang boleh dipercayai tentang risiko kesan buruk janin dan neonatal dengan penggunaan NSAIA ibu. Data yang tersedia mengenai hasil neonatal secara amnya melibatkan bayi pramatang; sejauh mana risiko boleh digeneralisasikan kepada bayi cukup bulan adalah tidak pasti.

Data haiwan menunjukkan peranan penting untuk prostaglandin dalam pembangunan buah pinggang dan kebolehtelapan vaskular endometrium, implantasi blastokista dan penyahsidan. Dalam kajian haiwan, perencat sintesis prostaglandin meningkatkan kerugian sebelum dan selepas implantasi; juga menjejaskan perkembangan buah pinggang pada dos yang berkaitan secara klinikal.

Dalam kajian haiwan, ketorolac melambatkan kelahiran dan meningkatkan kejadian distosia. Kajian haiwan yang dijalankan semasa organogenesis tidak mendedahkan bukti bahaya janin.

Ketorolac boleh menjejaskan peredaran janin dan menghalang pengecutan rahim semasa bersalin dan bersalin, meningkatkan risiko pendarahan rahim. (Lihat Kontraindikasi di bawah Awas.)

Boleh diedarkan ke dalam susu dalam jumlah yang kecil.

Pertimbangkan faedah perkembangan dan kesihatan penyusuan susu ibu bersama-sama dengan keperluan klinikal ibu untuk ketorolac dan sebarang potensi kesan buruk pada bayi yang diberi susu ibu daripada ubat atau keadaan ibu yang mendasari.

Walaupun tiada kesan buruk khusus dilaporkan dalam bayi yang menyusu, berhati-hati dan nasihatkan wanita untuk menghubungi doktor bayi mereka jika mereka melihat sebarang kesan buruk. .

NSAIA mungkin dikaitkan dengan kemandulan boleh balik dalam sesetengah wanita. Kelewatan boleh balik dalam ovulasi diperhatikan dalam kajian terhad pada wanita yang menerima NSAIA; kajian haiwan menunjukkan bahawa perencat sintesis prostaglandin boleh mengganggu pecah folikel pengantara prostaglandin yang diperlukan untuk ovulasi.

Pertimbangkan penarikan NSAIA pada wanita yang mengalami kesukaran untuk hamil atau menjalani penilaian ketidaksuburan.

Keselamatan dan keberkesanan ketorolac (oral, parenteral, atau intranasal) tidak ditetapkan pada pesakit kanak-kanak <17 tahun. Pengilang menyatakan semburan hidung ketorolac tidak boleh digunakan pada pesakit kanak-kanak <2 tahun.

Meta-analisis data daripada 13 ujian terkawal rawak yang membandingkan keberkesanan analgesik pasca operasi ketorolac (sebarang dos dan sebarang laluan pemberian ) dengan plasebo atau rawatan aktif lain selepas apa-apa jenis pembedahan pada pesakit kanak-kanak sehingga 18 tahun menunjukkan bahawa data yang tersedia tidak mencukupi untuk menentukan keberkesanan atau menilai keselamatan dalam populasi ini.

Pendarahan dilaporkan selepas tonsilektomi . (Lihat Kesan Hematologi di bawah Awas.)

Peningkatan risiko untuk kesan buruk kardiovaskular, GI dan buah pinggang yang serius. Kesan buruk GI yang membawa maut dilaporkan lebih kerap pada pesakit geriatrik berbanding orang dewasa yang lebih muda. Insiden dan keterukan komplikasi GI meningkat dengan peningkatan dos dan tempoh terapi.

Dikumuhkan dengan ketara oleh buah pinggang; risiko kesan buruk mungkin lebih besar pada pesakit dengan fungsi buah pinggang terjejas; kerana pesakit geriatrik lebih berkemungkinan mengalami penurunan fungsi buah pinggang, pertimbangkan untuk memantau fungsi buah pinggang.

Sangat berhati-hati dan pemantauan klinikal yang teliti dinasihatkan. Jika faedah yang dijangkakan melebihi potensi risiko, mulakan ketorolac pada hujung bawah julat dos; laraskan dos dan kekerapan pemberian berdasarkan tindak balas kepada terapi awal. (Lihat Pesakit Geriatrik di bawah Dos dan Pentadbiran.)

Tindak balas hepatik yang teruk mungkin. Gunakan dengan berhati-hati pada pesakit yang mengalami gangguan hepatik atau sejarah penyakit hati. (Lihat Kerosakan Hepatik di bawah Dos dan Pentadbiran.)

Gunakan dengan berhati-hati pada pesakit yang mengalami kerosakan buah pinggang atau sejarah penyakit buah pinggang kerana ketorolac adalah perencat kuat sintesis prostaglandin dan ubat serta metabolitnya dikumuhkan. terutamanya oleh buah pinggang; pantau dengan teliti. (Lihat Kontraindikasi di bawah Awas.)

Kelegaan mungkin dikurangkan. Pelarasan dos perlu pada pesakit dengan peningkatan sederhana Scr. (Lihat Kerosakan Buah Pinggang di bawah Dos dan Pentadbiran.)

Pesakit dengan kekurangan buah pinggang yang mendasari berisiko mengalami kegagalan buah pinggang akut; pertimbangkan risiko dan faedah sebelum memulakan terapi pada pesakit ini.