Nitroglycerin (Systemic)

Classe del farmaco: Agenti antineoplastici

Utilizzo di Nitroglycerin (Systemic)

Angina cronica stabile

Gestione dell'angina pectoris secondaria a CAD.

Preparati ad azione breve (ad esempio compresse sublinguali di nitroglicerina, spray di nitroglicerina) utilizzati per il sollievo acuto dell'angina; può anche essere utilizzato per la gestione profilattica acuta in situazioni che potrebbero provocare attacchi di angina.

La nitroglicerina sublinguale è considerata il farmaco di scelta per il sollievo acuto dell'angina pectoris perché ha una rapida insorgenza d'azione, è poco costosa e la sua efficacia è ben consolidata.

A lunga durata d'azione. preparazioni (ad esempio nitroglicerina orale o topica) utilizzate per la gestione profilattica a lungo termine dell'angina cronica stabile.

Mentre i β-bloccanti sono raccomandati come farmaci anti-ischemici di scelta nella maggior parte dei pazienti con angina cronica stabile, i preparati di nitroglicerina a lunga durata d'azione possono essere sostituiti o aggiunti nei pazienti che non tollerano o non rispondono adeguatamente ai β-bloccanti. -bloccanti.

Sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del segmento ST (SCA NSTE)

Sollievo sintomatico acuto del dolore toracico in pazienti con SCA NSTE, inclusa angina instabile e infarto miocardico senza sopraslivellamento del segmento ST (NSTEMI ).

La nitroglicerina sublinguale (0,3-0,4 mg ogni 5 minuti per un massimo di 3 dosi) è raccomandata nei pazienti con SCA NSTE che presentano dolore ischemico persistente; La nitroglicerina EV può essere utilizzata in pazienti con insufficienza cardiaca, ipertensione o ischemia persistente non risolta con nitroglicerina sublinguale e con la somministrazione di un β-bloccante. I nitrati topici o orali possono rappresentare un'alternativa accettabile alla terapia endovenosa nei pazienti che non presentano ischemia refrattaria o ricorrente.

IM acuto

Gestione dei pazienti con IM acuto.

Le linee guida degli esperti per la gestione dell'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) affermano che la nitroglicerina per via endovenosa può essere utile nei pazienti con STEMI e insufficienza cardiaca o ipertensione.

Gli esperti affermano che esiste nessun ruolo per l'uso routinario di nitrati orali durante la fase di convalescenza dello STEMI.

L'ipotensione sistemica con conseguente peggioramento dell'ischemia miocardica è una potenziale complicanza della terapia con nitroglicerina. Pertanto, evitare l'uso in pazienti con o a rischio di ipotensione.

Evitare l'uso in pazienti con bradicardia marcata (ad esempio, <50 bpm) o tachicardia (ad esempio, >100 bpm) e quelli con sospetto infarto ventricolare destro .

Ipertensione

La nitroglicerina EV è utilizzata per controllare la pressione arteriosa nell'ipertensione perioperatoria, in particolare nell'ipertensione associata a procedure cardiovascolari; per controllare la pressione arteriosa in pazienti con ipertensione grave† [off-label] o in crisi ipertensive† [off-label] per la riduzione immediata della pressione arteriosa nei pazienti in cui tale riduzione è considerata un'emergenza (emergenze ipertensive), in particolare quelli associati a coronaropatia complicanze (ad es. ischemia coronarica, insufficienza coronarica acuta, insufficienza ventricolare sinistra acuta, ipertensione postoperatoria [soprattutto dopo intervento di bypass coronarico]) e/o edema polmonare acuto; e per produrre ipotensione controllata durante le procedure chirurgiche.

Insufficienza cardiaca e sindromi da bassa gittata

La nitroglicerina per via endovenosa è stata utilizzata nella gestione dell'insufficienza cardiaca acuta scompensata (ad es. congestizia) e di altri stati di bassa gittata cardiaca† [off-label].

Le attuali linee guida raccomandano una combinazione di terapie farmacologiche (ad esempio, ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, inibitori dei recettori dell'angiotensina-neprilisina [ARNI], β-bloccanti, antagonisti dei recettori dell'aldosterone) negli adulti con insufficienza cardiaca per ridurre la morbilità e mortalità.

I vasodilatatori IV non hanno dimostrato di migliorare i risultati nei pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca; tuttavia, la nitroglicerina IV può essere considerata in aggiunta alla terapia diuretica per alleviare la dispnea nei pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca acuta scompensata che non presentano ipotensione sintomatica.

Particolarmente utile in pazienti con insufficienza cardiaca e ipertensione, ischemia coronarica , o sostanziale rigurgito mitralico.

La tachifilassi può svilupparsi entro 24 ore; alcuni pazienti possono sviluppare resistenza anche a dosi elevate.

Sindrome coronarica acuta indotta da cocaina

Utilizzato in aggiunta nella gestione dell'overdose di cocaina† [off-label] per invertire la vasocostrizione coronarica e/o alleviare l'ipertensione o il fastidio al torace.

Mettere in relazione i farmaci

Come usare Nitroglycerin (Systemic)

Generale

Emergenza ipertensiva

  • Adulti con un'indicazione convincente: preeclampsia o eclampsia grave o crisi di feocromocitoma: ridurre la pressione sistolica a <140 mm Hg durante la prima ora.
  • Adulti con un'indicazione convincente: acuta dissezione aortica: ridurre la pressione sistolica a <120 mm Hg entro i primi 20 minuti.
  • L'obiettivo iniziale della terapia endovenosa negli adulti senza un'indicazione convincente è ridurre la pressione sistolica del ≤25% entro la prima ora, seguita da un'ulteriore riduzione se stabile a 160/110 o 160/100 mmHg entro le successive 2-6 ore, evitando diminuzioni eccessive della pressione arteriosa che potrebbero precipitare un'ischemia renale, cerebrale o coronarica. Se questa pressione arteriosa è ben tollerata e il paziente è clinicamente stabile, può implementare ulteriori riduzioni graduali verso la pressione arteriosa normale nelle successive 24-48 ore.

    • Somministrazione

    Somministrare lingualmente, sublinguale, intrabuccale, orale, topica o mediante infusione endovenosa.

    La nitroglicerina linguale, sublinguale o intrabuccale può essere assorbita in modo inadeguato, con conseguente diminuzione dell'efficacia, in pazienti con mucose orali secche ( ad esempio xerostomia).

    Il paziente deve essere seduto immediatamente dopo la somministrazione linguale, sublinguale o intrabuccale di nitroglicerina.

    Somministrazione linguale

    Somministrare la soluzione di nitroglicerina lingualmente utilizzando una pompa spray dosata . La pompa spray eroga 0,4 mg di nitroglicerina per spruzzo dosato. Il flacone con pompa spray linguale da 4,9 g eroga solitamente circa 60 spray dosati; il flacone da 14,6 g eroga circa 200 spray dosati.

    Somministrare l'aerosol di nitroglicerina lingualmente utilizzando un contenitore spray dosato. Il contenitore aerosol linguale eroga 0,4 mg di nitroglicerina per spruzzo dosato. Il contenitore aerosol da 4,1 g eroga solitamente circa 90 spruzzi dosati; il contenitore da 8,5 g eroga circa 230 spray dosati.

    Adescare (ma non agitare) la pompa spray o il contenitore dell'aerosol prima del primo utilizzo o dopo un periodo di non utilizzo (ovvero ≥ 6 settimane) in base a le istruzioni dei produttori.

    Per somministrare l'aerosol o la soluzione linguale, tenere il contenitore o la pompa spray in posizione verticale con la testa della valvola rivolta verso l'alto e l'orifizio di spray il più vicino possibile alla bocca aperta. Per rilasciare uno spruzzo, premere la testa della valvola con l'indice. Spruzzare l'aerosol o la soluzione linguale sopra o sotto la lingua e chiudere immediatamente la bocca; non inalare lo spray.

    Non espettorare il farmaco né sciacquare la bocca per 5-10 minuti dopo la somministrazione.

    Somministrazione sublinguale

    Le compresse sublinguali si sciolgono sotto la lingua o nella sacca buccale. Non ingoiare le compresse sublinguali.

    La polvere sublinguale si scioglie sotto la lingua; non ingoiare la polvere sublinguale.

    Somministrazione topica (sistema transdermico)

    Applicare il sistema transdermico di nitroglicerina localmente sulla pelle come indicato dal produttore.

    Preferibilmente applicare allo stesso tempo dedicare ogni giorno del tempo alle aree di pelle pulita, asciutta e priva di peli della parte superiore del braccio o del corpo; non applicare sulle estremità sotto il ginocchio o il gomito.

    Evitare aree cutanee con irritazioni, cicatrici estese o calli; ruotare i siti di applicazione per evitare irritazioni cutanee.

    Rimuovere i sistemi transdermici dai siti di applicazione prima della defibrillazione o della cardioversione poiché potrebbero verificarsi un'alterata conduttività elettrica e un aumento del potenziale di archi elettrici.

    Somministrazione topica (unguento)

    Applicare localmente utilizzando la carta per applicatori fornita dal produttore per misurare la dose.

    Spalmare su qualsiasi area della pelle non pelosa (solitamente il torace o dorso) in strato sottile ed uniforme senza massaggiare o sfregare; utilizzare l'applicatore per evitare l'assorbimento attraverso le dita. Applicare l'applicatore con nastro adesivo in posizione sulla pelle.

    L'applicazione dell'unguento sul petto può fornire un ulteriore effetto psicologico.

    Alcuni medici suggeriscono di evitare il posizionamento dell'unguento sulle aree del torace dove solitamente vengono posizionate le piastre di defibrillazione a causa della potenziale alterazione della conduttività elettrica.

    Somministrazione endovenosa

    Somministrare tramite un'infusione controllata dispositivo che mantiene una velocità di infusione costante.

    Poiché la nitroglicerina migra facilmente in molte plastiche, è necessario seguire attentamente le istruzioni specifiche del produttore per la diluizione, il dosaggio e la somministrazione.

    Circa il 40–80% della quantità totale di nitroglicerina contenuta in una soluzione diluita per infusione endovenosa può essere assorbita dai tubi in PVC dei set di somministrazione endovenosa di uso generale. Sono disponibili set speciali per la somministrazione IV in plastica non PVC che causano un assorbimento minimo del farmaco; quando si utilizzano tali set, quasi tutta la dose calcolata di nitroglicerina viene somministrata al paziente.

    La somministrazione tramite lo stesso set di infusione del sangue può provocare pseudoagglutinazione ed emolisi.

    Fare non miscelare con altri farmaci.

    Diluizione

    È necessario diluire il concentrato per iniezione disponibile in commercio in una soluzione iniettabile di destrosio al 5% o di cloruro di sodio allo 0,9% prima della somministrazione.

    Diluire e conservare solo in flaconi di vetro; evitare l'uso di filtri poiché alcuni filtri assorbono nitroglicerina.

    Dosaggio

    Regolare attentamente la dose in base alle esigenze e alla risposta del paziente; utilizzare la minima dose efficace.

    Per la somministrazione IV, è necessario considerare il tipo di set di somministrazione IV utilizzato (PVC o non PVC) nelle stime del dosaggio. I dosaggi IV comunemente utilizzati nei primi studi pubblicati erano basati sull'uso di set di somministrazione in PVC e sono troppo elevati quando vengono utilizzati set di somministrazione non in PVC.

    Durante le infusioni prolungate può svilupparsi una relativa tolleranza emodinamica e antianginosa, contribuendo alla necessità di un'attenta titolazione del dosaggio.

    Monitorare continuamente la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e altri parametri appropriati (ad esempio, la pressione di incuneamento dei capillari polmonari). Deve mantenere un'adeguata pressione arteriosa sistemica e pressione di perfusione coronarica.

    Alcuni pazienti con pressioni di riempimento ventricolare sinistra normali o basse o pressione di incuneamento capillare polmonare possono essere estremamente sensibili agli effetti della nitroglicerina IV e possono rispondere completamente a dosaggi così bassi come 5 mcg/minuto; questi pazienti richiedono un monitoraggio particolarmente attento e una titolazione della dose.

    Adulti

    Angina cronica stabile Sollievo sintomatico acuto e gestione profilattica acuta linguale

    1 o 2 spray (0,4 o 0,8 mg, rispettivamente) come terapia soluzione linguale o aerosol all'inizio di un attacco.

    Può somministrare ulteriori spruzzi singoli ad intervalli di circa ogni 5 minuti, se necessario, se il sollievo non viene ottenuto dopo gli spruzzi iniziali; non superare i 3 spruzzi in un periodo di 15 minuti.

    Se il dolore persiste dopo un totale di 3 dosi in un periodo di 15 minuti, consultare immediatamente un medico.

    Se usato a scopo profilattico, può essere somministrato 5-10 minuti prima di situazioni che potrebbero provocare attacchi di angina.

    Sublinguale

    Compresse sublinguali: 0,3-0,6 mg al primo segno di attacco anginoso acuto. Se il sollievo non viene ottenuto dopo una singola dose, è possibile somministrare dosi aggiuntive a intervalli di 5 minuti. Se il dolore persiste dopo un totale di 3 dosi in un periodo di 15 minuti, o se il dolore è diverso da quello tipicamente avvertito, consultare immediatamente un medico.

    Polvere sublinguale: 1 o 2 pacchetti (0,4 o 0,8 mg, rispettivamente) all'inizio di un attacco. Se il sollievo non viene ottenuto dopo la dose iniziale, è possibile somministrare un pacchetto aggiuntivo (0,4 mg) ogni 5 minuti secondo necessità fino a un totale di 3 pacchetti in un periodo di 15 minuti. Se il dolore persiste dopo un totale di 3 pacchetti in un periodo di 15 minuti, consultare immediatamente un medico.

    Se usato a scopo profilattico, è possibile somministrare una dose di nitroglicerina (come compresse sublinguali o polvere) 5-10 minuti prima impegnarsi in attività che potrebbero provocare attacchi di angina.

    Gestione profilattica a lungo termine dell'angina orale

    Capsule a rilascio prolungato: negli studi clinici è stato somministrato un dosaggio iniziale di 2,5-6,5 mg 3-4 volte al giorno come formulazione a rilascio prolungato, con successiva titolazione basata sulla risposta del paziente e sugli effetti avversi.

    Per ridurre al minimo l'insorgenza di tolleranza, si raccomanda un intervallo libero da nitrati; tuttavia, non è noto l’intervallo minimo libero da nitrati necessario con le capsule a rilascio prolungato. Studi con altre formulazioni di nitroglicerina suggeriscono che 10-14 ore potrebbero essere sufficienti.

    Non utilizzare una formulazione a rilascio prolungato per trattare attacchi acuti di angina; insorgenza d'azione non sufficientemente rapida.

    Topico (sistema transdermico)

    Inizialmente, un sistema di dosaggio transdermico applicato ogni 24 ore, utilizzando il sistema che eroga la dose più piccola disponibile di nitroglicerina nella sua serie di dosaggio.

    Si consiglia un intervallo libero da nitrati di 10–14 ore per ridurre al minimo l'insorgenza di tolleranza; tuttavia, non è stato determinato l’intervallo minimo libero da nitrati necessario per il ripristino degli effetti completi della prima dose. (Vedere Tolleranza e dipendenza sotto Precauzioni.)

    È possibile aggiustare il dosaggio passando al sistema di dosaggio successivo più grande della serie o utilizzando una combinazione di sistemi di dosaggio della serie.

    Non farlo utilizzare sistemi transdermici per trattare gli attacchi acuti di angina.

    Topico (unguento)

    Unguento al 2%: inizialmente, 0,5 pollici (circa 7,5 mg), spremuti dal tubo, due volte al giorno (una volta al mattino e ripetere in 6 ore), suggerito. Quando la dose da applicare è in multipli di pollici interi, è possibile utilizzare preparazioni a dose unitaria che forniscono l'equivalente di 1 pollice di unguento al 2%.

    Può raddoppiare la dose a 1 pollice (circa 15 mg) e successivamente raddoppiare nuovamente a 2 pollici (circa 30 mg) se tollerato per ottenere una risposta adeguata.

    Titolare il dosaggio verso l'alto finché l'angina non viene efficacemente controllata o gli effetti avversi precludono ulteriori aumenti.

    La quantità di nitroglicerina che raggiunge la circolazione varia direttamente in base alla dimensione dell'area di applicazione e alla quantità di unguento applicato. Generalmente, distribuire su un'area approssimativamente delle dimensioni dell'applicatore (3,5 x 2,25 pollici); tuttavia, è possibile utilizzare un'area più ampia (ad esempio, un'area di 6 x 6 pollici).

    Per ridurre al minimo il verificarsi di tolleranza agli effetti della nitroglicerina, è stato raccomandato un intervallo libero da nitrati di 10-14 ore ; tuttavia, l'intervallo minimo necessario senza nitrati non è stato determinato. (Vedi Tolleranza e dipendenza con cautela.)

    Non usare unguenti per trattare attacchi acuti di angina.

    NSTE ACS Sublinguale, poi IV (se necessario)

    0,3-0,4 mg ogni 5 minuti per un massimo di 3 dosi come preparazione sublinguale in pazienti con dolore ischemico persistente. Valutare la necessità di nitroglicerina IV, se non controindicata.

    IV

    La nitroglicerina IV può essere utile in pazienti con insufficienza cardiaca, ipertensione o ischemia persistente non risolta con nitroglicerina sublinguale e somministrazione di un β-bloccante.

    Il produttore dichiara che la dose iniziale abituale è di 5 mcg/minuto quando si utilizza un set di somministrazione non assorbente (ad esempio, non PVC); aumentare di 5 mcg/minuto ogni 3-5 minuti finché non si ottiene una risposta pressoria o la velocità di infusione è pari a 20 mcg/minuto. Se non si ottiene alcun effetto con 20 mcg/minuto, è possibile aumentare il dosaggio con incrementi di 10 mcg/minuto o, se necessario, di 20 mcg/minuto. Dosaggi più elevati sono generalmente richiesti quando si utilizza un set di somministrazione in PVC; il produttore afferma che la dose iniziale abituale è di 25 mcg/minuto con tali set di somministrazione. Titolare il dosaggio in base alla risposta del paziente.

    Monitorare continuamente la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca durante la somministrazione.

    IM acuto IV

    Alcuni esperti raccomandano l'infusione endovenosa continua a una velocità iniziale di 10 mcg/minuto, aumentando il dosaggio secondo necessità in base alla risposta emodinamica e clinica. Il dosaggio varierà considerevolmente tra i pazienti; aggiustare in base alle esigenze individuali, alla risposta della pressione arteriosa e agli effetti avversi.

    Il produttore dichiara che il dosaggio iniziale abituale è di 5 mcg/minuto quando si utilizza un set di somministrazione non assorbente (ad esempio, non PVC); aumentare di 5 mcg/minuto ogni 3-5 minuti finché non si ottiene una risposta pressoria o la velocità di infusione è pari a 20 mcg/minuto. Se non si ottiene alcun effetto con 20 mcg/minuto, è possibile aumentare il dosaggio con incrementi di 10 mcg/minuto o, se necessario, di 20 mcg/minuto. Dosaggi più elevati sono generalmente richiesti quando si utilizza un set di somministrazione in PVC; il produttore afferma che la dose iniziale abituale è di 25 mcg/minuto con tali set di somministrazione. Titolare il dosaggio in base alla risposta del paziente.

    Monitorare continuamente la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca durante la somministrazione.

    Ipertensione Ipertensione perioperatoria o induzione di ipotensione intraoperatoria IV

    Inizialmente, 5 mcg/minuto (per produttore) quando si utilizza un set di somministrazione non assorbente (ad esempio, non PVC); aumentare di 5 mcg/minuto ogni 3-5 minuti finché non si ottiene una risposta pressoria o la velocità di infusione raggiunge 20 mcg/minuto. Se non si ottiene alcun effetto con 20 mcg/minuto, è possibile aumentare il dosaggio con incrementi di 10 mcg/minuto o, se necessario, di 20 mcg/minuto. Dosaggi più elevati sono generalmente richiesti quando si utilizza un set di somministrazione in PVC; il produttore dichiara che negli studi con tali set di somministrazione è stato utilizzato un dosaggio iniziale di 25 mcg/minuto o superiore. Titolare il dosaggio in base alla risposta del paziente e ai possibili effetti avversi.

    Emergenza ipertensiva† [off-label] IV

    Inizialmente, 5 mcg/minuto secondo alcuni esperti; aumentare di 5 mcg/minuto ogni 3-5 minuti finché non si ottiene una risposta pressoria o la velocità di infusione raggiunge i 20 mcg/minuto.

    Considerare sempre i rischi di una terapia eccessivamente aggressiva in qualsiasi crisi ipertensiva.

    Popolazioni speciali

    Insufficienza epatica

    Nessuna raccomandazione posologica specifica per l'insufficienza epatica.

    Insufficienza renale

    No aggiustamenti posologici necessari in caso di insufficienza renale.

    Pazienti geriatrici

    Selezione prudente del dosaggio, solitamente iniziando dal limite inferiore dell'intervallo di dosaggio, a causa di possibili diminuzioni correlate all'età dei livelli epatici, renali, e/o funzione cardiaca e malattie concomitanti e terapia farmacologica.

    Avvertenze

    Controindicazioni
  • Ipersensibilità nota alla nitroglicerina, ad altri nitrati o nitriti o a qualsiasi ingrediente della formulazione.
  • Uso di nitroglicerina topica (sistema transdermico) in soggetti allergici agli adesivi utilizzati nel sistema.
  • Uso di nitroglicerina sublinguale compresse in pazienti con infarto miocardico precoce, anemia grave o aumento della pressione intracranica.

    Uso di preparazioni orali di nitrati a rilascio prolungato in pazienti con ipermotilità gastrointestinale funzionale o organica o sindrome da malassorbimento.

  • Uso concomitante di inibitori selettivi della fosfodiesterasi (PDE) (ad es. sildenafil, tadalafil, vardenafil). (Vedere Inibitori selettivi della fosfodiesterasi (PDE) nella sezione Avvertenze)
  • Uso concomitante di stimolatori della guanilato ciclasi solubile (sGC) (ad es. riociguat). (Vedere Uso concomitante con stimolatori sGC nella sezione Avvertenze.)
    • Avvertenze/Precauzioni

    Avvertenze

    Uso concomitante con inibitori selettivi della fosfodiesterasi (PDE)

    Gli inibitori selettivi della PDE di tipo 5 possono potenziare gli effetti ipotensivi dei nitrati e dei nitriti organici, con il rischio di provocare ipotensione e/o compromissione emodinamica potenzialmente pericolosa per la vita.

    Gli inibitori della PDE di tipo 5 (ad esempio sildenafil, tadalafil, vardenafil) sono controindicati nei pazienti che ricevono nitrati organici o nitriti in qualsiasi forma (ad esempio, per via orale, sublinguale, transmucosa, parenterale), somministrati regolarmente o in modo intermittente, o donatori di ossido nitrico poiché possono verificarsi episodi ipotensivi gravi e potenzialmente fatali.

    I medici che non hanno familiarità con l'anamnesi farmacologica dei loro pazienti, in particolare quelli coinvolti nelle cure di emergenza (ad esempio, per presunto infarto miocardico o ischemia), dovrebbero raccogliere un'anamnesi attenta in modo che l'uso concomitante di nitrati organici o nitriti con inibitori selettivi della PDE può essere evitato.

    Avvisare tutti i pazienti che ricevono nitrati organici o nitriti della potenziale interazione tra i farmaci e gli inibitori selettivi della PDE, anche se attualmente non ricevono i farmaci, poiché esiste un sostanziale potenziale per i pazienti di ricevere i farmaci da un altro medico, da un amico, con un intervento clinico minimo o nullo (ad esempio, tramite Internet) o illecitamente.

    Avvisare tutti i pazienti che assumono inibitori selettivi della PDE o nitrati o nitriti organici delle potenziali conseguenze dell'assunzione dei farmaci nelle immediate vicinanze (ad esempio, entro 24 ore dal sildenafil; periodi di rischio possibilmente più prolungati con farmaci ad azione prolungata). inibitori della PDE) di assumere un preparato contenente nitrati o nitriti.

    Uso concomitante con stimolatori sGC

    L'uso concomitante di nitrati (ad esempio, nitroglicerina) o nitriti (ad esempio, nitrito di amile) con uno stimolatore sGC (ad esempio, riociguat) può causare effetti ipotensivi additivi. Tale uso concomitante è controindicato. L'andamento temporale e la dipendenza dalla dose di questa interazione non sono stati stabiliti; l'uso di questi farmaci a distanza di pochi giorni l'uno dall'altro non è raccomandato.

    Effetti cardiovascolari

    Grave ipotensione, soprattutto in posizione eretta, può verificarsi anche con basse dosi di nitroglicerina, soprattutto negli anziani.

    Usare con cautela nei pazienti con deplezione di volume o con ipotensione preesistente.

    La bradicardia paradossa e l'esacerbazione dell'angina possono accompagnare l'ipotensione.

    I benefici nell'infarto miocardico acuto e nello scompenso cardiaco non sono stabiliti. Se utilizzato in queste condizioni, si raccomanda un attento monitoraggio clinico o emodinamico per possibile ipotensione o tachicardia.

    Evitare forme di dosaggio a lunga durata d'azione nella gestione precoce dell'infarto miocardico acuto o dell'insufficienza cardiaca cronica poiché gli effetti sono difficili da terminare rapidamente. si verificano ipotensione eccessiva o tachicardia.

    Reazioni di sensibilità

    Reazioni allergiche riportate raramente. Dermatite da contatto o eruzioni fisse da farmaci segnalate in pazienti trattati con unguento alla nitroglicerina o con sistema transdermico. Segnalata reazione anafilattoide; potrebbe verificarsi con qualsiasi percorso.

    Precauzioni generali

    Tolleranza e dipendenza

    La tolleranza agli effetti vascolari e antianginosi dei singoli nitrati e la tolleranza crociata tra i farmaci possono verificarsi con un uso ripetuto e prolungato.

    Personalizzare attentamente il dosaggio dei nitrati per ridurre al minimo il rischio di tolleranza; considerare anche i potenziali rischi di astinenza da nitrati.

    Il dosaggio intermittente di nitrati (ad esempio, l'uso di un intervallo libero da nitrati di 10-14 ore al giorno) è stato utilizzato nel tentativo di ridurre al minimo o prevenire lo sviluppo di tolleranza agli effetti emodinamici ed antianginosi dei farmaci. Considerare la possibilità di un aumento della frequenza o della gravità dell'angina durante l'intervallo libero da nitrati.

    Possibile tolleranza crociata alla nitroglicerina sublinguale durante l'uso a lungo termine di nitrati.

    È possibile la dipendenza da nitrati ( documentate nelle esposizioni industriali giornaliere); possono verificarsi manifestazioni di astinenza (ad es. sintomi ischemici, infarto miocardico, morte improvvisa).

    Popolazioni specifiche

    Gravidanza

    Compresse sublinguali: Categoria B. La nitroglicerina sublinguale è stata utilizzata per il trattamento dell'angina durante la gravidanza senza danni al feto.

    Aerosol linguale, soluzione linguale, unguento, sistema transdermico: categoria C.

    Capsule a rilascio prolungato, iniezione, polvere sublinguale: mancano dati relativi alla gravidanza.

    Alcuni esperti affermano che l'uso della nitroglicerina durante la gravidanza non sembra presentare rischi per il feto; tuttavia, l’esperienza con il farmaco nelle donne in gravidanza è limitata. Utilizzare in gravidanza solo in caso di effettiva necessità.

    Allattamento

    Non è noto se la nitroglicerina sia distribuita nel latte. Il basso peso molecolare della nitroglicerina suggerisce che potrebbe verificarsi una certa distribuzione nel latte. Cautela se usato in donne che allattano.

    Uso pediatrico

    Sicurezza ed efficacia non stabilite nei pazienti pediatrici.

    Uso geriatrico

    Gli studi clinici non hanno incluso un numero sufficiente di individui di età ≥65 anni per determinare se rispondono in modo diverso rispetto agli adulti più giovani.

    Una grave ipotensione, soprattutto in posizione eretta, può verificarsi anche con basse dosi di nitroglicerina, soprattutto negli anziani. I pazienti geriatrici possono essere più suscettibili all’ipotensione e possono essere maggiormente a rischio di cadute. Usare con cautela nei pazienti geriatrici che potrebbero avere deplezione di volume, che assumono più farmaci o che, per qualsiasi motivo, sono già ipotesi.

    Può aggravare l'angina causata dalla cardiomiopatia ipertrofica, in particolare negli anziani.

    Selezione prudente del dosaggio, di solito iniziando dal limite inferiore dell'intervallo di dosaggio, a causa di possibili riduzioni correlate all'età della funzionalità epatica, renale e/o cardiaca e di malattie e terapie farmacologiche concomitanti.

    Effetti avversi comuni

    Mal di testa (sensazione pulsante o pulsante, potenzialmente grave); ipotensione (può causare vertigini, debolezza, altri segni di ischemia cerebrale); vasodilatazione cutanea con vampate transitorie.

    Quali altri farmaci influenzeranno Nitroglycerin (Systemic)

    Farmaci specifici o test di laboratorio

    Droga o test

    Interazione

    Commenti

    Alcool

    L'uso concomitante può causare ipotensione

    Uso in concomitanza con cautela

    Aspirina

    L'aspirina ad alte dosi (1 g) può aumentare l'esposizione alla nitroglicerina e potenziarne gli effetti vasodilatatori ed emodinamici

    Farmaci antipertensivi

    Possibili effetti ipotensivi additivi

    Potrebbe essere necessario un aggiustamento del dosaggio del nitrato/nitrito o dell'altro agente con attività ipotensiva per evitare ipotensione ortostatica durante l'uso concomitante

    Alcaloidi dell'ergot (diidroergotamina)

    La diidroergotamina può contrastare l'effetto vasodilatatore coronarico dei nitrati

    Rischio di precipitazione di angina

    L'uso concomitante non è raccomandato

    Eparina

    Perché alcuni, ma non tutti, le prove indicano che la nitroglicerina IV può antagonizzare l'effetto anticoagulante dell'eparina quando questi farmaci vengono somministrati in concomitanza, prestare attenzione

    Monitorare attentamente i pazienti che ricevono eparina e nitroglicerina IV in concomitanza (ad esempio, misurare l'APTT) per evitare un'anticoagulazione inadeguata

    Se la terapia con nitroglicerina IV viene interrotta in pazienti che ricevono eparina, potrebbe essere necessaria una riduzione del dosaggio di eparina

    Nitriti

    Osservare i pazienti che ricevono nitrati o nitriti in concomitanza per possibili effetti ipotensivi additivi

    Può essere necessario un aggiustamento del dosaggio del nitrato/nitrito o dell'altro agente con attività ipotensiva per evitare ipotensione ortostatica durante l'uso concomitante

    Fenotiazine

    Possibili effetti ipotensivi additivi

    Usare in concomitanza con cautela; potrebbe essere necessario aggiustare il dosaggio per evitare ipotensione ortostatica

    Inibitori della fosfodiesterasi (PDE) di tipo 5 (ad es. sildenafil, tadalafil, vardenafil)

    Gli inibitori selettivi della PDE di tipo 5 potenziano profondamente gli effetti vasodilatatori ( ad esempio, una diminuzione >25 mmHg della pressione sistolica) di nitrati e nitriti organici (ad esempio, nitroglicerina, isosorbide dinitrato) e possono verificarsi ipotensione e/o compromissione emodinamica potenzialmente pericolosa per la vita.

    L'uso combinato è controindicato

    Alcuni esperti affermano che la somministrazione concomitante di inibitori della PDE di tipo 5 con nitrati ad azione prolungata dovrebbe essere rigorosamente evitata entro 24 ore dalla somministrazione di nitrati; i nitrati non devono essere assunti per 24 ore dopo l'uso di sildenafil o 48 ore dopo l'uso di tadalafil

    Se un nitrato o un nitrito viene somministrato dopo un inibitore della PDE (ad esempio, >24 ore dopo l'uso di sildenafil), monitorare attentamente la risposta al le dosi iniziali e garantire che siano prontamente disponibili strutture adeguate per il supporto di liquidi e vasopressori (ad esempio, agonisti α-adrenergici)

    Riociguat

    Possibile effetto ipotensivo additivo

    Uso concomitante controindicato

    Test, reazione cromatica Zlatkis-Zak

    Nitrati e nitriti possono interferiscono con la reazione cromatica Zlatkis-Zak causando una falsa segnalazione di diminuzione del colesterolo sierico

    Agenti trombolitici

    La somministrazione concomitante di attivatore tissutale del plasminogeno (t-PA) e nitroglicerina IV riduce il plasma livelli di t-PA e il suo effetto trombolitico

    Usare in concomitanza con cautela

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