Polymyxin B (EENT)

Торгові марки: Casporyn HC
Клас препарату: Протипухлинні засоби

Використання Polymyxin B (EENT)

Бактеріальні офтальмологічні інфекції

Застосовується у фіксованій комбінації з іншими протиінфекційними засобами (наприклад, бацитрацин; бацитрацин і неоміцин; неоміцин і граміцидин; триметоприм) для місцевого лікування поверхневих інфекцій ока (наприклад, кон’юнктивіту). , кератит, кератокон'юнктивіт, блефарит, блефарокон'юнктивіт), спричинені чутливими бактеріями.

Використовується субкон'юнктивально для лікування інфекцій очей, спричинених чутливою Pseudomonas aeruginosa.

Легкий гострий бактеріальний кон'юнктивіт часто минає спонтанно без протиінфекційного лікування. Незважаючи на те, що місцеві офтальмологічні протиінфекційні препарати можуть скоротити час до одужання та зменшити тяжкість і ризик ускладнень, уникайте невибіркового використання місцевих протиінфекційних засобів. Лікування гострого бактеріального кон'юнктивіту зазвичай є емпіричним; зазвичай рекомендується використання місцевих офтальмологічних антибактеріальних засобів широкого спектру дії. Фарбування in vitro та/або посів кон’юнктивального матеріалу можуть бути показані для лікування рецидивуючого, важкого або хронічного гнійного кон’юнктивіту або коли гострий кон’юнктивіт не відповідає на початкове емпіричне місцеве лікування.

Оскільки бактеріальний кератит може бути пов’язаний з подальшою втратою зору внаслідок рубців на рогівці або топографічних порушень, а також через те, що нелікований або важкий бактеріальний кератит може призвести до перфорації рогівки з можливістю розвитку ендофтальміту та можливої ​​втрати ока, оптимальне лікування передбачає швидку оцінку та діагностику, своєчасний початок лікування та відповідне подальше спостереження. Лікування позалікарняного бактеріального кератиту, як правило, є емпіричним; зазвичай рекомендується використання місцевих офтальмологічних антибактеріальних засобів широкого спектру дії. Субкон’юнктивальні протиінфекційні засоби можуть знадобитися, якщо неминуче розповсюдження або перфорація склер. Фарбування in vitro та/або посів матеріалу рогівки показано при лікуванні кератиту, що включає інфільтрати рогівки, які є центральними, великими та поширюються від середньої до глибокої строми; якщо кератит є хронічним або не реагує на місцеве протиінфекційне лікування широкого спектру дії; або коли атипові ознаки вказують на грибкову, амебну або мікобактеріальну інфекцію.

Бактеріальні отальні інфекції

Використовується у фіксованій комбінації з неоміцином і кортикостероїдом (наприклад, гідрокортизоном) для місцевого лікування поверхневих інфекцій зовнішнього слухового проходу (зовнішнього отиту), спричинених чутливими бактеріями. Також використовується для місцевого лікування інфекцій мастоїдектомії та фенестраційних порожнин, спричинених чутливими бактеріями.

Дифузний неускладнений гострий зовнішній отит у здорових пацієнтів зазвичай спочатку лікують місцевою терапією (наприклад, вушними протиінфекційними засобами або антисептиками з або без вушних кортикостероїдів). Доповніть системну протиінфекційну терапію, якщо у пацієнта є захворювання, яке може порушити захисні сили організму (наприклад, цукровий діабет, ВІЛ-інфекція), або якщо інфекція поширилася на вушну раковину, шкіру шиї чи обличчя або в більш глибокі тканини, як, наприклад, при злоякісний зовнішній отит. Злоякісний зовнішній отит є інвазивною, потенційно небезпечною для життя інфекцією, особливо у пацієнтів з ослабленим імунітетом, і вимагає швидкої діагностики та лікування системними протиінфекційними засобами.

Запалення очей

Офтальмологічні препарати фіксованої комбінації, що містять поліміксин B, неоміцин і дексаметазон, або офтальмологічні препарати фіксованої комбінації, що містять поліміксин B, неоміцин, бацитрацин і гідрокортизон або гідрокортизону ацетат, використовуються для місцевого лікування захворювання очей, що реагують на кортикостероїди, коли кортикостероїди показані та існує поверхнева бактеріальна інфекція ока або існує ризик такої інфекції.

Хоча виробники заявляють, що застосування фіксованих комбінацій офтальмологічних препаратів, що містять протиінфекційні засоби та кортикостероїди, може бути показано при запальних станах очей, коли ризик поверхневої інфекції ока високий або коли очікується потенційно небезпечна кількість бактерій бути присутнім в оці, експерти стверджують, що уникайте використання таких препаратів у пацієнтів з бактеріальним кон’юнктивітом через ризик потенціювання інфекції.

Вважайте, що використання фіксованих комбінацій офтальмологічних препаратів, що містять протиінфекційні засоби та кортикостероїди, може маскувати клінічні ознаки бактеріальних, грибкових або вірусних інфекцій; попередити визнання неефективності протиінфекційного засобу; та/або підвищення ВОТ. (Див. розділ «Застереження щодо використання фіксованих комбінацій, що містять кортикостероїди»).

Пов'язати наркотики

Як використовувати Polymyxin B (EENT)

Застосування

Офтальмологічне застосування (місцеве)

Фіксована комбінація поліміксину B і бацитрацину з неоміцином або без нього: нанесіть місцево на очі у вигляді офтальмологічної мазі.

Фіксована комбінація поліміксину В, неоміцину та граміцидину: нанесіть місцево на око як офтальмологічний розчин.

Фіксована комбінація поліміксину B і триметоприму: наносити місцево на око як офтальмологічний розчин.

Фіксована комбінація поліміксину B, інших протиінфекційних засобів (наприклад, неоміцину з бацитрацином або без нього) і кортикостероїдів (наприклад, дексаметазону, гідрокортизону або гідрокортизону ацетату): нанесіть місцево на очі у вигляді офтальмологічних мазей або підвіски.

Лише для місцевого офтальмологічного застосування; не вводити субкон'юнктивально або безпосередньо в передню камеру ока.

Уникайте забруднення наконечника контейнера матеріалом з очей, повік, пальців або з іншого джерела.

Офтальмологічне введення (субкон’юнктивальне)

Вводили шляхом субкон’юнктивальної ін’єкції.

Для субкон’юнктивального введення відновіть флакон, що містить стерильний порошок для ін’єкцій (500 000 одиниць поліміксину B). ), додавши 20–50 мл стерильної води для ін’єкцій або 0,9 % розчину натрію хлориду для ін’єкцій, щоб отримати розчин, що містить 10 000–25 000 одиниць/мл. Введіть відповідну дозу відновленого розчину шляхом субкон’юнктивальної ін’єкції.

Отичне введення

Фіксована комбінація поліміксину В, неоміцину та гідрокортизону: нанесіть місцево у слуховий прохід у вигляді вушного розчину або суспензії.

Отичні препарати призначені лише для місцевого вушного застосування; не використовувати в очі.

Перед введенням очистіть і висушіть слуховий прохід.

Перед кожним використанням добре струшуйте вушні суспензії.

Ляжте ураженим вухом догори. Закапати відповідну кількість вушного розчину або суспензії у вухо; утримуйте це положення протягом 5 хвилин, щоб полегшити проникнення в слуховий прохід. При необхідності повторіть процедуру для протилежного вуха.

Якщо слуховий прохід вузький або набряклий і є занепокоєння, що доставка препарату може бути ускладнена, подумайте про те, щоб вставити ватний гніт у слуховий прохід і наситити його вушним препаратом. Виробники стверджують, що підтримують гніт вологим, додаючи додатковий вушний розчин або суспензію кожні 4 години та замінюючи гніт кожні 24 години. Експерти стверджують, що гніт непотрібний після зменшення набряку слухового проходу, що може виникнути протягом 24 годин або кількох днів після початку місцевого лікування.

Уникайте забруднення наконечника контейнера матеріалом із вуха, пальців чи іншого джерела.

Дозування

Доступний у вигляді поліміксину B сульфату; потужність і дозування, виражені в термінах активності поліміксину B (одиниці поліміксину B).

Пацієнти у дитячому віці

Бактеріальні офтальмологічні інфекції Офтальмологічні

Поліміксин B і триметоприм у немовлят і дітей віком ≥2 місяців (офтальмологічний розчин): закапувати 1 краплю в уражене око (очі) кожні 3 години (максимум 6 доз на добу) протягом 7–10 днів.

Звичайна тривалість місцевого протиінфекційного лікування бактеріального кон’юнктивіту становить 5–10 днів; 5–7 днів зазвичай достатньо для легкого бактеріального кон’юнктивіту.

Бактеріальні інфекції вуха Вухо

Поліміксин B, неоміцин і гідрокортизон у дітей віком ≥2 років (вушний розчин або суспензія): закапати 3 краплі в уражене вухо ( s) 3 або 4 рази на день протягом 10 днів.

Оптимальна тривалість місцевого лікування гострого зовнішнього отиту не визначена, але зазвичай рекомендується 7–10 днів. Відповідне лікування має призвести до покращення симптомів (оталгія, свербіж, відчуття повноти) протягом 48–72 годин, хоча зникнення симптомів може тривати до 2 тижнів.

Запалення очей Офтальмологія

Поліміксин В, неоміцин і дексаметазон у дітей ≥2 років (офтальмологічна суспензія): закапувати по 1 або 2 краплі в кон’юнктивальний мішок ураженого ока (очей) до 4–6 разів на день. При тяжкому захворюванні спочатку закапуйте 1 або 2 краплі щогодини, потім зменшуйте дозу, зменшуючи частоту введення, коли запалення зменшиться.

Якщо покращення не настане через 48 годин, повторно обстежте пацієнта. (Див. Застосування фіксованих комбінацій, що містять кортикостероїди, із застереженнями.)

Дорослі

Бактеріальні офтальмологічні інфекції Офтальмологічні (місцеві)

Поліміксин B і бацитрацин з неоміцином або без нього (офтальмологічна мазь): нанесіть на уражену око (очі) кожні 3 або 4 години протягом 7–10 днів залежно від тяжкості інфекції.

Поліміксин B, неоміцин і граміцидин (офтальмологічний розчин): закапуйте 1 або 2 краплі в уражене око (очі) кожні 4 години протягом 7–10 днів. При важких інфекціях можна закапувати до 2 крапель щогодини.

Поліміксин В і триметоприм (офтальмологічний розчин): закапувати по 1 краплі в уражене око (очі) кожні 3 години (максимум 6 доз на день) протягом 7–10 днів.

Звичайна тривалість місцевого протиінфекційного лікування бактеріального кон’юнктивіту становить 5–10 днів; 5–7 днів зазвичай достатньо для легкого бактеріального кон’юнктивіту.

Офтальмологічний (субкон’юнктивальний)

До 100 000 одиниць на день, використовуючи відновлений розчин, що містить 10 000–25 000 одиниць/мл.

Якщо використовується разом із місцеве застосування поліміксину B, загальна доза не повинна перевищувати 25 000 одиниць/кг на день.

Бактеріальні інфекції вуха

Поліміксин B, неоміцин і гідрокортизон (розчин або суспензія для вуха): закапати 4 краплі в уражене вухо(я) 3 або 4 рази на день протягом 10 днів.

Оптимальна тривалість місцевого лікування гострого зовнішнього отиту не визначена, але зазвичай рекомендується 7–10 днів. Відповідне лікування має призвести до покращення симптомів (оталгія, свербіж, відчуття повноти) протягом 48–72 годин, хоча зникнення симптомів може тривати до 2 тижнів.

Запалення ока Офтальмологія

Поліміксин B, неоміцин і дексаметазон (офтальмологічна мазь): нанесіть приблизно 1,25 см (½ дюйма) мазі в кон’юнктивальний мішок ураженого ока (очей) до 3-4 разів на день.

Поліміксин B, неоміцин і дексаметазон (офтальмологічна суспензія): закапувати по 1 або 2 краплі в кон’юнктивальний мішок ураженого ока (очей) до 4–6 разів на день. При тяжкому захворюванні спочатку закапуйте 1 або 2 краплі щогодини, а потім зменшуйте дозу, зменшуючи частоту введення, коли запалення зменшиться. на уражене око (очі) кожні 3 або 4 години, залежно від тяжкості стану.

Якщо через 48 годин не спостерігається покращення, переогляньте пацієнта. (Див. Застосування фіксованих комбінацій, що містять кортикостероїди, із застереженнями.)

Обмеження призначення

Пацієнти в дитячому віці

Бактеріальні офтальмологічні інфекції Офтальмологічні

Поліміксин B і триметоприм у немовлят і дітей ≥ 2 місяці (офтальмологічний розчин): максимум 6 доз протягом 24 годин.

Бактеріальні інфекції вушної раковини

Поліміксин B, неоміцин і гідрокортизон у дітей віком ≥2 років (розчин або суспензія для вушної раковини): максимум 10 днів поспіль.

Дорослі

Бактеріальні офтальмологічні інфекції Офтальмологічні

Поліміксин B і триметоприм (офтальмологічний розчин): максимум 6 доз протягом 24 годин.

Бактеріальні інфекції вуха. Вухо.

Поліміксин В, неоміцин і гідрокортизон (вушний розчин або суспензія): Максимум 10 днів поспіль.

Особливі групи населення

Немає спеціальних рекомендацій щодо дозування.

Попередження

Протипоказання
  • Поліміксин B: Гіперчутливість до поліміксинів.
  • Фіксовані комбінації поліміксину B та інших протиінфекційних засобів (офтальмологічний): Гіперчутливість до будь-якого інгредієнта препарату.
  • Фіксовані комбінації поліміксину B, інших протиінфекційних засобів і дексаметазону, гідрокортизону або гідрокортизону ацетату (офтальмологічний): гіперчутливість до будь-якого інгредієнта препарату. Також вірусні захворювання рогівки та кон’юнктиви (наприклад, епітеліальний кератит, спричинений простим герпесом [дендритний кератит], коров’яча віспа, вітряна віспа), мікобактеріальні інфекції ока або грибкові захворювання структур ока.
  • Фіксовані комбінації поліміксину В, неоміцину та гідрокортизону (отичний): гіперчутливість до будь-якого інгредієнта препарату. Також вірусні інфекції зовнішнього слухового проходу (наприклад, простий герпес, коров’яча віспа, вітряна віспа).
    • Попередження/застереження

    Реакції чутливості

    Реакції гіперчутливості

    Повідомлялося про місцеве подразнення та алергічні реакції; більш серйозні реакції гіперчутливості, включаючи анафілаксію, про які повідомлялося рідко.

    Місцеві протиінфекційні засоби, зокрема неоміцин, можуть викликати шкірну сенсибілізацію.

    Під час тривалого використання періодично оглядайте пацієнта на ознаки сенсибілізації.

    Офтальмологічні препарати: сенсибілізація може проявлятися у вигляді висипу, свербежу, набряку кон’юнктиви та повік, еритеми кон’юнктиви або незагоєння.

    Отичні препарати: сенсибілізація може проявлятися у вигляді набряку, сухого лущення, свербежу або незагоєння.

    Якщо з'являються ознаки або симптоми чутливості, припиніть прийом препарату. Симптоми зазвичай швидко зникають після припинення прийому препарату.

    Пацієнтам з алергією на один препарат із фіксованою комбінацією слід уникати препаратів, що містять будь-який із компонентів. Серед аміноглікозидів спостерігається перехресна алергенність; пацієнти з алергією на препарати фіксованої комбінації, що містять неоміцин, також можуть мати алергію на інші аміноглікозиди (наприклад, гентаміцин, паромоміцин, стрептоміцин).

    Чутливість до сульфітів

    Деякі фіксовані комбіновані отічні препарати містять метабісульфіт калію, сульфіт, який може спричинити реакції алергічного типу (включаючи анафілаксію та небезпечні для життя або менш важкі епізоди астми) у певних чутливих осіб.

    Суперінфекція

    Тривале застосування може призвести до надмірного росту нечутливих організмів, у тому числі грибків. У разі виникнення суперінфекції призначити відповідну терапію.

    Може розвинутися резистентність до поліміксину В або інших протиінфекційних засобів у препаратах фіксованої комбінації.

    Запобіжні заходи, пов’язані з офтальмологічним застосуванням

    Бактеріальний кератит розвинувся у пацієнтів, які випадково забруднили багатодозовий контейнер свого офтальмологічного препарату; у більшості зареєстрованих випадків спостерігалося супутнє захворювання рогівки або порушення епітеліальної поверхні ока.

    Не носіть контактні лінзи, якщо є будь-які ознаки або симптоми очної інфекції.

    Виробники попереджають, що очні мазі можуть уповільнити загоєння.

    Запобіжні заходи, пов’язані з вушним введенням

    Не використовуйте фіксовану комбінацію вушних препаратів, що містять поліміксин B, неоміцин і гідрокортизон, у пацієнтів із перфорацією барабанної перетинки.

    Неоміцин, особливо при тривалому застосуванні, може спричинити постійну нейросенсонерову втрату слуху через кохлеарне пошкодження, головним чином руйнування волоскових клітин у кортієвому органі. Використовуйте вушні препарати, що містять неоміцин, лише під ретельним клінічним спостереженням; не використовувати довше 10 днів поспіль.

    Якщо інфекція вуха не покращилася після 1 тижня лікування, візьміть посів для лікування.

    Використання фіксованих комбінацій, що містять кортикостероїди

    При застосуванні офтальмологічних або вушних препаратів, що містять поліміксин B у фіксованій комбінації з іншими протиінфекційними засобами та кортикостероїдом (наприклад, дексаметазоном, гідрокортизоном, гідрокортизону ацетатом), враховуйте застереження , запобіжні заходи та протипоказання, пов’язані з кортикостероїдами EENT.

    Надайте первинні рецепти для офтальмологічних препаратів фіксованої комбінації, що містять кортикостероїди, або рецепти для відновлення (понад 8 г офтальмологічної мазі або понад 20 мл офтальмологічної суспензії) лише після огляду пацієнта за допомогою мікроскопії зі щілинною лампою та, якщо це необхідно, фарбування флюоресцеїном.

    Повторно обстежте пацієнта, якщо біль у очах або запалення зберігається понад 48 годин або посилюється.

    Тривале застосування офтальмологічних препаратів, що містять кортикостероїди, може призвести до глаукоми з ураженням зорового нерва, порушеннями гостроти зору та полів зору та утворенням задньої субкапсулярної катаракти. Якщо використовується протягом ≥10 днів, регулярно контролюйте ВОТ, навіть якщо моніторинг може бути складним у дітей та пацієнтів, які не співпрацюють. З обережністю застосовувати пацієнтам з глаукомою; часто перевіряйте ВОТ у таких пацієнтів.

    Застосування після операції з видалення катаракти може сповільнити загоєння та збільшити частоту утворення бульбашок.

    Витончення рогівки та склери спостерігалося при різних очних захворюваннях і при тривалому застосуванні місцевих офтальмологічних кортикостероїдів. Застосування пацієнтам із тонкою тканиною рогівки та склери може призвести до перфорації.

    Тривале застосування може пригнічувати реакції організму та підвищувати ризик вторинних очних інфекцій. Застосування пацієнтам із гострими гнійними захворюваннями ока може маскувати інфекцію або посилювати наявну інфекцію.

    Може продовжити перебіг і посилити тяжкість багатьох вірусних інфекцій очей (включаючи простий герпес). Будьте дуже обережні у пацієнтів з простим герпесом; рекомендована часта мікроскопія на щілинній лампі.

    Враховуйте можливість грибкових інфекцій рогівки після тривалого використання, особливо в осіб із стійкою виразкою рогівки. За необхідності виконайте посів грибів.

    Окремі групи населення

    Вагітність

    Невідомо, чи можуть офтальмологічні препарати, що містять поліміксин B, завдати шкоди плоду при застосуванні вагітним жінкам.

    Поліміксин B і бацитрацин з неоміцином або без нього (офтальмологічні): використовуйте під час вагітності лише за крайньої необхідності.

    Поліміксин B, неоміцин і граміцидин (офтальмологічні): використовуйте під час вагітності лише за крайньої необхідності.

    Поліміксин B і триметоприм (офтальмологічний): використовуйте під час вагітності, лише якщо потенційна користь виправдовує потенційний ризик для плода; триметоприм може перешкоджати метаболізму фолієвої кислоти.

    Поліміксин B, інші протиінфекційні засоби та дексаметазон, гідрокортизон або гідрокортизону ацетат (офтальмологічний): використовуйте під час вагітності, лише якщо потенційна користь виправдовує потенційний ризик для плода.

    Поліміксин В, неоміцин і гідрокортизон (вушний): використовуйте під час вагітності, лише якщо потенційна користь виправдовує потенційний ризик для плода.

    Лактація

    Поліміксин B та інші протиінфекційні засоби (офтальмологічні): використовуйте з обережністю.

    Поліміксин B, неоміцин і дексаметазон (офтальмологічний): використовуйте з обережністю.

    Поліміксин В, неоміцин, бацитрацин і гідрокортизон або гідрокортизону ацетат (офтальмологічний): припинити годування груддю або препарат, враховуючи важливість препарату для жінки.

    Поліміксин В, неоміцин і гідрокортизон (вушний): використовуйте з обережністю.

    Застосування в педіатрії

    Поліміксин B і бацитрацин з неоміцином або без нього (офтальмологічний): безпека та ефективність у педіатричних пацієнтів не встановлені.

    Поліміксин В, неоміцин і граміцидин (офтальмологічні): безпека та ефективність не встановлені для дітей.

    Поліміксин B і триметоприм (офтальмологічний): безпека та ефективність не встановлені для немовлят віком до 2 місяців.

    Поліміксин B, неоміцин і дексаметазон (офтальмологічний): безпека та ефективність суспензії не встановлені для дітей віком до 2 років; Безпека та ефективність мазі не встановлені для дітей.

    Поліміксин B, неоміцин, бацитрацин і гідрокортизон або гідрокортизону ацетат (офтальмологічний): Безпека та ефективність не встановлені для дітей.

    Поліміксин B, неоміцин і гідрокортизон (вушний): більшість виробників стверджують, що безпека та ефективність не встановлені для дітей віком до 2 років через недостатню кількість даних. Один виробник стверджує, що безпеку та ефективність було встановлено для педіатричних пацієнтів, і не вказує віковий діапазон.

    Застосування в геріатричній практиці

    Поліміксин В, неоміцин і граміцидин (офтальмологічні): недостатньо клінічних даних, щоб визначити, чи реагують літні пацієнти інакше. порівняно з молодшими дорослими.

    Поліміксин B і триметоприм (офтальмологічний): немає загальних відмінностей у безпеці чи ефективності порівняно з молодшими дорослими.

    Поліміксин B, неоміцин і дексаметазон (офтальмологічний): немає загальних відмінностей у безпеці чи ефективності порівняно з молодшими пацієнтами.

    Поліміксин B, неоміцин, бацитрацин і гідрокортизону ацетат (офтальмологічний): немає загальних відмінностей у безпеці чи ефективності порівняно з молодшими дорослими.

    Поліміксин B, неоміцин і гідрокортизон (отичний) : Клінічних даних недостатньо, щоб визначити, чи літні пацієнти реагують інакше, ніж молодші пацієнти; інший досвід клініцистів не виявив відмінностей у відповіді.

    Загальні побічні ефекти

    Місцеве подразнення та алергічні реакції.

    Відмова від відповідальності

    Було докладено всіх зусиль, щоб інформація, надана Drugslib.com, була точною, до -дата та повна, але жодних гарантій щодо цього не надається. Інформація про ліки, що міститься тут, може бути чутливою до часу. Інформація Drugslib.com була зібрана для використання медичними працівниками та споживачами в Сполучених Штатах, тому Drugslib.com не гарантує, що використання за межами Сполучених Штатів є доцільним, якщо спеціально не вказано інше. Інформація про ліки Drugslib.com не схвалює ліки, не ставить діагноз пацієнтів і не рекомендує терапію. Інформація про ліки на Drugslib.com – це інформаційний ресурс, призначений для допомоги ліцензованим медичним працівникам у догляді за їхніми пацієнтами та/або для обслуговування споживачів, які розглядають цю послугу як доповнення, а не заміну досвіду, навичок, знань і суджень у сфері охорони здоров’я. практиків.

    Відсутність попередження щодо певного препарату чи комбінації ліків у жодному разі не слід тлумачити як вказівку на те, що препарат чи комбінація препаратів є безпечними, ефективними чи прийнятними для будь-якого конкретного пацієнта. Drugslib.com не несе жодної відповідальності за будь-які аспекти медичної допомоги, що надається за допомогою інформації, яку надає Drugslib.com. Інформація, що міститься в цьому документі, не має на меті охопити всі можливі способи використання, інструкції, запобіжні заходи, попередження, лікарські взаємодії, алергічні реакції чи побічні ефекти. Якщо у вас є запитання щодо препаратів, які ви приймаєте, зверніться до свого лікаря, медсестри або фармацевта.

    Популярні ключові слова