Tacrolimus (Systemic)

薬物クラス: 抗悪性腫瘍剤

の使用法 Tacrolimus (Systemic)

腎移植

腎同種移植片拒絶反応の予防のために、他の免疫抑制剤と組み合わせて使用​​されます。

即時放出経口製剤および IV 製剤は、成人および小児の腎移植患者の臓器拒絶反応の予防に適応されています。タクロリムス徐放性カプセル (アスタグラフ XL) は、カプセルをそのまま飲み込むことができる成人および小児腎移植患者の臓器拒絶反応の予防に適応されます。タクロリムス徐放性錠剤 (Envarsus XL) は、新規成人腎移植患者またはタクロリムス速放性製剤から移行中の患者における臓器拒絶反応の予防に適応されます。

研究では、タクロリムスが錠剤よりも優れていることが示されています。シクロスポリンは腎移植後の急性拒絶反応を予防し、同種移植片の生着を改善しますが、移植後糖尿病、神経学的および消化器系の副作用の発生率を高めます。

新規腎移植患者における移植拒絶反応の予防における即時放出カプセルに匹敵する徐放性製剤の有効性と安全性。

肝移植

成人および小児患者における肝同種移植片拒絶反応の予防のために、他の免疫抑制剤と組み合わせて使用​​される即時放出製剤および IV 製剤。

新規肝移植患者におけるシロリムスとタクロリムスの併用は、超過死亡、移植片喪失、肝動脈血栓症を伴うため、推奨されません。

心臓移植

成人および小児患者における心臓同種移植片拒絶反応の予防のために、他の免疫抑制剤と組み合わせて使用​​される即時放出製剤および IV 製剤。

肺移植

成人および小児患者における肺同種移植片拒絶反応の予防のために、他の免疫抑制剤と組み合わせて使用​​される即時放出製剤および IV 製剤。

クローン病

瘻孔を伴うクローン病† [適応外] の管理に使用されています。

成人のクローン病の管理に関する米国消化器病学会のガイドラインでは、中等度から重度、中等度から高リスクのクローン病にはタクロリムスを使用すべきではないと強く推奨しています。ただし、肛門周囲および皮膚の瘻孔形成疾患の場合は、タクロリムスを短期間投与できます。重大な毒性のため、タクロリムスの長期使用は不可能です。

膵臓移植

膵臓同種移植片の拒絶反応の予防† [適応外] (腎臓移植と同時に行われることが多い)。

固形臓器移植における維持免疫抑制の使用に関する 2022 年の ACCP、AST、および ISHLT コンセンサス推奨では、タクロリムスは同種移植片拒絶反応の予防においてシクロスポリンよりも優れており、移植片移植における拒絶反応の重症度の軽減にも優れていると述べられています。

推奨事項では、膵臓移植においてタクロリムスがシクロスポリンと比較して同種移植片の生着の改善に関連していることも指摘しています。

腸移植

腸の同種移植片の拒絶反応の予防† [適応外]。

固形臓器移植における維持免疫抑制の使用に関する 2022 年の ACCP、AST、および ISHLT コンセンサス推奨では、腸移植における同種移植片拒絶反応の予防にはタクロリムスがシクロスポリンよりも優れていると述べられています。

その他の用途

血管複合同種移植片の拒絶反応の予防† [適応外]。

移植 - 臨床的展望

KDIGO 臨床診療ガイドラインでは、複数の薬物クラスの組み合わせが利用され、さまざまなレジメン間の選択が利益と害の評価を通じて決定されるため、免疫抑制剤の推奨は複雑であると述べています。 p>

初期維持免疫抑制について、KDIGO は、コルチコステロイドの有無にかかわらず、カルシニューリン阻害剤 (タクロリムス – 第一選択) と抗増殖剤 (ミコフェノール酸 – 第一選択) を含む免疫抑制薬の併用を推奨しています。

ACCP、AST、およびISHLTからのコンセンサス推奨では、固形臓器移植における免疫抑制管理の維持に対する標準化されたアプローチはなく、移植臓器、施設固有のプロトコール、医療提供者の専門知識、保険などのさまざまな要因が薬剤の選択に影響を与える可能性があると述べています。

コンセンサス推奨では、タクロリムスがさまざまな固形臓器移植における急性拒絶反応の予防においてシクロスポリンよりも優れていることが指摘されています。

タクロリムスはまた、腎臓および膵臓移植における拒絶反応の重症度の軽減という点でもシクロスポリンよりも優れており、腎臓、膵臓、肝臓移植における同種移植片の生着の改善と関連しています。

タクロリムスは肺移植においてシクロスポリンよりも利点がある可能性があります。閉塞性細気管支炎症候群の予防について。

薬物に関連する

使い方 Tacrolimus (Systemic)

一般

治療前スクリーニング

  • 移植や治療の前に予防接種を評価し、必要なワクチンを完全に補ってください。
  • タクロリムスの使用によりトルサード・ド・ポワントおよび/または突然死のリスクを高める可能性がある不整脈、症候性徐脈、低カリウム血症、または低マグネシウム血症の病歴について患者を評価します。

    • 患者モニタリング

  • 治療薬モニタリングはすべての患者に推奨されます。 (「用量と投与」の「治療薬のモニタリング」を参照。)
  • タクロリムスの IV 投与を受けている患者を、点滴開始後少なくとも最初の 30 分間は継続的に観察し、その後は頻繁に観察してください。アナフィラキシーの兆候や症状が発生した場合は、注入を中止してください。
  • 定期的に患者の皮膚の変化を検査します。
  • 感染の兆候や症状がないか患者を監視します。
  • 定期的な臨床検査を実施します（腎機能および肝機能の評価、グルコースおよびカリウム濃度のモニタリングなど）。
  • 患者の神経学的変化を監視します。
  • 定期的に血圧をチェックしてください。

    • 調剤および投与に関する注意事項

  • タクロリムスは、免疫抑制療法の管理経験を持つ医師の監督下でのみ使用してください。タクロリムスの速放性剤形と徐放性剤形の間の変更は医師の監督下で行う必要があります。
  • タクロリムスの IV を投与する場合は、エピネフリンや酸素などの緊急薬や器具をベッドサイドに用意しておく必要があります。
  • 注射液を希釈する間、または注射液を希釈する間は使い捨て手袋の着用が推奨されます。病院で経口懸濁液を調製するとき、およびこぼれたものを拭き取るとき。
  • タクロリムスカプセルおよびタクロリムス顆粒に含まれる粉末または顆粒を吸入したり、皮膚や粘膜に直接接触したりしないようにしてください。 、 それぞれ。このような接触が生じた場合は、石鹸と水で皮膚をよく洗ってください。眼に入った場合は、水で目を洗い流してください。こぼれた場合は、濡れたペーパータオルで表面を拭いてください。

    • その他の一般的な考慮事項

  • 次のものと同時に使用しないでください。シクロスポリン。タクロリムスまたはシクロスポリンは、他の薬剤を開始する少なくとも 24 時間前に中止する必要があります。タクロリムスまたはシクロスポリンの濃度が上昇している場合、通常、他の薬剤の投与をさらに遅らせる必要があります。

    • 投与

    経口投与します（即時投与として）。放出カプセル、懸濁用顆粒、徐放性カプセル、または徐放性錠剤）、または特定の適応症および患者が経口製剤に耐えられるかどうかに応じて、IV 注入によって放出されます。

    IV 製剤で治療を開始した場合は、耐えられ次第、経口治療に置き換えてください。 IV 注入を中止してから 8 ～ 12 時間後に経口タクロリムスを開始します。

    薬物動態特性の違いのため、徐放性カプセルおよび錠剤製品は相互に互換性がなく、またタクロリムスの速放性カプセルや顆粒とも互換性がありません。サスペンション。即時放出カプセルと懸濁用顆粒を切り替える場合、1 日の総投与量は同じままでなければなりません。タクロリムス製剤を切り替える場合は、治療薬のモニタリングが推奨されます。

    経口投与

    即時放出カプセル

    全身曝露の変動を最小限に抑えるために、12 時間ごとに 1 日の一定の時間に即時放出カプセルを投与します。 。食事の有無にかかわらず、各回同じ方法で服用してください。カプセルを開けたり、つぶしたりしないでください。

    肝臓、心臓、または肺移植患者の場合は、移植後 6 時間以内に即時放出カプセルの初回用量を投与してください。腎移植患者の場合、速放性カプセルの初回投与量は移植後 24 時間以内に投与できますが、腎機能が回復するまで延期する必要があります。

    経口懸濁液用顆粒

    嚥下困難な患者への使用カプセル。 12 時間ごとに、1 日の一定の時間帯に懸濁液を投与します。食事の有無にかかわらず、毎回同じ方法で摂取してください。

    タクロリムス顆粒を食品に振りかけて投与しないでください。処方された用量に必要なパケットの中身全体を空のガラス製飲料用容器に移します。パケット内に顆粒が残っていないことを確認してください。室温の飲料水をグラスに15～30mL加えて混ぜます。顆粒は完全には溶解しません。直ちに懸濁液を投与し、その後追加の 15 ～ 30 mL の室温水でガラスを洗い、この追加量を患者に投与します。タクロリムス懸濁液をプラスチック (PVC 含有) カップで調製したり、投与中にプラスチック チューブ、注射器、またはその他の器具を使用したりしないでください。タクロリムス懸濁液を調製するときは、ガラスまたは金属材料を使用してください。非 PVC 経口注射器は、若年患者への投与に使用できます。タクロリムス懸濁液を事前に調製したり、水と混合して保存したりしないでください。経口懸濁液用のタクロリムス顆粒の調製および投与に関する詳細情報については、製造元のラベルおよび使用説明書を参照してください。

    徐放性カプセル (アスタグラフ XL)

    毎朝、空腹時に、食事の少なくとも 1 時間前、または食事の少なくとも 2 時間後に投与します。全身曝露の変動を最小限に抑えるために、毎日一定の時間に投与します。徐放性カプセルを液体と一緒に丸ごと飲み込んでください。カプセルを噛んだり、分割したり、砕いたりしないでください。

    タクロリムス徐放性カプセルを 14 時間以内に飲み忘れた場合は、できるだけ早く飲み忘れた分を投与してください。 14 時間以上飲み忘れた場合は、翌朝に通常のスケジュールを再開する必要があります。忘れた用量はその日の後半に投与すべきではなく、また、忘れた用量を補うために追加の用量を投与すべきではありません。

    徐放性錠剤 (Envarsus XL)

    毎朝、空腹時、食事の少なくとも 1 時間前、または食事の少なくとも 2 時間後に投与します。全身曝露の変動を最小限に抑えるために、毎日一定の時間に投与します。徐放性錠剤を液体 (できれば水) と一緒に丸ごと飲み込んでください。錠剤を噛んだり、分割したり、砕いたりしないでください。

    タクロリムス徐放性錠剤を 15 時間以内に飲み忘れた場合は、できるだけ早く飲み忘れた分を投与してください。 15 時間以上服用しなかった場合は、翌朝に通常のスケジュールを再開する必要があります。忘れた用量はその日の後半に投与すべきではなく、また、忘れた用量を補うために追加の用量を投与すべきではありません。

    Standardize 4 Safety

    タクロリムスの標準化された濃度は、特に治療移行時の投薬ミスを減らすための国の患者安全イニシアチブである Standardize 4 Safety (S4S) を通じて確立されました。 S4S パネルからの推奨事項はメーカーの処方情報と異なる場合があるため、ラベルと異なる濃度を使用する場合、特にラベルの速度情報を使用する場合は注意が必要です。 S4S の追加情報 (利用可能なアップデートを含む) については、[Web] を参照してください。

    表 1: タクロリムス 252 の 4 つの安全配合経口液体標準の標準化

    濃度標準

    1 mg/ mL

    IV 投与

    ガラスまたはポリエチレンの容器に輸液を調製します。 PVC容器の使用は避けてください。より希釈した溶液（小児患者用など）を投与する場合は、PVC フリーのチューブを使用してください。

    アルカリ性媒体中ではタクロリムスが化学的に不安定であるため、pH 9 以上の溶液 (ガンシクロビルやアシクロビルなど) と混合したり、同時注入したりしないでください。

    IV 注入の開始後 30 分間以上継続的に患者を観察し、その後はアレルギー症状の可能性がないか頻繁に観察します。

    希釈

    投与前に、0.9% 塩化ナトリウムまたは 5% ブドウ糖注射液で 1 mL あたり 4 ～ 20 mcg (0.004 ～ 0.02 mg) の濃度に希釈する必要があります。

    投与速度

    持続的な IV 注入によって 24 時間にわたって 1 日量を投与します。

    Standardize 4 Safety

    タクロリムスの標準化された濃度は、特に治療移行時の投薬ミスを減らすための国の患者安全イニシアチブである Standardize 4 Safety (S4S) を通じて確立されました。 S4S パネルからの推奨事項はメーカーの処方情報と異なる場合があるため、ラベルと異なる濃度を使用する場合、特にラベルの速度情報を使用する場合は注意が必要です。 S4S の追加情報 (利用可能なアップデートを含む) については、[Web] を参照してください。

    タクロリムスは成人持続注入基準には含まれていません

    表 2: タクロリムス 249 の 4 つの安全持続注入基準を標準化

    患者集団

    濃度基準

    投与単位

    小児患者 (50 kg 未満)

    0.02 mg/mL

    mg/kg/日

    投与量

    無水タクロリムスとして入手可能。

    臓器拒絶反応と患者の忍容性の臨床評価に基づいて投与量を個別に決定します。

    通常、治療を継続すると必要用量は減少します。拒絶反応を防ぐためには長期投与が必要です。

    小児患者

    小児は通常、同等の血中濃度を達成するために、体重ベースで成人よりも高い用量を必要とします。

    タクロリムス顆粒からタクロリムスカプセル、またはタクロリムスカプセルからタクロリムス顆粒に変更するには、1日の総用量は同じままでなければなりません。タクロリムス製剤を別の製剤に変換した後は、治療薬モニタリングを実行します。

    腎移植 経口

    即時放出カプセルまたは顆粒: 最初は 1 日 300 mcg/kg (0.3 mg/kg) を 2 回に分けて投与します。 12時間ごと。一般的なトラフ全血タクロリムス濃度は、移植後 1 ～ 12 か月で 5 ～ 20 ng/mL である必要があります。

    徐放性カプセル (アスタグラフ XL) とバシリキシマブ、ミコフェノール酸モフェチル、およびステロイドの併用: 最初は、再灌流後 24 時間以内に 1 日 1 回、300 mcg/kg (0.3 mg/kg) を投与します。一般的なトラフ全血タクロリムス濃度は、最初の 1 か月は 10 ～ 20 ng/mL、最初の 1 か月以降は 5 ～ 15 ng/mL である必要があります。

    肝移植 経口

    即時放出カプセルまたは顆粒: 最初は 150毎日 –200 mcg/kg (0.15 ～ 0.2 mg/kg) を 12 時間ごとに 2 回に分けて投与します。移植後 1 ～ 12 か月目に測定した場合、典型的なトラフ全血タクロリムス濃度は 5 ～ 20 ng/mL である必要があります。

    IV

    最初は毎日 30 ～ 50 mcg/kg (0.03 ～ 0.05 mg/kg) 。

    心臓移植 経口

    即時放出カプセルまたは顆粒: 最初は、1 日あたり 300 mcg/kg (0.3 mg/kg) を 12 時間ごとに 2 回に分けて投与します。抗体誘導治療を行う場合は、毎日 100 mcg/kg (0.1 mg/kg) を 12 時間ごとに 2 回に分けて投与します。移植後 1 ～ 12 か月目に測定した場合、典型的なトラフ全血タクロリムス濃度は 5 ～ 20 ng/mL である必要があります。

    肺移植 経口

    即時放出カプセルまたは顆粒: 最初は 300 mcg/kg (0.3 mg/kg）を毎日、12時間ごとに2回に分けて投与します。抗体誘導治療を行う場合は、毎日 100 mcg/kg (0.1 mg/kg) を 12 時間ごとに 2 回に分けて投与します。 典型的なトラフ全血タクロリムス濃度は、1 ～ 2 週目および 10 週目で 10 ～ 20 ng/mL である必要があります。移植後 2 週目から 12 ヶ月目までは -15 ng/mL。

    成人

    腎移植 経口

    即時放出カプセルまたは顆粒: 最初はアザチオプリンと併用: 1 日 200 mcg/kg (0.2 mg/kg) を 1 日 2 回に分けて投与12時間ごと。典型的なトラフ全血タクロリムス濃度は、移植後 1 ～ 3 か月目および 4 ～ 12 か月目に測定した場合、それぞれ 7 ～ 20 ng/mL および 5 ～ 15 ng/mL となるはずです。

    即時放出カプセルまたは顆粒: 最初は、ミコフェノール酸モフェチル/インターロイキン 2 受容体拮抗薬と組み合わせて、1 日あたり 100 mcg/kg (0.1 mg/kg) を 12 時間ごとに 2 回に分けて投与します。移植後 1 ～ 12 か月後に測定した場合、典型的なトラフ全血タクロリムス濃度は 4 ～ 11 ng/mL となるはずです。あるいは、小規模な臨床試験では、最初はミコフェノール酸モフェチル/インターロイキン 2 受容体拮抗薬と組み合わせて、毎日 150 ～ 200 mcg/kg (0.15 ～ 0.2 mg/kg) を投与します。観察されたタクロリムス濃度は、1 ～ 3 か月目と 4 ～ 12 か月目にそれぞれ 6 ～ 16 ng/mL と 5 ～ 12 ng/mL でした。

    徐放性カプセル (アスタグラフ XL): 最初は併用バスリキシマブ、ミコフェノール酸モフェチル、ステロイド併用：再灌流前または移植完了後 48 時間以内に 1 日 1 回 150 ～ 200 mcg/kg (0.15 ～ 0.2 mg/kg)。一般的なトラフ全血タクロリムス濃度は、最初の 1 か月で 7 ～ 15 ng/mL、2 ～ 6 か月で 5 ～ 15 ng/mL、6 か月以上で 5 ～ 10 ng/mL である必要があります。

    延長-放出カプセル（アスタグラフXL）：ミコフェノール酸モフェチルおよびステロイドと組み合わせ、バシリキシマブ導入なしで、再灌流前の12時間以内に初回用量（術前）100 mcg/kg（0.1 mg/kg）。術後のその後の投与は、200 mcg/kg (0.2 mg/kg) を 1 日 1 回、術前投与の少なくとも 4 時間後、および再灌流後 12 時間以内に行います。典型的なトラフ全血タクロリムス濃度は、移植後 1 か月目、2 ～ 6 か月目、または 6 か月以上で測定した場合、それぞれ 10 ～ 15 ng/mL、5 ～ 15 ng/mL、5 ～ 10 ng/mL である必要があります。 .

    徐放性錠剤 (Envarsus XR): 最初は 140 mcg/kg (0.14 mg/kg) を 1 日 1 回投与します。典型的なトラフ全血タクロリムス濃度は、最初の 1 か月では 6 ～ 11 ng/mL、最初の 1 か月以降は 4 ～ 11 ng/mL である必要があります。タクロリムス速放性製品から切り替えるには、速放性製品の 1 日総用量の 80% に相当する用量で徐放性錠剤を 1 日 1 回投与します。タクロリムスのトラフ全血濃度を監視し、トラフ全血濃度が 4 ～ 11 ng/mL になるように徐放性錠剤の用量を調整します。

    IV

    最初は 30～50 mcg/kg (0.03～0.05 mg/kg) ) 移植片の血行再建後に毎日開始します。成人はこの範囲の下限の用量を摂取する必要があります。

    肝移植 経口

    コルチコステロイドのみと組み合わせた即時放出カプセルまたは顆粒: 最初は、1 日 100 ～ 150 mcg/kg (0.1 ～ 0.15 mg/kg) を 12 時間ごとに 2 回に分けて投与します。移植後 1 ～ 12 か月目に測定した場合、典型的なトラフ全血タクロリムス濃度は 5 ～ 20 ng/mL である必要があります。

    IV

    最初は毎日 30 ～ 50 mcg/kg (0.03 ～ 0.05 mg/kg)移植片の血行再建後に開始します。成人はこの範囲の下限の用量を投与する必要があります。

    心臓移植 経口

    即時放出カプセルまたは顆粒: 最初はアザチオプリンまたはミコフェノール酸モフェチルと組み合わせて: 1 日 75 mcg/kg (0.075 mg/kg) を 12 時間ごとに 2 回に分けて投与します。典型的なトラフ全血タクロリムス濃度は、移植後 1 ～ 3 か月および 4 か月以上で測定した場合、それぞれ 10 ～ 20 ng/mL および 5 ～ 15 ng/mL である必要があります。

    IV

    最初は 10 mcg心臓移植患者には、毎日 /kg (0.01 mg/kg) を持続注入として投与します。

    肺移植 経口

    アザチオプリンまたはミコフェノール酸モフェチルと組み合わせた即時放出カプセルまたは顆粒: 最初は 75 mcg/kg毎日（0.075 mg/kg）を12時間ごとに2回に分けて投与します。典型的なトラフ全血タクロリムス濃度は、移植後 1 ～ 3 か月目では 10 ～ 15 ng/mL、移植後 4 ～ 12 か月目では 8 ～ 12 ng/mL である必要があります。

    IV

    当初は 10-移植片の血行再建後に毎日 30 mcg/kg (0.01 ～ 0.03 mg/kg) を開始します。成人はこの範囲の下限の用量を受ける必要があります。

    治療薬のモニタリング

    全血タクロリムス濃度のモニタリングは、臓器拒絶反応と毒性の評価、用量の調整、および投与量の決定に役立つ可能性があります。コンプライアンス。モニタリングの頻度に影響を与える要因には、肝機能障害または腎機能障害、相互作用の可能性がある薬剤の追加または中止、剤形、移植後の時間が含まれます。

    治療薬のモニタリングは、腎機能や肝機能のモニタリングや組織生検に代わるものではありません。

    薬剤毒性の相対リスクは、トラフ濃度が高くなるほど増加するようです。トラフ全血濃度のモニタリングが推奨されます。

    タクロリムス濃度の測定に一般的に使用される方法には、タンデム質量分析検出を備えた高速液体クロマトグラフィー (HPLC/MS/MS) およびイムノアッセイが含まれます。

    タクロリムス濃度モニタリングの臨床的有用性に関するさらなる議論については、専門情報源を参照してください。

    投与における薬理遺伝学的考慮事項

    タクロリムス代謝における薬理遺伝学的変動は、用量要件に影響を与える可能性があります。タクロリムスの血中濃度は、CYP3A5 遺伝子型に強く影響されます。

    CPIC ガイドラインでは、CYP3A5 を発現している人 (高度代謝者または中間代謝者) は、推奨開始用量を 1.5 ～ 2 倍に増やす必要がある (1 日あたり 0.3 mg/kg を超えない) ことが推奨されています。 CYP3A5を発現しない人（代謝が低い人）は、標準推奨用量で治療を開始する必要があります。治療薬モニタリングは、用量調整の指針として使用する必要があります。

    遺伝子型情報がわかっている場合、それを使用してタクロリムスの初回投与量を個別化し、より迅速に治療薬濃度を達成することができます。ただし、タクロリムス治療の開始は、遺伝子型検査の結果を待つために遅らせるべきではありません。

    処方限度

    特殊な集団

    肝障害

    推奨範囲内の最低用量で治療を開始します。

    さらなる用量の減量が必要な場合があります（例、重度の肝障害[チャイルドピュースコア ≥10]の患者の場合）。

    移植後の肝障害を経験している肝臓移植レシピエントへの使用は、腎不全を発症するリスクの増加と関連している可能性があります。これらの患者を注意深く監視してください。用量の調整を検討してください。

    腎障害

    推奨範囲内の最低用量で治療を開始してください。さらなる用量の減量が必要な場合があります。

    術後乏尿のある腎臓移植患者の場合は、移植後 6 時間以内、24 時間以内に初回用量を投与します。腎機能が回復の証拠を示すまで、初回投与は延期される場合があります。

    人種または民族

    黒人患者は、白人患者と比較して同等のトラフ濃度を達成するために、より高い用量に漸増する必要がある場合があります。

    警告

    禁忌
  • タクロリムスまたは製剤中の任意の成分（例、IV 製剤中のポリオキシル 60 硬化ヒマシ油 [HCO-60]）に対する既知の過敏症。
    • 警告/注意事項

    警告

    リンパ腫およびその他の悪性腫瘍

    リンパ腫またはその他の悪性腫瘍、特に皮膚の悪性腫瘍の発生が増加する可能性があります。リスクは免疫抑制の強度と期間に関連している可能性があります。 (囲みの警告を参照。)

    エプスタイン・バーウイルス (EBV) 感染に関連すると思われる移植後リンパ増殖性障害 (PTLD) が、免疫抑制された臓器移植患者で報告されています。この疾患のリスクは、免疫抑制中に初発EBV感染のリスクがある幼児、または長期の免疫抑制療法後に免疫抑制療法がタクロリムスに変更された小児で最も高くなります。治療中はEBV血清学を監視します。

    重篤な感染症

    日和見感染を含む、重篤または致命的な感染症、ウイルス、真菌、原虫感染症に対する感受性が高まる可能性があります(囲みの警告を参照)。

    報告されている重篤なウイルス感染症には、ポリオーマウイルス関連腎症 (PVAN) が含まれます。これは主に BK ウイルス感染または潜在的なウイルス感染の再活性化が原因です。主に腎移植患者で観察されます（通常、移植後 1 年以内）。重篤な同種移植片の機能不全および/または移植片の喪失を引き起こす可能性があります。リスクは、特定の免疫抑制剤の使用ではなく、全体的な免疫抑制の程度と相関しているようです。 PVAN の兆候 (腎機能の悪化など) がないか注意深く監視してください。 PVAN が発症した場合は、早期に治療を開始し、免疫抑制療法の軽減を検討してください。

    タクロリムスの使用により、JC ウイルスによって引き起こされる脳の日和見ウイルス感染症である進行性多巣性白質脳症 (PML) も報告されています。複数の免疫抑制剤の使用は、PML のリスクに寄与する可能性があります。進行性の神経障害を発症する免疫不全患者では、PML の診断の可能性を考慮してください。 PML が発症した場合は、総免疫抑制を減らすことを検討してください。

    サイトメガロウイルス (CMV) 血清反応陽性のドナーから臓器を移植されるサイトメガロウイルス (CMV) 血清反応陰性の移植患者は、タクロリムス治療中に CMV 感染および CMV 疾患を発症するリスクが高くなります。感染症の発症を監視し、感染症のリスクと臓器拒絶反応のリスクのバランスをとるために免疫抑制剤の投与量を変更することを検討してください。

    女性肝移植患者における死亡率の増加 (徐放性カプセル [アストラグラフ XL])

    タクロリムス徐放性カプセル (アストラグラフ XL、囲み内の警告を参照) を投与された女性肝移植患者で死亡率の増加が報告されています。この製剤は肝移植で使用するためのラベルが貼られていません。

    過敏反応

    アナフィラキシー

    IV 療法に伴うアナフィラキシーのリスク。

    タクロリムスを IV 投与するときはいつでも、アナフィラキシー反応の治療に適した機器と薬剤がすぐに利用できるようにしてください。アナフィラキシーが発生した場合は、ただちに点滴を中止し、適切な治療（エピネフリン、酸素投与など）を開始してください。

    一般的な注意事項

    徐放性製品の互換性

    タクロリムス速放性製品とタクロリムス徐放性製品の間で、置き換えや調剤の間違いを含む投薬ミスが報告されました。誤りは、移植片拒絶反応や、タクロリムスへの過少または過剰曝露によるその他の有害反応を含む重篤な有害反応を引き起こしました。

    徐放性製剤および即放性製剤の代替品は、医師の監督下でのみ使用してください。

    患者と介護者に対し、処方された剤形の外観を認識し、異なる製品が調剤された場合や投与指示が変更された場合には医療従事者に連絡するよう指導してください。

    新たに発症した糖尿病

    心臓、肺、腎臓、肝移植の臨床研究におけるタクロリムスの使用により、高血糖または新たに発症したインスリン依存性の移植後糖尿病のリスク増加が報告されています。黒人およびヒスパニック系の腎移植患者は、移植後糖尿病を発症するリスクが最も高い。

    空腹時血糖濃度を定期的に監視してください。

    腎毒性

    特に高用量の場合、腎毒性の可能性があります。

    Scr を定期的に監視し、必要に応じて用量を調整したり、タクロリムスを中止したりしてください。

    神経毒性

    特に高用量の場合、神経毒性 (例、震え、頭痛、運動機能、精神状態、感覚機能のその他の変化) のリスク。

    神経機能と状態を注意深く監視します。

    神経毒性が発生した場合は、投与量を減らすか治療を中止することを検討してください。

    高カリウム血症

    高カリウム血症の可能性があります (重度の場合もあります)。

    血清カリウム濃度を定期的に監視してください。カリウム保持性利尿薬、ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬の併用を慎重に検討してください。

    高カリウム血症が発生した場合は、適切な管理（カリウム摂取制限、カリウム結合樹脂やミネラルコルチコイドの投与など）を行ってください。

    高血圧

    高血圧の発症が一般的に報告されています。一般に軽度から中等度です。降圧療法が必要になる場合があります。高カリウム血症に関連する降圧薬（カリウム保持性利尿薬、ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬など）の使用を慎重に検討してください。

    QT 延長

    タクロリムスは QT 間隔を延長し、トルサード ド ポワントを引き起こすリスクを高める可能性があります。 QT 間隔の延長がわかっている患者への使用は避けてください。うっ血性心不全、徐脈性不整脈のある人、QT 間隔を延長することが知られている薬剤（クラス IA および III 抗不整脈薬など）を服用している人、および次のような症状のある人は、治療中、定期的に心電図の取得と電解質（マグネシウム、カリウム、カルシウム）のモニタリングを検討してください。低カリウム血症、低カルシウム血症、低マグネシウム血症などの電解質障害。

    同様に QT 間隔を延長する可能性のある他の基質および/または CYP3A4 阻害剤と併用投与する場合は、タクロリムスの用量を減らしてください。タクロリムスの全血濃度と QT 延長を監視します。

    心筋肥大

    乳児、小児、成人、特にタクロリムストラフ濃度が高い心筋肥大のリスクが報告されています。一般に、用量の減量または中止後に回復します。

    腎不全または心室機能不全の臨床症状が発生した場合は、心エコー検査の実施を検討してください。

    心筋肥大と診断された場合は、用量を減らすか治療を中止することを検討してください。

    予防接種

    タクロリムスはワクチンの安全性と有効性を妨げる可能性があります。タクロリムスによる治療中は生ワクチンの使用を避けてください。移植後の投与に安全であるとされている不活化ワクチンは、タクロリムスによる治療中には十分な免疫原性が得られない可能性があります。可能であれば、移植およびタクロリムスによる治療の前に、完全に補ったワクチンを投与してください。

    純粋赤血球無形成症

    純粋赤血球無形成症 (PRCA) が報告されました。 PRCAを発症した患者は全員、パルボウイルスB19感染、基礎疾患、PRCAに関連する併用薬などの危険因子を抱えていた。

    PRCA と診断された場合は、タクロリムスの中止を検討してください。

    特定の集団

    妊娠

    未熟児、先天異常/先天異常、低出生体重、胎児仮死などの胎児への危害を引き起こす可能性があります。生殖能力のある女性は、タクロリムス治療の開始前および治療中に効果的な避妊を行う必要があります。妊娠可能な女性パートナーを持つ男性も、タクロリムスによる治療前および治療中に効果的な避妊を行う必要があります。

    TPRI は、女性の移植レシピエントおよびその父親である女性の妊娠の結果を監視する自主的な妊娠暴露登録機関です。タクロリムスなどの免疫抑制剤に曝露された男性移植レシピエントによるもの。臨床医は、TPRI（1-877-955-6877）またはTPRIのウェブサイト[Web]に連絡して登録するよう患者にアドバイスすることをお勧めします。

    糖尿病の妊婦の高血糖を増加させる可能性があります。血糖値を定期的に監視します。妊娠中の女性の高血圧を悪化させ、子癇前症のリスクを高める可能性もあります。血圧を監視および制御します。

    授乳

    母乳に分配されます。乳児または乳生産への影響は不明。母親にとってのタクロリムスの重要性、母乳育児の利点、および薬物や母親の基礎疾患による母乳育児の乳児への潜在的な悪影響を考慮してください。

    生殖能力のある女性と男性

    生殖能力のある女性可能性のある人は、タクロリムス治療の開始前および治療中に効果的な避妊を行う必要があります。妊娠可能な女性のパートナーがいる男性は、タクロリムスによる治療前および治療中に効果的な避妊を行う必要があります。

    動物での所見に基づくと、雄と雌の生殖能力が損なわれる可能性があります。

    使用

    小児の肝臓、腎臓、心臓、肺移植患者における安全性と有効性は確立されています。

    小児患者は一般に、成人患者と同様の血中トラフ濃度を維持するために、より高用量のタクロリムスを必要とします。

    p> 高齢者向けの使用

    65 歳以上の患者に対する経験が不十分で、高齢者患者の反応が若い成人とは異なるかどうかを判断できません。用量は慎重に選択してください。

    腎機能障害の証拠が存在するか、腎機能障害が発現した場合は、用量を調整してください。

    肝障害

    重度の肝障害のある患者ではクリアランスが低下します。投与量を調整し、これらの患者の血中濃度を注意深く監視してください。

    移植後の肝障害を経験している肝臓移植患者は、高血中タクロリムス濃度に起因して腎障害のリスクが増加する可能性があります。このような患者を注意深く観察し、用量の調整を検討してください。

    腎障害

    腎毒性の可能性。患者を注意深く監視します。投与量の調整が推奨されます。

    人種

    黒人の腎移植患者は、同等の全血トラフ薬物濃度を維持するために、他の人種の患者よりも高用量が必要となる可能性があります。

    アフリカ系アメリカ人およびヒスパニック系の患者は、新たな発症のリスクが高くなります。移植後の糖尿病。血糖濃度を監視し、適切に治療します。

    一般的な副作用

    腎移植（即時放出製品を受けている患者の 30% 以上）: 感染症、震え、高血圧、腎機能異常、便秘、下痢、頭痛、腹痛、不眠症、吐き気、低マグネシウム血症、尿路感染症、低リン血症、末梢浮腫、無力症、痛み、高脂血症、高カリウム血症、貧血。タクロリムス徐放性カプセルを投与されている患者の 30% 以上で報告された最も一般的な副作用は、下痢、便秘、吐き気、末梢浮腫、振戦、貧血でした。タクロリムス徐放性錠剤を投与されている患者の 30% 以上で報告された最も一般的な副作用は、感染症と下痢でした。

    肝移植 (即放性製品を投与されている患者の 40% 以上): 震え、頭痛、下痢、高血圧、吐き気、腎機能異常、腹痛、不眠症、感覚異常、貧血、痛み、発熱、無力症、高カリウム血症、低マグネシウム血症、高血糖。

    心臓移植（即時治療を受ける患者の 15% 以上）リリース製品）: 腎機能異常、高血圧、糖尿病、CMV 感染症、振戦、高血糖、白血球減少症、感染症、貧血、気管支炎、心嚢液貯留、尿路感染症、高脂血症。

    肺移植: 副作用即時放出型製品を投与された患者の報告は、タクロリムスで治療された腎臓、心臓、肝臓移植患者の患者と同様であったと報告されています。

    他の薬がどのような影響を与えるか Tacrolimus (Systemic)

    CYP アイソザイム、主に CYP3A によって代謝されます。

    肝ミクロソーム酵素に影響を与える薬物

    薬物動態学的相互作用は、CYP3A の強力な阻害剤または誘導剤である薬物と起こる可能性があり、その結果、肝ミクロソーム酵素の増加またはタクロリムスの血中濃度が低下します。このような薬剤を併用する場合は、血中タクロリムス濃度を監視し、必要に応じて投与量を調整してください。

    特定の薬物および食品

    薬物または食品

    相互作用

    コメント

    ACE阻害剤

    高カリウム血症のリスク

    併用は慎重に検討してください

    アルコール

    アルコールはタクロリムスのカプセルや錠剤の放出速度を変化させ、重篤な高カリウム血症のリスクを高める可能性があります。副作用 (例: 神経毒性、QT 延長)

    患者にはアルコール飲料を避けるよう指導してください。

    アミオダロン

    血中タクロリムス濃度の上昇の可能性と重篤な副作用（神経毒性、QT 延長など）のリスク

    血中タクロリムス濃度を監視し、必要に応じて投与量を調整します。

    アンジオテンシン受容体拮抗薬 (ARB)

    高カリウム血症のリスク。

    併用については慎重に検討してください。

    制酸薬（アルミニウムおよびマグネシウム含有）

    血中タクロリムス濃度上昇の可能性および重篤な副作用（神経毒性、QT 延長など）のリスク

    モニター血中タクロリムスの濃度を確認し、必要に応じて投与量を調整します。

    抗けいれん薬 (カルバマゼピン、フェノバルビタール、フェニトイン)

    血中タクロリムス濃度が低下する可能性があります。血清フェニトイン濃度の上昇の可能性

    血中タクロリムス濃度を監視し、必要に応じて投与量を調整する

    抗真菌薬、アゾール系薬剤（フルコナゾール、イトラコナゾール、ケトコナゾール、ボリコナゾールなど）

    可能性血中タクロリムス濃度の上昇と重篤な副作用（神経毒性、QT延長など）のリスク増加

    ケトコナゾール：経口併用使用により、経口タクロリムスの見かけのクリアランスが大幅に減少します。 IV タクロリムスのクリアランスは実質的に変化しない。

    タクロリムスの全血トラフ レベルの早期かつ頻繁なモニタリングは 1 ～ 3 日以内に開始する必要があります。必要に応じて投与量を調整します。

    タクロリムスの投与量を減らします (ボリコナゾールとポサコナゾールの場合は、元の投与量の 3 分の 1 を投与します)

    抗マイコバクテリア剤 (リファブチン、リファンピン)

    可能血中タクロリムス濃度の低下

    血中タクロリムス濃度を監視し、必要に応じて投与量を調整する

    カルシウムチャネル遮断薬（ジルチアゼム、ニカルジピン、ニフェジピン、ベラパミル）

    血中タクロリムス濃度の上昇の可能性と重篤な副作用のリスク反応 (神経毒性、QT 延長など)

    血中タクロリムス濃度を監視し、必要に応じて投与量を調整する

    カスポファンギン

    血中タクロリムス濃度が低下する可能性がある

    血中タクロリムス濃度を監視し、必要に応じて用量を調整する

    クロラムフェニコール

    血中タクロリムス濃度が上昇する可能性がある

    タクロリムス全血トラフレベルの早期かつ頻繁な監視を開始する必要があります。 1～3日以内。必要に応じて投与量を調整します。

    シメチジン

    血中タクロリムス濃度が上昇する可能性があり、重篤な副作用（神経毒性、QT 延長など）のリスクがある

    血中タクロリムス濃度を監視し、必要に応じて投与量を調整する

    シクロスポリン

    血中タクロリムス濃度が上昇する可能性。相加的/相乗的腎毒性

    併用は避けてください。

    シクロスポリンの中止とタクロリムスの開始との間には 24 時間以上の間隔をあけてください。シクロスポリンまたはタクロリムスの血中濃度が上昇している場合、代替薬への移行をさらに遅らせる

    直接作用型抗ウイルス療法 (DAA)

    タクロリムスの薬物動態は肝機能の変化によって影響を受ける可能性がありますDAA 治療中、HCV ウイルスの除去に関連します。

    治療全体を通じてタクロリムスの全血トラフ濃度をモニタリングし、必要に応じてタクロリムスの用量を調整します。

    ダナゾール

    血中タクロリムス濃度が上昇する可能性があり、重篤な副作用（神経毒性、QT 延長など）のリスクがある

    血中タクロリムス濃度を監視し、必要に応じて投与量を調整する

    利尿剤、カリウム保持剤

    高カリウム血症のリスク

    併用を慎重に検討する

    エストロゲン (エチニルエストラジオール)

    増加の可能性血中タクロリムス濃度と重篤な副作用（神経毒性、QT延長など）のリスク

    血中タクロリムス濃度を監視し、必要に応じて用量を調整します。

    グレープフルーツまたはグレープフルーツジュース

    血中タクロリムス濃度上昇の可能性と重篤な副作用（神経毒性、QT 延長など）のリスク

    併用は避ける

    HIV プロテアーゼ阻害剤（ネルフィナビル、リトナビルなど）

    血中タクロリムス濃度が上昇する可能性があり、重篤な副作用（神経毒性、QT延長など）のリスクが増加する可能性があります。

    タクロリムス全血トラフレベルの早期かつ頻繁なモニタリングは、1～3日以内に開始する必要があります。 ;必要に応じて投与量を調整してください

    免疫抑制剤

    免疫系の過剰抑制のリスク、それに伴う感染症への感受性、リンパ腫のリスク

    慎重に使用してください

    レターモビル

    血中タクロリムス濃度が上昇する可能性があり、重篤な副作用（神経毒性、QT 延長など）のリスクが増加する可能性があります。

    タクロリムスの全血トラフレベルの早期かつ頻繁なモニタリングは、1～3 日以内に開始する必要があります。必要に応じて投与量を調整します

    マクロライド系抗生物質（クラリスロマイシン、エリスロマイシン、トロアンドマイシン）

    血中タクロリムス濃度が上昇する可能性があり、重篤な副作用（神経毒性、QT延長など）のリスクが発生する可能性があります（神経毒性、QT延長など）

    タクロリムスの全血トラフレベルの早期かつ頻繁なモニタリングは、1～3 日以内に開始する必要があります。必要に応じて投与量を調整します。

    メチルプレドニゾロン、プレドニゾロン

    血中タクロリムス濃度が低下する可能性があります。

    血中タクロリムス濃度を監視し、必要に応じて投与量を調整します。

    メトクロプラミド

    血中タクロリムス濃度の上昇の可能性と重篤な副作用（神経毒性、QT 延長など）のリスク

    血中タクロリムス濃度を監視し、必要に応じて投与量を調整します

    ミコフェノール酸 (MPA)

    MPA への曝露増加の可能性

    MPA 関連の副作用を監視し、必要に応じて MPA 製品の用量を減らします。

    ネファゾドン

    血中タクロリムス濃度上昇の可能性

    タクロリムス全血トラフレベルの早期かつ頻繁なモニタリング。必要に応じて投与量を調整します。

    腎毒性薬 (アミノグリコシド、アムホテリシン B、シスプラチン、ガンシクロビルなど)

    腎毒性のリスクが増加する可能性があります

    注意して使用してください

    プロトンポンプ阻害剤 (ランソプラゾール、オメプラゾール)

    血中タクロリムス濃度の上昇の可能性と重篤な副作用（神経毒性、QT 延長など）のリスク

    血中タクロリムス濃度を監視し、必要に応じて用量を調整します。

    五味子抽出物

    血中タクロリムス濃度が上昇する可能性があり、重篤な副作用（神経毒性、QT 延長など）のリスクが増加する可能性があります。

    タクロリムス全血トラフレベルの早期かつ頻繁なモニタリングは 1 ～ 3 日以内に開始する必要があります。必要に応じて投与量を調整します。

    シロリムス

    タクロリムスへの曝露が減少する可能性があります。新しい肝移植レシピエントにおける肝動脈血栓症、移植片喪失、死亡のリスク増加

    心臓移植レシピエントにおける腎機能障害のリスク増加

    併用は推奨されません

    セント。ジョーンズワート

    血中タクロリムス濃度が低下する可能性があります

    血中タクロリムス濃度を監視し、必要に応じて投与量を調整します

    ワクチン

    ワクチン接種に対する反応が低下する可能性があります

    生ワクチンの使用は避ける

    不活化ワクチンは治療中に十分な免疫原性がない可能性がある

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