Timolol (Systemic)

Classe del farmaco: Agenti antineoplastici

Utilizzo di Timolol (Systemic)

Ipertensione

Gestione dell'ipertensione (da solo o in combinazione con altre classi di agenti antipertensivi).

I β-bloccanti generalmente non sono preferiti per la terapia di prima linea dell'ipertensione secondo le attuali linee guida sull'ipertensione basate sull'evidenza, ma possono essere presi in considerazione in pazienti che hanno un'indicazione convincente (ad esempio, precedente infarto miocardico, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca) per il loro uso o come terapia aggiuntiva in coloro che non rispondono adeguatamente alle classi di farmaci preferite (ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, calcio-antagonisti o diuretici tiazidici). Il timololo è uno dei numerosi β-bloccanti (tra cui bisoprololo, carvedilolo, metoprololo succinato, metoprololo tartrato, nadololo e propranololo) raccomandati dalle linee guida multidisciplinari sull'ipertensione ACC/AHA del 2017 come terapia di prima linea per l'ipertensione in pazienti con cardiopatia ischemica stabile/ angina.

Individualizzare la scelta della terapia; considerare le caratteristiche del paziente (ad esempio età, etnia/razza, comorbidità, rischio cardiovascolare) nonché i fattori correlati al farmaco (ad esempio facilità di somministrazione, disponibilità, effetti avversi, costi).

Le linee guida sull'ipertensione ACC/AHA del 2017 classificano la pressione arteriosa negli adulti in 4 categorie: normale, elevata, ipertensione di stadio 1 e ipertensione di stadio 2. (Vedi Tabella 1.)

Fonte: Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. Linee guida 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA per la prevenzione, l'individuazione, la valutazione e la gestione dell'ipertensione negli adulti: un rapporto dell'American College of Cardiology/American Task Force della Heart Association sulle linee guida per la pratica clinica. Ipertensione. 2018;71:e13-115.

Gli individui con PAS e PAD in 2 diverse categorie (ad esempio, PAS elevata e PAD normale) dovrebbero essere designati come appartenenti alla categoria PA più alta (ad esempio, PA elevata).

Tabella 1. Classificazione ACC/AHA della pressione arteriosa negli adulti1200

Categoria

PAS (mm Hg)

PAD (mm Hg)

Normale

<120

e

<80

Elevato

120–129

e

<80

Ipertensione, Stadio 1

130–139

o

80–89

Ipertensione, Stadio 2

≥140

o

≥90

L'obiettivo della gestione dell'ipertensione e la prevenzione consiste nel raggiungere e mantenere un controllo ottimale della pressione arteriosa. Tuttavia, le soglie pressorie utilizzate per definire l’ipertensione, la soglia pressoria ottimale alla quale iniziare la terapia farmacologica antipertensiva e i valori pressori target ideali rimangono controversi.

Le linee guida sull'ipertensione ACC/AHA 2017 raccomandano generalmente un obiettivo di pressione arteriosa target (ovvero, pressione arteriosa da raggiungere con terapia farmacologica e/o intervento non farmacologico) <130/80 mm Hg in tutti gli adulti, indipendentemente dalle comorbidità o dal livello di Rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD). Inoltre, un obiettivo di PAS <130 mmHg è generalmente raccomandato per i pazienti ambulatoriali non istituzionalizzati di età ≥65 anni con una PAS media di ≥130 mmHg. Questi obiettivi di pressione arteriosa si basano su studi clinici che dimostrano una continua riduzione del rischio cardiovascolare a livelli progressivamente più bassi di pressione sistolica.

Altre linee guida sull'ipertensione generalmente basano gli obiettivi pressori target sull'età e sulle comorbidità. Linee guida come quelle emesse dal gruppo di esperti JNC 8 hanno generalmente mirato a un obiettivo pressorio <140/90 mm Hg indipendentemente dal rischio cardiovascolare e hanno utilizzato soglie pressorie e valori pressori target più elevati nei pazienti anziani rispetto a quelli raccomandati dall'ACC/AHA 2017 linee guida sull'ipertensione.

Alcuni medici continuano a sostenere i precedenti target BP raccomandati da JNC 8 a causa delle preoccupazioni circa la mancanza di generalizzabilità dei dati provenienti da alcuni studi clinici (ad esempio, lo studio SPRINT) utilizzati per supportare l'ACC/AHA 2017 linee guida sull’ipertensione e potenziali danni (ad es. effetti avversi dei farmaci, costi della terapia) rispetto ai benefici dell’abbassamento della pressione arteriosa nei pazienti a minor rischio di malattie cardiovascolari.

Considerare i potenziali benefici della gestione dell'ipertensione e il costo dei farmaci, gli effetti avversi e i rischi associati all'uso di più farmaci antipertensivi quando si decide l'obiettivo del trattamento della pressione arteriosa di un paziente.

Per le decisioni riguardanti quando iniziare la terapia farmacologica (soglia PA), le linee guida sull'ipertensione ACC/AHA 2017 incorporano i fattori di rischio cardiovascolare sottostanti. La valutazione del rischio ASCVD è raccomandata dall'ACC/AHA per tutti gli adulti con ipertensione.

ACC/AHA attualmente raccomandano l'inizio di una terapia farmacologica antipertensiva oltre a modifiche dello stile di vita/comportamentali con una PAS ≥ 140 mm Hg o una PAD ≥ 90 mm Hg negli adulti che non hanno una storia di malattie cardiovascolari (ovvero, prevenzione primaria) e un basso rischio di ASCVD (rischio a 10 anni <10%).

Per la prevenzione secondaria negli adulti con malattie cardiovascolari note o per la prevenzione primaria nei soggetti a rischio più elevato di ASCVD (rischio a 10 anni ≥ 10%), ACC/AHA raccomandano l'inizio della terapia farmacologica antipertensiva con una PAS media ≥ 130 mm Hg o una PAD media ≥ 80 mm Hg.

Si presume che gli adulti con ipertensione e diabete mellito, malattia renale cronica (CKD) o età ≥ 65 anni siano ad alto rischio di malattie cardiovascolari; L'ACC/AHA afferma che tali pazienti dovrebbero iniziare la terapia con farmaci antipertensivi con una pressione arteriosa ≥ 130/80 mm Hg. Individualizzare la terapia farmacologica nei pazienti con ipertensione e sottostanti fattori di rischio cardiovascolare o di altro tipo.

Nell'ipertensione di stadio 1, gli esperti affermano che è ragionevole iniziare la terapia farmacologica utilizzando l'approccio graduale in cui un farmaco viene avviato e titolato e altri farmaci vengono aggiunti in sequenza per raggiungere la pressione arteriosa target. Inizio della terapia antipertensiva con 2 agenti di prima linea di diverse classi farmacologiche raccomandati negli adulti con ipertensione di stadio 2 e pressione arteriosa media >20/10 mmHg al di sopra dell'obiettivo della pressione arteriosa.

I pazienti ipertesi neri generalmente tendono a rispondere meglio alla monoterapia con calcio-antagonisti o diuretici tiazidici rispetto ai β-bloccanti. Tuttavia, la ridotta risposta ai β-bloccanti viene in gran parte eliminata quando somministrati in concomitanza con un diuretico tiazidico.

IM

Prevenzione secondaria conseguente a IM acuto.

La somministrazione entro 7-28 giorni dopo un IM è associata a riduzioni della mortalità cardiovascolare e del reinfarto non fatale.

Esperti raccomandare la terapia con β-bloccanti in tutti i pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra e precedente infarto miocardico; è preferibile un β-bloccante con comprovato beneficio sulla mortalità (bisoprololo, carvedilolo o metoprololo succinato). Sebbene i benefici del β-blocco a lungo termine nei pazienti con funzione ventricolare sinistra normale siano meno consolidati, gli esperti raccomandano di continuare la terapia con β-bloccanti per almeno 3 anni in tali pazienti.

Cefalea vascolare

Profilassi dell'emicrania comune o classica.

Angina cronica stabile

È stata utilizzata nella gestione dell'angina pectoris cronica stabile† [off-label].

I β-bloccanti sono raccomandati come anti-ischemici di prima linea farmaci nella maggior parte dei pazienti con angina cronica stabile; nonostante le differenze nella cardioselettività, nell'attività simpaticomimetica intrinseca e in altri fattori clinici, tutti i β-bloccanti sembrano essere ugualmente efficaci per questo uso.

Mettere in relazione i farmaci

Come usare Timolol (Systemic)

Generale

  • Monitora le riduzioni della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa come guida per determinare il dosaggio ottimale.
  • Se la terapia a lungo termine viene interrotta, ridurre il dosaggio gradualmente in un periodo di 1-2 settimane. (Vedere Interruzione improvvisa della terapia nella sezione Avvertenze.)

    • Monitoraggio della PA e obiettivi del trattamento

  • Monitorare la PA regolarmente (ovvero, mensilmente ) durante la terapia e aggiustare il dosaggio del farmaco antipertensivo fino al controllo della pressione arteriosa.
  • Se si verificano effetti avversi inaccettabili, interrompere il farmaco e iniziare un altro agente antipertensivo di una classe farmacologica diversa.

  • Se non si ottiene una risposta pressoria adeguata con un singolo agente antipertensivo, aumentare il dosaggio del singolo farmaco o aggiungere un secondo farmaco con beneficio dimostrato e preferibilmente un meccanismo d'azione complementare (ad es., ACE inibitore, antagonista del recettore dell’angiotensina II, calcio-antagonista, diuretico tiazidico). Molti pazienti richiederanno ≥2 farmaci di diverse classi farmacologiche per raggiungere l'obiettivo pressorio; se l'obiettivo PA non viene ancora raggiunto, aggiungere un terzo farmaco.

    • Somministrazione

    Somministrazione orale

    Somministrazione per via orale, solitamente due volte al giorno.

    Per la gestione dell'ipertensione , in alcuni pazienti può essere possibile la somministrazione una volta al giorno.

    Nei pazienti con angina pectoris cronica stabile† [off-label], somministrare per via orale in 3 o 4 dosi frazionate.

    Durante la terapia di mantenimento nei pazienti con cefalea vascolare (emicrania) può somministrare la dose giornaliera come dose singola anziché divisa.

    Dosaggio

    Disponibile come timololo maleato; dosaggio espresso in termini di sale.

    Adulti

    Ipertensione Orale

    Inizialmente, 10 mg due volte al giorno, da solo o in combinazione con un diuretico.

    Aumentare gradualmente il dosaggio a intervalli settimanali (o più lunghi) fino a ottenere un effetto ottimale.

    Il dosaggio di mantenimento abituale è di 20–40 mg al giorno, somministrato in 2 dosi divise; in alcuni pazienti può essere possibile la somministrazione una volta al giorno. Potrebbero essere necessari aumenti fino a un massimo di 60 mg al giorno (somministrati in 2 dosi divise).

    IM Orale

    Prevenzione secondaria dopo la fase acuta dell'IM: il dosaggio abituale è di 10 mg due volte al giorno.

    Resta da stabilire la durata ottimale della terapia per la prevenzione secondaria. Gli esperti generalmente raccomandano una terapia a lungo termine nei pazienti post-infarto miocardico con disfunzione ventricolare sinistra e almeno 3 anni di terapia in quelli con funzione ventricolare sinistra normale.

    Angina cronica stabile† [off-label] Orale

    15-45 mg al giorno, somministrati in 3 o 4 dosi divise. Adeguare il dosaggio in base alla risposta clinica e mantenere una frequenza cardiaca a riposo di 55-60 bpm.

    Mal di testa vascolare (emicrania) Orale

    Inizialmente, 10 mg due volte al giorno. Aggiustare il dosaggio in base alla risposta clinica e alla tolleranza del paziente; non superare i 30 mg al giorno, somministrati in dosi frazionate (ad esempio, 10 mg al mattino e 20 mg alla sera).

    Durante la terapia di mantenimento, è possibile somministrare una dose giornaliera di 20 mg come dose singola anziché divisa; alcuni pazienti possono rispondere adeguatamente a 10 mg una volta al giorno.

    Se non si ottiene una risposta adeguata dopo 6-8 settimane alla dose massima raccomandata, interrompere la terapia.

    Limiti di prescrizione

    Adulti

    Ipertensione orale

    Massimo 60 mg al giorno.

    Mal di testa vascolare (emicrania) orale

    Massimo 30 mg al giorno.

    Popolazioni speciali

    Compromissione epatica

    Devono modificare le dosi e/o la frequenza di somministrazione in risposta al grado di compromissione epatica.

    Renale Compromissione

    È necessario modificare le dosi e/o la frequenza di somministrazione in risposta al grado di compromissione renale.

    Pazienti geriatrici

    Selezionare il dosaggio con cautela a causa dei fattori legati all'età diminuzioni della funzionalità epatica, renale e/o cardiaca e malattie concomitanti e terapia farmacologica. Iniziare al limite inferiore dell'intervallo di dosaggio.

    Avvertenze

    Controindicazioni
  • Ipersensibilità nota al timololo o a qualsiasi ingrediente nella formulazione.
  • Asma bronChiale (o storia dell'asma bronchiale), broncospasmo allergico o BPCO grave.
  • Bradicardia grave, blocco cardiaco superiore al primo grado, insufficienza cardiaca conclamata o shock cardiogeno.

    Avvertenze/Precauzioni

    Avvertenze

    Insufficienza cardiaca

    Possibile precipitazione di insufficienza cardiaca.

    Evitare l'uso in pazienti con insufficienza cardiaca conclamata; può essere usato con cautela in pazienti con funzione miocardica inadeguata e, se necessario, in pazienti con insufficienza cardiaca ben compensata (ad esempio, quelli controllati con glicosidi cardiaci e/o diuretici).

    Trattamento adeguato (ad esempio, con un glicosidi cardiaci e/o diuretici) e si raccomanda un'attenta osservazione se si verificano segni o sintomi di imminente insufficienza cardiaca; se l'insufficienza cardiaca persiste, interrompere la terapia, se possibile gradualmente.

    Interruzione brusca della terapia

    L'interruzione brusca della terapia non è raccomandata poiché potrebbe esacerbare i sintomi dell'angina o precipitare l'infarto miocardico nei pazienti con malattia coronarica.

    Diminuire gradualmente il dosaggio nell'arco di 1-2 settimane e monitorare attentamente i pazienti; consigliare ai pazienti di limitare temporaneamente la loro attività fisica durante la sospensione della terapia.

    Se si verifica un'esacerbazione dell'angina o si sviluppa un'insufficienza coronarica acuta, ripristinare tempestivamente la terapia, almeno temporaneamente, e avviare misure appropriate per la gestione dell'angina pectoris instabile.

    Malattia broncospastica

    Possibile inibizione della broncodilatazione prodotta dalle catecolamine endogene.

    Generalmente non deve essere usato in pazienti con malattia broncospastica, ma può essere usato con cautela nei pazienti che non rispondono o non possono tollerare il trattamento alternativo. Usare con cautela in pazienti con broncospasmo non allergico (ad es. bronchite cronica, enfisema) o con una storia di broncospasmo non allergico. (Vedere Controindicazioni nella sezione Avvertenze.)

    Chirurgia maggiore

    Possibile aumento dei rischi associati all'anestesia generale (ad es. ipotensione grave, difficoltà a riavviare o mantenere il battito cardiaco) a causa della ridotta capacità del cuore di rispondere al riflesso β-adrenergico stimoli.

    Alcuni medici raccomandano il ritiro graduale prima dell'intervento chirurgico elettivo. I produttori raccomandano la somministrazione di β-agonisti (ad esempio, dopamina, dobutamina, isoproterenolo) per invertire il blocco β-adrenergico, se necessario durante l'intervento chirurgico.

    Diabete e ipoglicemia

    Possibile diminuzione dei segni e dei sintomi dell'ipoglicemia (ad es. tachicardia, ma non sudorazione o vertigini). Usare con cautela nei pazienti con diabete mellito che ricevono farmaci ipoglicemizzanti.

    Tirotossicosi

    Può mascherare segni di ipertiroidismo (ad es. tachicardia). Possibile tempesta tiroidea se la terapia viene interrotta bruscamente; monitorare attentamente i pazienti che hanno o sospettano di sviluppare tireotossicosi.

    Reazioni di sensibilità

    Reazioni anafilattiche

    I pazienti con una storia di atopia o reazioni anafilattiche a una varietà di allergeni possono essere più reattivi a sfide ripetute, accidentali, diagnostiche o terapeutiche con tali allergeni durante l'assunzione di β-bloccanti agenti; tali pazienti potrebbero non rispondere alle dosi abituali di epinefrina.

    Precauzioni generali

    Debolezza muscolare

    È stato segnalato che il blocco β-adrenergico potenzia la debolezza muscolare coerente con alcuni sintomi miastenici (ad es. diplopia, ptosi, debolezza generalizzata). Aumento della debolezza muscolare riportato raramente in alcuni pazienti con miastenia grave o sintomi miastenici.

    Insufficienza cerebrovascolare

    Possibili effetti cardiovascolari (ad es. ipotensione, bradicardia) che possono influenzare negativamente il flusso sanguigno cerebrale. Usare con cautela nei pazienti con insufficienza cerebrovascolare. Se si verificano segni o sintomi indicativi di una riduzione del flusso sanguigno cerebrale, prendere in considerazione la sospensione.

    Altre precauzioni

    Condivide i potenziali tossici dei β-bloccanti; osservare le normali precauzioni di questi agenti.

    Popolazioni specifiche

    Gravidanza

    Categoria C.

    Allattamento

    Distribuito nel latte. Interrompere l'allattamento o il farmaco.

    Uso pediatrico

    Sicurezza ed efficacia non stabilite.

    Uso geriatrico

    Esperienza insufficiente in pazienti di età ≥65 anni per determinare se i pazienti geriatrici rispondono in modo diverso rispetto agli adulti più giovani.

    Sostanzialmente eliminato dai reni; valutare periodicamente la funzionalità renale e aggiustare il dosaggio poiché i pazienti geriatrici hanno maggiori probabilità di avere una funzionalità renale ridotta. (Vedere Pazienti geriatrici sotto Dosaggio e somministrazione.)

    Compromissione epatica

    Usare con cautela; potrebbe essere necessario un aggiustamento del dosaggio. (Vedere Insufficienza epatica in Dosaggio e somministrazione.)

    Insufficienza renale

    Usare con cautela; potrebbe essere necessario un aggiustamento del dosaggio. (Vedere Danno renale in Dosaggio e somministrazione.)

    Effetti avversi comuni

    Affaticamento, mal di testa, bradicardia, aritmia, prurito, vertigini, dispnea, irritazione agli occhi.

    Quali altri farmaci influenzeranno Timolol (Systemic)

    Sembra essere metabolizzato in parte dal CYP2D6.

    Farmaci che influenzano gli enzimi microsomiali epatici

    Inibitori del CYP2D6: potenziale interazione farmacodinamica (aumento del blocco β-adrenergico) e farmacocinetica (aumento delle concentrazioni plasmatiche di timololo).

    Farmaci specifici

    Farmaco

    Interazione

    Commenti

    Agenti bloccanti i canali del calcio

    Potenziale ipotensione, disturbi della conduzione AV e insufficienza ventricolare sinistra

    Evitare l'uso concomitante in pazienti con funzionalità cardiaca compromessa

    Clonidina

    Il blocco β-adrenergico può esacerbare ipertensione di rimbalzo che può verificarsi in seguito alla sospensione della clonidina

    Interrompere i β-bloccanti diversi giorni prima della sospensione graduale della clonidina

    Se la terapia con clonidina deve essere sostituita da un β-bloccante, ritardare la somministrazione di diversi giorni dopo la sospensione della clonidina

    Digossina

    Possibile effetto additivo nel prolungare il tempo di conduzione AV quando usato in concomitanza con diltiazem o verapamil

    Agenti ipotensivi (idralazina, metildopa)

    Possibile aumento dell'effetto ipotensivo

    Si raccomanda un attento aggiustamento del dosaggio

    NSAIA

    Potenziale attenuazione degli effetti ipotensivi

    Monitorare attentamente i pazienti

    Chinidina

    Possibile potenziamento del blocco β-adrenergico (ad es. diminuzione della frequenza cardiaca)

    Reserpina

    Possibili effetti additivi

    Osservare attentamente per individuare eventuali segni di bradicardia o ipotensione marcata (che possono manifestarsi come vertigini, presincope o sincope o variazioni ortostatiche della pressione arteriosa senza tachicardia compensatoria)

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