TraMADol (Systemic)

Classe del farmaco: Agenti antineoplastici

Utilizzo di TraMADol (Systemic)

Dolore

Compresse convenzionali: gestione del dolore sufficientemente grave da richiedere un analgesico oppiaceo e per il quale le opzioni terapeutiche alternative (ad esempio, analgesici non oppiacei) non sono state, o non si prevede che siano, adeguate o tollerato. Efficacia stabilita in pazienti con dolore acuto o cronico moderatamente grave, compreso il dolore postoperatorio, ginecologico, ostetrico e oncologico.

Compresse o capsule a rilascio prolungato: gestione del dolore sufficientemente grave da richiedere l'uso a lungo termine, quotidiano, 24 ore su 24 di un analgesico oppiaceo e per il quale sono disponibili opzioni terapeutiche alternative (ad es., analgesici non oppiacei) , oppiacei a rilascio immediato) sono inadeguati o non tollerati; non indicato per l'uso secondo necessità (“prn”). Efficacia stabilita in 2 studi condotti su pazienti con dolore cronico da moderato a moderatamente grave associato ad osteoartrite; diversi altri studi non sono riusciti a fornire prove adeguate di efficacia.

Tramadolo/acetaminofene compresse: gestione a breve termine (≤5 giorni) del dolore acuto che è sufficientemente grave da richiedere un analgesico oppiaceo e per il quale non sono state disponibili opzioni terapeutiche alternative (ad es. analgesici non oppiacei), oppure non si prevede che siano adeguati o tollerati.

Tramadolo/celecoxib compresse: gestione del dolore acuto negli adulti sufficientemente grave da richiedere un analgesico oppioide e per il quale sono disponibili opzioni terapeutiche alternative (ad es. analgesici non oppiacei). non è stato, o non si prevede che sia, adeguato o tollerato.

L'American College of Rheumatology (ACR) afferma che il tramadolo può essere preso in considerazione nei pazienti con osteoartrite in cui i FANS sono controindicati (ad esempio, quelli con insufficienza renale) o in cui il paracetamolo o gli FANS non hanno prodotto una risposta adeguata.

Nel trattamento sintomatico del dolore acuto, riservare gli analgesici oppiacei per il dolore derivante da lesioni gravi, condizioni mediche gravi o procedure chirurgiche, o quando alternative non oppiacei per si prevede che l’alleviamento del dolore e il ripristino della funzione siano inefficaci o siano controindicati. Utilizzare la minima dose efficace per la durata più breve possibile poiché l’uso di oppiacei a lungo termine spesso inizia con il trattamento del dolore acuto. Ottimizzare l'uso concomitante di altre terapie appropriate. (Vedere Gestione della terapia con oppiacei per il dolore acuto in Dosaggio e somministrazione.)

Usare generalmente oppiacei per la gestione del dolore cronico (cioè dolore che dura >3 mesi o oltre il tempo di normale guarigione dei tessuti) che non è associato con trattamento attivo del cancro, cure palliative o cure di fine vita solo se altre strategie farmacologiche appropriate non farmacologiche e non oppiacei si sono rivelate inefficaci e si prevede che i benefici attesi sia per il sollievo del dolore che per il miglioramento funzionale superino i rischi.

Se utilizzati per il dolore cronico, gli analgesici oppiacei dovrebbero essere parte di un approccio integrato che includa anche modalità non farmacologiche appropriate (ad esempio, terapia cognitivo-comportamentale, tecniche di rilassamento, biofeedback, ripristino funzionale, terapia fisica, alcune procedure interventistiche ) e altre terapie farmacologiche appropriate (ad esempio, analgesici non oppiacei, additivi analgesici come anticonvulsivanti e antidepressivi selezionati per alcune condizioni di dolore neuropatico).

Le prove disponibili sono insufficienti per determinare se la terapia con oppiacei a lungo termine per il dolore cronico si traduce in un sollievo prolungato dal dolore o in miglioramenti nella funzionalità e nella qualità della vita o se è superiore ad altri trattamenti farmacologici o non farmacologici. L'uso è associato a rischi gravi (ad esempio, disturbo da uso di oppiacei [OUD], overdose). (Vedere Gestione della terapia con oppiacei per il dolore cronico non oncologico in Dosaggio e somministrazione.)

Mettere in relazione i farmaci

Come usare TraMADol (Systemic)

Generale

Gestione della terapia con oppiacei per il dolore acuto

  • Ottimizzare l'uso concomitante di altre terapie appropriate.
  • Quando è necessaria l'analgesia con oppiacei, utilizzare oppiacei convenzionali (a rilascio immediato) nel dosaggio efficace più piccolo e per la durata più breve possibile, poiché l'uso di oppiacei a lungo termine spesso inizia con il trattamento del dolore acuto .
  • Considerare la prescrizione concomitante di naloxone per i pazienti che sono ad aumentato rischio di sovradosaggio da oppiacei o che hanno membri della famiglia, compresi bambini, o altri contatti stretti che sono a rischio di ingestione accidentale o sovradosaggio . (Vedere Depressione respiratoria nella sezione Avvertenze.)
  • Quando sufficiente per la gestione del dolore, utilizzare analgesici oppiacei a bassa potenza somministrati insieme al paracetamolo o a un NSAIA al bisogno ("prn" ).
  • Per il dolore acuto non correlato a traumi o interventi chirurgici, limitare la quantità prescritta alla quantità necessaria per la durata prevista del dolore abbastanza grave da richiedere analgesia con oppiacei (generalmente ≤3 giorni e raramente >7 giorni). Non prescrivere quantità maggiori da utilizzare nel caso in cui il dolore continui più a lungo del previsto; rivalutare invece il paziente se il dolore acuto grave non regredisce.
  • Per il dolore postoperatorio da moderato a grave, fornire analgesici oppiacei come parte di un regime multimodale che includa anche paracetamolo e/o FANS e altri farmaci (ad es. alcuni anticonvulsivanti, anestetici locali regionali tecniche) e terapia non farmacologica a seconda dei casi.
  • La somministrazione orale di analgesici oppiacei convenzionali è generalmente preferita alla somministrazione endovenosa nei pazienti postoperatori che possono tollerare la terapia orale.
  • È necessario un dosaggio programmato (24 ore su 24) frequente durante il periodo postoperatorio immediato o dopo un intervento chirurgico importante. Quando è necessaria una somministrazione parenterale ripetuta, generalmente è raccomandata l'analgesia EV controllata dal paziente (PCA).

    • Gestione della terapia con oppiacei per il dolore cronico non oncologico

  • Sebbene le raccomandazioni specifiche possano variare, gli elementi comuni nelle raccomandazioni delle linee guida cliniche includono la mitigazione del rischio strategie, soglie di dosaggio superiori, attenta titolazione del dosaggio e considerazione dei rischi associati a particolari oppiacei e formulazioni, malattie coesistenti e terapia farmacologica concomitante.
  • Prima di iniziare la terapia, valutare attentamente il paziente; valutare i fattori di rischio per uso improprio, abuso e dipendenza; stabilire obiettivi di trattamento (inclusi obiettivi realistici per il dolore e la funzionalità); e considerare come interrompere la terapia se i benefici non superano i rischi.
  • Considerare la terapia iniziale con oppiacei per il dolore cronico non oncologico come una sperimentazione terapeutica che verrà continuata solo se ci saranno miglioramenti clinicamente significativi nel dolore e nella funzionalità che superino i rischi del trattamento.
  • Prima e periodicamente durante la terapia, discutere con i pazienti i rischi noti, i benefici realistici e le responsabilità del paziente e del medico per la gestione della terapia.
  • Alcuni esperti raccomandano di iniziare la terapia con oppiacei per il dolore cronico non oncologico con analgesici oppiacei convenzionali (a rilascio immediato) prescritti al dosaggio efficace più basso. Personalizzare la selezione degli oppiacei, il dosaggio iniziale e la titolazione del dosaggio in base allo stato di salute del paziente, al precedente utilizzo di oppiacei, al raggiungimento degli obiettivi terapeutici e ai danni previsti o osservati.
  • Valutare i benefici e i danni entro 1-4 settimane dall'inizio della terapia o dall'aumento del dosaggio e rivalutare su base continuativa (ad esempio, almeno ogni 3 mesi) durante la terapia. Documentare l'intensità del dolore e il livello di funzionamento e valutare i progressi verso gli obiettivi terapeutici, la presenza di effetti avversi e l'aderenza alle terapie prescritte. Anticipare e gestire gli effetti avversi comuni (ad esempio, costipazione, nausea e vomito, deterioramento cognitivo e psicomotorio). Se i benefici non superano i danni, ottimizzare le altre terapie e ridurre gradualmente il dosaggio degli oppioidi oppure ridurli e sospenderli.
  • Quando sono necessari aumenti ripetuti del dosaggio, valutare le potenziali cause e rivalutare i relativi benefici e rischi. Sebbene le prove siano limitate, alcuni esperti affermano che la rotazione degli oppiacei può essere presa in considerazione nei pazienti con effetti avversi intollerabili o benefici inadeguati nonostante gli aumenti del dosaggio.
  • Dosaggi più elevati richiedono particolare cautela, compreso un monitoraggio più frequente e intensivo o il rinvio a uno specialista. Maggiori benefici degli oppiacei ad alte dosi per il dolore cronico non stabiliti in studi clinici controllati; dosaggi più elevati associati a maggiori rischi (incidenti automobilistici, sovradosaggio, OUD).
  • Il CDC afferma che i medici di base dovrebbero rivalutare attentamente i benefici e i rischi individuali prima di prescrivere dosaggi equivalenti a ≥ 50 mg di morfina solfato al giorno per il dolore cronico e dovrebbero evitare dosaggi equivalenti a ≥ 90 mg di morfina solfato al giorno o giustificare attentamente la decisione di prescrivere tali dosaggi. Altri esperti raccomandano di consultare uno specialista nella gestione del dolore prima di superare un dosaggio equivalente a 80-120 mg di morfina solfato al giorno. Alcuni stati hanno stabilito soglie di dosaggio degli oppiacei (ad esempio, dosaggi giornalieri massimi che possono essere prescritti, soglie di dosaggio alle quali è obbligatoria o raccomandata la consultazione con uno specialista) o hanno imposto strategie di gestione del rischio (ad esempio, revisione del programma statale di monitoraggio dei farmaci soggetti a prescrizione [PDMP] dati prima della prescrizione).
  • Le strategie consigliate per la gestione dei rischi includono accordi o piani di trattamento scritti (ad esempio, "contratti"), test antidroga sulle urine, revisione dei dati PDMP statali e strumenti di valutazione e monitoraggio del rischio.
  • Ridurre e interrompere la terapia con oppiacei se il paziente mette in atto comportamenti aberranti gravi o ripetuti correlati alla droga o all'abuso o alla diversione della droga. Offrire o organizzare cure per i pazienti affetti da OUD.
  • Considerare la prescrizione concomitante di naloxone per i pazienti che sono ad aumentato rischio di sovradosaggio da oppiacei o che hanno membri della famiglia, compresi bambini, o altri contatti stretti che sono a rischio di ingestione accidentale o sovradosaggio . (Vedere Depressione respiratoria nella sezione Avvertenze.)

    • Somministrazione

    Somministrazione orale

    Somministrare per via orale da solo o in combinazione fissa con paracetamolo.

    Non utilizzare preparati di tramadolo a rilascio prolungato in concomitanza con altri preparati contenenti tramadolo.

    Compresse convenzionali

    Somministrare indipendentemente dai pasti.

    Compresse a rilascio prolungato

    Somministrare una volta al giorno indipendentemente dal cibo, ma in modo coerente rispetto all'assunzione di cibo.

    Deglutire le compresse intere con del liquido; non frantumare, masticare, dividere o sciogliere.

    Capsule a rilascio prolungato

    Somministrare una volta al giorno indipendentemente dal cibo, ma in modo coerente rispetto all'assunzione di cibo.

    Deglutire le capsule intere con liquido; non rompere, masticare, dividere o sciogliere.

    Combinazione fissa con paracetamolo

    Il produttore non fornisce raccomandazioni specifiche riguardo alla somministrazione con il cibo.

    Dosaggio

    Disponibile come tramadolo cloridrato; dosaggio espresso in termini di sale.

    Utilizzare il dosaggio efficace più basso e la durata della terapia più breve compatibile con gli obiettivi terapeutici del paziente.

    Individualizzare il dosaggio iniziale in base alla gravità del dolore, alla risposta, all'uso precedente di analgesici e ai fattori di rischio per dipendenza, abuso e uso improprio.

    Quando i pazienti sottoposti a terapia cronica con oppiacei passano da un analgesico oppiaceo a un altro, generalmente ridurre la dose equianalgesica calcolata del nuovo agonista oppiaceo di circa il 25-50% per evitare un sovradosaggio involontario. Questo calcolo non si applica quando si passa al metadone; consultare raccomandazioni specifiche per il dosaggio del metadone.

    Quando usato in concomitanza con altri depressori del SNC, utilizzare i dosaggi efficaci più bassi e la durata più breve possibile della terapia concomitante. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Una scelta e una titolazione del dosaggio appropriate sono essenziali per ridurre il rischio di depressione respiratoria. Monitorare attentamente la depressione respiratoria, soprattutto durante le prime 24-72 ore di terapia e dopo qualsiasi aumento del dosaggio.

    Una comunicazione frequente tra il prescrittore, gli altri membri dell'équipe sanitaria, il paziente e la persona che si prende cura del paziente o la sua famiglia è importante durante i periodi di cambiamento delle esigenze analgesiche, compreso il periodo iniziale di titolazione del dosaggio.

    Titolare il dosaggio a un livello che fornisca un'analgesia adeguata e riduca al minimo gli effetti avversi. Se il livello di dolore aumenta dopo la stabilizzazione del dosaggio, tentare di identificare la fonte dell'aumento del dolore prima di aumentare il dosaggio.

    Valutare continuamente l'adeguatezza del controllo del dolore e rivalutare gli effetti avversi, nonché lo sviluppo di dipendenza, abuso o uso improprio. Durante la terapia a lungo termine, rivalutare continuamente la continua necessità di analgesici oppiacei.

    I pazienti con dolore cronico che manifestano episodi di dolore episodico intenso possono richiedere un aggiustamento del dosaggio o un'analgesia supplementare (ad esempio, terapia di "salvataggio" con un analgesico a rilascio immediato).

    Quando si interrompe il tramadolo in un paziente che può essere fisicamente dipendente dagli oppiacei, generalmente ridurre il dosaggio del 25–50% ogni 2–4 giorni. Se si verificano manifestazioni di astinenza, aumentare il dosaggio al livello precedente e ridurlo gradualmente più lentamente (aumentare l'intervallo tra le riduzioni del dosaggio e/o ridurre l'importo di ogni variazione incrementale della dose).

    Adulti

    Compresse antidolorifiche convenzionali per via orale

    Inizialmente, 25 mg al giorno al mattino; titolare lentamente il dosaggio per ridurre il rischio di effetti avversi. Aumentare il dosaggio con incrementi di 25 mg in dosi separate ogni 3 giorni fino a un dosaggio di 100 mg al giorno (25 mg 4 volte al giorno); quindi è possibile aumentare la dose giornaliera totale di 50 mg ogni 3 giorni in base alla tolleranza, fino a 200 mg al giorno (50 mg 4 volte al giorno). Dopo la titolazione, è possibile somministrare 50-100 mg ogni 4-6 ore, fino a 400 mg al giorno.

    Se è necessaria un'insorgenza dell'analgesia più rapida, è possibile iniziare la terapia con 50-100 mg ogni 4-6 ore (fino a 400 mg al giorno), ma il rischio di eventi avversi può aumentare.

    Compresse a rilascio prolungato e Capsule orali

    Pazienti che non ricevono attualmente tramadolo (compresi quelli che stanno passando da altri analgesici oppiacei): inizialmente, 100 mg una volta al giorno; aumentare il dosaggio con incrementi di 100 mg ogni 5 giorni, secondo necessità e tolleranza, fino a 300 mg al giorno. Rapporti di conversione da altri analgesici oppiacei alle preparazioni di tramadolo a rilascio prolungato non stabiliti negli studi clinici.

    Pazienti attualmente in trattamento con tramadolo a rilascio immediato: calcolare la dose giornaliera totale del farmaco a rilascio immediato e arrotondare per difetto al successivo incremento inferiore di 100 mg; apportare successivi aggiustamenti posologici in base alle esigenze del paziente. Monitorare attentamente la sedazione e la depressione respiratoria (mancano dati sulla biodisponibilità relativa dei preparati a rilascio immediato e a rilascio prolungato).

    A causa delle limitazioni nella selezione della dose, alcuni pazienti potrebbero non passare con successo dal rilascio immediato alle preparazioni di tramadolo a rilascio prolungato.

    Interrompere tutti gli altri analgesici oppiacei 24 ore su 24 quando si inizia la terapia con tramadolo a rilascio prolungato.

    Combinazione fissa con paracetamolo orale

    75 mg di tramadolo cloridrato ogni 4-6 ore al bisogno (fino a 300 mg al giorno).

    Combinazione fissa con celecoxib orale

    2 compresse (56 mg di celecoxib e 44 mg di tramadolo cloridrato ciascuno) ogni 12 ore secondo necessità.

    Limiti di prescrizione

    Adulti

    Dolore orale

    Per dolore acuto non correlato a traumi o interventi chirurgici , limitare la quantità prescritta a quella necessaria per la durata prevista del dolore sufficientemente grave da richiedere l'analgesia con oppiacei (generalmente ≤ 3 giorni e raramente > 7 giorni).

    CDC raccomanda ai medici di base di rivalutare attentamente i benefici e i rischi individuali prima di prescrivere dosaggi equivalenti a ≥ 50 mg di morfina solfato al giorno per il dolore cronico ed evitare dosaggi equivalenti a ≥ 90 mg di morfina solfato al giorno o giustificare attentamente la loro decisione di prescrivere tali dosaggi. Altri esperti raccomandano di consultare uno specialista nella gestione del dolore prima di superare un dosaggio equivalente a 80-120 mg di morfina solfato al giorno.

    Alcuni stati hanno fissato limiti di prescrizione (ad esempio, dosaggi giornalieri massimi che possono essere prescritti, soglie di dosaggio alle quali è obbligatoria o raccomandata la consultazione con uno specialista).

    Compresse convenzionali orali

    Massimo 400 mg al giorno.

    Compresse o capsule a rilascio prolungato per via orale

    Massimo 300 mg al giorno.

    Combinazione fissa con paracetamolo orale

    Massimo 300 mg al giorno.

    Popolazioni speciali

    Compromissione epatica

    Nei pazienti con cirrosi, 50 mg (come compresse convenzionali) ogni 12 ore. (Vedere Popolazioni speciali in Farmacocinetica.)

    Formulazioni orali a rilascio prolungato non raccomandate per l'uso in pazienti con compromissione epatica grave (Child-Pugh classe C). I dosaggi disponibili di compresse o capsule e la somministrazione una volta al giorno non forniscono una flessibilità di dosaggio sufficiente per un uso sicuro in questi pazienti.

    Tramadolo in combinazione fissa con paracetamolo non raccomandato nei pazienti con insufficienza epatica.

    Danno renale

    Dosaggio ridotto raccomandato nei pazienti con grave danno renale (Clcr <30 ml/minuto). (Vedere Popolazioni speciali in Farmacocinetica.)

    Grave insufficienza renale

    Compresse convenzionali: 50-100 mg di tramadolo ogni 12 ore (massimo 200 mg al giorno). Nei pazienti in emodialisi, somministrare la dose regolare del paziente nei giorni di dialisi (non sostanzialmente rimossa dalla dialisi).

    Combinazione fissa con paracetamolo: massimo 75 mg di tramadolo cloridrato (in combinazione con paracetamolo) ogni 12 ore.

    Formulazioni orali a rilascio prolungato non raccomandate. I dosaggi disponibili di compresse o capsule e la somministrazione una volta al giorno non forniscono una flessibilità di dosaggio sufficiente per un uso sicuro.

    Pazienti geriatrici

    Selezione prudente del dosaggio; iniziare la terapia al limite inferiore dell'intervallo di dosaggio.

    Nei pazienti di età superiore a 75 anni, massimo 300 mg al giorno.

    Titolare lentamente il dosaggio con un attento monitoraggio del sistema nervoso centrale e della depressione respiratoria. (Vedere Uso geriatrico sotto Avvertenze.)

    Avvertenze

    Controindicazioni
  • Ipersensibilità nota (ad es. anafilassi) al tramadolo, agli agonisti degli oppiacei o a qualsiasi ingrediente nella formulazione.
  • Depressione respiratoria sostanziale.
  • Asma bronchiale acuta o grave in ambienti non monitorati o in assenza di attrezzature di rianimazione.
  • Ostruzione gastrointestinale nota o sospetta, incluso ileo paralitico.
  • Terapia attuale o recente (entro 14 giorni) con un inibitore MAO.
  • Nei bambini di età <12 anni per la gestione del dolore.
  • Nei bambini di età <18 anni per la gestione del dolore gestione del dolore postoperatorio dopo tonsillectomia e/o adenoidectomia. (Vedere Uso pediatrico nella sezione Avvertenze.)
    • Avvertenze/Precauzioni

    Avvertenze

    Dipendenza, abuso e uso improprio

    Rischio di dipendenza, abuso e uso improprio. La dipendenza può verificarsi con oppiacei opportunamente prescritti o ottenuti illecitamente e ai dosaggi raccomandati o con uso improprio o abuso. L'abuso di tramadolo può provocare sovradosaggio e morte; l'abuso concomitante di alcol o altri depressori del sistema nervoso centrale aumenta il rischio di tossicità. Il potenziale di abuso è inferiore a quello della morfina o dell'ossicodone ma simile a quello del propossifene (vedi Azioni).

    Valutare il rischio di dipendenza, abuso e uso improprio di ciascun paziente prima della prescrizione; monitorare tutti i pazienti per lo sviluppo di questi comportamenti o condizioni. La storia personale o familiare di abuso di sostanze (dipendenza o abuso di droga o alcol) o di malattie mentali (ad esempio depressione maggiore) aumenta il rischio. Il potenziale di dipendenza, abuso e uso improprio non dovrebbe impedire la prescrizione di oppiacei per un’adeguata gestione del dolore, ma richiede una consulenza intensiva sui rischi e sull’uso corretto e un monitoraggio intensivo per i segni di dipendenza, abuso e uso improprio.

    Le formulazioni a rilascio prolungato sono associate a un rischio maggiore di sovradosaggio e morte a causa della maggiore quantità di farmaco contenuta in ciascuna unità di dosaggio.

    L'abuso o l'uso improprio delle formulazioni a rilascio prolungato dividendo, schiacciando, rompendo, tagliando o masticando le compresse o le capsule, sniffando il contenuto o iniettando il contenuto disciolto comporterà un rilascio incontrollato di tramadolo e può provocare in overdose fatale. L'iniezione endovenosa di eccipienti in queste formulazioni può provocare necrosi tissutale locale, infezioni, granulomi polmonari, embolia e morte e aumentare il rischio di endocardite e danno cardiaco valvolare.

    Prescrivere nella quantità minima appropriata e istruire i pazienti sulla conservazione sicura e sullo smaltimento corretto per prevenire i furti.

    Depressione respiratoria

    Con l'uso di oppiacei, anche se usati come raccomandato, può verificarsi una depressione respiratoria grave, pericolosa per la vita o fatale; può verificarsi in qualsiasi momento durante la terapia, ma il rischio è maggiore durante l’inizio della terapia e dopo l’aumento del dosaggio. Monitorare la depressione respiratoria, soprattutto durante le prime 24-72 ore di terapia e dopo qualsiasi aumento del dosaggio.

    La ritenzione di anidride carbonica dovuta alla depressione respiratoria indotta dagli oppiacei può esacerbare gli effetti sedativi del farmaco e, in alcuni pazienti, può portare ad un'elevata pressione intracranica. (Vedere Aumento della pressione intracranica o trauma cranico nella sezione Avvertenze.)

    I pazienti geriatrici, cachettici o debilitati corrono un rischio maggiore di depressione respiratoria pericolosa per la vita. Monitorare attentamente questi pazienti, in particolare dopo l’inizio della terapia, durante la titolazione della dose e durante la terapia concomitante con altri depressori respiratori. Considerare l'uso di analgesici non oppiacei.

    Anche le dosi raccomandate di tramadolo possono ridurre l'impulso respiratorio fino al punto di apnea in pazienti con BPCO o cuore polmonare, riserva respiratoria sostanzialmente ridotta, ipossia, ipercapnia o depressione respiratoria preesistente. Monitorare attentamente questi pazienti, in particolare dopo l’inizio della terapia, durante la titolazione della dose e durante la terapia concomitante con altri depressori respiratori. Considerare l'uso di analgesici non oppiacei.

    La selezione e la titolazione del dosaggio appropriate sono essenziali per ridurre il rischio di depressione respiratoria. Una sovrastima del dosaggio durante il trasferimento dei pazienti da un altro analgesico oppiaceo può provocare un sovradosaggio fatale con la prima dose; anche dosi iniziali elevate in pazienti non tolleranti possono provocare un sovradosaggio fatale.

    L'ingestione accidentale anche di 1 dose, soprattutto da parte di un bambino, può provocare depressione respiratoria e sovradosaggio fatale.

    In caso di depressione respiratoria clinicamente importante derivante da sovradosaggio di tramadolo, somministrare un antagonista degli oppiacei. (Vedere Convulsioni nella sezione Avvertenze.)

    Discutere regolarmente la disponibilità dell'antagonista degli oppiacei naloxone con tutti i pazienti che ricevono prescrizioni nuove o riautorizzate di analgesici oppiacei, incluso tramadolo.

    Considerare la prescrizione di naloxone per i pazienti che ricevono analgesici oppiacei che sono ad aumentato rischio di sovradosaggio da oppiacei (ad esempio, quelli che ricevono una terapia concomitante con benzodiazepine o altri depressori del SNC, quelli con storia di disturbo da uso di oppiacei o di sostanze, quelli con condizioni mediche che potrebbero aumentare la sensibilità agli effetti degli oppiacei, quelli che hanno sperimentato una precedente overdose da oppiacei) o che hanno membri della famiglia, compresi bambini, o altri contatti stretti che sono a rischio di ingestione accidentale o sovradosaggio. Anche se i pazienti non ricevono un analgesico oppiaceo, prendere in considerazione la prescrizione di naloxone se il paziente è a maggior rischio di sovradosaggio da oppiacei (ad esempio, quelli con diagnosi attuale o passata di OUD, quelli che hanno avuto una precedente overdose da oppiacei).

    Interazioni con farmaci che influiscono sugli enzimi microsomiali epatici

    Gli effetti dell'uso concomitante o della sospensione di induttori del CYP3A4, inibitori del CYP3A4 o inibitori del CYP2D6 sulle concentrazioni di tramadolo e del metabolita attivo M1 sono complessi e devono essere attentamente considerati. (Vedi Interazioni.)

    Uso concomitante con benzodiazepine o altri depressori del SNC

    Uso concomitante di oppiacei, incluso tramadolo, e benzodiazepine o altri depressori del SNC (ad es. ansiolitici, sedativi, ipnotici, tranquillanti, miorilassanti, anestetici generali , antipsicotici, altri agonisti degli oppiacei, alcol) possono provocare sedazione profonda, depressione respiratoria, coma e morte. Una percentuale sostanziale di overdose fatali da oppiacei coinvolge l’uso concomitante di benzodiazepine.

    Riservare l'uso concomitante di tramadolo e altri depressori del SNC per i pazienti nei quali le opzioni terapeutiche alternative sono inadeguate. (Vedere Farmaci specifici sotto Interazioni.)

    Reazioni di sensibilità

    Reazioni anafilattoidi gravi e fatali riportate, spesso dopo la prima dose. I pazienti con una storia di reazioni anafilattoidi alla codeina o ad altri agonisti degli oppiacei possono essere maggiormente a rischio e non devono ricevere tramadolo. Se si verifica anafilassi o altra reazione di ipersensibilità, interrompere immediatamente e permanentemente il tramadolo.

    Sono stati segnalati anche prurito, orticaria, broncospasmo, angioedema, necrolisi epidermica tossica e sindrome di Stevens-Johnson.

    Altre avvertenze e precauzioni

    Solo i medici esperti nell'uso di oppiacei potenti per la gestione del dolore cronico dovrebbero prescrivere preparati di tramadolo a rilascio prolungato.

    Precauzioni per gli agonisti degli oppiacei

    Può causare effetti simili a quelli prodotti da altri agonisti degli oppiacei; osservare le precauzioni abituali della terapia con agonisti degli oppiacei.

    Sindrome serotoninergica

    Con l'uso di tramadolo può verificarsi una sindrome serotoninergica potenzialmente pericolosa per la vita, in particolare con l'uso concomitante di altri farmaci serotoninergici, farmaci che compromettono il metabolismo della serotonina (ad es. inibitori MAO) o farmaci che compromettono il metabolismo del tramadolo (ad es. , inibitori del CYP2D6 e del CYP3A4). (Vedi Interazioni.)

    Le manifestazioni possono includere cambiamenti dello stato mentale (ad es. agitazione, allucinazioni, coma), instabilità autonomica (ad es. tachicardia, pressione arteriosa labile, ipertermia), aberrazioni neuromuscolari (ad es. iperreflessia, incoordinazione, rigidità) e/o sintomi gastrointestinali (ad es. nausea, vomito, diarrea).

    Convulsioni

    Convulsioni segnalate in pazienti che assumevano tramadolo alle dosi raccomandate; tuttavia, il rischio aumenta con dosaggi superiori all'intervallo raccomandato.

    Il tramadolo aumenta il rischio di convulsioni nei pazienti che assumono SSRI, SNRI, agenti anoressici, antidepressivi triciclici o altri composti triciclici (ad esempio ciclobenzaprina, prometazina) o altri agonisti degli oppiacei; può aumentare il rischio in coloro che assumono inibitori MAO, agenti antipsicotici o altri farmaci che abbassano la soglia convulsiva.

    Il rischio di convulsioni è aumentato anche nei pazienti con epilessia, con una storia di convulsioni o con un rischio riconosciuto di convulsioni (ad esempio trauma cranico, disturbi metabolici, astinenza da alcol e droghe, infezioni del sistema nervoso centrale).

    La somministrazione di naloxone in pazienti con sovradosaggio di tramadolo può aumentare il rischio di convulsioni.

    Suicidio

    Decessi correlati al tramadolo segnalati in pazienti con una storia di disturbi emotivi, suicidio o uso improprio di tranquillanti, alcol o altri farmaci attivi sul sistema nervoso centrale.

    Non utilizzare in pazienti con tendenze suicide o inclini alla dipendenza. Usare con cautela nei pazienti con storia di abuso, nei pazienti che ricevono farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (ad es. tranquillanti, antidepressivi), in quelli con consumo eccessivo di alcol e in quelli con disturbi emotivi o depressione. Considerare analgesici non oppiacei nei pazienti depressi o con tendenze suicide.

    Farmacogenomica

    Gli individui portatori del genotipo associato al metabolismo ultrarapido dei substrati del CYP2D6 (ad esempio, circa l'1–7% dei caucasici, il 10–30% degli etiopi e degli arabi sauditi) convertono il tramadolo nel metabolita attivo, O- desmetiltramadolo (M1), più rapidamente e completamente rispetto ad altri individui. (Vedere Farmacocinetica.)

    Poiché gli individui che sono metabolizzatori ultrarapidi dei substrati del CYP2D6 hanno probabilmente concentrazioni sieriche di M1 più elevate del previsto, la FDA afferma che il tramadolo non deve essere utilizzato in tali pazienti.

    Surrenale. Insufficienza

    Insufficienza surrenalica segnalata in pazienti in trattamento con agonisti degli oppiacei o agonisti parziali degli oppiacei. Le manifestazioni non sono specifiche e possono includere nausea, vomito, anoressia, affaticamento, debolezza, vertigini e ipotensione.

    Se si sospetta un'insufficienza surrenalica, eseguire tempestivamente gli appropriati test di laboratorio e fornire dosaggi fisiologici (sostitutivi) di corticosteroidi; ridurre gradualmente e interrompere l'agonista degli oppiacei o l'agonista parziale per consentire il recupero della funzione surrenale. Se l'agonista degli oppiacei o l'agonista parziale può essere sospeso, eseguire una valutazione di follow-up della funzionalità surrenale per determinare se la terapia sostitutiva con corticosteroidi può essere interrotta. In alcuni pazienti, il passaggio a un oppiaceo diverso ha migliorato i sintomi.

    Ipotensione

    Può causare grave ipotensione, inclusa ipotensione ortostatica e sincope, nei pazienti ambulatoriali, specialmente nei soggetti la cui capacità di mantenere la pressione arteriosa è compromessa dalla deplezione del volume sanguigno o dall'uso concomitante di alcuni depressori del SNC (ad es. fenotiazine, anestetici generali). Monitorare la pressione arteriosa dopo l'inizio della terapia e gli aumenti del dosaggio in tali pazienti. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    La vasodilatazione prodotta dal farmaco può ridurre ulteriormente la gittata cardiaca e la pressione arteriosa nei pazienti con shock circolatorio. Evitare l'uso in tali pazienti.

    Aumento della pressione intracranica o trauma cranico

    Potenziale aumento della ritenzione di anidride carbonica e aumento secondario della pressione intracranica; nei pazienti particolarmente sensibili a questi effetti (ad esempio quelli con evidenza di elevata pressione intracranica o tumori cerebrali), monitorare attentamente l'eventuale sedazione e depressione respiratoria, in particolare durante l'inizio della terapia.

    Gli oppiacei possono oscurare il decorso clinico nei pazienti con lesioni alla testa.

    Evitare l'uso in pazienti con disturbi della coscienza o coma.

    Disturbi gastrointestinali

    Può causare spasmo dello sfintere di Oddi e aumentare le concentrazioni di amilasi sierica; monitorare i pazienti con malattie biliari, inclusa la pancreatite acuta, per il peggioramento dei sintomi.

    Controindicato nei pazienti con ostruzione gastrointestinale nota o sospetta, compreso ileo paralitico.

    Dipendenza e tolleranza

    Durante la terapia prolungata possono svilupparsi dipendenza fisica e tolleranza. L'interruzione brusca o la riduzione sostanziale del dosaggio possono causare sintomi di astinenza (ad es. irrequietezza, lacrimazione, rinorrea, sbadigli, sudorazione, brividi, mialgia, midriasi, irritabilità, ansia, mal di schiena, dolori articolari, debolezza, crampi addominali, insonnia, nausea, anoressia , vomito, diarrea, aumento della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria o della frequenza cardiaca). I sintomi possono essere evitati riducendo gradualmente il dosaggio quando il farmaco viene sospeso.

    Evitare l'uso concomitante di agonisti parziali degli oppiacei. (Vedere Farmaci specifici nella sezione Interazioni.)

    Anche i bambini nati da donne che sono fisicamente dipendenti dagli oppiacei saranno fisicamente dipendenti. (Vedere Gravidanza nella sezione Precauzioni.)

    Depressione del sistema nervoso centrale

    Le prestazioni di attività che richiedono prontezza mentale e coordinazione fisica possono essere compromesse.

    L'uso concomitante con altri depressori del SNC può potenziare la depressione del SNC e può provocare sedazione profonda, depressione respiratoria, coma o morte. (Vedere Uso concomitante con benzodiazepine o altri depressori del SNC nella sezione Avvertenze.)

    Ipogonadismo

    Ipogonadismo o deficit di androgeni riportati in pazienti in terapia con agonisti degli oppiacei a lungo termine o con agonisti parziali degli oppiacei; causalità non stabilita. Le manifestazioni possono includere diminuzione della libido, impotenza, disfunzione erettile, amenorrea o infertilità. Eseguire test di laboratorio appropriati in pazienti con manifestazioni di ipogonadismo.

    Uso di combinazioni fisse

    Quando utilizzato in combinazione fissa con paracetamolo, considerare le precauzioni, le precauzioni e le controindicazioni associate al paracetamolo.

    Perché del potenziale di epatotossicità a dosaggi superiori a quelli raccomandati, non utilizzare il preparato a combinazione fissa (tramadolo e paracetamolo) in concomitanza con altri prodotti contenenti paracetamolo.

    Popolazioni specifiche

    Gravidanza

    L'analisi dei dati del National Birth Defects Prevention Study (un ampio studio caso-controllo basato sulla popolazione) suggerisce che l'uso terapeutico degli oppiacei nelle donne in gravidanza durante l'organogenesi è associato a un basso valore assoluto rischio di difetti alla nascita, inclusi difetti cardiaci, spina bifida e gastroschisi. I produttori affermano che i dati sul tramadolo non sono sufficienti per stabilire il rischio di gravi difetti alla nascita e di aborto spontaneo.

    Negli studi sugli animali, il tramadolo è risultato embriotossico e fetotossico; teratogenicità non osservata. Sulla base dei dati sugli animali, informare la paziente del potenziale rischio fetale.

    L'uso di oppiacei nelle donne in gravidanza durante il travaglio può provocare depressione respiratoria neonatale. Si sconsiglia l'uso del tramadolo immediatamente prima o durante il travaglio. Monitorare i neonati esposti agli oppiacei durante il travaglio per individuare depressione respiratoria e sedazione eccessiva; deve essere disponibile un antagonista degli oppiacei per l'inversione della depressione respiratoria indotta dagli oppiacei.

    L'uso prolungato di oppiacei da parte della madre durante la gravidanza può provocare la sindrome da astinenza da oppiacei neonatale; a differenza degli adulti, la sindrome da astinenza nei neonati può essere pericolosa per la vita e richiede una gestione secondo protocolli sviluppati da esperti di neonatologia. La sindrome si presenta con irritabilità, iperattività e pattern di sonno anomalo, pianto acuto, tremore, vomito, diarrea e mancato aumento di peso. L'esordio, la durata e la gravità variano a seconda dell'oppioide specifico utilizzato, della durata dell'uso, dei tempi e della quantità dell'ultimo uso materno e della velocità di eliminazione del farmaco da parte del neonato.

    Allattamento

    Distribuito nel latte; uso sconsigliato. Rischio di tossicità da oppiacei nei lattanti, soprattutto se la madre è una metabolizzatrice ultrarapida del tramadolo. (Vedere Farmacogenomica nella sezione Avvertenze.)

    Monitorare attentamente i neonati esposti a tramadolo attraverso il latte materno per manifestazioni di tossicità da oppiacei (ad es. sedazione, difficoltà di allattamento al seno o di respirazione, ipotonia); se si verificano tali manifestazioni, la persona che si prende cura di loro deve cercare un trattamento medico immediato per il bambino.

    I sintomi di astinenza possono verificarsi nei bambini dipendenti da oppiacei quando la somministrazione materna di oppiacei viene interrotta o l'allattamento al seno viene interrotto.

    Uso pediatrico

    La sicurezza e l'efficacia del tramadolo non sono state stabilite nei pazienti pediatrici.

    Uso controindicato nei bambini di età <12 anni; controindicato anche nei bambini di età <18 anni sottoposti a tonsillectomia e/o adenoidectomia. La FDA afferma che il tramadolo non è raccomandato nei bambini di età compresa tra 12 e 18 anni che sono obesi o che soffrono di condizioni come apnea ostruttiva notturna o funzione respiratoria compromessa.

    Depressione respiratoria, inclusi decessi, segnalati nei bambini di età <18 anni di età; i bambini obesi, che soffrono di apnea ostruttiva notturna o di grave malattia polmonare o che hanno evidenza di metabolismo ultrarapido dei substrati del CYP2D6 sono a maggior rischio. Se il tramadolo viene utilizzato nei bambini di età compresa tra 12 e 18 anni, gli operatori sanitari devono monitorare attentamente le manifestazioni di tossicità da oppiacei e cercare cure mediche immediate per il bambino se tali manifestazioni si verificano.

    Uso geriatrico

    Selezionare il dosaggio con cautela a causa della maggiore frequenza di diminuzione della funzionalità epatica, renale e/o cardiaca e di malattie concomitanti e terapia farmacologica nei pazienti geriatrici. Usare con cautela, in particolare nei pazienti di età superiore a 75 anni.

    Aumento dell'incidenza di effetti avversi nei pazienti geriatrici rispetto agli adulti più giovani.

    La depressione respiratoria è il rischio principale; monitorare attentamente il sistema nervoso centrale e la depressione respiratoria.

    Clearance ridotta nei pazienti di età superiore a 75 anni; il dosaggio massimo è di 300 mg al giorno. (Vedere Popolazioni speciali in Farmacocinetica e vedere anche Pazienti geriatrici in Dosaggio e somministrazione.)

    Può essere utile per monitorare la funzionalità renale; La clearance del tramadolo può essere ridotta e il rischio di effetti avversi aumentato nei pazienti con funzionalità renale compromessa.

    Compromissione epatica

    Metabolismo ridotto nei pazienti con cirrosi avanzata. (Vedere Popolazioni speciali in Farmacocinetica.)

    Potrebbe essere necessario un aggiustamento del dosaggio. (Vedere Insufficienza epatica sotto Dosaggio e somministrazione.)

    Insufficienza renale

    La clearance del tramadolo e/o del metabolita attivo M1 può essere ridotta a seconda del grado di insufficienza renale. (Vedere Popolazioni speciali in Farmacocinetica.)

    Aggiustamento della dose necessario nei pazienti con grave insufficienza renale. (Vedere Danno renale in Dosaggio e somministrazione.)

    Effetti avversi comuni

    Astenia, stimolazione del sistema nervoso centrale, costipazione, diarrea, vertigini, secchezza delle fauci, dispepsia, vampate di calore, mal di testa, nausea, prurito, sonnolenza, anoressia, sudorazione, vomito.

    Quali altri farmaci influenzeranno TraMADol (Systemic)

    Metabolizzato dagli isoenzimi CYP 2B6, 2D6 e 3A4; formazione di M1 dipendente dal CYP2D6.

    Farmaci che agiscono sugli enzimi microsomiali epatici

    Inibitori del CYP2D6: potenziale interazione farmacocinetica (aumento delle concentrazioni plasmatiche di tramadolo, diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di M1). L'aumento delle concentrazioni di tramadolo può aumentare o prolungare gli effetti terapeutici e aumentare il rischio di effetti avversi (ad esempio convulsioni, sindrome serotoninergica); una diminuzione delle concentrazioni di M1 può ridurre gli effetti terapeutici e precipitare l’astinenza. Se è necessaria una terapia concomitante, monitorare attentamente gli effetti avversi gravi (ad es. Convulsioni, sindrome serotoninergica) e la tossicità o l'astinenza da oppiacei. Se si interrompe la somministrazione dell'inibitore del CYP2D6, monitorare attentamente gli effetti avversi (ad es. depressione respiratoria, sedazione) e prendere in considerazione la riduzione del dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non saranno stabili.

    Inibitori del CYP3A4: potenziale interazione farmacocinetica (aumento delle concentrazioni plasmatiche di tramadolo; quantità maggiori di farmaco immodificato disponibile per il metabolismo possono comportare concentrazioni M1 più elevate). Se è necessaria una terapia concomitante, monitorare attentamente gli effetti avversi gravi (ad es. Convulsioni, sindrome serotoninergica) e la tossicità degli oppiacei e considerare di ridurre il dosaggio di tramadolo finché gli effetti del farmaco non sono stabili. Se si interrompe la somministrazione dell'inibitore del CYP3A4, monitorare l'astinenza da oppiacei e prendere in considerazione l'aumento del dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non saranno stabili.

    Induttori del CYP3A4: potenziale interazione farmacocinetica (diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di tramadolo); possono ridurre l’efficacia o precipitare l’astinenza da oppiacei. Se è necessaria una terapia concomitante, monitorare l'astinenza da oppiacei e prendere in considerazione l'aumento del dosaggio di tramadolo fino al raggiungimento di effetti farmacologici stabili. Se l'induttore del CYP3A4 viene interrotto, monitorare eventuali convulsioni, sindrome serotoninergica, sedazione e depressione respiratoria e considerare di ridurre il dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non saranno stabili.

    Farmaci metabolizzati dagli enzimi microsomiali epatici

    È improbabile che inibiscano il metabolismo mediato dal CYP3A4 di altri farmaci quando somministrati ai dosaggi abituali.

    Farmaci associati alla sindrome serotoninergica

    Rischio di sindrome serotoninergica se utilizzato con altri farmaci serotoninergici. Può verificarsi ai dosaggi abituali. L'esordio dei sintomi avviene generalmente entro alcune ore o alcuni giorni dall'uso concomitante, ma può verificarsi più tardi, in particolare dopo aumenti del dosaggio. (Vedere Consigli ai pazienti.)

    Se è giustificato l'uso concomitante di altri farmaci serotoninergici, monitorare i pazienti per la sindrome serotoninergica, in particolare durante l'inizio della terapia e gli aumenti del dosaggio.

    Se si sospetta la sindrome serotoninergica, interrompere il tramadolo, altre terapie con oppiacei e/o qualsiasi agente serotoninergico somministrato contemporaneamente.

    Farmaci specifici

    Farmaco

    Interazione

    Commenti

    Amiodarone

    Può inibire il metabolismo del tramadolo, aumentando le concentrazioni di tramadolo e diminuendo le concentrazioni di M1; l'aumento delle concentrazioni di tramadolo può aumentare o prolungare gli effetti terapeutici e aumentare il rischio di effetti avversi (ad esempio convulsioni, sindrome serotoninergica); una diminuzione delle concentrazioni di M1 può ridurre gli effetti terapeutici e precipitare l'astinenza

    Monitorare attentamente gli effetti avversi gravi (ad es. Convulsioni, sindrome serotoninergica) e la tossicità o l'astinenza da oppiacei; se l'amiodarone viene interrotto, monitorare attentamente gli effetti avversi (ad es. depressione respiratoria, sedazione) e prendere in considerazione la riduzione del dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non saranno stabili

    Agenti anoressizzanti

    Aumento del rischio di convulsioni

    Agenti anticolinergici

    Possibile aumento del rischio di ritenzione urinaria e/o stitichezza grave, che può portare a ileo paralitico

    Monitorare la ritenzione urinaria o la ridotta motilità gastrica

    Anticonvulsivanti (carbamazepina, fenitoina)

    Può aumentare il metabolismo del tramadolo, diminuendone le concentrazioni e riducendone l'efficacia o precipitando l'astinenza da oppiacei

    Carbamazepina: l'analgesia è sostanzialmente ridotta

    Fenitoina: monitorare l'astinenza da oppiacei e prendere in considerazione l'aumento del dosaggio di tramadolo fino al gli effetti dei farmaci sono stabili; se la fenitoina viene interrotta, monitorare eventuali convulsioni, sindrome serotoninergica, sedazione e depressione respiratoria e considerare di ridurre il dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non saranno stabili.

    Carbamazepina: uso concomitante non raccomandato

    Antidepressivi, SSRI (ad es. citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina), SNRI (ad es. desvenlafaxina, duloxetina, milnacipran, venlafaxina), antidepressivi triciclici (TCA), mirtazapina, nefazodone, trazodone, vilazodone

    Aumento del rischio di sindrome serotoninergica

    SSRI, SNRI, TCA: aumento del rischio di convulsioni

    Amitriptilina, fluoxetina, paroxetina: possono inibire il metabolismo del tramadolo, aumentando le concentrazioni di tramadolo e diminuendo le concentrazioni di M1; l'aumento delle concentrazioni di tramadolo può aumentare o prolungare gli effetti terapeutici e aumentare il rischio di effetti avversi (ad esempio convulsioni, sindrome serotoninergica); una diminuzione delle concentrazioni di M1 può ridurre gli effetti terapeutici e precipitare l'astinenza

    Se l'uso concomitante è giustificato, monitorare attentamente il paziente, in particolare durante l'inizio del trattamento e gli aumenti del dosaggio

    Se si sospetta la sindrome serotoninergica, interrompere il tramadolo, l'antidepressivo e/o eventuali oppiacei o agenti serotoninergici somministrati contemporaneamente

    Amitriptilina, fluoxetina, paroxetina: monitorare attentamente gli effetti avversi gravi (ad es. convulsioni, sindrome serotoninergica) e la tossicità o l'astinenza da oppiacei; se l'antidepressivo viene sospeso, monitorare attentamente gli effetti avversi (ad es. depressione respiratoria, sedazione) e prendere in considerazione la riduzione del dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non sono stabili.

    Antiemetici, antagonisti dei recettori 5-HT3 (ad es. dolasetron, granisetron, ondansetron , palonosetron)

    Rischio di sindrome serotoninergica

    Se l'uso concomitante è giustificato, monitorare la sindrome serotoninergica, in particolare durante l'inizio della terapia e gli aumenti di dosaggio

    Se si sospetta la sindrome serotoninergica , interrompere il tramadolo, l'antagonista del recettore 5-HT3, e/o eventuali oppiacei o agenti serotoninergici somministrati contemporaneamente.

    Antifungini, azoli (ketoconazolo)

    Possono ridurre la clearance del tramadolo; l'aumento delle concentrazioni di tramadolo può aumentare la formazione di M1; aumento del rischio di effetti avversi (ad es. convulsioni, sindrome serotoninergica) e tossicità da oppiacei

    Monitorare attentamente gli effetti avversi gravi (ad es. convulsioni, sindrome serotoninergica) e la tossicità da oppiacei e considerare di ridurre il dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non saranno scomparsi stabile; se l'antifungino viene interrotto, monitorare l'astinenza da oppiacei e prendere in considerazione l'aumento del dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non sono stabili.

    Antipsicotici (ad es. aripiprazolo, asenapina, cariprazina, clorpromazina, clozapina, flufenazina, aloperidolo, iloperidone, loxapina, lurasidone, molindone, olanzapina, paliperidone, perfenazina, pimavanserina, quetiapina, risperidone, tioridazina, tiotixene, trifluoperazina, ziprasidone)

    Rischio di sedazione profonda, depressione respiratoria, ipotensione, coma o morte

    Utilizzare in concomitanza solo se le opzioni terapeutiche alternative sono inadeguate; utilizzare i dosaggi efficaci più bassi e la durata più breve possibile della terapia concomitante

    Nei pazienti che ricevono tramadolo, iniziare l'antipsicotico, se necessario, a un dosaggio inferiore a quello indicato in assenza di terapia con oppiacei e titolare in base alla risposta clinica

    Nei pazienti che ricevono un antipsicotico, iniziare il tramadolo, se necessario, a dosaggio ridotto e titolare in base alla risposta clinica

    Monitorare attentamente la depressione respiratoria e la sedazione

    Benzodiazepine (ad es. alprazolam , clordiazepossido, clobazam, clonazepam, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, lorazepam, midazolam, oxazepam, quazepam, temazepam, triazolam)

    Rischio di sedazione profonda, depressione respiratoria, ipotensione, coma o morte

    Quando possibile, evitare l'uso concomitante

    Utilizzare in concomitanza solo se le opzioni terapeutiche alternative sono inadeguate; utilizzare i dosaggi efficaci più bassi e la durata più breve possibile della terapia concomitante

    Nei pazienti che ricevono tramadolo, iniziare la benzodiazepina, se necessario per qualsiasi indicazione diversa dall'epilessia, a un dosaggio inferiore a quello indicato in assenza di terapia con oppiacei e titolare in base risposta clinica

    Nei pazienti che ricevono una benzodiazepina, iniziare il tramadolo, se necessario, a dosaggio ridotto e titolare in base alla risposta clinica

    Monitorare attentamente la depressione respiratoria e la sedazione

    Considerare la prescrizione di naloxone per i pazienti che ricevono contemporaneamente oppiacei e benzodiazepine

    Bupropione

    Può inibire il metabolismo del tramadolo, aumentandone le concentrazioni e diminuendo le concentrazioni di M1; l'aumento delle concentrazioni di tramadolo può aumentare o prolungare gli effetti terapeutici e aumentare il rischio di effetti avversi (ad esempio convulsioni, sindrome serotoninergica); una diminuzione delle concentrazioni di M1 può ridurre gli effetti terapeutici e precipitare l'astinenza

    Monitorare attentamente gli effetti avversi gravi (ad es. Convulsioni, sindrome serotoninergica) e la tossicità o l'astinenza da oppiacei; se il bupropione viene interrotto, monitorare attentamente gli effetti avversi (ad es. depressione respiratoria, sedazione) e prendere in considerazione la riduzione del dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non saranno stabili.

    Buspirone

    Rischio di sindrome serotoninergica

    Se l'uso concomitante è giustificato, monitorare la sindrome serotoninergica, in particolare durante l'inizio della terapia e gli aumenti di dosaggio

    Se si sospetta la sindrome serotoninergica, interrompere tramadolo, buspirone e/o qualsiasi oppiacei o agente serotoninergico somministrato contemporaneamente

    Cimetidina

    Farmacocinetica del tramadolo non alterata

    Nessun aggiustamento del dosaggio richiesto

    Depressivi del sistema nervoso centrale (ad es. alcol, ansiolitici, anestetici generali, tranquillanti, fenotiazine, altri oppiacei)

    Effetti depressivi aggiuntivi sul sistema respiratorio e sul sistema nervoso centrale; aumento del rischio di sedazione profonda, depressione respiratoria, ipotensione, coma o morte

    Altri agonisti degli oppiacei, fenotiazine: aumento del rischio di convulsioni

    Utilizzare in concomitanza solo se le opzioni terapeutiche alternative sono inadeguate; utilizzare i dosaggi efficaci più bassi e la durata più breve possibile della terapia concomitante

    Nei pazienti che ricevono tramadolo, iniziare un trattamento depressivo del SNC, se richiesto per qualsiasi indicazione diversa dall'epilessia, a un dosaggio inferiore a quello indicato in assenza di terapia con oppioidi e titolazione basata sulla risposta clinica

    Nei pazienti che ricevono un depressore del SNC, iniziare il tramadolo, se necessario, a dosaggio ridotto e titolare in base alla risposta clinica

    Monitorare attentamente la depressione respiratoria e la sedazione; con fenotiazine o anestetici generali, monitorare anche l'ipotensione

    Considerare la prescrizione di naloxone per i pazienti che ricevono contemporaneamente oppiacei e altri depressori del SNC

    Evitare il consumo di alcol

    Destrametorfano

    Rischio di sindrome serotoninergica

    Se l'uso concomitante è giustificato, monitorare la sindrome serotoninergica, in particolare all'inizio della terapia e agli aumenti di dosaggio

    Se si sospetta la sindrome serotoninergica, interrompere il tramadolo, il destrometorfano e/o qualsiasi oppiacei o agente serotoninergico somministrato contemporaneamente

    Digossina

    Tossicità della digossina segnalata raramente

    Monitoraggio della tossicità della digossina; aggiustare il dosaggio della digossina secondo necessità

    Diuretici

    Gli oppiacei possono ridurre l'efficacia diuretica inducendo il rilascio di vasopressina

    Monitorare la riduzione degli effetti diuretici e/o della pressione arteriosa; aumentare il dosaggio dei diuretici secondo necessità

    Gli inibitori della proteasi dell'HIV (PI) (ad es. ritonavir)

    Possono ridurre la clearance del tramadolo; l'aumento delle concentrazioni di tramadolo può aumentare la formazione di M1; aumento del rischio di effetti avversi (ad es. convulsioni, sindrome serotoninergica) e tossicità da oppiacei

    Monitorare attentamente gli effetti avversi gravi (ad es. convulsioni, sindrome serotoninergica) e la tossicità da oppiacei e considerare di ridurre il dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non saranno scomparsi stabile; se l'HIV PI viene interrotto, monitorare l'astinenza da oppiacei e prendere in considerazione l'aumento del dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non sono stabili

    Agonisti dei recettori 5-HT1 (triptani; ad es. almotriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan)

    Rischio di sindrome serotoninergica

    Se l'uso concomitante è giustificato, monitorare attentamente il paziente, in particolare durante l'inizio del trattamento e gli aumenti di dosaggio

    Se si sospetta la sindrome serotoninergica, interrompere il tramadolo, il triptano e/o eventuali oppiacei o agenti serotoninergici somministrati contemporaneamente

    Litio

    Rischio di sindrome serotoninergica

    Se l'uso concomitante è giustificato, monitorare attentamente il paziente, in particolare durante l'inizio del trattamento e gli aumenti di dosaggio

    Se si sospetta la sindrome serotoninergica, interrompere tramadolo, litio e/o qualsiasi oppiacei o agente serotoninergico somministrati contemporaneamente

    Macrolidi (eritromicina)

    Possono diminuire la clearance del tramadolo; l'aumento delle concentrazioni di tramadolo può aumentare la formazione di M1; aumento del rischio di effetti avversi (ad es. convulsioni, sindrome serotoninergica) e tossicità da oppiacei

    Monitorare attentamente gli effetti avversi gravi (ad es. convulsioni, sindrome serotoninergica) e la tossicità da oppiacei e considerare di ridurre il dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non saranno scomparsi stabile; se il macrolide viene interrotto, monitorare l'astinenza da oppiacei e prendere in considerazione l'aumento del dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non sono stabili.

    Inibitori MAO (ad es. isocarbossazide, linezolid, blu di metilene, fenelzina, selegilina, tranilcipromina)

    Aumento del rischio di effetti avversi (ad es. sindrome serotoninergica, convulsioni, tossicità da oppiacei)

    Non utilizzare tramadolo in pazienti che stanno ricevendo o hanno recentemente ricevuto (entro 14 giorni) inibitori MAO

    Se si sospetta la sindrome serotoninergica, interrompere il tramadolo, l'inibitore MAO e/o eventuali oppiacei o agenti serotoninergici somministrati contemporaneamente

    Agenti bloccanti neuromuscolari

    Possibile effetto di blocco neuromuscolare potenziato con conseguente aumento della depressione respiratoria

    Monitorare la depressione respiratoria; ridurre il dosaggio di uno o entrambi gli agenti secondo necessità

    Agonisti parziali degli oppiacei (butorfanolo, buprenorfina, nalbufina, pentazocina)

    Possibile effetto analgesico ridotto e/o sintomi di astinenza

    Evitare l'uso concomitante

    Chinidina

    Inibisce il metabolismo del tramadolo, aumentando le concentrazioni di tramadolo del 50–60% e diminuendo le concentrazioni di M1 del 50–60%; l'aumento delle concentrazioni di tramadolo può aumentare o prolungare gli effetti terapeutici e aumentare il rischio di effetti avversi (ad esempio convulsioni, sindrome serotoninergica); la diminuzione delle concentrazioni di M1 può ridurre gli effetti terapeutici e precipitare l'astinenza

    L'importanza clinica del tramadolo alterato e delle concentrazioni di M1 non è completamente stabilita

    Monitorare attentamente gli effetti avversi gravi (ad es. convulsioni, sindrome serotoninergica) e tossicità o astinenza da oppiacei; se la chinidina viene interrotta, monitorare attentamente gli effetti avversi (ad esempio depressione respiratoria, sedazione) e prendere in considerazione la riduzione del dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non saranno stabili

    Rifampicina

    Può aumentare il metabolismo del tramadolo, diminuendone le concentrazioni e riducendone l'efficacia o precipitando l'astinenza da oppiacei

    Monitorare l'astinenza da oppiacei e prendere in considerazione l'aumento del dosaggio di tramadolo finché gli effetti del farmaco non sono stabili; se la rifampicina viene interrotta, monitorare eventuali convulsioni, sindrome serotoninergica, sedazione e depressione respiratoria e considerare di ridurre il dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non sono stabili.

    Agenti sedativi/ipnotici (ad es. Butabarbital, eszopiclone, pentobarbital, ramelteon, secobarbital, suvorexant, zaleplon, zolpidem)

    Rischio di sedazione profonda, depressione respiratoria, ipotensione, coma o morte

    Utilizzare in concomitanza solo se le opzioni terapeutiche alternative sono inadeguate; utilizzare i dosaggi efficaci più bassi e la durata più breve possibile della terapia concomitante

    Nei pazienti che ricevono tramadolo, iniziare un trattamento sedativo/ipnotico, se necessario, a un dosaggio inferiore a quello indicato in assenza di terapia con oppiacei e titolare in base alla risposta clinica

    Nei pazienti che ricevono un sedativo/ipnotico, iniziare il tramadolo, se necessario, a dosaggio ridotto e titolare in base alla risposta clinica

    Monitorare attentamente la depressione respiratoria e la sedazione

    Scheletrico rilassanti muscolari (ad es. Baclofene, Carisoprodol, clorzoxazone, ciclobenzaprina, dantrolene, metaxalone, metocarbamolo, orfenadrina, tizanidina)

    Rischio di sedazione profonda, depressione respiratoria, ipotensione, coma o morte

    Ciclobenzaprina: aumento del rischio di effetti avversi (ad es. convulsioni, sindrome serotoninergica)

    Utilizzare in concomitanza solo se le opzioni terapeutiche alternative sono inadeguate; utilizzare i dosaggi efficaci più bassi e la durata più breve possibile della terapia concomitante

    Nei pazienti che ricevono tramadolo, iniziare un rilassante muscolo scheletrico, se necessario, a un dosaggio inferiore a quello indicato in assenza di terapia con oppioidi e titolare in base alla risposta clinica

    Nei pazienti che ricevono un rilassante muscolo scheletrico, iniziare il tramadolo, se necessario, a dosaggio ridotto e titolare in base alla risposta clinica

    Monitorare attentamente la depressione respiratoria e la sedazione

    Ciclobenzaprina : Se l'uso concomitante è giustificato, monitorare la sindrome serotoninergica, in particolare durante l'inizio della terapia e gli aumenti di dosaggio

    Se si sospetta la sindrome serotoninergica, interrompere tramadolo, ciclobenzaprina e/o qualsiasi oppiacei o agente serotoninergico somministrati contemporaneamente

    St. Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)

    Può aumentare il metabolismo del tramadolo, diminuendone le concentrazioni e riducendone l'efficacia o precipitando l'astinenza da oppiacei

    Rischio di sindrome serotoninergica

    Monitorare l'astinenza da oppiacei e prendere in considerazione l'aumento del dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non saranno stabili; se l'erba di San Giovanni viene interrotta, monitorare eventuali convulsioni, sindrome serotoninergica, sedazione e depressione respiratoria e considerare di ridurre il dosaggio di tramadolo fino a quando gli effetti del farmaco non sono stabili.

    Se l'uso concomitante è giustificato, monitorare la sindrome serotoninergica, in particolare durante inizio del trattamento e aumento del dosaggio

    Se si sospetta la sindrome serotoninergica, interrompere il tramadolo, l'erba di San Giovanni e/o qualsiasi oppiacei o agente serotoninergico somministrato contemporaneamente

    Triptofano

    Rischio di sindrome serotoninergica

    Se l'uso concomitante è giustificato, monitorare la sindrome serotoninergica, in particolare durante l'inizio della terapia e gli aumenti di dosaggio

    Se si sospetta la sindrome serotoninergica, interrompere tramadolo, triptofano e/o qualsiasi altro oppioidi o agenti serotoninergici somministrati contemporaneamente

    Warfarin

    Riportati aumento di PT e INR ed estese ecchimosi

    Usare con cautela; monitorare attentamente l'INR; aggiustare il dosaggio del warfarin secondo necessità

    Disclaimer

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